Anda di halaman 1dari 14

LAPORAN KASUS PSIKOTIK

SKIZOFRENIA YTT (F20.9)

IDENTITAS PASIEN
Nama

: Tn. S

Umur

: 38 tahun

Agama

: Islam

Status Perkahwinan : sudah menikah


Pendidikan

: SD

Pekerjaan

: Mahasiswa

Alamat

: Karassing, Bulukumba

Tanggal MRS

: 05 Desember 2014

RIWAYAT PSIKIATRI
A. Keluhan utama :
Mengamuk
B. Riwayat gangguan sekarang
Keluhan mengamuk yang dialami sejak 3 minggu yang lalu sebelum
masuk Rumah Sakit. Pasien selalu marah dan lempar-lempar barang disekitarnya.
Pasien juga pernah mengamuk sampai menghancurkan dinding rumahnya.
Menurut pasien ada suara bisikan yang menyuruhnya supaya memecahkan barangbarang di rumahnya. Pasien sering juga mengkhayalkan perempuan dan keluar
jalan-jalan sampai lewat malam jika lagi tidak mengamuk. Menurut pasien, dia
juga pernah bertelanjang sambil keluar rumahnya karena disuruh oleh suara
bisikan yang dia dengarkan. Pasien biasanya susah tidur, dan paling lama itu
pasien tidak bias tidur sampai 1 minggu. Pasien menyangkal bahwa dia pernah
melihat bayang-bayang.

Menurut Tn. S, dia pernah bekerja di ladang kelapa sawit di Sabah,


Malaysia selama 5 tahun (2005-2010). Tn. S juga sudah berkahwin saat masih
berada di Sabah dan dikurniakan 2 orang anak perempuan. Pasien pernah dirawat
di RSKD pada tahun 2011 dan 2012 dengan keluhan yang sama. Pasien minum
obat tidak teratur dirumah, putus obat sejak 2012. Jenis obat yang diminum tidak
diingati.
Hendaya / Disfungsi
Hendaya psikososial : (+)
Hendaya pekerjaan : (+)
Hendaya penggunaan waktu senggang : (+)
Faktor stressor psikososial
Stressor keluarga : (-)
Stressor psikososial : (-)

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya


Trauma : (-)
Infeksi : (-)
Kejang : (-)
NAPZA: (-)

1. Riwayat penyakit dahulu :


Tidak ditemukan adanya riwayat penyakit sebelumnya
2. Riwayat penggunaan zat psikoaktif :
Narkotik : (-)
Merokok : (+), 1 bungkus per hari
Alkohol : (+), sering minum ballo

D. Riwayat Kehidupan Peribadi

1. Riwayat prenatal dan perinatal


Tn. S lahir dengan kondisi normal di rumahnya, cukup bulan dan dalam proses
persalinan dibantu oleh dukun. Sewaktu dalam kehamilan, ibunya dalam

keadaan sehat. Pasien merupakan anak yang diinginkan. Pertumbuhan dan


perkembangan pasien normal.

2.Riwayat masa kanak awal (usia 1-3 tahun)


Pasien memperoleh ASI hingga ia berusia 2 tahun. Pertumbuhan dan
perkembangannya sama dengan anak sebanyaknya. Pasien juga memperoleh
perhatian yang cukup dari kedua orang tuanya.

3.Riwayat masa kanak pertengahan (usia 4-11 tahun)


Pasien bersekolah di salah satu sekolah dasar di Bulukumba saat berusia 7
tahun. Prestasinya selama sekolah baik, pasien termasuk anak yang cerdas,
pasien juga sangat mudah bergaul dan memiliki banyak teman.

4.Riwayat masa kanak akhir dan remaja (usia 12-18 tahun)


Setelah tamat SD, pasien tidak melanjutkan pendidikan ke SMP. Pasien lebih
suka bekerja dan sering menolong bapakya bertani.

5.Riwayat masa dewasa


Menurut pasien, dia pernah bekerja di Sabah selama 5 tahun dan menikah di
sana.

