KASUS KECIL

SEORANG LAKI-LAKI 43 TAHUN DENGAN ULKUS PEDIS DM,DIABETES

MELITUS TIPE 2 NON OBESE DAN CKD

Oleh:
Shankara Pillai
Coraega Gena Ernestine

Residen
dr. Sunardi

G99122117
G99141021

Pembimbing
Dr. Sugiarto, dr., Sp.PD-FINASIM

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDI
S U RAK AR TA
2014

HALAMAN PENGESAHAN
Laporan Kasus Kecil Ilmu Penyakit Dalam dengan judul:
SEORANG LAKI-LAKI 43 TAHUN DENGAN ULKUS PEDIS DM, DIABETES
MELITUS TIPE 2 NON OBESE DAN CKD

Oleh:
Shankara Pillai
Coraega Gena Ernestine

G99122117
G99141021

Telah disetujui untuk dipresentasikan pada tanggal:

Dr. Sugiarto, dr., Sp.PD-FINASIM

STATUS PENDERITA
I.

ANAMNESA
A. Identitas Penderita
Nama
Umur

: Tn. S
: 43 tahun

B.

Jenis Kelamin
Agama
Suku
Pekerjaan
Pendidikan
Status
Alamat

: Laki-laki
: Islam
: Jawa
: Perangkat Desa
: SMA
: Menikah
: Pojok, RT/RW

No. RM
Berat Badan
Tinggi Badan
IMT
Tanggal masuk RS
Tanggal dikasuskan

Karanganyar, Jawa Tengah

: 01250624
: 52 kg
: 169 cm
: 18,21 kg/cm2
: 19 Mei 2014
: 20 Mei 2014

03/03,

Pojok,

Mojogedang,

Data Dasar
Autoanamnesis, alloanamnesis dan pemeriksaan fisik dilakukan pada
tanggal 12 oktober 2014.
Keluhan Utama
Badan panas
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan badan panas sejak 5 hari yang
lalu.Pasien merupakan pasien rujukan dari RS Boyolali dengan diagnosa
ulkus pedis (D), DM tipe 2 multi drug resisten dan CKD.Pasien mengeluh
badan

panas-panas

hari

SMRS.Panas

badan

dirasakan

terus

menerus.Biasanya panas badan berkurang saat minum obat turun

panas.Pasien tidan mengeluh mual (-).Pasien BAB 1-2 kali sehari,
konsistensi padat, tidak berdarah, tidak berlendir, warna kuning coklat - 1
gelas belimbing.Pasien BAK 3-4 kali sehari warna kuning jernih - 1 gelas
belimbing, tidak ada darah, tidak nyeri saat BAK.Tidak anyanganyangan.Pasien
Riwayat Penyakit Dahulu
Tanggal
Februari

Penyakit
CKD

Tempat Perawatan
RSUD Boyolali

2014

Pengobatan dan Operasi

Hemodialisa

Tahun

Diabetes

RS Boyolali

Pasien pernah gula darahnya

2012

Mellitus

>800 mg/dl dan datang sendiri

Tipe 2

ke RS Dr. Oen, kemudian oleh

dokter didiagnosis menderita
Diabetes

Mellitus.

Pasien

diharuskan rawat inap di RS

Dr. Boyolali

Riwayat Keluarga

Keterangan:
= Tn. S. Pasien
= Ny. Y. Istri pasien.
Riwayat Alergi
Tahun
Riwayat Kebiasaan
Merokok

Riwayat Alergi
Bahan/Obat
-

Gejala
-

Pasien merokok sejak 3 tahun terakhir, jarang, sehari 2-3

batang rokok.

Anamnesis Sistemik
1.
2.

Keluhan utama
Kulit

: Nyeri kepala
: Kuning (-), kering (-), pucat (-), menebal (-),

3.

Kepala

gatal (-), bercak-bercak kuning (-), luka (-)

: Pusing (-), nyeri kepala (+), nggliyer (-),
kepala terasa berat (-), berkuang-kunang (-),

4.

