Anda di halaman 1dari 29

REFERAT

RETINITIS PIGMENTOSA

Disusun Oleh:
Astri Pratiwi

Pembimbing :
dr. Muhammad Ilham Zain, SpM

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT MATA


FAKULTAS KEDOKTERAN UNIV. YARSI
RSUD KABUPATEN BEKASI
2014
1

PENDAHULUAN
Retinitis pigmentosa (RP) adalah sekelompok kelainan bawaan yang
ditandai dengan kehilangan penglihatan perifer progresif dan kesulitan penglihatan
pada malam hari (nyctalopia) yang dapat menyebabkan kehilangan penglihatan
sentral.11
Dengan kemajuan dalam penelitian molekuler, sekarang diketahui bahwa RP
retina merupakan dystrophy dan epitel pigmen retina (RPE) dystrophy yang
disebabkan oleh cacat molekul di lebih dari 40 gen yang berbeda untuk RP terisolasi
dan lebih dari 50 gen yang berbeda untuk RP sindromik. Tidak hanya genotipe
heterogen, tetapi pasien dengan mutasi yang sama fenotipik dapat memiliki
manifestasi penyakit yang berbeda.11
RP dapat ditularkan oleh semua kelainan genetik. Sekitar 20% dari RP
autosomal dominan (ADRP), 20% adalah autosomal resesif (ARRP), dan 10%
adalah X terkait (XLRP), sedangkan 50% sisanya ditemukan pada pasien tanpa ada
saudara yang terkena diketahui. RP ini paling sering ditemukan dalam isolasi, tetapi
dapat dikaitkan dengan penyakit sistemik. Asosiasi sistemik yang paling umum
adalah gangguan pendengaran (sampai 30% dari pasien). Banyak dari pasien yang
didiagnosis dengan sindrom Usher. Kondisi sistemik lain juga menunjukkan
perubahan retina identik dengan RP.11
RP adalah keliru, sebagaimana yang telah dikatakan bahwa RP merupakan
suatu respon inflamasi, yang belum ditemukan menjadi fitur utama dari kondisi
ini. Seperti meningkatkan pemahaman molekul, RP akan lebih dicirikan oleh
protein spesifik / cacat genetik. Karakterisasi ini akan meningkatkan pentingnya
dalam penentuan prognosis dan kemungkinan akan memungkinkan dokter untuk
menggunakan terapi gen yang ditargetkan.11

PEMBAHASAN
2.1 Anatomi Retina
Retina adalah selembar tipis jaringan saraf yang semitransparan dan
multilapis yang melapisi bagian dalam dua per tiga posterior dinding bola mata.
Retina membentang ke depan hampir sama jauhnya dengan korpus siliari dan
berakhir di tepi ora serata. Pada orang dewasa, ora serata berada sekitar 6,5mm di
belakang garis schwalbe pada sisi temporal dan 5,7 mm di belakang garis ini pada
sisi nasal. Di sebagian besar tempat retina dan epitelium pigmen retina mudah
berpisah hingga membentuk suatu ruang subretina, seperti yang terjadi pada ablasio
retina. Tetapi pada diskus dan ora serata, retina dan eiptelium pigmen retina saling
melekat kuat, sehingga membatasi perluasan cairan subretina pada ablasio retina.1

Gambar 1. Anatomi retina


Retina mempunyai tebal 0,12 mm pada ora serata dan 0,23 mm pada kutub
posterior. Di tengah-tengah kutub posterior terdapat makula yang mengandung
xanthophylls (pigmen kuning). Secara histologis makula terdiri dari dua atau lebih
lapisan sel ganglion dengan diameter 5-6 mm. Makula berwarna kuning akibat
akumulasi dari karotenoid teroksidasi khususnya lutein dan zeaxhantine di tengah3

tengah makula. Karotenoid ini berperan sebagai antioksidan dan berfungsi untuk
memfilter gelombang sinar biru yang berperan dalam retinitis solar. 2,1,4
Di tengah-tengah makula terdapat fovea (fovea sentralis) dengan diameter
1,5 mm dan di dalamnya terdapat fotoreseptor yang berperan dalam ketajaman
pengihatan dan penglihatan warna. Di dalam fovea terdapat foveal avascular zone.
Di tengah-tengah fovea foveola dengan diameter 0,35 dan di dalamnya tersusun
padat sel kerucut. Di sekitar fovea terdapat lingkaran yang berdiameter 0,5 mm
yang disebut parafoveal dimana tersusun dari lapisan sel ganglion, lapisan inti
dalam dan lapisan pleksiformis luar yang tebal. Di sekeliling daerah ini terdapat
lingkaran berdiameter 1,5 mm, disebut perifoveal zone.2,5

Gambar 2. Anatomi makula yang disebut juga area sentralis atau pole posterior.

