Anda di halaman 1dari 17

Daftar Periksa Diagnostik untuk Perilaku-Disturbed Anak

(Form E-2)
Apakah anak ini didiagnosa sebelumnya?
Jika demikian, apa diagnosis?
Didiagnosis dengan:
Dimana?
Petunjuk: Anda diminta untuk mengisi kuesioner ini berkaitan dengan anak Anda untuk memberikan informasi
penelitian yang akan membantu dalam belajar lebih banyak tentang penyebab dan jenis gangguan perilaku pada
anak-anak. Silahkan pilih salah satu jawaban yang Anda anggap paling tepat untuk setiap pertanyaan. Jika Anda
ingin memberikan komentar atau menambahkan sesuatu tentang pertanyaan, menambahkannya tepat di sebelah
pertanyaan, jika ada ruang. Atau lingkaran jumlah pertanyaan, menyalin nomor di bagian belakang kuesioner dan
menulis komentar Anda di sana. Komentar tambahan Anda dipersilahkan, tetapi bahkan jika Anda menambahkan
komentar, silahkan menandai pertanyaan dicetak serta Anda bisa. Ingat, memilih hanya satu jawaban, dan
menandainya dengan "X," untuk setiap pertanyaan.
Akan sangat membantu jika, pada lembar terpisah, Anda akan menulis informasi apapun tentang anak dan saudarasaudara perempuannya atau saudara yang menurut Anda mungkin signifikan. (Sebagai contoh: Twins, hidup atau
mati, masalah Perilaku, nilai IQ, jika diketahui).
GUNAKAN AN "X" untuk menandai SATU JAWABAN UNTUK PERTANYAAN SETIAP. JANGAN SKIP
PERTANYAAN UTAMA. SUB-PERTANYAAN (TIDAK SEPANJANG KIRI MARGIN) dapat dilewatkan.
1. Hadir usia anak:
Old 1. Di bawah 3 tahun
Old 2. Antara 3 dan 4 tahun
Tua 3. Antara 4 dan 5 tahun
4. * tua Antara 5 dan 6 tahun
Tua 5. * Lebih dari 6 tahun (Umur: ____ tahun)
* Catatan: Checklist ini dirancang terutama untuk anak-anak berusia 3 sampai 5 tahun. Jika anak adalah lebih dari 5,
menjawab sekaligus Anda bisa dengan mengingat perilaku anak.
2. Tunjukkan seks anak:
1. Boy
2. Gadis
3. Tunjukkan urutan kelahiran anak dan jumlah ibu anak-anak lain:
1. Anak adalah anak tunggal
2. Anak pertama lahir dari anak-anak ____
3. Anak yang terakhir lahir dari ____ anak
4. Anak yang tengah lahir; ____ anak lebih tua
dan ____ lebih muda dari anak ini.
5. Foster anak, atau tidak tahu
4. Apakah kehamilan dan persalinan normal?
1. Kehamilan dan persalinan baik normal

2. Masalah selama kehamilan dan persalinan


3. Kehamilan bermasalah; pengiriman rutin
4. Kehamilan terganggu; masalah saat melahirkan
5. Tidak tahu
5. Apakah kelahiran (berat lahir di bawah 5 lbs) dini?
1. Ya (sekitar ____weeks awal; ____ lbs)
2. Tidak ada
3. Tidak tahu
6. Apakah anak diberikan oksigen dalam minggu pertama?
1. Ya
2. Tidak ada
3. Tidak tahu
7. Penampilan anak selama beberapa minggu pertama setelah lahir:
1. Pale, halus mencari
2. Luar biasa tampak sehat
3. Rata-rata, tidak tahu, atau lainnya
8. kondisi yang tidak biasa lahir dan bayi (cek hanya satu nomor di kolom kiri):
Kondisi 1.Unusual

