Anda di halaman 1dari 27

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang Masalah


Daerah lumbal terdiri atas L1 sampai L5 dan L5 S1 yang paling besar
menerima beban atau berat tubuh sehingga daerah lumbal menerima gaya dan stress
mekanikal paling besar sepanjang vertebra (Bellenir K, 2008). Menurut The Healthy
Back Institute (2010), daerah lumbal merupakan daerah vertebra yang sangat peka
terhadap terjadinya nyeri pinggang karena daerah lumbal paling besar menerima
beban saat tubuh bergerak dan saat menumpuh berat badan. Disamping itu, gerakan
membawa atau mengangkat objek yang sangat berat biasanya dapat menyebabkan
terjadinya cidera pada lumbar spine.
Nyeri pinggang dapat disebabkan oleh berbagai kondisi. Kondisi-kondisi yang
umumnya menyebabkan nyeri pinggang adalah strain lumbar, iritasi saraf,
radiculopathy lumbar, gangguan pada tulang (stenosis spinal, spondylolisthesis),
kondisi-kondisi sendi dan tulang (spondylosis), dan kondisi-kondisi tulang kongenital
(spina bifida dan skoliosis) (William C. Shiel Jr, 2009). Diantara kondisi tersebut,
telah diobservasi bahwa sekitar 90% pasien nyeri pinggang mengalami spondylosis
lumbar (Jupiter Infomedia, 2009). Sedangkan menurut Kelly Redden (2009), nyeri
pinggang dibagi atas 2 bagian yaitu mekanikal nyeri pinggang dan non-mekanikal
nyeri pinggang. Mekanikal nyeri pinggang terdiri dari lumbar strain/sprain,
spondylosis lumbal, piriformis syndrome, herniasi diskus, spinal stenosis, fraktur
kompresi osteoporotik, spondylolisthesis, fraktur traumatik, dan penyakit kongenital
1

(skoliosis). Diantara kondisi tersebut, spondylosis lumbal menduduki peringkat kedua


dengan persentase 10% dari mekanikal nyeri pinggang sedangkan lumbar
strain/sprain memiliki persentase terbanyak yaitu 70% dari mekanikal nyeri
pinggang.
Spondylosis lumbal merupakan penyakit degeneratif pada corpus vertebra
atau diskus intervertebralis. Kondisi ini lebih banyak menyerang pada wanita. Faktor
utama yang bertanggung jawab terhadap perkembangan spondylosis lumbal adalah
usia, obesitas, duduk dalam waktu yang lama dan kebiasaan postur yang jelek. Pada
faktor usia menunjukkan bahwa kondisi ini banyak dialami oleh orang yang berusia
40 tahun keatas. Faktor obesitas juga berperan dalam menyebabkan perkembangan
spondylosis lumbar (Jupiter Infomedia, 2009).
Spondylosis lumbal merupakan kelompok kondisi Osteoarthritis yang
menyebabkan perubahan degeneratif pada intervertebral joint dan apophyseal joint
(facet joint). Kondisi ini terjadi pada usia 30 45 tahun namun paling banyak terjadi
pada usia 45 tahun dan lebih banyak terjadi pada wanita dari pada laki-laki.
Sedangkan faktor resiko terjadinya spondylosis lumbar adalah faktor kebiasaan postur
yang jelek, stress mekanikal dalam aktivitas pekerjaan, dan tipe tubuh. Perubahan
degeneratif pada lumbar dapat bersifat asimptomatik (tanpa gejala) dan simptomatik
(muncul gejala/keluhan). Gejala yang sering muncul adalah nyeri pinggang, spasme
otot, dan keterbatasan gerak kesegala arah (Ann Thomson, 1991).
Problem nyeri, spasme dan keterbatasan gerak dapat ditangani dengan
intervensi fisioterapi. Berbagai modalitas dapat digunakan untuk mengatasi problem
tersebut.
2

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi
Spondylosis merupakan kondisi dimana terjadi perubahan degeneratif pada
sendi intervertebralis antara corpus dan diskus. Spondylosis merupakan kelompok
osteoarthritis yang juga dapat menghasilkan perubahan degeneratif pada sendi-sendi
sinovial sehingga dapat terjadi pada sendi-sendi apophyseal tulang belakang. Secara
klinis, kedua perubahan degeneratif tersebut seringkali terjadi secara bersamaan (Ann
Thomson et al, 1991).
Spondylosis lumbal merupakan gangguan degeneratif yang terjadi pada
corpus dan diskus intervertebralis, yang ditandai dengan pertumbuhan osteofit pada
corpus vertebra tepatnya pada tepi inferior dan superior corpus. Osteofit pada lumbal
dalam waktu yang lama dapat menyebabkan nyeri pinggang karena ukuran osteofit
yang semakin tajam (Bruce M. Rothschild, 2009). Menurut Statement of Principles
Concerning (2005), spondylosis lumbar didefinisikan sebagai perubahan degeneratif
yang menyerang vertebra lumbar atau diskus intervertebralis, sehingga menyebabkan
nyeri lokal dan kekakuan, atau dapat menimbulkan gejala-gejala spinal cord lumbar,
cauda equina atau kompresi akar saraf lumbosacral.
Spondylosis lumbal seringkali merupakan hasil dari osteoarthritis atau spur
tulang yang terbentuk karena adanya proses penuaan atau degenerasi. Proses
degenerasi umumnya terjadi pada segmen L4 L5 dan L5 S1. Komponen-komponen

vertebra yang seringkali mengalami spondylosis adalah diskus intervertebralis, facet


joint, corpus vertebra dan ligamen (terutama ligamen flavum) (John J. Regan, 2010).