Lapisan-lapisan retina mulai dari sisi dalamnya adalah sebagai berikut : 1,4,5,12

Membrana limitans interna


Lapisan serat saraf yang mengandung akson-akson sel ganglion yang

berjalan menuju nervus optikus


Lapisan sel ganglion
4

Lapisan pleksiformis dalam yang mengandung sambungan-sambungan sel

ganglion dengan sel amakrin dan sel bipolar


Lapisan inti dalam badan sel bipolar, amakrin dan sel horizontal
Lapisan pleksiformis luar, yang mengandung sambungan-sambungan sel

bipolar dan sel horizontal dengan fotoreseptor


Lapisan inti luar sel fotoreseptor
Membrana limitans eksterna
Lapisan fotoreseptor segmen dalam dan luar batang dan kerucut
Epitelium pigmen retina

Gambar 3. Lapisan retina


Sinar yang mengenai retina harus menembus melewati seluruh lapisan retina
untuk mencapai fotoreseptor. Densitas dan distribusi fotoreseptor bervariasi sesuai
dengan topografi di retina. Di fovea, fotoreseptor didominasi oleh sel kerucut,
khususnya yang sensitive terhadap warna merah dan hijau dengan densitasnya
mencapai 140.000 sel kerucut per millimeter persegi. Fovea sentralis hanya
mengandung sel kerucut dan sel muller dan tidak dijumpai sel batang. Jumlah sel
kerucut semakin berkurang menjauhi fovea sentralis, dan pada daerah perifer tidak

dijumpai sel kerucut dan digantikan oleh sel batang dan mencapai densitas tertinggi
yaitu 160.000 sel per millimeter persegi. 2
Neuro Vaskularisasi Retina
Lapisan dalam retina (mulai dari lapisan membran limitans interna sampai
lapisan inti dalam) diperdarahi oleh arteri retina sentralis yang berasal dari arteri
optalmika. Lapisan retina sisanya tidak mempunyai pembuluh darah dan
memperoleh nutrisi secara difusi dari lapisan koroid yang kaya akan kapiler. Arteri
retina sentralis memasuki orbita bersama dengan nervus optikus dan bercabang
menjadi empat percabangan yaitu cabang superior-nasal, superior temporal,
inferior-nasal, inferior temporal. Arteri-arteri ini tidak mempunyai anastomosis
sehingga apabila terjadi sumbatan akan menyebabkan infark retina.2,4,5,12
Retina tidak mempunyai persarafan sensoris sehingga kerusakan pada retina
tidak akan menyebabkan nyeri.4,5
2.2 Fisiologi Retina
Retina terdiri atas fotoreseptor yang berperan dalam proses penglihatan
yaitu fotoreseptor batang dan kerucut. Kedua fotoreseptor ini mengandung
komponen kimia yang sensitive terhadap cahaya yang berperan dalam proses
penglihatan. Pada sel batang dikenal dengan rodopsin dan pada sel kerucut dikenal
dengan pigmen warna yang mempunyai susunan yang sedikit berbeda dengan
rodopsin.3
Segmen terluar dari sel batang yang mendekati lapisan pigmen retina
mengandung rodopsin sekitar 40%. Rodopsin merupakan kombinasi dari protein
scotopsin dengan pigmen karotenoid retina. Retina mempunyai bentuk rantai 11-cis.
Bentuk cis ini penting karena hanya bentuk ini yang dapat mengikat scotopsin untuk
membentuk rodopsin.3
Ketika energi cahaya diabsorpsi oleh rodopsin, maka akan terjadi
dekomposisi rodopsin menjadi fraksi yang sangat kecil menjadi barthorhodopsin.
Kemudian barthorhodopsin berubah menjadi lumirhodopsin kemudian menjadi
metarhodopsin I dan terakhir menjadi metarhodopsin II. Bentuk akhir ini,
metarhodopsin, dikenal juga sebagai rodopsin yang teraktivasi yang mengeksitasi
6

perubahan impuls listrik di dalam sel batang melalui proses hiperpolarisasi sel
batang yang .kemudian menyampaikan impuls visual ke system saraf pusat.3

Gambar 4. Aktivasi rodopsin


Pembentukan rodopsin diawali dengan isomerisasi rantai all-trans retinal
menjadi rantai 11-cis retina dengan bantuan enzim retinal isomerase. Setelah 11-cis
retina terbentuk secara otomomatis akan berikatan dengan skotopsin dan
membentuk rodopsin yang akan tetap stabil sampai terjadi dekomposisi kembali
yang dipicu oleh absorbsi energy cahaya.3
Rantai all-trans retinal yang terbentuk dalam proses aktivasi rodopsin dapat
dikonversi menjadi bentuk all-trans retinol yang merupakan salah satu bentuk
vitamin A. Dengan bantuan enzim isomerase all-trans retinol akan dikonversi
menjadi bentuk 11-cis retinol yang kemudian berubah menjadi 11-cis retinal yang
kemudian berikatan dengan skotopsin membentuk rodopsin. Vitamin A yang
terdapat pada sel batang dapat diubah menjadi bentuk retina apabila dibutuhkan,
dan sebaliknya retinal yang berlebih diretina dapat diubah menjadi vitamin A. Hal
ini penting, karena berhubungan dengan proses penglihatan, seperti yang terjadi
7

pada rabun senja. Pada rabun senja terjadi defisiensi vitamin A yang berat dan tanpa
vitamin A jumlah retinal dan rodopsin yang terbentuk juga semakin berkurang. 3
Komponen fotokimia pada sel kerucut mempunyai struktur yang mirip
dengan komponen kimia rodopsin pada sel batang. Perbedaannya berada pada
komponen protein atau opsin, disebut dengan photopsin pada sel kerucut, sedikit
berbeda dengan skotopsin pada sel batang. Komponen retinal pada pigmen retina
sama pada sel kerucut dan sel batang.3
Sel kerucut sensitif terhadap pigmen warna yang berbeda. Pigmen warna ini
dikenal dengan pigmen sensitif warna biru, pigmen sensitif warna hijau dan pigmen
sensitif warna merah.3