Menunjukkan yang: blindness___ otak injury___ kelahiran palsy___


baby___ biru seizures___ sangat tinggi fever___ jaundice___ other___
2. kelahiran Twin (identik ____ ____ fraternal)
3. Kedua 1 dan 2
4. Normal, atau tidak tahu
9. Tentang kesehatan bayi di 3 bulan pertama:
1. kesehatan yang sangat baik, tidak ada masalah
2. Respirasi (sering infeksi ____ lainnya ____)
3. Kulit (ruam ____ infeksi ____ ____ ____ alergi lainnya)
4. Feeding (belajar untuk menghisap ____ kolik ____ ____ ____ muntah lainnya)
5. Eliminasi (diare ____ ____ ____ sembelit lainnya)
6. Beberapa di atas (menunjukkan yang: 2 ____ ____ 3 4 5 ____ ____)
10. Apakah anak telah diberi electroencephalogram (EEG)?
1. Ya, itu sudah dianggap biasa
2. Ya, itu dianggap batas
3. Ya, itu dianggap tidak normal
4. Tidak ada, atau tidak tahu, atau tidak tahu hasil
11. Pada tahun pertama, apakah anak bereaksi terhadap cahaya terang, warna-warna cerah, suara yang tidak biasa,
dll?

1. Reaksi Luar biasa kuat (kesenangan ____ suka ____)


2. Luar biasa responsif
3. Rata-rata, atau tidak tahu
12. Apakah anak bersikap normal untuk waktu sebelum perilaku abnormal itu mulai?
1. Tidak pernah adalah periode perilaku normal
2. normal selama 6 bulan pertama
3. normal selama tahun pertama
4. normal selama pertama 1 1/2 tahun
5. normal selama 2 tahun pertama
6. normal selama 3 tahun pertama
7. normal selama 4-5 tahun pertama
13. (Usia 4-8 bulan) Apakah anak menjangkau atau mempersiapkan diri untuk dijemput ketika ibu mendekatinya?
1. Ya, atau saya percaya begitu
2. Tidak, saya tidak berpikir dia
3. Tidak, pasti tidak
4. Tidak tahu
14. Apakah batu anak di tempat tidurnya sebagai bayi?
1. Ya, cukup banyak
2. Ya, kadang-kadang
3. Tidak ada, atau sangat sedikit
4. Tidak tahu
15. Pada usia berapa anak belajar berjalan sendiri?
1. 8-12 bulan
2. 13-15 bulan
3. 16-18 bulan
4. 19-24 bulan
5. 25-36 bulan
6. 37 bulan atau lambat, atau tidak berjalan sendirian
16. Yang menggambarkan perubahan dari merangkak ke berjalan?
1. perubahan normal dari merangkak ke kaki
2. Sedikit atau tidak merangkak, mulai bertahap berjalan
3. Sedikit atau tidak merangkak, tiba-tiba mulai berjalan
4. merangkak berkepanjangan, tiba-tiba mulai berjalan
5. merangkak berkepanjangan, mulai bertahap berjalan
6. Lainnya, atau tidak tahu
17. Selama tahun pertama anak, dia tampak luar biasa cerdas?
1. Diduga kecerdasan tinggi
2. Diduga kecerdasan rata-rata

3. Anak tampak agak kusam


18. Selama anak 2 tahun pertama, dia ingin diadakan?
1. Menyukai dijemput; menikmati ditahan
2. Lemas dan pasif pada ditahan
3. Anda bisa memilih anak dan tahan hanya kapan dan bagaimana hal itu disukai
4. Khususnya kaku dan canggung untuk terus
5. Tidak tahu
19. Sebelum usia 3 tahun, apakah anak pernah meniru orang lain?
1. Ya, melambaikan bye-bye
2. Ya, bermain pat-a-cake
3. Ya, lainnya (___________________________)
4. Dua atau lebih di atas (yang? 1____2____3____)
5. Tidak, atau tidak yakin
20. Sebelum usia 3 tahun, apakah anak tersebut memiliki memori yang luar biasa baik?
1. memori luar biasa untuk lagu, sajak, iklan TV, dll, dalam kata-kata
2. memori yang luar biasa untuk lagu, musik (hanya bersenandung)
3. memori luar biasa untuk nama, tempat, rute, dll
4. Tidak ada bukti untuk memori yang luar biasa
5. memori Rupanya agak miskin
6. Kedua 1 dan 3
7. Kedua 2 dan 3
21. Apakah Anda pernah menduga anak itu sangat hampir tuli?
1. Ya
2. Tidak ada
22. (Usia 2-4) Apakah anak "tuli" untuk beberapa suara tapi mendengar orang lain?
1. Ya, bisa "tuli" terhadap suara keras, tapi mendengar yang rendah
2. Tidak, ini tidak benar dari dirinya
23. (Usia 2-4) Apakah anak memegang tangannya dalam postur yang aneh?
1. Ya, kadang-kadang atau sering
2. Tidak ada
24. (Usia 2-4) Apakah anak terlibat dalam kegiatan berirama atau goyang untuk waktu yang sangat lama (seperti
pada goyang-kuda atau kursi, jumpchair, ayunan, dll)?
1. Ya, ini khas
2. Jarang melakukan hal ini
3. Tidak benar dia
25. (Usia 2-4) Apakah anak pernah "melihat melalui" atau "berjalan melalui" orang, seolah-olah mereka tidak ada di
sana?
1. Ya, sering