B. Anatomi Biomekanik Lumbal


Vertebra lumbal merupakan columna vertebra paling bawah sebelum sacrum.
Pada regio lumbal tidak mempunyai foramen transversum dan facet articular costalis.
Corpus vertebra lumbal berbentuk besar dan sedikit lebih tebal seperti ginjal.
Seluruh struktur vertebra lumbal dihubungkan dengan arcus vertebra yang
tumpul dan kuat. Processus tranversusnya datar dan seperti sayap pada 4 segmen
lumbal bagian atas, tetapi pada L5 processus tranversusnya tebal dan bulat puntung.
Diantara segmen gerak lumbal terdapat foramen intervertebralis yang terbentuk dari
pedicle yang berhubungan dengan lamina bagian atas dan bawah.

Gambar 2.1 Columna vertebra

Gambar 2.2 Struktur Lumbal

Vertebra lumbal mempunyai processus articularis yang berhubungan dengan


pedicles dan lamina, yang terdiri dari processus articularis superior yang terletak
dalam bidang oblique kearah posterior dan lateral dimana facet articularisnya konkaf
dan mengarah ke dorsomedial sehingga hampir saling berhadapan satu sama lain,
serta processus articularis inferior yang muncul dari tepi inferior arcus vertebra yang
dekat antara lamina dan processus spinosus, menghadap kearah inferior dan medial,
dan permukaan sendinya mengarah ke ventrolateral. Dengan demikian antara facet
articularis superior vertebra bagian bawah dan facet articularis inferior pada vertebra
bagian atas dapat saling mengunci dalam bentuk mortise and tenon (kunci dan cerat).
Jelaslah bahwa susunan ini akan membatasi gerakan rotasi dan lateral fleksi pada
regio lumbal.

Karena susunan anatomis dan fungsi yang berbeda pada regio lumbal, maka
dapat dipilah dalam segmentasi regional sebagai berikut :
a. Thoracolumbal junction
Merupakan daerah perbatasan fungsi antara lumbar dengan thorac spine
dimana th12 arah superior facet pada bidang frontalis dg gerak terbatas, sedang
arah inferior facet pada bidang sagital gerakan utamanya flexion-extension yg
luas. Pada gerak lumbar spine memaksa th12 hingga Th10 mengikuti. Pada atlit
senam pada daerah ini dapat mencapai ROM fleksi 550 dan ekstensi 250.
b. Lumbal spine
Vertebra lumbalis lebih besar dan tebal membentuk kurva lordosis dengan
puncak L3 sebesar 24 cm, menerima beban sangat besar dalam bentuk kompresi
maupun momen. Stabilitas dan gerakannya ditentukan oleh facet, diskus, ligament
dan otot disamping corpus itu sendiri.
Berdasarkan arah permukaan facet joint maka facet joint cenderung dalam
posisi bidang sagital sehingga pada regio lumbal menghasilkan dominan gerak
yang luas yaitu fleksi - ekstensi lumbal.
c. Lumbosacral joint
L5-S1 merupakan daerah yg menerima beban sangat berat mengingat lumbal
mempunyai gerak yang luas sementara sacrum rigid (kaku). Akibatnya
lumbosacral joint menerima beban gerakan dan berat badan paling besar pada
regio lumbal.

Segmen Junghans (Segmen Gerak) Pada Lumbal


Segmen gerak diperkenalkan oleh Tn. Junghans (1956). Segmen gerak terdapat pada
setiap level vertebra dengan three joint yang berperan penting sebagai elemen
fungsional tunggal. Three joint dibentuk oleh satu sendi bagian anterior (diskus
intervertebralis yang membentuk symphisis joint), dan 2 sendi bagian posterior
(apophyseal/facet joint). Sedangkan segmen transitional adalah segmen gerak yang
terbentuk dari level regio vertebral lain. Pada regio lumbal terdapat 2 segmen
transitional yaitu segmen gerak Th12-L1 (thoracolumbal junction) dan segmen gerak
L5-S1 (lumbosacral joint). Dibawah ini akan dijelaskan tentang three joint kompleks.
a. Diskus Intervertebralis
Diantara dua corpus vertebra dihubungkan oleh diskus intervertebralis, merupakan
fibrocartilago compleks yang membentuk articulasio antara corpus vertebra,
dikenal sebagai symphisis joint. Diskus intervertebralis pada orang dewasa
memberikan kontribusi sekitar dari tinggi spine. Diskus intervertebralis
memberikan penyatuan yang sangat kuat, derajat fiksasi intervertebralis yang
penting untuk aksi yang efektif dan proteksi alignmen dari canal neural. Diskus
juga dapat memungkinkan gerak yang luas pada vertebra. Setiap diskus terdiri atas
2 komponen yaitu :
1) Nukleus pulposus ; merupakan substansia gelatinosa yang berbentuk jelly
transparan, mengandung 90% air, dan sisanya adalah collagen dan proteoglycans
yang merupakan unsur-unsur khusus yang bersifat mengikat atau menarik air.
Nukleus pulposus merupakan hidrophilic yang sangat kuat & secara kimiawi di
susun oleh matriks mucopolysaccharida yang mengandung ikatan protein,
7

