Anda di halaman 1dari 9

STATUS PENDERITA

I.

II.

IDENTITAS PENDERITA
Nama

: mr. KNAW

Baru/ulangan

: ulangan

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Umur

: 34 tahun

Pendidikan

: SMA

Pekerjaan

: Belum bekerja

Agama

: Hindu

Status perkawinan

: Belum menikah

Bangsa/suku bangsa

: Indonesia/Bali

Alamat

: Denpasar

Tanggal pemeriksaan

: 31 Agustus 2014

RIWAYAT PENDERITA
1. Keluhan utama

: Bicara sendiri

2. Autoanamnesis

Pasien datang ke IRD RSJ Bangli diantar oleh keluarga, pasien diwawancarai
dalam posisi duduk memakai baju kaos berwarna merah dan celana pendek berwarna
hitam, menggunakan sandal. Pasien berambut panjang yang diikat namun tampak tidak
rapi, kuku kaki tangan dan gigi geligi tampak kotor. Roman muka sesuai usia, kulit sawo
matang. Terlihat tenang, duduk berhadapan dengan pemeriksa. Sikap tubuh normal.
Pasien mampu menjawab dengan benar ketika ditanya nama, siapa yang mengantar,
dimana dan waktu sekarang. Pasien mengatakan dibawa ke RSJ bangli karena terkena
duri, duri yang mengenai pasien tidak terlihat, terkena dibagian otak dan hanya bisa
dilihat dengan pemeriksaan CT SCAN, karena itu pasien mengaku balik ke RSJ bangli,
sebelumnya pasien mengatakan sudah pernah berulang kali masuk RSJ bangli, terakhir
pulang dari RSJ bangli 2 minggu yang lalu. Pasien mengatakan sering mendengar suara-

suara yang mencela dirinya dan sering melihat setan yang keluar dari radio yang sering
dia putar, pasien juga sering melihat iblis macan di ruang nakula RSJ bangli, iblis tersebut
sering meludahinya sehingga pasien merasa badannya sakit sehingga pasien merasa takut
jika melewati ruang nakula, pasien juga mengatakan ada ulat bulu sebesar kepalan tangan
yang menempel pada belakang kepalanya sehingga rambut terasa gatal, pasien juga sejak
2 hari yang lalu susah tidur dikarenakan tegangan listrik dirumah naik dan menyetrum
dirinya. Pasien mengaku rajin meminum obat dan pasien ingat nama obat yang diminum
seperti carbamazepin, stelosi, merlopam dan abilify. Mandi satu kali sehari, makan dan
minum 2 kali sehari.

3. Heteroanamnesis
Pasien datang ke IRD RSJ bangli diantar ibunya. Berdasarkan informasi yang
didapatkan dari keluarga pasien merupakan anak yang penurut dan pendiam, pasien
jarang bermain dengan teman-temannya, pasien lebih senang berdiam diri dirumah pasien
dibawa karena dikeluhkan bicara sendiri seperti membahas masalalunya yang banyak
dikecewakan temannya dan terkadang pembicaraan pasien tidak jelas, namun keluarga
tidak tahu persis seperti apa dimaksud dikecewakan, pasien hanya mengeluh merasa
dikecewakan namun tidak menceritakan masalahnya, pasien terkadang melamun dan
sesekali tertawa sendiri dan bernyanyi-nyanyi. Pasien merupakan mahasiswa STP Nusa
dua namun pasien tidak melanjutkan kuliahnya semenjak dirawat di RSJ Bangli. Pasien
dikatakan sudah sering masuk RSJ Bangli namun keluarga lupa sudah berapa kali,
pertama kali pasien masuk pada tahun 2000 dan terakhir kali dirawat 10 bulan yang lalu
pada bulan Oktober 2013 dan pulang pada tanggal 22 Agustus 2014, pasien selama keluar
dari RSJ Bangli minum obat secara teratur dan habis saat 5 hari yang lalu tapi pasien
tidak kontrol. Pasien mendapatkan 4 macam obat yang tetap diminum sampai habis.
Keluarga pasien juga mengatakan pasien pernah bercerita bahwa pasien pernah melihat
dan mendengar sesuatu yang aneh seperti melihat setan berkeliaran di sekitar rumahnya.
Makan pasien terkadang teratur dan terkadang hanya makan satu kali, pasien sulit tidur
sejak 4 hari yang lalu, pasien hanya dapat tertidur jam 4 pagi dan bangun jam 7 pagi.
Pasien jarang mandi karena keinginan sendiri dan hanya mau mandi terakhir 3 hari yang
lalu. Menurut pengakuan ibu pasien untuk ulet bulu dan duri sama sekali tidak ada pada
kepala pasien.

4. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif/NAPZA


Pasien tidak memiliki riwayat penggunaan NAPZA, tidak minum-minuman alkohol,
tetapi pasien merokok.
5. Riwayat Penyakit Terdahulu dan Penyakit Lain
Pasien dahulu pernah dirawat di RSJ bangli sejak tahun 2000 dengan gejala yang
sama, dan terakhir bulan oktober 2013 pernah dirawat di RSJ Bangli. Riwayat
penyakit lain disangkal. Riwayat trauma dan kejang disangkal,
6. Riwayat Keluarga
Keluarga pasien tidak ada yang pernah mengalamai ataupun memiliki gejala dan
keluhan yang sama seperti pasien.
7. Riwayat Kehidupan Pribadi
Riwayat perkembangan
- Riwayat pendidikan
Pasien pernah kuliah di STP Nusa dua namun tidak menyelesaikan hingga
wisuda dikarenakan dirawat di RSJ Bangli
- Riwayat pekerjaan
Pasien belum bekerja
- Riwayat sosial
Pasien merupakan anak yang cendrung pendiam. Pasien jarang mau terbuka
dengan keluarga, pasien hanya sekedar mengatakan mempunyai masalah namun
tidak pernah menceritakan masalahnya seperti apa. Pasien jarang bermain
dengan teman-temannya, pasien lebih senang berdiam diri dirumah

III.

PEMERIKSAAN INTERNA DAN NEUROLOGIS


a. Status Interna
Status present :
TD : 110/70 mmHg
Nadi : 80 kali permenit
RR : 22 kali permenit
Tax : 36,40C

Status general :
Mata

: Anemia -/-, ikterus -/-, refleks pupil +/+ isokor

THT

: Kesan tenang

Leher

: Pembesaran kelenjar tidak ada

Thorak

: Cor : S1S2 tunggal regular murmur (-)


: Po

: Vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-

Abdomen

: Distensi (-) bising usus (+) normal, Hepar/Lien/Renal tidak teraba

Extremitas

: Edema

: Hangat

b. Status Neurologi
GCS

: E4V5M6

Tenaga

: 555
555

Tonus

555
555

: normal normal
normal normal

Tropik

Reflek fisiologis

Reflek patologis

- - -

IV.

Pemeriksaan Status Psikiatri


A. Deskripsi Umum
1. Penampilan

Laki-laki

Tidak wajar

Memakai baju kaos berwarna merah dan celana pendek berwarna hitam,
menggunakan sandal. Pasien berambut panjang yang diikat namun tampak tidak
rapi, kuku kaki tangan dan gigi geligi tampak kotor. Roman muka sesuai usia,
kulit sawo matang.

2. Perilaku dan aktifitas motorik

Terlihat tenang, duduk berhadapan dengan pemeriksa. Sikap tubuh normal.

3. Sikap terhadap pemeriksa

Menjawab setiap pertanyaan pemeriksa dengan bahasa Indonesia. Kontak visual


dan verbal dengan pemeriksa cukup.

B. Kesadaran
Kesadaran dan kesigapan : Jernih
Orientasi : Pasien mengetahui dimana berada saat ini, waktu saat ini, dapat mengenali
siapa yang mengantar pasien.

C. Keadaan Mood&Afek
1. Mood : eutemik
2. Afek : appropriate

D. Proses Berpikir
Bentuk pikir

: Non logis non realis

Arus pikir

: asosiasi longgar

Isi pikir

: Waham (+) kejar

E. Gangguan Persepsi
Halusinasi

: auditorik ada, visual ada, taktil ada

Ilusi

: Tidak ada

F. Dorongan Instingtual
- Insomnia

: Ada

- Hipobulia

: Ada

- Raptus

: Riwayat (-)

G. Fungsi Intelektual/Kognitif

1. Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan

Taraf Pendidikan
Pasien bersekolah sampai kuliah, namun berhenti dan belum sempat wisuda
karena pasien mengalami gangguan dan dirawat di RSJ Bangli. Dan tidak
melanjutkan lagi.

Pengetahuan Umum
Buruk, Pasien tidak mampu menjawab pertanyaan mengenai presiden saat
ini, pasien menjawab presiden saat ini adalah NOTO NEGORO.

2. Daya konsentrasi
Daya konsentrasi pasien cukup, pasien dapat mengikuti wawancara dengan baik
dari awal sampai akhir sampai selesai. Pasien dapat menyebutkan dengan benar
jumlah pengurangan 100 7 sampai 7 kali.
3. Orientasi

Waktu

: Baik, pasien dapat mengetahui waktu wawancara adalah siang

hari.

Tempat

: Baik, pasien dapat mengetahui sedang berada di RSJ Bangli.

Orang

: Baik, pasien mengetahui pemeriksa adalah dokter muda.

Situasi

: Baik, pasien mengetahui bahwa dirinya sedang berkonsultasi

dan wawancara.
4. Daya ingat

Daya ingat jangka panjang


Baik, pasien dapat mengingat dengan baik hal-hal tentang masa
pendidikannya.

Daya ingat jangka pendek


Baik, pasien dapat mengingat dengan baik menu makanan pagi (nasi, telur,
sayur bayam dan sambal)

Daya ingat segera


Baik, pasien dapat dengan segera menyebutkan kembali 3 nama benda yang
disebutkan oleh pemeriksa(baju, batu, meja)

Pikiran Abstrak
Baik , pasien mengerti makna peribahasa dari air susu dibalas dengan air
tuba(kebaikan dibalas kejahatan)

Bakat Kreatif
Pasien memiliki kemampuan bernyanyi.