Mata

rambut mudah rontok (-)

: Mata berkunang kunang (-/-), pandangan
kabur (-/-), gatal (-/-), mata kuning (-/-), mata

Hidung

merah (-/-).
: Tersumbat (-), keluar darah (-), keluar lendir

6.

Telinga

atau air berlebihan (-), gatal (-).

: Pendengaran berkurang (-/-), keluar cairan

7.

Mulut

atau darah (-/-), telinga berdenging (-/-).

: Bibir kering (-), gusi mudah berdarah (-),

5.

sariawan (-), gigi mudah goyah (-), sulit

Tenggorokan

berbicara (-)
: Rasa kering dan gatal (-), nyeri telan (-), sakit

9.

Sistem respirasi

tenggorokan (-), suara serak (-).

: Sesak napas (-), batuk (+), dahak (+), darah

10.

(-), nyeri dada (-), mengi (-).

Sistem kardiovaskuler : Nyeri dada (-), terasa ada yang menekan (-),

8.

sering

pingsan

(-),

berdebar-debar

(-),

keringat dingin (-), ulu hati terasa panas (-),

denyut jantung meningkat (-), bangun malam
11.

karena sesak nafas (-).

Sistem gastrointestinal : Mual (-), muntah (-), rasa penuh di perut (-),
cepat kenyang (-), nafsu makan berkurang
(+), nyeri ulu hati (-), BAB cair (+), sulit
BAB (-), BAB berdarah (-), perut nyeri

setelah makan (-), BAB warna seperti

12.

dempul (-), BAB warna hitam (-).

Sistem muskuloskeletal :Lemas (+), seluruh badan terasa kejukemeng (-), kaku sendi (-), nyeri sendi (-),
bengkak sendi (-), nyeri otot (-), kaku otot

13.

Sistem genitouterina

(-), kejang (-), leher cengeng (-)

: Nyeri saat BAK (-), panas saat BAK (-),
sering buang air kecil (-), air kencing warna
seperti teh (-), BAK darah (-), nanah (-),
berpasir (-), anyang-anyangan (-), sering
menahan kencing (-), rasa pegal di pinggang,
rasa gatal pada saluran kencing (-), rasa gatal
pada alat kelamin (-), kencing nanah (-).

14.

Ekstremitas
Atas

:
: Luka (-/-), kesemutan (-/-), tremor (-/-), ujung
jari terasa dingin (-/-), bengkak (-/-), lemah

Bawah

(-/-), nyeri (-/-), lebam-lebam kulit (-/-)

: Luka (-/-), kesemutan (-/-), tremor (-/-), ujung
jari terasa dingin (-/-), bengkak (-/-), lemah
(-/-), nyeri (-/-), lebam-lebam kulit (-/-)

II.

PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 20 Mei 2014 dengan hasil sebagai
berikut:
1.
Keadaan umum

: Tampak lemah, kesan sakit sedang, compos mentis,

GCS E4/V5/M6, kesan gizi kurang.

2.

3.
4.

Tanda Vital

Tensi

Nadi

Frekuensi nafas

Suhu
VAS skor
Status gizi

BB

TB

BMI

Kesan

: 140/ 90 mmHg
: 86x/ menit
: 20x/ menit
: 36,20 C
:5
: 52 kg
: 169 cm
: 18,21 kg/cm2
: Underweight

5.

Kulit

: Warna coklat, turgor menurun (-), hiperpigmentasi (-), kering

6.

Kepala

(-), teleangiektasis (-), petechie (-), ikterik (-), ekimosis (-)

: Bentuk mesocephal, rambut warna hitam, mudah rontok (-),

Mata

luka (-), atrofi m. Temporalis (-).

: Mata cekung (-/-), konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik

7.

(-/-), perdarahan subkonjugtiva (-/-), pupil isokor dengan

diameter (3 mm/3 mm), reflek cahaya (+/+), edema palpebra
8.