chondroitin sulfat, hyaluronic acid & keratin sulfat. Nukleus pulposus tidak
mempunyai pembuluh darah dan saraf. Nukleus pulposus mempunyai kandungan
cairan yang sangat tinggi maka dia dapat menahan beban kompresi serta berfungsi
untuk mentransmisikan beberapa gaya ke annulus & sebagai shock absorber.
2) Annulus fibrosus ; tersusun oleh sekitar 90 serabut konsentrik jaringan collagen
yang nampak menyilang satu sama lainnya secara oblique & menjadi lebih oblique
kearah sentral. Karena serabutnya saling menyilang secara vertikal sekitar 30 o satu
sama lainnya maka struktur ini lebih sensitif pada strain rotasi daripada beban
kompresi, tension, dan shear. Serabut-serabutnya sangat penting dalam fungsi
mekanikal dari diskus intervertebralis, memperlihatkan suatu perubahan organisasi
dan orientasi saat pembebanan pada diskus dan saat degenerasi diskus. Susunan
serabutnya yang kuat melindungi nukleus di dalamnya & mencegah terjadinya
prolapsus nukleus. Secara mekanis, annulus fibrosus berperan sebagai coiled
spring (gulungan pegas) terhadap beban tension dengan mempertahankan corpus
vertebra secara bersamaan melawan tahanan dari nukleus pulposus yang bekerja
seperti bola.
Diskus intervetebralis akan mengalami pembebanan pada setiap perubahan
postur tubuh. Tekanan yang timbul pada pembebanan diskus intervertebralis
disebut tekanan intradiskal. Menurut Nachemson (1964), tekanan intradiskal
berhubungan erat dengan perubahan postur tubuh. Nachemson meneliti tekanan
intradiskal pada lumbal yaitu pada L3-L4 karena L3-L4 menerima beban
intradiskal yang terbesar pada regio lumbal. Dari penelitian Nachemson
menunjukan bahwa tekanan intradiskal saat berbaring antara 15 25 kp dan tidur
8

miring menjadi 2 x lebih besar dari berbaring. Pada saat berdiri tekanan intradiskal
sekitar 100 kp dan tekanan tersebut menjadi lebih besar saat duduk tegak yaitu 150
kp. Peningkatan tekanan terjadi saat berdiri membungkuk dari 100 kp menjadi 140
kp, begitu pula saat duduk membungkuk tekanan intradiskal meningkat menjadi
160 kp. Peningkatan tekanan dapat mencapai 200 kp lebih jika mengangkat barang
dalam posisi berdiri membungkuk dan duduk membungkuk.
b. Facet Joint
Sendi facet dibentuk oleh processus articularis superior dari vertebra bawah
dengan processus articularis inferior dari vertebra atas. Sendi facet termasuk dalam
non-axial diarthrodial joint. Setiap sendi facet mempunyai cavitas articular dan
terbungkus oleh sebuah kapsul. Gerakan yang terjadi pada sendi facet adalah
gliding yang cukup kecil. Besarnya gerakan pada setiap vertebra sangat ditentukan
oleh arah permukaan facet articular.
Pada regio lumbal kecuali lumbosacral joint, facet articularisnya terletak lebih
dekat kedalam bidang sagital. Facet bagian atas menghadap kearah medial dan
sedikit posterior, sedangkan facet bagian bawah menghadap kearah lateral dan
sedikit anterior. Kemudian, facet bagian atas mempunyai permukaan sedikit
konkaf dan facet bagian bawah adalah konveks. Karena bentuk facet ini, maka
vertebra lumbal sebenarnya terkunci melawan gerakan rotasi sehingga rotasi
lumbal sangat terbatas. Facet artikularis lumbosacral terletak sedikit lebih kearah
bidang frontal daripada sebenarnya pada sendi-sendi lumbal lainnya.
Sendi facet dan diskus memberikan sekitar 80% kemampuan spine untuk
menahan gaya rotasi torsion dan shear, dimana -nya diberikan oleh sendi facet.
9

Sendi facet juga menopang sekitar 30% beban kompresi pada spine, terutama pada
saat spine hiperekstensi. Gaya kontak yang paling besar terjadi pada sendi facet
L5-S1.
Struktur pendukung lainnya dalam segmen gerak adalah ligament dan otot.
Ligamen-ligamen yang memperkuat segmen gerak adalah :
a. Ligamen longitudinal anterior
Ligamen longitudinal anterior merupakan ikatan padat yang panjang dari basis
occiput ke sacrum pada bagian anterior vertebra. Dalam perjalanannya ke
sacrum, ligamen ini masuk ke dalam bagian anterior diskus intervertebralis dan
melekat pada antero-superior corpus vertebra. Ligamen longitudinal anterior
merupakan ligamen yang tebal dan kuat, dan berperan sebagai stabilisator pasif
saat gerakan ektensi lumbal.
b. Ligamen longitudinal posterior
Ligamen longitudinal posterior memanjang dari basis occiput ke canal sacral
pada bagian posterior vertebra, tetapi ligamen ini tidak melekat pada
permukaan posterior vertebra. Pada regio lumbal, ligamen ini mulai menyempit
dan semakin sempit pada lumbosacral, sehingga ligamen ini lebih lemah
daripada ligamen longitudinal anterior. Dengan demikian diskus intervertebralis
lumbal pada bagian posterolateral tidak terlindungi oleh ligamen longitudinal
posterior. Ligamen ini sangat sensitif karena banyak mengandung serabut saraf
afferent nyeri (A delta dan tipe C) dan memiliki sirkulasi darah yang banyak.
Ligamen ini berperan sebagai stabilisator pasif saat gerakan fleksi lumbal.