6.Riwayat pernikahan
Pasien menikah semasa masih bekerja di sabah dengan isterinya yang juga dari
Bulukumba dan mempunyai 2 orang anak (, ). Hubungan pasien dan
keluarga baik. Hubungan pasien dengan isterinya juga baik.

7.Riwayat Kehidupan Keluarga


Pasien merupakan anak yang ke 5 dari 6 bersaudara (, , , , , ). Sejak
lahir pasien tinggal dan dibesarkan oleh ayah dan ibunya. Hubungan dengan ayah
ibunya, saudara-saudara, serta keluarga yang lain adalah baik dan harmonis. Di
dalam keluarganya tidak ada riwayat penyakit atau keluhan yang sama dengan
pasien.

8.Situasi Sekarang
Pasien tinggal bersama isterinya dan anak-anaknya, isteri pasien tidak bekerja,
hubungan pasien dengan isteri dan anak-anaknya baik.
AUTOANAMNESIS
DM

: Assalamualaikum pak?

: Waalaikumsalam dok.

DM

: Perkenalkan saya Nizwan, dokter muda yang bertugas pada hari


Ini.Kalau boleh tau nama bapak siapa?

: S dok

DM

: Bapak umurnya sudah berapa pak?

: 38 tahun dok

DM

: S tinggal di mana sekarang?

: Saya tinggal di Bulukumba dok

DM

: S tinggal sama siapa sekarang?

: Sama isteri sama anakku dok.

DM

: Apa kerjanya S sekarang?

: Tidak bekerja dok, tapi dulu pernah saya bekerja di Sabah, Malaysia selama
5 tahun dok

DM

: Jadi pak,kalau boleh saya tau, kenapa kira-kira kita dibawa ke sini pak?

: Mengamuk dok

DM

: Kalau mengamuk itu apa yang kita bikin pak?

: Biasa saya lempar-lempar barang sembarangan,pernah juga saya pukul


dinding rumahku sampai hancur dok.

DM

: Kita sering mengamuk di rumah ya pak?

: Iya dok.

DM

: Sejak kapan lagi kita mulai mengamuk pak,apa kita masih ingat?

: kulupai dok, tapi sering dok

DM

: Selain mengamuk, apa lagi yang biasanya kita bikin pak?

: Itu dok, kalau saya tidak mengamuk biasa saya duduk-duduk saja sambil
menghayal, kadang saya keluar jalan-jalan, dan pernah juga saya telanjang
dalam rumahku dok.

DM

: Bisa kita ceritakan pak apa yang sering kita khayalkan?

: Biasa ji dok, Cuma menghayal, kayak melihat perempuan-perempuan begitu


dok.

DM

: Ohbegitu ya, kalau keluar jalan-jalan itu jam berapa pak?

: Biasa keluar malam, kira-kira jam 7 atau jam 8 dok

DM

: Nanti pulangnya lagi jam berapa pak?

: Jam 11 dok

DM

: Kenapa bapak sampai bisa telanjang dirumah kita pak?

: Itu mi dok, ada suara yang suruh saya telanjang.

DM

: Apa bapak sering dengar suara-suara bisik ke kita?

: Iya dok, sering dok.

DM

: Biasanya apa yang dibisikkan oleh suara itu pak?

: Biasa suruh saya telanjang, sering juga suruh saya lempar-lempar barang dan
disuruh mengamuk.

DM

: Berapa suara yang biasa kita dengar pak?

: 1 dok

DM

: Biasa suara laki-laki atau perempuan?

: tidak tau dok, umum saja suaranya

DM

: Bapak pernah lihat bayang-bayang yang tidak bisa orang lain lihat pak?

: Tidak pernah dok

DM

: Bapak pernah masuk kesini sebelumnya pak?

: Pernah dok, ini kali ketiga saya dibawa masuk kesini.

DM

: Bapak sudah pernah menikah atau belum?