Gambar 5. Absorbsi cahaya oleh pigmen retina sel batang dan sel kerucut.
Jalur penghantaran sinyal visual dari sel kerucut ke sel ganglion berbeda
dengan jalur penghantaran sinyal visual dari sel batang ke sel ganglion. Neuron dan
serabut saraf yang menghantar sinyal visual dari penglihatan sel kerucut lebih besar
dan dua kali lebih cepat menghantarkan sinyal visual dibandingkan dengan
penglihatan sel kerucut.3

Gambar 6. Organisasi neural retina, sebelah kiri di daerah perifer retina dan di
sebelah kanan di daerah fovea
Dari gambar di atas terlihat jalur penghantaran sinyal visual dari
fotoreseptor menuju ke sel ganglion. Fotoreseptor baik sel kerucut maupun sel
batang akan menghantarkan sinyal visual menuju lapisan pleksiformis eksterna
yang akan bersinaps dengan sel bipolar dan sel horizontal. Sel bipolar akan
menghantarkan sinyal visual akan meneruskan sinyak visual menuju lapisan
pleksiformis interna yang akan bersinaps dengan sel ganglion dan sel amakrin. Sel
amakrin akan menghantarkan sinyal visual melalui dua arah yaitu secara langsung
dari sel bipolar menuju sel ganglion atau secara horizontal di dalam lapisan
pleksiformis interna dari akson sel bipolar ke dendrite sel ganglion atau sel amakrin
yang lainnya. Sel ganglion kemudian akan menghantarkan sinya dari retina menuju
nervus optikus dan kemudian menuju otak.2,3

2.3 Defenisi
Retinitis pigmentosa merupakan sekelompok degenerasi retina herediter
yang ditandai oleh disfungsi progresif fotoreseptor dan disertai oleh hilangnya sel
secara progresif dan akhirnya atrofi beberapa lapisan retina 1. Atau sekelompok
gangguan retina yang menyebabkan hilangnya ketajaman penglihatan secara
progresif, defek lapangan penglihatan, dan kebutaan pada malam hari (night
blindness). Sebutan retinitis pigmentosa berasal dari deposit pigmen yang
merupakan karakteristik penyakit ini.4
2.4 Insidensi5
- Terjadi pada 5 orang per 1000 populasi dunia
- Usia. Muncul pada masa kanak-kanak dan berkembang lambat, dan sering terjadi
kebutaan setelah usia dewasa.
- Jenis Kelamin. Pada umumnya pria lebih sering terkena dari pada wanita dengan
perbandingan 3:2
- Laterality. Penyakit ini hampir terjadi secara bilateral.
9

2.5 Etiologi

Kematian sel fotoreseptor (sebagian besar adalah fotoreseptor sel batang/rod).


Defek molekuler (molecular defects) pada lebih dari seratus gen yang berbeda.
Pada 75% kasus X-linked RP disebabkan oleh mutasi pada gen RPGR.
Di United States, sekitar 30% kasus autosomal dominant RP disebabkan oleh
mutasi pada "the gene for rhodopsin" (gen pembentuk rhodopsin/red
photopigment), Rhodopsin adalah protein receptor yang terdapat pada
membran sel-sel rod retina. Fungsinya sebagai receptor cahaya pada proses
pengantaran sinyal visual yang normal. Oleh karena itu, kerusakan struktur nya
akan berpengaruh terhadap mekanisme kerja dari protein receptor ini. sekitar
15% kasus ini merupakan mutasi single point. Pada beberapa kasus RP
autosomal recessive, ditemukan adanya mutasi pada beta-phosphodiesterase,
suatu protein penting pada phototransduction cascade.

Frequency of autosomal dominant retinitis pigmentosa mutations found in the


autosomal dominant retinitis pigmentosa cohort by gene. Gene abbreviations:
rhodopsin (RHO); peripherin 2 (PRPH2); pre-mRNA processing factor 31
homolog (PRPF31); retinitis pigmentosa 1 (RP1); pre-mRNA processing factor
8 homolog (PRPF8); inosine monophosphate dehydrogenase 1 (IMPDH1);
retinitis pigmentosa GTPase regulator (RPGR); nuclear receptor subfamily 2,
group E, member 3 (NR2E3); pre-mRNA processing factor 3 homolog
(PRPF3); topoisomerase I-binding arginine-serine rich gene (TOPORS); conerod otx-like photoreceptor homeobox transcription factor (CRX); retinal outer
10

segment membrane protein 1 (ROM1). Testing identified mutations in 60% of


our autosomal dominant retinitis pigmentosa cohort of 215 families. Mutations
have yet to be identified in the remaining 40%. (www.molvis.org).

Retinitis pigmentosa biasanya diwariskan. Semua jenis retinitis pigmentosa


diwariskan, tetapi dalam cara yang berbeda
o ada retinitis pigmentosa autosomal dominan, orangtua yang terkena bisa
punya anak yang terkena dampak dan tidak terpengaruh.

o Pada retinitis pigmentosa autosomal resesif, tidak terpengaruh orang tua


dapat memiliki anak-anak baik yang terkena dampak dan tidak
terpengaruh. Dalam jenis ini, tidak ada sejarah keluarga sebelumnya
retinitis.

o Dalam x-linked retinitis pigmentosa, cacat ini terkait dengan kromosom X..
Dengan demikian, beberapa laki-laki dalam keluarga akan memiliki
retinitis, sedangkan perempuan akan menjadi pembawa terpengaruh dari
sifat genetik.