10

c. Ligamen flavum
Ligamen ini sangat elastis dan melekat pada arcus vertebra tepatnya pada setiap
lamina vertebra. Ke arah anterior dan lateral, ligamen ini menutup capsular dan
ligamen anteriomedial sendi facet. Ligamen ini mengandung lebih banyak
serabut elastin daripada serabut kolagen dibandingkan dengan ligamen-ligamen
lainnya pada vertebra. Ligamen ini mengontrol gerakan fleksi lumbal.
d. Ligamen interspinosus
Ligamen ini sangat kuat yang melekat pada setiap processus spinosus dan
memanjang kearah posterior dengan ligamen supraspinosus. Ligamen ini
berperan sebagai stabilisator pasif saat gerakan fleksi lumbal.
e. Ligamen supraspinosus
Ligamen ini melekat pada setiap ujung processus spinosus. Pada regio lumbal,
ligamen ini kurang jelas karena menyatu dengan serabut insersio otot
lumbodorsal. Ligamen ini berperan sebagai stabilisator pasif saat gerakan fleksi
lumbal.
f. Ligamen intertransversalis
Ligamen ini melekat pada tuberculum asesori dari processus transversus dan
berkembang baik pada regio lumbal. Ligamen ini mengontrol gerakan lateral
fleksi kearah kontralateral.
Sedangkan otot-otot yang memperkuat segmen gerak lumbal adalah:
a. Erector Spine, merupakan group otot yang luas dan terletak dalam pada facia
lumbodorsal, serta muncul dari suatu aponeurosis pada sacrum, crista illiaca

11

dan procesus spinosus thoraco lumbal. Group otot ini terbagi atas beberapa
otot yaitu:
1) M. Transverso spinalis
2) M. Longissimus
3) M. Iliocostalis
4) M. Spinalis
5) Paravertebral muscle (deep muscle) seperti m. intraspinalis dan m.
intrasversaris
Group otot ini merupakan penggerak utama pada gerakan extensi
lumbal dan sebagai stabilisator vertebra lumbal saat tubuh dalam keadaan
tegak.
b.

Abdominal, merupakan group otot extrinsik yang membentuk dan


memperkuat dinding abdominal. Pada group otot ini ada 4 otot abdominal
yang penting dalam fungsi spine, yaitu m. rectus abdominis, m. obliqus
external, m. obliqus internal dan m. transversalis abdominis. Group otot ini
merupakan fleksor trunk yang sangat kuat dan berperan dalam
mendatarkan kurva lumbal. Di samping itu m.obliqus internal dan external
berperan pada rotasi trunk. Didalam memperkuat dinding abdominal, m.
abdominal bekerja sebagai direct brace, m. obliqus internal bekerja sebagai
oblique brace kearah inferior dan posterior sedangkan m. obliqus external
bekerja sebagai brace kearah anterior.

c. Deep lateral muscle, merupakan group otot intrinstik pada bagian lateral
lumbal yang terdiri dari :
12

1) M. Quadratus Lumborum
2) M. Psoas
Group otot ini berperan pada gerakan lateral fleksi dan rotasi lumbal.
Segmen gerak sangat berperan pada setiap gerakan vertebra lumbal. Pada
saat fleksi lumbal, nukleus pulposus akan bergerak kearah posterior sehingga
mengulur serabut annulus fibrosus bagian posterior. Pada saat yang sama,
processus articularis inferior dari vertebra bagian atas akan bergeser kearah
superior dan cenderung bergerak menjauhi processus articularis superior dari
vertebra bagian bawah sehingga kapsular-ligamenter sendi facet akan
mengalami peregangan secara maksimal serta ligamen pada arcus vertebra
(ligamen flavum), ligamen interspinosus, ligamen supraspinosus dan
ligamen longitudinal posterior.
Pada saat ekstensi lumbal, nukleus pulposus akan mendorong serabut
annulus fibrosus bagian anterior sehingga terjadi penguluran dan ligamen
longitudinal anterior juga mengalami penguluran sementara ligamen
longitudinal posterior relaks. Pada saat yang sama, processus articularis dari
vertebra bagian bawah dan atas menjadi saling terkunci, dan processus
spinosus dapat saling bersentuhan satu sama lain.
Pada saat lateral fleksi lumbal, corpus vertebra bagian atas akan bergerak
kearah ipsilateral sementara diskus sisi kontralateral mengalami ketegangan
karena nukleus bergeser kearah kontralateral. Ligamen intertransversal sisi
kontralateral mengalami peregangan sementara sisi ipsilateral relaks. Pada
saat yang sama, processus articular relatif bergeser satu sama lain sehingga
13

processus articularis inferior sisi ipsilateral dari vertebra atas akan bergerak
naik sementara sisi kontralateral akan bergerak turun.
Pada saat rotasi lumbal, vertebra bagian atas berotasi terhadap vertebra
bagian bawah, tetapi gerakan rotasi ini hanya terjadi disekitar pusat rotasi
antara

processus

spinosus

dengan

processus

articularis.

Diskus

intervertebralis tidak berperan dalam gerakan axial rotasi, sehingga gerakan


rotasi sangat dibatasi oleh orientasi sendi facet vertebra lumbal. Menurut
Gregersen dan D.B. Lucas, axial rotasi pada vertebra lumbal mempunyai
total ROM secara bilateral sekitar 10o dan ROM segmental sekitar 2o dan
segmental unilateral sekitar 1o.
C.

Etiologi
Spondylosis lumbal muncul karena adanya fenomena proses penuaan atau
perubahan degeneratif. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa kondisi ini tidak
berkaitan dengan gaya hidup, tinggi-berat badan, massa tubuh, aktivitas fisik,
merokok dan konsumsi alkohol (Bruce M. Rothschild, 2009).
Spondylosis lumbal banyak pada usia 30 45 tahun dan paling banyak pada
usia 45 tahun. Kondisi ini lebih banyak menyerang pada wanita dari pada laki-laki.
Faktor-faktor resiko yang dapat menyebabkan spondylosis lumbal adalah (Ann
Thomson et al, 1991) :
a. Kebiasaan postur yang jelek
b. Stress mekanikal akibat pekerjaan seperti aktivitas pekerjaan yang melibatkan
gerakan mengangkat, twisting dan membawa/memindahkan barang.