2. Ya, saya pikir begitu


3. Tidak, tidak melakukan hal ini
26. (Usia 2-5) Apakah anak memiliki hasrat yang tidak biasa untuk hal-hal untuk makan atau mengunyah?
1. Ya, garam atau makanan asin
2. Ya, sering mengunyah benda logam
3. Ya, lainnya (_________________________)
4. Ya, lebih dari 2 di atas (yang? __________________________)
5. Tidak, atau tidak yakin
27. (Usia 2-4) Apakah anak memiliki keanehan makan tertentu, seperti menolak untuk minum dari wadah transparan,
makan hanya panas (atau dingin) makanan, makan hanya satu atau dua makanan, dll?
1. Ya, pasti
2. Tidak, atau tidak sampai pada titik tertentu
3. Tidak tahu
28. Apakah Anda menganggap anak Anda sekitar 3 atau 4 seperti yang sering tampak "di shell," atau lebih jauh dan
"melamun" bahwa Anda tidak bisa menghubunginya?
1. Ya, ini adalah deskripsi yang sangat akurat
2. Sesekali ia mungkin mungkin seperti itu
3. Tidak deskripsi akurat
29. (Usia 2-5) Apakah ia suka diemong?
1. Pasti, suka berpegang teguh pada orang dewasa
2. Di atas rata-rata (suka akan diadakan)
3. Tidak, agak kaku dan canggung untuk terus
4. Tidak tahu
30. (Usia 3-5) Apakah anak sengaja memukul kepalanya sendiri?
1. Jangan pernah, atau jarang
2. Ya, biasanya dengan menampar dengan tangan
3. Ya, biasanya dengan membenturkan melawan kaki atau kepala orang lain
4. Ya, biasanya dengan memukul dinding, lantai, furnitur, dll
5. Beberapa di atas (yang? 2____3____4____)
31. (Usia 3-5) Seberapa baik dikoordinasikan secara fisik adalah anak (berlari, berjalan, keseimbangan, climbing)?
1. Luar biasa anggun
2. Tentang rata-rata
3. Agak bawah rata-rata, atau miskin
32. (Usia 3-5) Apakah anak kadang-kadang berputar sendiri seperti gasing?
1. Ya, hal ini sering
2. Ya, kadang-kadang
3. Ya, jika Anda mulai dia keluar
4. Tidak, dia tidak menunjukkan kecenderungan untuk berputar

33. (Usia 3-5) Bagaimana terampil adalah anak dalam melakukan pekerjaan dengan baik dengan jari atau bermain
dengan benda-benda kecil?
1. Sangat terampil
2. Rata-rata untuk usia
3. Sedikit canggung, atau sangat canggung
4. Tidak tahu
34. (Usia 3-5) Apakah anak suka berputar hal-hal seperti tutup botol, koin, atau coaster?
1. Ya, sering dan untuk jangka waktu yang agak panjang
2. Sangat jarang, atau tidak pernah
35. (Usia 3-5) Apakah anak menunjukkan tingkat yang tidak biasa keterampilan (jauh lebih baik daripada anak
normal seusianya) di salah satu dari berikut:
1. Perakitan jigsaw atau mirip teka-teki
2. perhitungan aritmatika
3. Bisa kirim hari dalam seminggu tanggal tertentu akan jatuh pada
4. lapangan musik Sempurna
5. Melontar dan / atau menangkap bola
6. Lainnya (_______________________________)
7. Lebih dari satu dari atas (yang? ____________________________)
8. Tidak ada keterampilan yang tidak biasa, atau tidak yakin
36. (Usia 3-5) Apakah anak kadang-kadang melompat-lompat gembira ketika senang?
1. Ya, ini khas
2. Tidak, atau jarang
37. (Usia 3-5) Apakah anak kadang-kadang berbaris hal-hal di tepat baris merata-spasi dan bersikeras mereka tidak
akan terganggu?
1. Tidak ada
2. Ya
3. Tidak yakin
38. (Usia 3-5) Apakah anak menolak untuk menggunakan tangannya untuk jangka waktu?
1. Ya
2. Tidak ada
39. Apakah ada waktu sebelum usia 5 ketika anak sangat bersikeras mendengarkan musik pada catatan?
1. Ya, bersikeras hanya catatan tertentu
2. Ya, tapi hampir setiap catatan akan melakukan
3. Menyukai untuk mendengarkan, tapi tidak menuntut untuk
4. minat yang khusus dalam catatan
40. (Usia 3-5) Bagaimana tertarik adalah anak pada objek mekanis seperti kompor atau vacuum cleaner?
1. Sedikit atau tidak ada bunga
2. Rata-rata bunga
3. Terpesona oleh hal-hal mekanik tertentu