: Sudah dok, ada 2 anakku dok.

DM

: Anak kita laki-laki atau perempuan?

: Keduanya perempuan dok

DM

: Bagaimana dengan tidur ta sekarang pak? Enak?

: Kalau sekarang enak dok, tapi kalau kelmarin susah sekali dok, biasa cuma 1
jam, pernah sampai 1 minggu saya tidak tidur

DM

: Bagaimana perasaan kita sekarang pak?

: Baik ji dok, Cuma kadang sedih ada penyakit jiwa, kadang saya merasa rindu
akan anakku dok

DM

: Pak, apa kita tau apa itu artinya tangan panjang?

: Orang yang suka mencuri dok

DM

: Kalau kita ada lihat dompet terjatuh apa yang kita bikin pak?
5

: Ambil dompet dan pulangkan ke tuannya dok

DM

: Apa kita masih ingat siapa nama saya pak?

: Nizwan nama kita dok

DM

: Ok pak, terima kasih atas waktunya pak, jangan lupa makan obat supaya
cepat sembuh ya pak.

: Iya dok, sama-sama.

PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

A. Deskripsi umum
1. Penampilan:
Tampak seorang lelaki, sehat, wajah lebih tua dari umur, memakai baju kaos
warna hijau,celana pendek. Sikap tubuh dan cara jalan adalah biasa.
2. Kesadaran:
Berubah
3. Perilaku dan aktivitas psikomotor :
Tenang
4. Pembicaraan :
Lancar, spontan, dan intonasi biasa.
5. Sikap terhadap pemeriksa:
Kooperatif
B. Keadaan afektif (mood), perasaan dan empati :
1.Mood

: Sedih

2.Afek

: Restriktif

3.Empati

: Tidak dapat dirabarasakan

C. Fungsi intelektual (kognitif)


1.Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan: cukup
2.Daya konsentrasi: Baik
3.Orientasi (waktu, tempat,orang): Baik
4.Daya ingat :
a. Jangka panjang: Baik
b. Jangka pendek: Baik
5.Pikiran abstrak: Baik
6

6.Bakat: Tidak ada


7.Kemampuan menolong diri sendiri: Cukup

D. Gangguan persepsi
1.Halusinasi :

Halusinasi auditorik: Pasien mendengar suara-suara bisikan yang menyuruh dia


mengamuk, telanjang dan lempar-lempar barang.

Ilusi : Tidak ditemukan

Depersonalisasi : Tidak ditemukan

Derealisasi

: Tidak ditemukan

E. Proses berpikir
1.Arus pikiran
a. Produktivitas : Cukup, kontinuitas relevan, dan koheren
2.Isi pikiran
a. Preokupasi: Tidak ditemukan.
b. Gangguan isi pikir: Tidak ditemukan
F. Pengendalian impuls: Terganggu
G. Daya nilai
1.Norma sosial

: Terganggu

2.Uji daya nilai

: Terganggu

3.Penilaian realitas

: Terganggu

H. Tilikan (Insight) : Derajat 4 ( sadar bahwa penyakitnya disebabkan oleh


sesuatu yang tidak diketahui pada dirinya)
I. Taraf dapat dipercaya : Dapat dipercaya

PEMERIKSAAN DIGNOSTIK LEBIH LANJUT

A. Status internus
Tekanan darah 120/80 mmHg, nadi 82x/menit, frekuensi pernafasan 18x/menit,
suhu 36,8c, konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterus, cor dan pulmo dalam
batas normal dan tidak ada edema pada kaki.

IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA


Seorang laki-laki berumur 38 tahun dibawa ke Rumah Sakit dengan keluhan
mengamuk sejak 3 minggu yang lalu. Pasien masuk ke RSKD untuk ketiga kalinya.
Pasien mengamuk dengan melempar-lempar barang dirumah dan memukul dinding
rumah sampai hancur. Pasien pernah telanjang karena disuruh oleh suara-suara
bisikan, sering keluar jalan malam, dan sering mengkhayal jika di waktu luang. Pasien
pernah bekerja di Sabah, Malaysia selama 5 tahun dan menikah disana dengan
orang sekampungnya. Pasien susah tidur kadang sampai 1 minggu tidak tidur.
Tampak seorang laki-laki, sehat, wajah lebih tua dari umur, memakai baju kaos warna
hijau, celana pendek. Sikap tubuh dan jalan tampak biasa. Mood sedih, afek restriktif,
empati tidak dapat dirabarasakan.
Gangguan persepsi berupa halusinasi auditorik. Pasien mendengar suara-suara bisikan
yang menyuruh dia mengamuk, telanjang dan lempar-lempar barang. Pengendalian
impuls pasien terganggu, nilai norma social terganggu, uji daya nilai terganggu, dan
penilaian realitas terganggu. Tilikan pada pasien pada derajat 4 yaitu pasien
sadarbahwa penyakitnya disebabkan oleh sesuatu yang tidak diketahui pada dirinya.

EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I
Berdasarkan autoanamnesa serta pemeriksaan status mental ditemukan
gejala klinis bermakna berupa cepat marah dan mengamuk sehingga menimbulkan
distress dan disabilitas dalam fungsi kehidupan sehingga dapat digunakan sebagai
gangguan jiwa.
Pada pemeriksaan mental ditemukan adanya hendaya berat dalam menilai
realitas berupa halusinasi dan waham sehingga digolongkan sebagai gangguan
jiwa psikotik.
8

Tidak ditemukan juga adanya kelainan pada pemeriksaan internus dan


neurologis sehingga kemungkinan adanya gangguan mental organik dapat
disingkirkan dan didiagnosis sebagai gangguan jiwa psikotik non organik.
Dari alloanamnesis, autoanamnesis dan pemeriksaan status mental
ditemukan gangguan afek restriktif, gangguan persepsi berupa halusinasi auditorik
yang berlangsung terus-menerus yang berlangsung lebih 1 bulan, sehingga
memenuhi kriteria Skizofrenia. (F.20)
Pada pasien ini hanya terdapat halusinasi auditorik sehingga berdasarkan
PPDGJ-III dapat didiagnosis sebagai Skizofrrenia YTT. (F20.9)
Aksis II
Tidak dapat ditemukan.
Aksis III
Tidak ada diagnosis.
Aksis IV

Stressor tidak jelas.

Aksis V

Global Assesment of Functioning (GAF) Scale: 50-41; gejala berat


(serious), disabilitas berat.

DAFTAR MASALAH

A. Organobiologik: Tidak ditemukan kelainan fisik yang bermakna, tetapi


diduga

terdapat

ketidakseimbangan

neurotransmitter

sehingga

pasien

memerlukan psikofarmakoterapi.

B. Psikologik: Ditemukan adanya gangguan depresi dan mania sehingga


menimbulkan gejala psikis serta terdapat hendaya dalam menilai realita berupa
halusinasi visual sehingga pasien memerlukan psikoterapi.
C. Sosiologik: pasien mempunyai hendaya dalam pekerjaan atau sekolah dan
hendaya dalam waktu senggangnya sehingga perlu dilakukan sosioterapi.

PROGNOSIS
Dubia.

Faktor pendukung:
Tidak ada riwayat keluarga dengan keluhan yang sama
Gejala positif menonjol, yaitu ditemukan halusinasi visual dan
auditorik
Tidak ada kelainan organik
Pasien merasa dirinya sakit
Faktor penghambat:
Onset pertama usia muda
Stressor psikologik yang tidak jelas
Belum menikah

RENCANA TERAPI
A. Farmakoterapi:
Risperidon 2 mg 2 x 1 per hari.
B. Psikoterapi:
Ventilasi:
Memberikan kesempatan pada pasien untuk menceritakan keluhan dan
isi hatinya sehingga pasien menjadi lega.
Kaunseling:
Memberikan penjelasan dan pengertian kepada pasien sehingga dapat
membantu pasien memahami tentang kondisi dirinya lebih dalam dan cara
menghadapi penyakitnya.
10

Sosioterapi:
Memberikan penjelasan kepada keluarga dan orang-orang sekitarnya
sehingga tercipta dukungan sosial dengan lingkungan yang kondusif untuk
membantu proses penyembuhan pasien serta melakukan kunjungan
berkala.