14

c. Tipe tubuh
Ada beberapa faktor yang memudahkan terjadinya progresi degenerasi
pada vertebra lumbal yaitu (Kimberley Middleton and David E. Fish, 2009) :
a) Faktor usia
Beberapa penelitian pada osteoarthritis telah menjelaskan bahwa proses
penuaan merupakan faktor resiko yang sangat kuat untuk degenerasi tulang
khususnya pada tulang vertebra. Suatu penelitian otopsi menunjukkan bahwa
spondylitis deformans atau spondylosis meningkat secara linear sekitar 0% 72% antara usia 39 70 tahun. Begitu pula, degenerasi diskus terjadi sekitar
16% pada usia 20 tahun dan sekitar 98% pada usia 70 tahun.
b) Stress akibat aktivitas dan pekerjaan
Degenerasi diskus juga berkaitan dengan aktivitas-aktivitas tertentu.
Penelitian retrospektif menunjukkan bahwa insiden trauma pada lumbar, indeks
massa tubuh, beban pada lumbal setiap hari (twisting, mengangkat,
membungkuk, postur jelek yang terus menerus), dan vibrasi seluruh tubuh
(seperti berkendaraan), semuanya merupakan faktor yang dapat meningkatkan
kemungkinan spondylosis dan keparahan spondylosis.
c) Peran herediter
Faktor genetik mungkin mempengaruhi formasi osteofit dan degenerasi
diskus. Penelitian Spector and MacGregor menjelaskan bahwa 50% variabilitas
yang ditemukan pada osteoarthritis berkaitan dengan faktor herediter. Kedua
penelitian tersebut telah mengevaluasi progresi dari perubahan degeneratif yang
menunjukkan bahwa sekitar (47 66%) spondylosis berkaitan dengan faktor
15

genetik dan lingkungan, sedangkan hanya 2 10% berkaitan dengan beban


fisik dan resistance training.
d) Adaptasi fungsional
Penelitian Humzah and Soames menjelaskan bahwa perubahan
degeneratif pada diskus berkaitan dengan beban mekanikal dan kinematik
vertebra. Osteofit mungkin terbentuk dalam proses degenerasi dan kerusakan
cartilaginous mungkin terjadi tanpa pertumbuhan osteofit. Osteofit dapat
terbentuk akibat adanya adaptasi fungsional terhadap instabilitas atau
perubahan tuntutan pada vertebra lumbar.
D. Patologi Terapan
Salah satu aspek yang penting dari proses penuaan adalah hilangnya kekuatan
tulang. Perubahan ini menyebabkan modifikasi kapasitas penerimaan beban (loadbearing) pada vertebra. Setelah usia 40 tahun, kapasitas penerimaan beban pada
tulang cancellous/trabecular berubah secara dramatis. Sebelum usia 40 tahun, sekitar
55% kapasitas penerimaan beban terjadi pada tulang cancellous/ trabecular. Setelah
usia 40 tahun penurunan terjadi sekitar 35%. Kekuatan tulang menurun dengan lebih
cepat dibandingkan kuantitas tulang. Hal ini menurunkan kekuatan pada end-plates
yang melebar jauh dari diskus, sehingga terjadi fraktur pada tepi corpus vertebra dan
fraktur end-plate umumnya terjadi pada vertebra yang osteoporosis (Darlene Hertling
and Randolph M. Kessler, 2006).
Cartilaginous end-plate dari corpus vertebra merupakan titik lemah dari diskus
sehingga adanya beban kompresi yang berlebihan dapat menyebabkan kerusakan
pada cartilaginous end-plate. Pada usia 23 tahun sampai 40 tahun, terjadi
16

demineralisasi secara bertahap pada cartilago end-plate. Pada usia 60 tahun, hanya
lapisan tipis tulang yang memisahkan diskus dari channel vaskular, dan channel
nutrisi lambat laun akan hilang dengan penebalan pada pembuluh arteriole dan
venules. Perubahan yang terjadi akan memberikan peluang terjadinya patogenesis
penyakit degenerasi pada diskus lumbar. Disamping itu, diskus intervertebralis orang
dewasa tidak mendapatkan suplai darah dan harus mengandalkan difusi untuk nutrisi
(Darlene Hertling and Randolph M. Kessler, 2006).
Menurut Kirkaldy-Willis (dalam Darlene Hertling and Randolph M. Kessler,
2006), terdapat sistem yang berdasarkan pada pemahaman segment gerak yang
mengalami degenerasi. Perubahan degeneratif pada segmen gerak dapat dibagi
kedalam 3 fase kemunduran yaitu :
a. Fase disfungsi awal (level I) : proses patologik kecil yang menghasilkan fungsi
abnormal pada komponen posterior dan diskus intervertebralis. Kerusakan yang
terjadi pada segmen gerak masih bersifat sementara (reversible). Perubahan yang
terjadi pada facet joint selama fase ini sama dengan yang terjadi pada sendi sinovial
lainnya. Kronik sinovitis dan efusi sendi dapat menyebabkan stretch pada kapsul
sendi. Membran synovial yang inflamasi dapat membentuk suatu lipatan didalam
sendi sehingga menghasilkan penguncian didalam sendi antara permukaan cartilago
dan kerusakan cartilago awal. Paling sering terjadi pada fase disfungsi awal selain
melibatkan kapsul dan synovium juga melibatkan permukaan cartilago atau tulang
penopang (corpus vertebra). Disfungsi diskus pada fase ini masih kurang jelas tetapi
kemungkinan melibatkan beberapa kerobekan circumferential pada annulus fibrosus.
Jika kerobekannya pada lapisan paling luar maka penyembuhannya mungkin terjadi
17