41. (Usia 3-5) Bagaimana anak biasanya bereaksi terhadap disela dalam apa yang dia lakukan?
1. Jarang atau tidak pernah marah
2. Kadang-kadang mendapat sedikit marah; jarang sangat marah
3. Biasanya menjadi sangat marah
42. (Usia 3-5) Apakah anak tersebut bersedia menerima artikel baru pakaian (sepatu, mantel, dll)?
1. Biasanya menolak baju baru
Tampaknya 2. Apakah tidak keberatan, atau menikmati mereka
43. (Usia 3-5) Apakah anak marah oleh hal-hal tertentu yang tidak "benar" (seperti retak di dinding, tempat di karpet,
buku bersandar di rak buku, rusak menelepon di kursi, pipa diadakan dan tidak merokok)?
1. Tidak terutama
2. Ya, hal-hal seperti sangat kesal
3. Tidak yakin
44. (Usia 3-5) Apakah anak mengadopsi rumit "ritual" yang membuat dia sangat marah jika tidak diikuti (seperti
menempatkan banyak boneka tidur dalam urutan tertentu, mengambil persis rute yang sama antara dua tempat,
berpakaian menurut pola yang tepat , atau bersikeras bahwa kata-kata tertentu saja digunakan dalam situasi
tertentu)?
1. Ya, pasti
2. Tidak yakin
3. Tidak ada
45. (Usia 3-5) Apakah anak menjadi sangat marah jika hal-hal tertentu ia digunakan untuk berubah (seperti furniture
atau pengaturan mainan, atau pintu tertentu yang harus dibiarkan terbuka atau menutup)?
1. Tidak ada
2. Ya, pasti
3. Sedikit benar
46. (Usia 3-5) Apakah anak merusak?
1. Ya, ini jelas masalah
2. Tidak sengaja atau sangat merusak
3. Tidak terutama merusak
47. (Usia 3-5) Apakah anak luar biasa lentur fisik (dapat menyebabkan mudah, meleleh ke dalam pelukan Anda)?
1. Ya
2. Tampaknya biasa dengan cara ini
3. Pasti tidak lentur
48. (Usia 3-5) Yang deskripsi tunggal, atau kombinasi dari dua deskripsi, terbaik mencirikan anak?
1. Hiperaktif, terus bergerak, berubah dengan cepat dari satu hal ke hal lain
2. televisi Watches diam-diam untuk waktu yang lama
3. Duduk untuk waktu yang lama, menatap ke luar angkasa, atau bermain berulang-ulang dengan bendabenda, tanpa tujuan yang jelas
4. Kombinasi 1 dan 2
5. Kombinasi 2 dan 3
6. Kombinasi 1 dan 3

49. (Usia 3-5) Apakah anak tampaknya ingin disukai?


