Anda di halaman 1dari 28

Laporan kasus spinal

Lala , Arief, Novya

Identitas pasien

Nama
Jenis kelamin
Umur
Alamat
Berat badan
Pekerjaan
Pre-op
MRS

: Ny. Syarifa
: Perempuan
: 27 tahun
: Monjok
: 60 tahun
: Ibu Rumah Tangga
: 03 Juli 2014
: 03 Juli 2014

Anamnesis
KU : Pemeriksaan kehamilan rutin
RPS: pasien datang ke poli kandungan dengan tujuan ingin
memeriksakan kehamilannya, dan menurut jadwal operasi elektive
pasien sudah masuk HPL. Menurut pengakuan pasien, pasien telah
disarankan operasi oleh dokter sejak memeriksakan kehamilannya
diawal dikarenakan beberapa indikasi, di antaranya pasien memiliki
riwayat SC pada kehamilan sebelumnya dengan jarak + 9 bulan
dengan kehamilannya yang sekarang, selain itu pasien di diagnosis
memiliki kista ovarium sejak usia kehamilannya + 3 bulan, selama
kehamilan pasien mengaku baik dan sehat serta tidak ada keluhankeluhan yang membuat tidak nyaman, riwayat DM dan HT selama
kehamilan disangkal, asma dan kurang darah juga disangkal , nafsu
makan dan minum baik, BAB dan BAK masih dalam batas normal.

RPD : Pasien mengaku pernah didiagnosis kista


saat umur kehamilan + 3 bulan , pasien memiliki
riwayat SC + 9 bulan yang lalu
RPK : Riwayat sosial : Pasien mengaku rajin
memeriksakan kehamilannya selama hamil, rajin
minum susu hamil, aktivitas jarang dan banyak
duduk , tidur
Riwayat alergi : Pasien tidak memiliki riwayat
alergi makanan dan obat-obat an

Pemeriksaan fisik

Keadaan umum : Baik


Status gizi
: cukup
Berat badan
: 60 kg
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Nadi
: 83 kali/menit
Pernapasan
: 21 kali/menit
Suhu
: 35,9 C

CONT
Kepala
Ekspresi wajah

Bentuk dan ukuran


Rambut
Edema
Malar rash

Parese N. VII
Hiperpigmentasi
Nyeri tekan kepala

: pasien tampak sedikit lemas, tidak


sesak dan kesakitan.
: normal
: normal
: (-)
: (-)
: (-)
: (-)
: (-)

Mata

Simetris
Alis normal
Exopthalmus
: (-/-)
Nystagmus
: (-/-)
Strabismus
: (-/-)
Edema palpebra : (-/-)
Konjungtiva : anemis (-/-), hiperemia (-/-)
Sclera
: ikterus (-/-), hiperemia (-/-)
Pupil
: RP +/+, isokor 3 mm, bulat.
Kornea
: normal
Lensa
: normal, katarak (-/-)
Gerak bola mata : normal ke segala arah

Telinga
Bentuk

: normal, simetris kiri dan kanan

Liang telinga : normal, sekret (-/-), serumen (-/-)

Nyeri tekan

: (-/-)

Peradangan

: (-/-)

Pendengaran : kesan normal

Hidung

Simetris
Deviasi septum
Perdarahan
Sekret
Penciuman

:
:
:
:

(-/-)
(-/-)
(-/-)
kesan normal

Mulut
Bibir

: sianosis (-), pucat (-), stomatitis

angularis (-).
Gusi
Lidah

: hiperemia (-), perdarahan (-).


: glositis (-), atropi papil lidah (-),

lidah berselaput (-), tremor (-), lidah


kotor (-).
Gigi geligi

: dalam batas normal

Leher

Deviasi trakea
Pembesaran KGB
JVP
Otot SCM
Pembesaran kel. tiroid

:
:
:
:
:

(-)
(-)
(5 + 2 cm)
tidak aktif, hipertrofi (-)
(-)

Thorax
Inspeksi :
Bentuk dan ukuran dada normal simetris
Pergerakan dinding dada simetris normal
Permukaan dinding dada : scar (-), massa (-), spider naevi (-),
vena kolateral (-), ictus cordis tidak tampak.
Penggunaan otot bantu napas : SCM aktif (-), hipertrofi SCM
(-), otot bantu abdomen aktif (-).
Tulang iga dan sela iga : pelebaran ICS (-), penyempitan ICS (), arah tulang iga normal.
Fossa supraklavikula dan infraklavikula cekung simetris, fossa
jugularis : deviasi trakea (-).
Tipe pernapasan torako-abdominal, RR 21 x/menit.