Telinga

(-/-), strabismus (-/-)

: Sekret (-), darah (-), nyeri tekan mastoid (-), nyeri tekan tragus

9.
10.

Hidung
Mulut

(-)
: Nafas cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-)
: Sianosis (-), gusi berdarah (-), papil lidah atrofi (-), gusi

11.

Leher

berdarah (-), luka pada sudut bibir (-), oral thrush (-)
: JVP R +2 cm, trakea di tengah, simetris, pembesaran kelenjar
tiroid (-), pembesaran kelenjar getah bening (-), leher kaku (-),

12.

Thorax

distensi vena-vena leher (-), kaku kuduk (-)

: Bentuk pigeon chest, simetris, pengembangan dada kanan =
kiri, retraksi intercostal (-), pernafasan abdominothorakal, sela
iga melebar (-), pembesaran KGB axilla (-/-).

13.

Jantung

Inspeksi
Palpasi

: Ictus kordis tidak tampak

: Ictus kordis tidak kuat angka, teraba di 1 cm sebelah

medial SIC V linea medioclavicularis sinistra

Perkusi
:
Batas jantung kanan atas: SIC II linea sternalis dextra
Batas jantung kanan bawah: SIC IV linea parasternalis dekstra
Batas jantung kiri atas: SIC II linea sternalis sinistra
Batas jantung kiri bawah: SIC V 1 cm medial linea
medioklavicularis sinistra
Pinggang jantung : SIC III lateral parasternalis sinistra
konfigurasi jantung kesan tidak melebar
Auskultasi : Bunyi jantung I-II murni, intensitas normal, reguler,
bising (-), gallop (-).

13. Pulmo
a.

Depan

Inspeksi
Statis

: Normochest, simetris, sela iga tidak melebar,

iga tidak mendatar

Dinamis

: Pengembangan dada simetris kanan = kiri,

sela iga

tidak melebar, retraksi intercostal

(-)
Palpasi
Statis
Dinamis

: Simetris
: Pergerakan kanan = kiri, fremitus raba kanan
= kiri

Perkusi
Kanan

: Sonor, redup pada batas relatif paru-hepar

pada SIC VI linea medioclavicularis dextra,

Kiri

pekak pada batas absolut paru hepar

: Sonor, sesuai batas paru jantung pada SIC VI
linea medioclavicularis sinistra

Auskultasi
Kanan

: Suara

dasar

vesikuler

normal,

suara

tambahan wheezing (-), ronkhi basah kasar

-

Kiri

(-), ronkhi basah halus (-), krepitasi (-)

: Suara dasar vesikuler normal, suara
tambahan wheezing (-), ronkhi basah kasar
(-), ronkhi basah halus (-), krepitasi (-)

b.

Belakang

Inspeksi
Statis

Dinamis

: Normochest, simetris, sela iga tidak melebar,

iga tidak mendatar
: Pengembangan dada simetris kanan=kiri, sela
iga tidak melebar, retraksi intercostal (-)

Palpasi
Statis
Dinamis

: Simetris
: Pergerakan kanan = kiri, fremitus raba kanan
= kiri

Perkusi
Kanan
: Sonor.
Kiri
: Sonor.
Peranjakan diafragma 5 cm
Auskultasi
Kanan
: Suara dasar

vesikuler

normal,

suara

tambahan wheezing (-), ronkhi basah kasar

(-), ronkhi basah halus (-), krepitasi (-)

Kiri

: Suara

dasar

vesikuler

normal,

suara

tambahan wheezing (-), ronkhi basah kasar

(-), ronkhi basah halus (-), krepitasi (-)
14.

Abdomen

Inspeksi

: Dinding perut sejajar dinding thorak, ascites (-),

venektasi (-), sikatrik (-), striae (-), caput medusae (-),

15.

ikterik (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal, bising epigastrium (-)
Perkusi
: Timpani, pekak alih (-), pekak sisi (-)
Palpasi
: Supel, nyeri tekan epigastrium (-); hepar dan lien tidak

teraba (-)
Tanda meningeal : Kaku kuduk (-), brudzinsky I (-), brudzinsky II (-),
brudzinsky III (-)

16.