karena adanya beberapa suplai darah. Pada lapisan paling dalam, mungkin kurang
terjadi penyembuhan karena sudah tidak ada lagi suplai darah. Secara perlahan akan
terjadi pelebaran yang progresif pada area circumferential yang robek dimana
bergabung kedalam kerobekan radial. Nukleus mulai mengalami perubahan dengan
hilangnya kandungan proteoglycan.
b. Fase instabilitas intermediate (level II) : fase ini menghasilkan laxitas (kelenturan
yang berlebihan) pada kapsul sendi bagian posterior dan annulus fibrosus. Perubahan
permanen dari instabilitas dapat berkembang karena kronisitas dan disfungsi yang
terus menerus pada tahun-tahun awal. Re-stabilisasi segmen posterior dapat
membentuk formasi tulang subperiosteal atau formasi tulang (ossifikasi) sepanjang
ligamen dan serabut kapsul sendi, sehingga menghasilkan osteofit perifacetal dan
traksi spur. Pada akhirnya, diskus membentuk jangkar oleh adanya osteofit perifer
yang berjalan disekitar circumferentianya, sehingga menghasilkan segmen gerak yang
stabil.
c. Fase stabilisasi akhir (level III) : fase ini menghasilkan fibrosis pada sendi bagian
posterior dan kapsul sendi, hilangnya material diskus, dan formasi osteofit. Osteofit
membentuk respon terhadap gerak abnormal untuk menstabilisasi segmen gerak yang
terlibat. Formasi osteofit yang terbentuk disekitar three joint dapat meningkatkan
permukaan penumpuan beban dan penurunan gerakan, sehingga menghasilkan suatu
kekakuan segmen gerak dan mengakibatkan nyeri hebat pada segmen gerak.

18

Pada lumbar spine bagian atas, degenerasi mulai terlihat pada awal level I
adalah fraktur dan herniasi diskus, kaitannya dengan beban vertikal yang esensial
terhadap segmen tersebut. Penyakit facet mulai terjadi pada lumbar spine bagian atas.
Pada lumbal spine bagian bawah, perubahan diskus mulai terjadi pada usia belasan
tahun terakhir, dan perubahan facet terjadi pada middle usia 20-an. Secara khas, lesi
pertama kali terjadi pada L5 S1 dan pada L4 L5. Perubahan degenerasi pada
synovial dan intervertebral joint dapat terjadi secara bersamaan, dan paling sering
terjadi pada lumbosacral joint. Spondylosis dan perubahan arthrosis yang melibatkan
seluruh segmen gerak sangat berkaitan dengan faktor usia dan terjadi sekitar 60%
pada orang-orang yang lebih tua dari usia 45 tahun (Darlene Hertling and Randolph
M. Kessler, 2006).
Schneck menjelaskan adanya progresi mekanikal yang lebih jauh akibat
perubahan degeneratif pada diskus intervertebralis, untuk menjelaskan adanya
perubahan degeneratif lainnya pada axial spine. Dia menjelaskan beberapa implikasi
dari penyempitan space diskus. Pedicle didekatnya akan mengalami aproksimasi
dengan penyempitan dimensi superior-inferior dari canalis intervertebralis. Laxitas
akibat penipisan ligamen longitudinal posterior yang berlebihan dapat memungkinkan
bulging (penonjolan) pada ligamen flavum dan potensial terjadinya instabilitas spine.
Peningkatan gerakan spine dapat memberikan peluang terjadinya subluksasi dari
processus

articular

superior

sehingga

menyebabkan

penyempitan

dimensi

anteroposterior dari intervertebral joint dan canalis akar saraf bagian atas. Laxitas
juga dapat menyebabkan perubahan mekanisme berat dan tekanan kaitannya dengan
corpus vertebra dan space sendi yang mempengaruhi terbentuknya formasi osteofit
19

dan hipertropi facet pada processus articular inferior superior, dengan resiko
terjadinya proyeksi kedalam canalis intervertebralis dan canalis sentral secara
berurutan (Kimberley Middleton and David E. Fish, 2009).
Keluhan nyeri pinggang pada kondisi spondylosis lumbal disebabkan oleh
adanya penurunan space diskus dan penyempitan foramen intervertebralis. Adanya
penurunan

space

diskus

dan

penyempitan

foramen

intervertebralis

dapat

menghasilkan iritasi pada radiks saraf sehingga menimbulkan nyeri pinggang yang
menjalar. Disamping itu, osteofit pada facet joint dapat mengiritasi saraf spinal pada
vertebra sehingga dapat menimbulkan nyeri pinggang (S.E. Smith, 2009).
E. Gambaran Klinis
Perubahan degeneratif dapat menghasilkan nyeri pada axial spine akibat iritasi
nociceptive yang diidentifikasi terdapat didalam facet joint, diskus intervertebralis,
sacroiliaca joint, akar saraf duramater, dan struktur myofascial didalam axial spine
(Kimberley Middleton and David E. Fish, 2009).
Perubahan degenerasi anatomis tersebut dapat mencapai puncaknya dalam
gambaran klinis dari stenosis spinalis, atau penyempitan didalam canalis spinal
melalui pertumbuhan osteofit yang progresif, hipertropi processus articular inferior,
herniasi diskus, bulging (penonjolan) dari ligamen flavum, atau spondylolisthesis.
Gambaran klinis yang muncul berupa neurogenik claudication, yang mencakup nyeri
pinggang, nyeri tungkai, serta rasa kebas dan kelemahan motorik pada ekstremitas
bawah yang dapat diperburuk saat berdiri dan berjalan, dan diperingan saat duduk dan
tidur terlentang (Kimberley Middleton and David E. Fish, 2009).