11

2.6 Bentuk-bentuk Retinitis Pigmentosa


Adapun bentuk-bentuk retinitis pimentosa yaitu: 4
1. Rod-cone dystrophy (retinitis pigmentosa klasik)
2. Cone-rod dystrophy
3. Sectoral retinitis pigmentosa
4. Retinitis pigmentosa sine pigmento (bentuk tanpa pigmen)
5. Unilateral retinitis pigmentosa
6. Lebers amaurosis (terjadi pada early childhood )
7. Retinopathy punctata albescens (punctate retinitis)
8. Kombinasi dengan gangguan sindrome yang lain dan ganguan metabolik seperti
mukopolysakaridosis, fanconis sindrom, mukolipidosis, peroxisomal disorder,
cockaynes sindrome, mitokondrial myopati, ushers syndrome, renal tubuler defect
syndrome.
Retinitis pigmentosa hampir terjadi dalam bentuk rod-cone dystrophy.
2.7 Gejala Klinis

Menurut Prof. Sidarta Ilyas (2007):


1. Sukar melihat di malam hari.
Buta senja: merupakan karakteristik yang terjadi pada beberapa tahun sebelum
adanya kelainan-kelainan pada retina dengan adanya perubahan. Penglihatan
retina, ini menunjukkan terjadinya degenerasi pada rods. Adaptasi gelap,

12

peninggian light treshold pada perifer retina, walaupun proses adaptasi gelap
itu sendiri menyerang sangat lambat.

2. Lapang penglihatan menyempit.


Annular atau ring-shaped Scotoma, adalah tanda khas yang menunjukkan
adanya degenerasi pada daerah equatorial retina. Seperti perjalanan
penyakitnya, skotoma meningkat pada pada anterior dan posterior dan

selanjutnya terjadi pada penglihatan kspasien mengalami kebutaan.


3. Penglihatan sentral dinyatakan dengan adanya buta warna.
4. Retina mempunyai bercak dan pita halus yang berwarna hitam.

Menurut Chantal Simon, et. al. (2006):


1. Biasanya pertama tampak pada masa remaja (adolescence).
2. Terdapat black pigment flecks di retina dan optic atrophy.
3. Dapat berkembang menjadi kebutaan.

Menurut Myron Yanoff (1998):


1. Decreased night vision (nyctalopia) dan decreased color vision
2. Kehilangan penglihatan perifer (loss of peripheral vision)
3. Penglihatan kabur (blurry vision)
4. Terdapat gumpalan pigmen (pigment clumping) atau "bone spicule
formation" di retina perifer
5. Terdapat area atrofi pigmen retina
6. Pelemahan pembuluh darah arteri yang sangat kecil/arteriol (arteriolar
attenuation)
7. Optic nerve "waxy" pallor
8. Pigmented cells di vitreous
9. Stellate pattern to posterior lens capsule opacification
10. Cystoid macular edema
11. Epimacular membrane
Berbeda dengan pendapat para ahli di atas, maka David G Telander (2007)

mengusulkan lima hal khas pada RP:


1. Nyctalopia ( bersinonim dengan: night blindness, moon blindness,
mooneye).
Ini merupakan gejala paling awal pada RP. Dipertimbangkan sebagai
hallmark (= pathognomonic, tanda penting, khas) untuk RP. Pasien biasanya
mengeluh kesulitan menyelesaikan tugas di malam hari tau di tempat yang
gelap/kurang cahaya, seperti: sulit berjalan dalam ruangan yng cahayanya
kurang terang (contoh: di gedung bioskop). Pasien juga merasa kesulitan
untuk mengemudi dengan cahaya redup, dalam kondisi berdebu, atau
13

berkabut. Pasien juga mengeluh saat ini memerlukan waktu yang lebih lama
untuk beradaptasi dari tempat terng ke tempat gelap dibandingkan dengan
kondisi sebelumnya.
2. Kehilangan penglihatan (visual loss).
Peripheral vision loss seringkali tnpa gejala/keluhan (asymptomatic).
Bagaimanapun

juga,

beberapa

pasien

memerhatikan

hal

ini

dan

melaporkannya seperti melihat terowongan (tunnel vision). Pasien biasanya


mengeluh suka menabrak mebel atau perabot rumah tngga (meja, kursi, dll).
Atau kesulitan saat berolahraga yang memerlukan penglihatan perifer
(peripheral vision), misalnya: tenis, basket. Kehilangan penglihatan (loss of
vision) biasanya tanpa disertai rasa sakit (painless) dan berkembang secara
perlahan.
3. Photopsia
Banyak pasien dengan RP melaporkan melihat pijaran halilintar kecil atau
kilatan cahaya dan mendeskripsikan apa yang mereka lihat itu sebagai
cahaya yang kecil, berkilauan atau berkelip-kelip (shimmering), berkedipkedip (blinking).
4. Riwayat dan silsilah keluarga (family history with pedigree) dan
pemeriksaan anggota keluarga yang teliti dapat sangat membantu.
5. Riwayat pemakaian obat (drug history) amat penting untuk mengetahui
adanya phenothiazine/thioridazine toxicity.