Palpasi :
Posisi mediastinum : deviasi trakea (-),
Nyeri tekan (-), massa (-), edema (-), krepitasi (-),
suhu normal.
Pergerakan napas simetris normal
Vocal fremitus +/+

Perkusi :
Sonor pada kedua lapang paru
Batas paru-jantung : SDE
Batas paru-hepar : SDE

Ekskursi 2 ICS

Auskultasi
Cor : S1S2 tunggal regular, M (-), G (-).
Pulmo
:
Vesikuler + +
Rhonki kering - ++
-++
-Rhonki basah
----

Abdomen
Inspeksi :
Distensi (-)
Umbilikus masuk merata
Permukaan kulit : scar/sikatrik (+), massa (-),
caput medusa (-), vena kolateral (-).
Auskultasi :
Bising usus (+) normal
Metalic sound (-)
Bising aorta (-)

Perkusi : SDE

Palpasi :
Nyeri tekan (-)
Massa (-)
Pembesaran hepar (-), lien (-)

Ekstremitas
Ekstremitas Atas
Akral dingin
Deformitas
Edema
Sianosis
Ikterus
Petekie
Clubbing finger
Sendi

: -/: -/: -/: -/: -/: -/: -/: dbn

Ekstremitas Bawah
Akral dingin
Deformitas
Edema
Sianosis
Ikterus
Petekie
Clubbing finger

: -/: -/: -/: -/: -/: -/: -/-

Sendi

: dbn

Pemeriksaan leofold
L1 : teraba bagian lunak, tidur melenting dan
tidak beraturan
L2 : Kanan : teraba bagian panjang, datar,
Kiri : teraba bian kecil , tidak beraturan
L3 : teraba bagian bulat , keras, melenting

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Laboratorium

Parameter

Hasil Lab

Nilai Normal

Hb

12,8

13,0 18,0 g/dl

HCT

37,5

40 50 %

RBC

5,09

4,5 5,5 x 106/uL

WBC

11.72

4 11 x 103/uL

PLT

329

150 400 x 103/uL

BT

1 45

CT

600

Kesimpulan preoperative
Diagnosis :G3P2A0H2 UK 39 mggu+ Riw.Sc + 9
bulan yll
Rencana : SC
ACC operasi : 03 Juni 2014
Klasifikasi : ASA I
Rencana anastesi : Spinal

Tindakan anastesi pre-op


-perawatandi bangsal
-pasien puasa 6 jam pre-op
-mengevaluasi keadaan umum dan tanda vital

Pre-op

Mulai anastesi : 08.53 WITA


Selesai anastesi : 08.58 WITA
Mulai operasi : 08.58 WITA
Selesai operasi :.09.30 WITA

Tekhnik anastesi spinal


Pasien dibaringkan di meja operasi, kemudian posisikan
dalam posisi duduk, agak membungkuk dan menundukkan
kepala, kemudian dilakukan tindakan asepsis pada daerah
yang akan di injeksi yaitu di regio antara lumbal 4 dan 5
pada subarakhnoid kanalis spinalis. Setelah itu dilakukan
anastesi spinal dengan menggunakan jarum spinal ukuran
27 , setelah cairan serebrospinal keluar (berupa cairan
jernih) tampak keluar dari jarum spinal, di injeksikan
catapres 75 mcg dan lidodex 100 mg, setelah dicabut
jarumnya , bekas tusukan ditutup dengan kasa dan
plester,kemudian baringkan pasien terlentang dengan
kepala diatas bantal setelah respon sensorik dipastikan
tidak ada, maka operasi dapat segera dimulai.

Pemberian O2 2 liter/menit dengan nasal kanul


sebagai maintenance dengan efedrin 10 mg
(yang suah di oplos dengan aquadest 1:9) untuk
mengontrol tekanan darah pasien (diberikan bila
sistole < 100 mmHg) selama operasi berlangsung
Pemberian piralen yang berfungsi sebagai
antiemetik
Selama operasi berlangsung dilakukan
pengukuran tekanan darah pasien setiap 5
menit.
Sesaat sebelum operasi selesai diberikan
ketorolac 3% yang berfungsi sebagai analgetik.

Terapi cairan
Jenis operasi besar
10 cc x kgBB x jam
10 cc x 60 x jam
300 cc

Jumlah perdarahn + 200 cc


EBV 65 /kgBB = 65 x 60 = 3900cc
20 % EBV = 780 cc
jumlah kehilangan darah tidak melebihi
20% EBV, adi tidak diperlukan transfusi darah
untuk mengganti jumlah cairan.

Jumlah cairan pengganti darah


3 x blood loss = 3 x 200 = 600 cc
Penganti puasa
2cc/kgBB x jam puasa = 2x60x6= 720 cc
Total cairan yang masuk pre-op
= 600 +720+350
=1670 cc

Instrusi post operatif


Posisi head up , berbaring supinasi post
operatif, boleh tidur miring
Operasi tanda vital tiap 15 menit sampai stabil
Drip RL ketorolac 3% 20 tpm
Bila tekanan darah (sistole < 90 mmHg, guyur
RL kosongan (500 cc)
Pasang O2 nasal kanul 2 lpm