20

Karakteristik dari spondylosis lumbal adalah nyeri dan kekakuan gerak pada
pagi hari. Biasanya segmen yang terlibat lebih dari satu segmen. Pada saat aktivitas,
biasa timbul nyeri karena gerakan dapat merangsang serabut nyeri dilapisan luar
annulus fibrosus dan facet joint. Duduk dalam waktu yang lama dapat menyebabkan
nyeri dan gejala-gejala lain akibat tekanan pada vertebra lumbar. Gerakan yang
berulang seperti mengangkat beban dan membungkuk (seperti pekerjaan manual
dipabrik) dapat meningkatkan nyeri (John J. Regan, 2010).
F. Manajemen Fisioterapi
1. Friction
Istilah friction berasal dari kata latin frictio yang berarti gosokan. Secara
khas friction mengikuti teknik petrissage yang merupakan urutan massage stroke
ala Swedia. Friction merupakan stroke kompressi yang cepat, seringkali
menghasilkan panas, dapat diaplikasikan secara superfisial pada kulit atau pada
lapisan jaringan yang lebih dalam (otot), bergantung pada keinginan terapis.
Secara khas, friction dapat dilakukan dengan menggunakan sedikit pelumas
(media) atau tanpa media. Pada friction superfisial atau general, panas dihasilkan
dari gesekan tangan yang kontak dengan permukaan kulit. Pada friction yang lebih
dalam, tangan terapis tidak bergeser (slide) diatas kulit melainkan penerapan
tekanan yang kuat pada jaringan otot dibawahnya. Panas dibangkitkan ketika
terapis mengaplikasikan gesekan yang kuat melawan lapisan serabut otot.
Teknik deep friction seperti cross-fiber friction (transverse friction) dan
circular friction bertujuan untuk mengurangi spasme atau tightnes otot, merusak
atau memecah perlengketan jaringan parut (scar tissue), serta menyusun kembali
21

serabut otot dan ligamen kedalam pola yang lebih biofungsional. Hal ini dapat
disempurnakan dengan memberikan stressing pada formasi jaringan parut melalui
deep transverse friction dan stretching pada lokasi injury. Deep friction dapat
meningkatkan sirkulasi pada area-area yang secara normal memiliki pasokan darah
yang sedikit atau bahkan tidak ada pasokan darah, seperti ligamen dan tendon.
Friction dapat diaplikasikan dengan satu atau dua tangan, atau secara spesifik
dengan menggunakan ibu jari, jari telunjuk, elbow, atau lengan bawah. Deep
transverse friction merupakan bentuk massage yang paling potensial. Teknik ini
dapat mencapai struktur jaringan yang dalam dari permukaan tubuh. Sumber nyeri
biasanya berasal dari otot, tendon, ligamen, kapsul sendi atau fascia, dimana
dengan teknik friction ini dapat mencapai sumber nyeri tersebut.
Deep transverse friction merupakan tipe spesifik dari massage jaringan ikat
(jaringan penyambung) yang dikembangkan secara empiris oleh Cyriax. Deep
transverse friction dapat diaplikasikan dengan menggunakan jari-jari tangan secara
langsung pada area lesi dan dalam arah transversal dari serabut. Teknik ini dapat
diaplikasikan pada kondisi setelah injury dan kondisi mechanical overuse pada
otot, tendon dan ligamen. Pada beberapa kondisi, deep transverse friction
merupakan terapi alternatif dari suntikan steroid. Biasanya teknik ini lebih lambat
efeknya daripada suntikan steroid tetapi secara fisik dapat menyebabkan resolusi
yang lebih fundamental, menghasilkan kesembuhan yang lebih permanen dan
lebih sedikit yang kambuh kembali. Suntikan steroid biasanya berhasil dengan
baik dalam jangka waktu 1 2 minggu, sedangkan deep transverse friction
memerlukan sekitar 6 minggu untuk mencapai efek sempurna.
22

Teknik ini seringkali digunakan sebelum terapi mobilisasi dan berkaitan


dengan terapi mobilisasi. Pada kerobekan kecil di otot, deep transverse friction
biasanya diikuti oleh latihan aktif, pada kerobekan ligamen diikuti oleh latihan
pasif, dan pada lesi tendon diikuti oleh latihan aktif tanpa beban sampai tercapai
resolusi penuh.
Nyeri yang terjadi selama deep transverse friction biasanya hasil dari
indikasi yang salah, teknik yang salah atau tidak biasa dengan besarnya tekanan.
Deep transverse friction yang diaplikasikan secara benar dengan cepat akan
menghasilkan efek analgetik diatas area yang diobati dan tidak ada nyeri hebat
yang dirasakan oleh pasien.
2. Bugnet Exercise
Bugnet Exercise adalah suatu metode pengobatan berdasarkan kesanggupan
dan kecenderungan manusia untuk mempertahankan sikap secara refleks lewat
sensibilitas yang dalam. Latihan ini dalam penerapannya khusus ditujukan pada
pemulihan koordinasi sikap tubuh yang baik atau mengoreksi sikap badan. Secara
umum, tujuan Bugnet Exercise adalah : a. memelihara dan meningkatkan postur
tubuh dan gerakan tubuh, b. mengoreksi, memelihara dan meningkatkan
postur/sikap tubuh yang berlebihan, c. memelihara dan meningkatkan kekuatan
dan kemampuan yang berkaitan dengan pekerjaan fisik. Sedangkan tujuan khusus
Bugnet Exercise adalah sebagai pain damping melalui peningkatan stabilitas
postural dan muscle balance. Pada kondisi low back pain, tujuan Bugnet Exercise
adalah meningkatkan stabilitas lumbal melalui penguatan otot abdominal sehingga
dapat meminimalkan beban intradiskal pada lumbal.
23