Gambar A

Gambar B

\
Penglihatan
normal

Penglihatan pada retinitis pigmentosa

Perubahan pada Fundus


14

Perubahan pigmen retina. Ini adalah jenis perivaskular dan berbentuk


sepert bone spicules. Pada awalnya perubahan ini ditemukan hanya pada
bagian equatorial dan kemudian berlanjut ke bagian anterior dan
posterior.

Arteriol retina berkurang dan menjadi seperti benang pada tingkat yang
lanjut

Optic disc menjadi pucat pada tingkat lanjut dan terjadi atrofi

Perubahan yang lain yang dapat terlihat adalah colloid bodies, choroidal
sclerosis, cystoid macular oedema, atrophic or cellophane maculopathy.

Gambar 7. Fundus picture in retinitis pigmentosa

Gambar 8. Consecutive optic atrophy in retinitis pigmentosa

Perubahan lapangan pandang penglihatan

15

Annular atau ring-shaped scotoma adalah gambaran adanya degenerasi pada


bagian equator pada retina. Seperti progres dari suatu penyakit, scotoma
meningkat pada bagian anterior dan posterior dan utamanya hanya
penglihatan central berada disebelah kiri (tubular vision). Biasanya hal ini
hilang dan pasien menjadi buta.

Gambar 9. Field change in retinitis pigmentosa

Perubahan Elektrofisiologi
Perubahan secara electrofisiologi ini muncul diawal sebelum gejala subjektif
dan tanda-tanda objektif muncul.
a. Electro-retinogrsm (ERG) subnormal atau terhapus (abolished)
b. Electro-oculogram (EOG) menunjukkan tidak adanya puncak cahaya.
Pasien dengan gangguan penglihatan yang berat dapat terjadi halusinasi dan

gangguan tidur. Hal ini merupakan suatu kesempatan penting bagi pasien untuk
berdiskusi tentang

diagnosis penyakitnya dan konseling genetik prognosis

penyakitnya.9
2.8 Patofisiologi
Mekanisme pasti dari degenerasi fotoreseptor belum diketahui, tetapi
akhirnya dapat terjadi

apoptosis degeneratif fotoreseptor batang dengan

fotoreseptor kerucut pada tingkat yang lanjut. Retinitis pigmentosa dapat respon
terhadap fotoreseptor yang atrofi dengan proliferasi kedalam retina. Sel-sel pigmen
16

berkumpul disekitar pembuluh darah retina yang atrofi, yang dapat diketahui
dengan fundus sebagai bentuk klasik bone spicule.8
Retinitis pigmentosa biasanya dianggap sebagai distrofi batang-kerucut
(rod-cone dystrophy) dimana defek genetik menyebabkan kematian sel (apoptosis),
terutama di fotoreseptor batang. Jarang terjadinya defek genetik akibat pengaruh
fotoreseptor epitelium pigmen retina dan kerucut. Retinitis pigmentosa memiliki
variasi fenotipik yang signifikan,

karena ada banyak gen yang berbeda yang

mengarah ke diagnosis retinitis pigmentosa, dan pasien dengan mutasi genetik yang
sama dapat ditandai dengan temuan retina sangat berbeda.11

Gambar 10. Cone dydtrophy

17

Gambar 11. Cone dystrophy menunjukkan typical central macular atrophy yang
ditemukan pada kondisi ini
Perubahan histopatologi pada retinitis pigmentosa telah didokumentasikan
dengan baik, dan baru baru ini, perubahan histologis tertentu yang terkait dengan
mutasi gen tertentu telah dilaporkan. Tahap akhir terjadi kematian sel fotoreseptor
tetap oleh apoptosis. Perubahan histologis pertama yang ditemukan di fotoreseptor
adalah pemendekan segmen luar batang. Segmen luar semakin memendek, diikuti
oleh hilangnya fotoreseptor batang. Hal ini terjadi paling signifikan di pinggiran
pertengahan retina. Daerah-daerah retina mencerminkan apoptosis sel dengan
memiliki inti menurun di lapisan nuklir luar. Dalam banyak kasus, degenerasi
cenderung memburuk pada bagian retina rendah, sehingga menunjukkan peran
untuk eksposur cahaya.11
Jalur akhir yang umum dalam retinitis pigmentosa biasanya kematian dari
fotoreseptor batang yang menyebabkan hilangnya penglihatan. Sebagai batang yang
paling padat ditemukan di retina midperipheral, hilangnya sel di daerah ini
cenderung menyebabkan kehilangan penglihatan perifer dan kehilangan penglihatan
pada malam hari. Bagaimana mutasi gen menyebabkan perlambatan kematian
fotoreseptor batang progresif bisa terjadi dengan banyak jalan, yang kenyataannya
bahwa begitu banyak mutasi yang berbeda dapat menyebabkan gambaran klinis
yang serupa.11
Kematian fotoreseptor kerucut terjadi dengan cara yang mirip dengan
apoptosis batang dengan pemendekan segmen luar diikuti dengan hilangnya sel. Hal
ini dapat terjadi lebih awal atau terlambat dalam berbagai bentuk retinitis
pigmentosa.11
2.9 Diagnosis
Retinitis pigmentosa merupakan penyakit retina degeneratif yang memiliki
karakteristik adanya deposit pigmen di retina. Kelainan ini merupakan degenerasi
primer fotoreseptor batang dengan fotoreseptor kerucut sebagai degenerasi