1. Ya, luar biasa begitu
2. Hanya biasanya begitu
3. Acuh tak acuh terhadap disukai; bahagia ketika ditinggalkan sendirian
50. (Usia 3-5) Apakah anak sensitif dan / atau kasih sayang?
1. Apakah sensitif terhadap kritik dan kasih sayang
2. Apakah sensitif terhadap kritik, tidak sayang
3. Tidak sensitif terhadap kritik, adalah kasih sayang
4. Tidak sensitif terhadap kritik atau kasih sayang
51. (Usia 3-5) Apakah mungkin untuk mengarahkan perhatian anak terhadap suatu objek agak jauh atau keluar
jendela?
1. Ya, tidak ada masalah khusus
2. Dia jarang melihat hal-hal yang sangat jauh dari jangkauan
3. Ia meneliti hal-hal dengan jari dan mulut hanya
52. (Usia 3-5) Apakah orang menganggap anak terutama menarik?
1. Ya, sangat tampan anak
2. Tidak, hanya rata-rata
3. rusak dalam penampilan fisik
53. (Usia 3-5) Apakah anak memandang orang (memenuhi mata mereka) ketika mereka sedang bicara dengan dia?
1. Jangan pernah, atau jarang
2. Hanya dengan orang tua
3. Biasanya tidak
54. (Usia 3-5) Apakah anak tersebut mengambil dewasa dengan pergelangan tangan menggunakan tangan orang
dewasa (ke pintu terbuka, dapatkan cookies, menyalakan TV, dll)?
1. Ya, ini khas
2. Mungkin, atau jarang
3. Tidak ada
55. (Usia 3-5) Yang mengatur istilah paling menggambarkan anak?
1. Bingung, diri yang bersangkutan, bingung, tergantung, khawatir
2. menyendiri, acuh tak acuh, self-puas, jarak jauh
56. (Usia 3-5) Apakah anak sangat menakutkan?
1. Ya, orang asing atau orang-orang tertentu
2. Ya, hewan tertentu, suara atau benda
3. Ya, dari 1 dan 2 di atas
4. rasa takut Hanya yang normal
5. Tampaknya luar biasa berani dan bebas dari rasa takut
6. Anak mengabaikan atau tidak menyadari benda menakutkan
57. (Usia 3-5) Apakah dia jatuh atau terluka dalam menjalankan atau mendaki?

1. Cenderung ke arah jatuh atau cedera


2. Rata-rata dengan cara ini
3. Tidak pernah, atau hampir tidak pernah, menghadapkan diri jatuh
4. Anehnya aman meskipun pendakian aktif, berenang, dll
58. (Usia 3-5) Apakah ada masalah di anak hits, mencubit, gigitan atau melukai dirinya sendiri atau orang lain?
1. Ya, diri hanya
2. Ya, yang lain hanya
3. Ya, diri dan orang lain
4. Tidak ada (tidak masalah)
59. Pada usia berapa anak mengucapkan kata-kata pertamanya (bahkan jika kemudian berhenti bicara)?
1. kata Belum pernah digunakan
2. 8-12 bulan
3. 13-15 bulan
4. 16-24 bulan
5. 2 tahun-3 tahun
6. 3 tahun-4 tahun
Old 7. Setelah 4 tahun
8. Tidak tahu
59a. Pada baris di bawah enam kata pertama daftar anak (dan juga Anda dapat mengingat mereka)
____________________________________________________
____________________________________________________
60. (Sebelum usia 5) Apakah anak mulai berbicara, kemudian menjadi diam lagi selama seminggu atau lebih?
1. Ya, tapi kemudian berbicara lagi (umur stopped____
duration____)
2. Ya, tapi tidak pernah dimulai lagi (umur stopped____)
3. Tidak, terus berbicara, atau tidak pernah mulai berbicara
61. (Sebelum usia 5) Apakah anak mulai berbicara, kemudian berhenti, dan mulai berbisik sebaliknya, selama
seminggu atau lebih?
1. Ya, tapi kemudian berbicara lagi (umur stopped____
duration____)
2. Ya, masih hanya bisikan (usia berhenti bicara ____)
3. Sekarang bahkan tidak berbisik (berhenti bicara ____
berhenti berbisik ____)
4. Tidak ada, terus berbicara, atau tidak pernah mulai berbicara
62. (Usia 1-5) Seberapa baik bisa anak mengucapkan kata-kata pertamanya saat belajar berbicara, dan seberapa baik
ia bisa mengucapkan kata-kata yang sulit antara 3 dan 5?
1. Terlalu sedikit pidato untuk memberitahu, atau jawaban lain
2. Rata-rata atau di bawah rata-rata pengucapan kata-kata pertama ("wabbit," dll), dan juga miskin di 3
sampai 5
3. Rata-rata atau di bawah kata-kata pertama, luar biasa baik di 3-5