Perhatian
Baik, pasien dapat mengeja kata AKU SAYANG IBUdengan benar.

Daya ingat sosial


Baik, pasien memahami bahwa mencuri itu adalah perbuatan yang dilarang
agama dan berdosa.

Uji daya nilai


Buruk, jika menemukan dompet, pasien akan mengambil dompet tersebut
jika uangnya banyak pasien akan mengambil dompetnya dan meletakkan
dompet kosong ditempat semula dan pura-pura tidak mengetahuinya.

Tilikan : Derajat I

V. RINGKASAN
Pasien inisial Tn. KNAW, laki-laki, usia 34 tahun, agama hindu, suku bali. Pasien
diwawancarai dalam posisi duduk memakai baju kaos berwarna merah dan celana pendek
berwarna hitam, menggunakan sandal. Pasien berambut panjang yang diikat namun
tampak tidak rapi, kuku kaki tangan dan gigi geligi tampak kotor. Roman muka sesuai
usia, kulit sawo matang. Terlihat tenang, duduk berhadapan dengan pemeriksa. Sikap
tubuh normal. Pasien mampu menjawab dengan benar ketika ditanya nama, siapa yang
mengantar, dimana dan waktu sekarang. Pasien mengatakan dibawa ke RSJ bangli karna
kena duri, duri yang mengenai pasien tidak terlihat, terkena dibagian otak dan hanya bisa
dilihat dengan pemeriksaan CT SCAN, karena itu pasien mengaku balik ke RSJ bangli,
sebelumnya pasien mengatakan sudah pernah masuk RSJ bangli, terakhir pulang dari RSJ
bangli 2minggu yang lalu. Pasien mengatakan sering mendengar suara-suara dan melihat
bayangan aneh. Pasien selama keluar dari RSJ Bangli minum obat secara teratur dan
habis saat 5 hari yang lalu tapi pasien tidak kontrol. pasien mendapatkan 4 macam obat

yang tetap diminum sampai habis. Makan pasien terkadang teratur dan terkadang hanya
makan satu kali, pasien sulit tidur sejak 4 hari yang lalu, pasien hanya dapat tertidur jam 4
pagi dan bangun jam 7 pagi. Pasien jarang mandi karena keinginan sendiri.
Berdasarkan pemeriksaan status interna dan neurologis berada dalam batas
normal. Dari status psikiatri didapatkan penampilan tidak wajar, kontak visual verbal
cukup, kesadaran jernih, mood eutemik dan afek appropriate, bentuk pikir non logis non
realis, arus pikir asosiasi longgar, isi pikir waham tidak ada. Halusinasi auditorik visual
dan taktil ada. Insomnia ada, hipobulia ada, riwayat raptus tidak ada. Pasien memiliki
tilikan derajat 1 dan tenang saat pemeriksaan.

VI DIAGNOSA BANDING
1. SKIZOFRENIA HEBEFRENIK (F20.1)
2. SKIZOAFEKTIF TIPE MANIK (F25.0)

VII DIAGNOSA MULTIAKSIAL


Axis I

: SKIZOFRENIA HEBEFRENIK (F20.1)

Axis II : Ciri Kepribadian Terbuka


Axis III : Tidak ada diagnosa
Axis IV : Masalah dengan lingkungan
Axis V : GAF 40-31

IX. USULAN TERAPI


a. NON MEDIKAMENTOSA
Psikoterapi
1. Pada pasien
Minum obat secara teratur.
Menjelaskan

kepada

pasien

agar

banyak

berkomunikasi

untuk

mengeluarkan segala pikirannya dengan orang terdekat.


Menyarankan agar pasien lebih banyak berdoa dan mendekatkan diri
kepada Tuhan Yang Maha Esa agar dirinya diberi ketenangan dalam
menghadapi masalah yang ada.

2. Pada keluarga
Edukasi

tentang

keadaan

penyakit

pasien

dan

kondisi

pasien,

mengingatkan pasien untuk minum obat teratur, mengingatkan pasien


untuk menjaga dan merawat diri dengan baik.
Memberikan perhatian, dukungan, serta semangat penuh terhadap pasien.
Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang sakit yang dialami
pasiesupaya keluarga pasien dapat memahami dan menerima keadaan
pasien, serta memantau dalam berinteraksi dan bersosialisasi dengan
masyarakat sekitarnya.
b. MEDIKAMENTOSA
Carbamazepine 2x200mg
Merlopam 1x2mg
Stelosi 2x5mg
Abilify 2x10mg
X. PROGNOSIS
Diagnosis

: Skizofrenia hebefrenik

: Buruk

Onset umur

: Usia remaja

: Buruk

Faktor keturunan

: Tidak ada

: Baik

Pendidikan

: SMA

: Baik

Perhatian keluarga

: Cukup

: Baik

Sosial ekonomi

: Baik

: Baik

Faktor pencetus

: diketahui

: Baik

Kepatuhan terhadap terapi

: Baik

: Baik

Ciri kepribadian

: tertutup

: Buruk

Penyakit organik

: Tidak ada

: Baik

Kesimpulan : mengarah ke baik (dubia ad bonam)