18

sekunder, yang dapat menjelaskan mengapa pasien dapat mengalami kebutaan pada
malam hari.6
Adapun untuk menegakkan diagnosis dari retinitis pigmentosa berdasarkan
temuan klinis retinitis pigmentosa (lihat gejala klinis) yaitu berdasarkan simtom
visual, perubahan pada fundus, perubahan lapangan pandang penglihatan,
perubahan elektrofisiologi.6
Selain itu, diagnosis juga dapat dibuat oleh ophtalmoskopi berdasarkan
gambaran klasic dasar. Rod-cone dystrophy (Utamanya sel batang yang terkena).
Adanya bone spicule yang merupakan proliferasi epitelium retina yang dapat
dilihat pada bagian tengah perifer retina. Kelainan ini perlahan-lahan menyebar ke
sentral dan lebih jauh lagi sampai ke perifer (gambar 10). Awal defisit yang terjadi
yaitu defek penglihatan warna dan gangguan persepsi kontra. Atrofi optic nerve
yang terjadi pada fase lanjut. Arteri-arteri menjadi sempit.4

Gambar 12. Karakteristik tanda adanya narrowed retinal vessels, waxy yellow
appearance of the optic disk due to atrophy of the optic nerve, and bone-spicule
proliferation of retinal pigment epithelium.
Pada cone-rod dystrophy (Utamanya sel kerucut yang terkena). Adanya
penurunan visus diawal dengan penurunan progress dari lapangan pandang
penglihatan. Kedua bentuk kelainan dari retinitis pigmentosa ini dapat diketahui
melalui electroretinography.4
2.10 Diagnosa Banding
Adapun diagnosa banding dari retinitis pigmentosa yaitu:10

End stage chloroquine retinopathy


Kesaman

: Penurunan difus bilateral epitelium pigmen retina dengan

pembuluh darah choroid yang jelas dan penyempitan arteriol-arteriol.


Perbedaan

: Perubahan pigmentasi yang tidak melibatkan perivaskular

konfigurasi bone corpuscle; atrofi optic tidak seperti lilin.


19

End stage thioridazine retinopathy


Kesamaan

: Penurunan difus bilateral epitelium pigmen retina

Perbedaan

: Perubahan pigmen seperti plaque (plaque-like pigmentary

change) dan tidak adanya nyctalopia

End stage syphilitic neuroretinitis


Kesamaan

Lapangan pandang terbatas, penyempitan vaskular dan

perubahan pigmen
Perbedaan

: Nyctalopia ringan, keterlibatan assimetris dengan ringan

atau tidak adanya choroid

Cancer-related retinopathy
Kesamaan

Nyctalopia.

Terbatasnya

lapangan

pandang

perifer,

penyempitan arteriol dan elektroretinogram yang dapat dibedakan


Perbedaan

: Perubahan pigmen ringan atau tidak ada

2.11 PEMERIKSAAN

Untuk mengetahui apakah seseorang menderita retinitis pigmentosa, selain


dari anamnesis maka diperlukan juga pemeriksaan penunjang, antara lain sebagai
berikut :
1. Funduskopi
Perubahan pigmentasi retina, ini adalah bentuk perivaskular yang khas dan mirip
dengan bentuk bone corpuscule. Pada mulanya perubahan ini ditemukan hanya
pada daerah equatorial dan kemudian menyebar diantara anterior dan posterior.
Penyempitan arterior retina dan menjadi seperti benang pada stadium akhir. Optik
disk menjadi pucat dan keruh pada stadium akhir dan akhirnya berturut-turut
menjadi atrofi optik. Perubahan-perubahan lainnya yang terlihat seperti koloid
bodies, sklerosis khoroidal, CME, atrofi atau cellophane makulopati.

o Pada retina tampak tidak berubah (unaffected) pada stadium awal


RP.
o Pada funduskopi terlihat penumpukan pigmen perivaskuler di bagian
perifer retina.
o Terdapat degenerasi sel epitel retina terutama sel batang dan atrofi
saraf optik, menyebar tanpa gejala peradangan.
o Sel dalam badan kaca dengan papil pucat.
20

o Gambaran Fundus pada RP:


Bone spicules
Terdapat gambaran midperipheral retinal hyperpigmentation

dalam pola yang karakteristik.


Optic nerve waxy pallor
Atrofi retinal pigment epithelium (RPE) di mid perifer retina
Pelemahan arteriol retina (retinal arteriolar attenuation)

2. Imaging Studies
Meskipun fluorescein angiography jarang berguna untuk menegakkan
diagnosis, keberadaan cystoid macular edema dapat dikonfirmasikan
dengan tes ini.
3. Electroretinogram (ERG)
21

ERG merupakan tes diagnostik yang paling critical (penting dan


diperlukan) untuk RP karena menyediakan pengukuran objektif fungsi sel
batang (rod) dan kerucut (cone) di retina dan peka (sensitive) bahkan untuk
kerusakan photoreceptor yang ringan.
Perubahan elektrofisiologikal tampak lebih cepat pada penyakit ini sebelum
tanda-tanda sebelum tanda-tanda subyektif atau tanda-tanda obyektif
(perubahan fundus). ERG sub-normal atau EOG tidak tampak light peak.
4. Formal visual field
Progressive loss of peripheral vision merupakan gejala utama yang
menyertai perubahan visual acuity. Oleh karena itu, tes ini merupakan alat
ukur paling bermanfaat untuk melakukan ongoing follow-up care pada
pasien RP.
Goldmann (kinetic) perimetry direkomendasikan karena dapat dengan
mudah mendeteksi perubahan progressive visual field.
5. Color testing
Umumnya terdapat mild blue-yellow axis color defects, meskipun pasien
tidak mengeluh kesulitan tentang persepsi warna.
6. Adaptasi gelap (Dark adaptation)
Pasien biasanya sensitif cahaya terang (bright light).
7. Genetic subtyping
Merupakan tes definitive untuk mengidentifikasi particular defect.