4. Luar biasa baik pada kata-kata pertama, rata-rata atau di bawah di 3-5
5. Luar biasa baik pada kata-kata pertama, dan juga di 3-5
63. (Usia 3-5) Apakah kosakata anak (jumlah hal-hal yang dapat nama atau tempat untuk secara akurat) sangat tidak
sesuai dengan kemampuannya untuk "berkomunikasi" (untuk menjawab pertanyaan atau memberitahu Anda
sesuatu)?
1. Dia dapat menunjukkan banyak benda aku nama, tetapi tidak berbicara atau "berkomunikasi."
2. Dia dapat secara akurat nama banyak objek, tetapi tidak "berkomunikasi"
3. Kemampuan untuk "berkomunikasi" cukup baik - tentang apa yang Anda harapkan dari jumlah kata dia
tahu
4. Tidak menggunakan atau memahami kata-kata
64. Ketika anak berbicara kalimat pertamanya, dia mengejutkan Anda dengan menggunakan kata-kata yang tidak
digunakan secara individual sebelumnya?
1. Ya (Setiap contoh? _________________________)
2. Tidak ada
3. Tidak yakin
4. pidato Terlalu sedikit untuk memberitahu
65. Bagaimana anak menunjuk dirinya pada pembelajaran pertama untuk berbicara?
1. "(John) jatuh," atau "Baby (atau Boy) jatuh."
2. "Aku jatuh," atau "Saya jatuh"
3. "(Dia, Dia, Dia, atau Her) jatuh"
4. "Kau jatuh"
5. Setiap kombinasi dari 1, 2, dan / atau 3
6. Tidak ada pembicaraan atau terlalu sedikit pidato belum
66. (Usia 3-5) Apakah frase berulang anak atau kalimat bahwa ia telah mendengar di masa lalu (mungkin
menggunakan, suara burung beo seperti berongga), apa yang dikatakan memiliki sedikit atau tidak ada hubungannya
dengan situasi?
1. Ya, pasti, kecuali suara tidak berongga atau seperti burung beo
2. Ya, pasti, termasuk nada suara aneh
3. Tidak yakin
4. Tidak ada
5. pidato Terlalu sedikit untuk memberitahu
67. (Sebelum usia 5) Dapatkah anak menjawab pertanyaan sederhana seperti "Siapa nama pertama Anda?" atau
"Mengapa Ibu memukul Billy?"
1. Ya, bisa menjawab pertanyaan-pertanyaan tersebut secara memadai
2. Tidak, menggunakan pidato, tetapi tidak dapat menjawab pertanyaan-pertanyaan
3. pidato Terlalu sedikit untuk memberitahu
68. (Sebelum usia 5) Dapatkah anak mengerti apa yang Anda katakan padanya, dilihat dari kemampuannya untuk
mengikuti instruksi atau menjawab Anda?
1. Ya, sangat mengerti dengan baik
2. Ya, mengerti cukup baik