DISKUSI
Skizofrenia merupakan penyakit otak yang timbul akibat ketidakseimbangan
dopamin dalam otak. Merupakan gangguan jiwa psikotik paling lazim dengan ciri
hilangnya perasaan afektif atau respons emosional dan menarik diri dari hubungan
sosial. Sering kali diikuti dengan delusi (keyakinan yang salah) dan halusinasi
(persepsi tanpa ada rangsang pancaindra).
Mengingat kompleksnya gangguan skizofrenia, untuk mendapatkan hasil
terapi yang optimal, klinikus perlu memperhatikan beberapa fase simtom gangguan
skizofrenia, yaitu: fase prodromal, fase aktif dan fase residual. Hasil akhir yang ingin
dicapai adalah penderita skizofrenia dapat kembali berfungsi dalam bidang pekerjaan,
sosial dan keluarga.
Berdasarkan kepada buku Pedoman Penggolongan dan Diagnosis Gangguan
Jiwa (PPDGJ-III), diagnosis suatu skizofrenia adalah harus ada sedikitnya satu gejala
berikut ini yang amat jelas (dan biasanya dua gejala atau lebih bila gejala-gejala itu
kurang tajam atau kurang jelas):
a. Thought echo = isi pikiran dirinya sendiri yang berulang atau bergema dalam
kepalanya (tidak keras) dan isi pikiran ulangan, walaupun isinya sama, namun
kualitasnya berbeda, atau
- Thought insertion or withdrawal = isi pikiran yang asing dari luar masuk kedalam
pikirannya (insertion) atau isi pikirannya diambil keluar oleh sesuatu dari luar
dirinya (Withdrawal) dan

11

- Thought broadcasting = isi pikirannya tersiar keluar sehingga orang lain atau
umumnya mengetahuinya.
b. Delusion of control = waham tentang dirinya dikendalikan oleh suatu kekuatan
tertentu dari luar atau
- Delusion of influence = waham tentang dirinya dipengaruhi oleh suatu kekuatan
tertentu dari luar atau
- Delusion of passivity = waham tentang dirinya tidak berdaya dan pasrah terhadap
suatu kekuatan dari luar; (tentang dirinya= secara jelas ,merujuk ke pergerakan
tubuh/anggota gerak atau kepikiran, tindakan atau penginderaan khusus).
- Delusion perception = pengalaman inderawi yang tidak wajar, yang bermakna
sangat khas bagi dirinya , biasanya bersifat mistik dan mukjizat.
c. Halusional Auditorik ;
- Suara halusinasi yang berkomentar secara terus menerus terhadap prilaku pasien.
- Mendiskusikan perihal pasien di antara mereka sendiri (di antara berbagai suara
yang berbicara) atau
- Jenis suara halusinasi lain yang berasal dari salah satu bagian tubuh.
d. Waham-waham menetap jenis lainnya, yang menurut budaya setempat dianggap
tidak wajar dan sesuatu yang mustahi, misalnya perihal keyakinan agama atau
politik tertentu atau kekuatan dan kemampuan diatas manusia biasa (misalnya
mampu mengendalikan cuaca atau berkomunikasi dengan mahluk asing atau dunia
lain)
Atau paling sedikitnya dua gejala dibawah ini yang harus selalu ada secara jelas:
e. Halusinasi yang menetap dari panca indera apa saja, apabila disertai baik oleh waham
yang mengambang maupun yang setengah berbentuk tanpa kandungan afektif yang
jelas, ataupun disertai oleh ide-ide berlebihan (over-valued ideas) yang menetap, atau
apabila terjadi setiap hari selama berminggu-minggu atau berbulan-bulan terus menerus.
12