Keterangan : gambar diatas menunjukkan lapisan jaringan retina dengan


menggunakan high-resolution microscope. Gambar kiri menunjukkan retina yang
22

normal,

sedangkan gambar kanan menunjukkan keadaan retina yang terkena

retinitis pigmentosa (www.nei.nih.gov/eyeonnei).


2. 12 Penatalaksanaan
Belum ada pengobatan yang efektif untuk retinitis pigmentosa. Penderita
dianjurkan untuk berkunjung secara teratur kepada spesialis mata untuk memantau
kelainan ini. Sebaiknya dilakukan secara teratur setiap 5 tahun termasuk untuk
menguji lapangan pandang dan evaluasi electroretinogram.7,11
Pemakaian kaca mata gelap untuk melindungi retina dari sinar ultraviolet
bisa mempertahankan fungsi penglihatan. Baru-baru ini, muncul terapi baru
(meskipun masih dalam perdebatan) seperti pemberian

antioksidan (misalnya

vitamin A palmitat) bisa menunda perkembangan penyakit ini.7,11


1. Medical Care

Vitamin A/ Beta Karoten


Antioksidan dapat bermanfaat dalam mengobati pasien dengan retinitis
pigmentosa, tetapi belum ada bukti, yang jelas pada saat ini. Sebuah
studi komprehensif terbaru epidemiologi menyimpulkan bahwa dosis
harian yang sangat tinggi dari vitamin A palmitat (15.000 U / d)
memperlambat kemajuan RP sekitar 2% per tahun.

Docosahexaenoic acid (DHA)


DHA adalah asam lemak tak jenuh ganda omega-3 dan antioksidan.
Penelitian telah menunjukkan korelasi ERG (electroretinogram)
amplitudo dengan konsentrasi DHA eritrosit-pasien. Studi lainnya
melaporkan adanya perubahan ERG kurang pada pasien dengan tingkat
yang lebih tinggi kadar DHA.

Acetazolamide
Edema makula dapat mengurangi penglihatan dalam tahap lanjut dari
retinitis pigmentosa. Dari banyak terapis mencoba, acetazolamide oral
telah menunjukkan hasil yang paling menggembirakan dengan beberapa
23

perbaikan dalam fungsi visual. Studi yang dilakukan oleh Fishman dkk
dan Cox et al telah menunjukkan perbaikan dalam ketajaman visual
snelling dengan acetazolamide oral untuk pasien yang memiliki retinitis
pigmentosa dengan edema makula

Calcium channel blocker


Calcium channel blockers, seperti diltiazem, adalah obat-obat yang
biasa digunakan pada penyakit jantung. Kalsium channel blocker telah
menunjukkan beberapa manfaat dalam beberapa model binatang dari
retinitis pigmentosa tetapi mereka tidak efektif dalam model lain.

Lutein / zeaxanthin
Lutein dan zeaxanthin merupakan makula pigmen yang tubuh tidak
dapat membuat melainkan berasal dari sumber makanan. Lutein
berfungsi untuk melindungi macula dari kerusakan oksidatif, dan
suplementasi oral telah terbukti meningkatkan pigmen makula. Dosis 20
mg / hari telah direkomendasikan.

Asam valproik
Asam valproik oral telah menunjukkan manfaat dalam uji klinis, dan uji
klinis yang lebih lanjut sedang dilakukan.

Obat-obat yang dapat menyebabkan efek yang tidak diinginkan menjadi


retinitis pigmentosa
Sotretinoin (Accutane), obat yang digunakan untuk mengobati jerawat
telah dilaporkan memperburuk penglihatan pada malam hari, respon
electroretinogram, dan adaptasi terhadap gelap. Sildenafil (Viagra), obat
untuk mengobati disfungsi ereksi telah terbukti menyebabkan
perubahan reversibel elektroretinogram dan penglihatan .Sildenafil
adalah

inhibitor

PDE5

dan

kurang

begitu

sensitif

terhadap

24

PDE6. Mutasi dari gen PDE6 diketahui menyebabkan RP autosomal


resesif.

Obat Lain
Dosis 1000 mg /hari asam askorbat telah direkomendasikan, tetapi
belum ada bukti bahwa asam askorbat sangat membantu. Bilberry juga
direkomendasikan oleh beberapa praktisi pengobatan alternatif dalam
dosis 80 mg, tetapi belum ada studi terkontrol tentang khasiat dalam
pengobatan pasien dengan retinitis pigmentosa. Antibodi antiretinal,
agen imunosupresif (termasuk steroid) juga telah digunakan dengan
sukses.