Ciri khas dari teknik Bugnet Exercise adalah otot tidak pernah dilatih secara
individu melainkan secara menyeluruh dan aplikasi kontraksi otot isometrik dapat
dimaksimalkan dengan tahanan yang meningkat.
3. Manual Strengthening
Strengthening exercises (latihan penguatan) untuk sistem muskular memiliki
peran yang sangat penting (esensial) dalam fisioterapi dan dalam retraining
(pemulihan) setelah injury/cidera dengan berbagai tipe cidera olahraga.
Pemahaman tentang metode training yang beragam merupakan kebutuhan yang
paling penting untuk efektifitas pengobatan.
Strength (kekuatan) otot sangat bergantung pada diameter otot tersebut.
Latihan yang sistematik dapat menghasilkan adaptasi otot terhadap stimulus
training. Adaptasi yang terjadi adalah Hipertropi otot hipertropi otot adalah
berkembangnya ketebalan otot dan meningkatnya diameter otot. Dampak dari
latihan tersebut adalah setiap serabut otot akan meningkat massanya. Peningkatan
jumlah serabut otot juga dapat terjadi. Adanya ketegangan selama kontraksi dapat
memberikan stimulus untuk meningkatkan diameter otot.
Lehmann, Hettinger, Muller, dan ahli lainnya telah membagi strengthening
exercise kedalam 2 kelompok fundamental berdasarkan kerja otot yaitu statik dan
dinamik. Secara normal, dalam aktivitas sehari-hari jarang terlihat adanya aktivitas
otot yang benar-benar statik atau benar-benar dinamik ; malahan banyak
ditemukan adalah kombinasi antara statik dan dinamik yang dikenal sebagai
kontraksi otot auxotonic.

24

Ada 2 tipe latihan lainnya yaitu strengthening exercise eksentrik dan


strengthening exercise isokinetik kedua-duanya dapat dibedakan. Strength
(kekuatan) maksimum dari otot dapat dicapai dengan menggunakan semua tipe
latihan tersebut. Derajat, intensitas, durasi, dan frekuensi dari ketegangan otot
yang dihasilkan dapat menentukan peningkatan strength (kekuatan) otot.
4. Good Posture
Good Postur adalah suatu keadaan seimbang antara sistem muscular dan
sistem skeletal yang melindungi struktur penyanggah tubuh melawan injury atau
deformitas yang progresif, dimana struktur-struktur tersebut sedang bekerja atau
istirahat. Dalam keadaan ini, maka otot-otot akan berfungsi dengan sangat efisien
dan bekerja dengan usaha yang minimum serta menghasilkan posisi yang optimum
terhadap organ-organ thoracal dan abdomen.
Dalam posisi berdiri tegak, dikatakan good postur jika alignment dari
segmen-segmen

tubuh

membentuk

bidang

vertikal

dan

menghasilkan

keseimbangan yang sempurna dari satu segmen ke segmen lainnya sehingga


keadaan tersebut dapat dipertahankan dengan usaha otot yang minimum dan
berfungsi secara efisien serta enak dipandang.
Dalam postur dinamik, maka alignment tubuh akan terinklinasi ke depan dan
tetap lurus sehingga melibatkan penyesuaian yang konstan untuk mempertahankan
efisiensi otot selama gerakan.
Penilaian sikap atau posisi yang benar dan salah didasari oleh besarnya
beban yang diterima oleh vertebra lumbal. Sikap atau posisi yang benar adalah
posisi yang menghasilkan beban yang minimal pada vertebra lumbal, sedangkan
25

sikap atau posisi yang salah adalah posisi yang menghasilkan beban yang tinggi
pada vertebra lumbal.

Gambar 2.3. Posisi duduk yang benar dan yang salah


Pada saat mengangkat dan membawa suatu obyek, adanya beban external
ikut mempengaruhi besarnya beban pada vertebra lumbal. Mempertahankan suatu
obyek yang diangkat tetap dekat dengan tubuh dapat menurunkan besarnya
moment pembengkokan pada vertebra lumbal karena jarak antara pusat gravitasi
obyek dengan pusat gerakan vertebra adalah kecil/minimal. Lever arm yang
pendek dari gaya berat obyek akan menghasilkan moment pembengkokan yang
rendah, sehingga beban pada vertebra lumbal juga rendah.Jika sebuah obyek
diangkat dan dipertahankan dalam posisi tubuh membungkuk maka gaya yang
dihasilkan bukan hanya dari berat obyek tetapi juga dari berat upper body yang
dapat menimbulkan moment pembengkokan yang besar pada diskus sehingga
menghasilkan beban yang tinggi pada vertebra.
Selama mengangkat, dianjurkan kedua knee bengkok untuk mengurangi
beban pada vertebra tetapi tekniknya harus benar. Mengangkat dengan kedua knee

26

bengkok membuat obyek lebih dekat dengan trunk sehingga lebih dekat dengan
pusat gerakan vertebra. Meskipun demikian, beban tidak akan berkurang jika
obyek yang akan diangkat berada jauh di depan knee walaupun kedua knee sudah
bengkok karena obyek berada jauh dari pusat gerakan sehingga menghasilkan
moment pembengkokan yang lebih besar.

A.

B.
Gambar 2.4 Posisi mengangkat/memindahkan barang/obyek :
A. Posisi yang benar, B. Posisi yang salah

27