Ekstremitas
Akral

dingin

_
_
_
_

_
_

Oedem

_
_

Superior Ka/Ki Edema (-), sianosis (-), pucat (-), akral dingin (-), ikterik
(-), luka (-), kuku pucat (-), Spoon nail (-), clubing
finger (-), flat nail (-), nyeri tekan(-), nyeri gerak (-),
Inferior Ka/Ki

deformitas (-)
Edema (-), sianosis (-), pucat (-), akral dingin (-), ikterik
(-), luka (-), kuku pucat (-), Spoon nail (-), clubing
finger (-), flat nail (-), nyeri tekan (-), nyeri gerak genu
bilateral (-), deformitas (-)

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan laboratorium darah dilakukan tanggal 20 Mei 2014 dengan
hasil sebagai berikut:
Pemeriksaan

Hasil

Satuan

Rujukan

HEMATOLOGI RUTIN
Hb

8,5

g/dl

13.5-17.5

HCT

24

33-45

AL

6,2

103/l

4.5 11.0

AT

322

103/l

150 450

AE

2,72

10 /l

4.1 -5.1

KIMIA KLINIK
SGOT

27

ug/l

0-35

SGPT

37

ug/l

0-45

Gula Darah Sewaktu

153

mg/dl

60-140

Creatine

1,1

mg/dl

0,9-1,3

Ureum

25

mg/dl

<50

Natrium

122

mmol/L

136-145

Kalium

4,4

mmol/L

3.3-5.1

93

mmol/L

98-106

ELEKTROLIT

Chlorida darah

SEROLOGI HEPATITIS
HbsAg

Nonreactive

10

Nonreactive

IV.

RESUME
1.

Keluhan utama:

2.

Nyeri kepala
Anamnesis:
Pasien datang dengan keluhan nyeri kepala sejak 4 hari SMRS.
Nyeri terutama pada kepala bagian belakang, nyeri kepala yang dirasakan
cekot-cekot, terus-menerus, semakin memberat dan mengganggu
aktivitas. Nyeri tidak berkurang dengan pemberian obat anti nyeri
maupun istirahat. Nyeri kepala juga tidak berkurang maupun memberat
dengan perubahan posisi. Sebelumnya pasien belum pernah mengeluhkan
nyeri kepala seperti ini. Nggliyer (-), mata berkunang-kunang (-), cengeng
di leher (-).
Pasien juga demam sejak 4 hari SMRS. Demam naik turun tanpa
waktu yang khusus. Menggigil (-). Turun apabila diberi obat penurun
panas namun kemudian naik lagi. Mimisan (-), gusi berdarah (-), muntah
darah (-), berak darah (-). Pasien juga mengeluh batuk selama 2 minggu,
hilang timbul, dan tidak semakin memberat secara tiba-tiba. Batuk
berdahak warna putih, tidak dipengaruhi oleh udara dingin, debu, atau
emosi. Pasien juga mengaku berat badan dirasakan menurun drastis
sampai turun 5 kg dalam 2 minggu. Nafsu makan juga dirasakan
menurun.
BAK 6-7x/ hari, warna kuning, jernih, berpasir (-), darah (-),
anyang-anyangan (-), nanah (-), nyeri (-). BAB 1x/ hari, warna kuning,

3.

lunak (+) kadang cair, lendir (-), darah (-).

Pemeriksaan fisik:
Keadaan umum tampak lemas, tekanan darah 120/90 mmHg; nadi
86x/menit, irama reguler, isi dan tegangan cukup; RR 20x/menit,
thorakoabdominal; dan suhu 36,20 C. Pemeriksaan pulmo (N).
Pemeriksaan Cor (N). Pemeriksaan abdomen (N), nyeri tekan (-), hepar
dan lien tidak teraba. Pemeriksaan ekstremitas, akral dingin dan oedem di

4.

kedua tungkai (-). Ditemukan bercak kehitaman di kulit.