2. Surgical Care

Katarak ekstraksi
Operasi katarak sering bermanfaat dalam tahap selanjutnya pengobatan
retinitis pigmentosa. Bastek et al, mempelajari 30 pasien dengan
retinitis pigmetasi, 83% dari mereka menunjukkan perbaikan dalam
pengobatan, dengan 2 garis pada grafik ketajaman visual Snellen setelah
dilakukan operasi katarak

Faktor pertumbuhan
Faktor neurotropik ciliary (CNTF) telah menunjukkan adanya
perlambatan degenerasi retina pada sejumlah model hewan. Tahap II uji
klinis sedang dilakukan, dengan menggunakan bentuk dienkapsulasi
dari sel-sel epitelium pigmen retina menghasilkan CNTF (Neurotech)
untuk pasien dengan sindrom Usher dan RP. Sel-sel ini harus dikemas
dengan pembedahan yang diletakkan ke dalam mata. Tahap I hasil uji
coba klinis telah mendukung.

Transplantasi
25

Transplantasi sel epitelium pigmen retina telah dittranspalntasikan ke


dalam ruang subretinal untuk menyelamatkan fotoreseptor pada hewan
model retinitis pigmentosa. Salah satu pendekatan yang mungkin
berguna adalah modifikasi ex vivo pada sel-sel yang terdapat faktorfaktor trofik.

Prostesis retina
Sebuah chip prostesis atau phototransducing retina ditanamkan pada
permukaan retina dan telah diteliti selama beberapa tahun. Lapisan sel
ganglion retina yang sehat dapat dirangsang, dan implan pada hewan
model memiliki stabilitas jangka panjang. Dalam sebuah studi oleh
Humayun et al, ini telah terbukti bermanfaat pada manusia. Satu pasien
yang tidak punya persepsi cahaya, mampu melihat dan melokalisasi
senter setelah prostesis pada retinitis pigmentosa

Terapi gen
Terapi gen masih dalam penelitian, dengan harapan untuk menggantikan
protein yang rusak dengan menggunakan vektor DNA (misalnya,
adenovirus, Lentivirus).

2.12 Prognosis
Retinitis pigmentosa merupakan suatu progress yang kronik. Penampakan
klinis tergantung pada jenis dari kelainan yang terjadi, masing-masing bentuk
keparahan dapay menyebabkan kebutaan.4

26

KESIMPULAN

Retina adalah selembar tipis jaringan saraf yang semitransparan dan


multilapis yang melapisi bagian dalam dua per tiga posterior dinding bola
mata.

Retinitis pigmentosa merupakan sekelompok degenerasi retina herediter


yang ditandai oleh disfungsi progresif fotoreseptor dan disertai oleh
hilangnya sel secara progresif dan akhirnya atrofi beberapa lapisan retina

Gejala

awal

seringkali

muncul

pada

awal

masa

kanak-kanak.

Sel batang pada retina (berperan dalam penglihatan pada malam hari) secara
bertahap mengalami kemunduran sehingga penglihatan di ruang gelap atau
penglihatan pada malam hari menurun

27

Pengobatan terdiri dari medical care dan surgical care. Pemakaian kaca
mata

gelap

untuk

melindungi

retina

dari

mempertahankan fungsi penglihatan. Pemberian

sinar

ultraviolet

bisa

antioksidan (misalnya

vitamin A palmitat) bisa menunda perkembangan penyakit ini (masih dalam


penelitian)

Retinitis pigmentosa merupakan suatu progress yang kronik. Penampakan


klinis tergantung pada jenis dari kelainan yang terjadi, masing-masing
bentuk keparahan dapat menyebabkan kebutaan.

DAFTAR PUSTAKA
1. Riordan-Eva P. Bab 1 : Anatomi dan Embriologi Mata, Retinitis Pigmentosa.
Dalam Vaughan GD, Asbury T, dan Riordan-Eva Paul (editor). Oftalmologi
Umum. Edisi 14. Jakarta : Widya Medika; 2000. P. 1-29, 208-209.
2. American Academy Of Ophthalmology. Basic Clinical Science Course :
Retina and Vitreuos. Section 12

th

. Singapore. American Academy Of

Ophthalmology. 2007. P.7-15, 25


3. Guyton, Arthur C. Textbook of Medical Physiology. 11th edition.2006.
Philadelphia. Elsevier. P. 626-636
4. Lang GK. Retinitis Pigmentosa. In Ophthalmology A short of Textbook.
NewYork: Thieme Stuttgart ;2000. P. 3343-345

28

5. Khurana AK. Retinitis Pigmentosa. In: Comprehensive Ophtalmology. 4th


ed. New Delhi: New Age International (P) Ltd; 2007.

P.268-269

6.

Hamel Christian, 2003. Retinitis Pigmentosa. Perancis: Orphanet

7.

Medicastore. Retinitis Pigmentosa


Available From :
http://www.medicastore.com [Accesed on 14 Desember 2014]

8.

Sehu KW, R. Lee William. Ophthalmic Pathology: Retinitis Pigmentosa.


1th ed. 2005. Australia. BMJ. P. 224-225

9.

Khaw PT, et all., ABC Of Eyes, Fourth Edition: Retinitis Pigmentosa. 4th
ed.2004. London. BMJ. P. 41.

10. Kanski, Jack J. Clinical Ophthalmology : Retinitis Pigmentosa. 7th ed. 2011.
Cina. Elsevier. P. 491-494
11. Telander David G, MD, PhD., Retinitis Pigmentosa. Medscape
Available From:
http://www.medscape.com [Accesed on 14 Desember 2014]
12. Ilyas S. Anatomi dan Fisiologi Mata. Dalam Ilmu Penyakit Mata. Edisi 3.
Jakarta : Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2008.
Hal 1-12

29