f. Arus pikiran yang terputus (break) atau yang mengalami sisipan (interpolation) yang
berakibat inkoherensia atau pembicaraan yang tidak relevan atau neologisme.
g. Perilaku katatonik seperti keadaan gaduh gelisah (excitement), posisi tubuh tertentu
(posturing), negativisme, mutisme, dan stupor.
h. Gejala negatif seperti sikap apatis, bicara yang jarang dan respons emosional yang
menumpul tidak wajar, biasanya yang mengakibatkan penarikan diri dari pergaulan
sosial dan menurunya kinerja sosial, tetapi harus jelas bahwa semua hal tersebut tidak
disebabkan oleh depresi atau medikasi neureptika.
Adapun gejala-gejala khas tersebut diatas telah berlangsung selama kurun waktu
satu bulan atau lebih (tidak berlaku untuk setiap fase nonpsikotik prodromal);
Harus ada suatu perubahan yang konsisten dan bermakna dalam mutu
keseluruhan (overall quality) dari beberapa aspek perilaku pribadi (personal behavior),
bermanifestasi sebagai hilangnya minat, hidup tak bertujuan, tidak berbuat sesuatu,
sikap larut dalam diri sendiri (self absorbed attitute), dan penarikan diri secara sosial.
Pada pasien ini ditemukan ciri-ciri halusinasi audittorik yaitu keluhan
mengamuk sejak 3 minggu yang lalu. Pasien mengamuk dengan melempar-lempar
barang dirumah dan memukul dinding rumah sampai hancur. Pasien pernah telanjang
karena disuruh oleh suara-suara bisikan, sering keluar jalan malam, dan sering
mengkhayal jika di waktu luang.
Pada kasus ini mengarahkan kepada diagnosa skizofrenia ytt (F20.9). Menurut buku
PPDGJ-III, Pedoman diagnostik:
1. Memenuhi kriteria umum diagnosis skizofrenia
2. Tidak memenuhi kriteria untuk diagnosis skizofrenia paranoid, herbefrenik, atau
katatonik
3. Tidak memenuhi kriteria untuk skizofrenia residual atau depresi pasca skizofrenia
Kasus ini tidak ditemukan gejala-gejala khas dan stressor yang tidak jelas
justru tidak dapat dimasukkan dalam ke dalam salah satu jenis skizofrenia.
13

Skizofrenia dapat diterapi menggunakan obat-obatan anti psikotik yang tepat,


yaitu yang dapat menghilangkan gejala dengan efek samping minimal. Untuk kasus di
atas digunakan jenis antipsikotik Risperidone yang merupakan farmakoterapi lini
pertama untuk skizofrenia, tentunya dengan kinerja optimal dan efek samping yang
minimal.
Risperidone termasuk antipsikotik turunan benzisoxazole. Risperidone
merupakan antagonis monoaminergik selektif dengan afinitas tinggi terhadap reseptor
serotonergik 5-HT2 dan dopaminergik D2. Risperidone berikatan dengan reseptor 1adrenergik. Risperione tidak memiliki afinitas terhadap reseptor kolinergik. Indikasi
pemberiannya adalah terapi pada skizofrenia akut dan kronik serta pada kondisi
psikosis yang lain, dengan gejala-gejala tambahan (seperti; halusinasi, delusi,
gangguan pola pikir, kecurigaan dan rasa permusuhan) dan atau dengan gejala-gejala
negatif yang terlihat nyata (seperti; blunted affect, menarik diri dari lingkungan sosial
dan emosional, sulit berbicara). Juga mengurangi gejala afektif (seperti; depresi,
perasaan bersalah dan cemas) yang berhubungan dengan skizofrenia.

FOLLOW UP
Memantau keadaan umum pasien dan perkembangan penyakitnya serta
efektifitas terapi dan efek samping dari obat yang diberikan.

14