Pemeriksaan penunjang:
a.

Laboratorium:
Hb: 8,5; Hct: 24; AE: 2,72 ; GDS: 153; Na: 122; Cl: 93.

b.

Lain-lain:
HbsAg: -

11

V.

PROBLEM
A.

Observasi cephalgia akut e.c. dd meningitis, toxoplasmosis cerebri,

cytomegalovirus.

B.

HIV AIDS Stadium IV dalam terapi ARV.

C.

Anemia sedang.

D.

Diabetes Mellitus Tipe II - Underweight.

E.

Hiponatremia sedang e.c. kurang asupan.

12

Rencana Awal
No

1.

Diagnosis/

Pengkajian

Rencana Awal

masalah

(Assesment)

diagnosis

Rencana Terapi

Rencana

Rencana

Edukasi

Monitoring

Observasi

Nyeri kepala

Pungsi LCS

Bedrest tidak total

Penjelasan

cephalgia akut

Kaku kuduk

MS CT-Scan

Diet DM 1900

e.c. dd

Demam

kepada pasien Observasi

tentang
nyeri
kondisi
dan

meningitis,

kkal lunak

toxoplasmosis

Infus NaCl 0,9%

20 tpm

cerebri,

cytomegalovirus

KUVS

komplikasinya

Prognosis

Ad vitam:
dubia ad bonam
Ad sanationam:
dubia ad bonam
Ad fungsionam:
dubia ad bonam

Inj. Ketorolac 1
amp/ 8 jam

Inj. Ranitidin 50
mg/ 12 jam (k/p)

2.

Paracetamol 3x500

mg (k/p)
Bedrest tidak total

HIV AIDS

Oral thrush

stadium IV

Berat badan turun

tenggorokan

O2 3 lpm

dalam terapi

Demam

dan mulut

Diet DM 1900

ARV

Batuk

berdahak

Swab

Rontgen

kkal lunak

Penjelasan

KUVS

kepada pasien Pemeriksaan

tentang
CD4 tiap 6
kondisi
dan
bulan
komplikasinya

Ad vitam:
dubia ad bonam
Ad sanationam:
malam

warna putih

thorax

BTA sputum

Infus NaCl 0,9%

Ad fungsionam:

20 tpm

dubia ad bonam

ARV = Duviral
2x1; Efavirenz 1x1

Cotrimoxazole
1x960 mg

3.

Anemia sedang

Candistatin drop
Penjelasan

DR3

kepada pasien

post transfusi

Konjungtiva

DR2

4x1 cc
Bedrest tidak total

pucat

Gambaran

O2 3 lpm

darah tepi

Infus NaCl 0,9%

Hb = 8,5 g/dl

20 tpm

Asam folat 1x1 mg

Sulfas ferrosus

tentang

Ad vitam:
dubia ad bonam
Ad sanationam:
dubia ad bonam

kondisi dan
komplikasinya

Ad fungsionam:
dubia ad bonam

3x200 mg
4

Diabetes Mellitus
Tipe II -

GDS = 153 mg/dl

GDP/ GDPP
HbA1c

Diet DM 1900

Penjelasan

kkal lunak

kepada pasien

Underweight

tentang
kondisi dan

14

GDS

Ad vitam:
dubia ad bonam
Ad sanationam:
dubia ad bonam

komplikasinya
5.

Hiponatremia
sedang e.c.
kurang asupan

Na = 122 mmol/L

Cek elektrolit

Kapsul garam 3 x 1 gr

Penjelasan
kepada pasien

Natrium

tentang

urine

kondisi dan

Ad fungsionam:
dubia ad bonam
post Ad vitam:
dubia ad bonam
kapsul garam
Elektrolit

Ad sanationam:
bonam

komplikasinya
Ad fungsionam:
dubia ad bonam

15