3. Mengerti sedikit, jika Anda mengulangi dan mengulangi


4. Sangat sedikit atau tidak ada pemahaman
69. (Sebelum usia 5) Jika pembicaraan anak, apakah Anda merasa ia mengerti apa yang ia katakan?
1. Tidak bicara cukup untuk memberitahu
2. Tidak, dia hanya mengulangi apa yang telah didengarnya dengan hampir tidak memahami apapun
3. Tidak hanya mengulangi - dia mengerti apa yang dia katakan, tapi tidak baik
4. Tidak diragukan lagi bahwa dia mengerti apa yang dikatakannya
70. (Sebelum usia 5) Memiliki anak menggunakan kata "Ya?"
1. Telah digunakan "Ya" cukup sering dan benar
2. Jarang telah menggunakan "Ya," tetapi telah menggunakannya
3. Apakah digunakan kalimat, namun belum menggunakan kata "Ya"
4. Telah menggunakan sejumlah kata atau frase lain, namun belum menggunakan kata "Ya"
5. Tidak memiliki pidato, atau terlalu sedikit pidato untuk memberitahu
71. (Usia 3-5) Apakah anak biasanya mengatakan "ya" dengan mengulangi pertanyaan yang sama ia telah
diminta? (Contoh: "? Bagaimana kalau kita berjalan-jalan" Anda bertanya "? Bagaimana kalau kita berjalan-jalan,
Madu" dan ia menunjukkan ia ingin pergi dengan mengatakan "Bagaimana kalau kita berjalan-jalan, Madu" atau)
1. Ya, pasti, tidak mengatakan "Ya" langsung
2. Tidak, akan mengatakan "Ya" atau "OK" atau jawaban yang sama
3. Tidak yakin
4. pidato Terlalu banyak bicara
72. (Sebelum usia 5) Apakah anak meminta sesuatu dengan menggunakan kalimat yang sama Anda akan
menggunakan ketika Anda menawarkan kepadanya? (Contoh: Anak menginginkan susu, jadi dia mengatakan: "?
Apakah Anda ingin beberapa susu" atau "Kamu ingin beberapa susu")
1. Ya, pasti (menggunakan "Anda" bukan "I")
2. Tidak, akan meminta secara berbeda
3. Tidak yakin
4. Tidak cukup pidato untuk memberitahu
73. (Sebelum usia 5) Memiliki anak menggunakan kata "Aku?"
1. Telah digunakan "Aku" cukup sering dan benar
2. Jarang telah menggunakan "Aku," tetapi telah digunakan dengan benar
3. Apakah digunakan kalimat, namun belum menggunakan kata "Aku"
4. Telah digunakan beberapa kata atau frasa, namun belum menggunakan kata "Aku"
5. Telah digunakan "Aku," tetapi hanya apabila kata "Anda" milik
6. Tidak memiliki pidato, atau terlalu sedikit pidato untuk memberitahu
74. (Sebelum usia 5) Bagaimana anak biasanya mengatakan "Tidak" atau menolak sesuatu?
1. Dia hanya akan mengatakan "Tidak"
2. Dia akan mengabaikan Anda
3. Dia akan mendengus dan melambaikan tangan nya

4. Dia akan menggunakan beberapa frase yang berarti kaku (seperti "Jangan mau!" Atau "Tidak ada susu!"
Atau "Tidak ada jalan!")
5. Akan menggunakan frase hanya memiliki makna pribadi seperti "Ayah masuk mobil"
6. Lainnya, atau terlalu sedikit pidato untuk memberitahu
75. (Sebelum usia 5) Apakah anak menggunakan satu kata atau ide sebagai pengganti yang lain, untuk waktu yang
lama? (Contoh: selalu mengatakan "saus" berarti "merah", atau menggunakan "sen" untuk "laci" setelah melihat
uang di laci meja)
1. Ya, pasti
2. Tidak ada
3. Tidak yakin
4. pidato Terlalu sedikit untuk memberitahu
76. Mengetahui apa yang Anda lakukan sekarang, pada usia apa yang Anda pikir Anda bisa memiliki pertama kali
terdeteksi perilaku abnormal anak? Artinya, kapan perilaku abnormal terdeteksi benar-benar mulai? (Under "A,"
menunjukkan bila Anda mungkin memiliki, di bawah "B" ketika Anda lakukan.)
A

1. Pada 3 bulan
pertama

_______

_______

2.

4-6 bulan

_______

_______

3.

7-12 bulan

_______

_______

4.

13-24 bulan

_______

_______

5.

2 tahun-3 tahun

_______

_______

6.

3 tahun-4 tahun

_______

_______

7.

Setelah tahun ke-4

_______

_______

Tingkat pendidikan tertinggi 77. & 78 Orang tua '


77. (Bapa)

78. (Ibu)

_______

_______

1. Tidak lulus SMA

_______

_______

Lulusan 2. SMA

_______

_______

3. Pasca tech SMA. latihan

_______

_______

4. Beberapa perguruan ting

_______

_______

5. Universitas lulusan

_______

_______

6. Beberapa pekerjaan lulu

_______

_______

7. gelar Sarjana (________

79. Tunjukkan saudara sedarah terdekat anak, termasuk orang tua, yang telah berada di rumah sakit jiwa atau yang
diketahui telah sakit parah mental atau terbelakang. Pertimbangkan orang tua, saudara, kakek-nenek, paman dan bibi.
Jika tidak ada, cek di sini: ____
Hubungan

Diagnosis, jika diketahui (Skizofrenia,


Depressive, Lainnya)

1. __________

____________________________________

2. __________

____________________________________

3. __________

____________________________________

4. __________

____________________________________

5. __________

____________________________________

Form E2, Bagian 2


Jawablah pertanyaan berikut dengan menulis "1" jika Sangat Benar, "2" jika benar dan "3" jika False pada baris
sebelumnya pertanyaan. Kecuali untuk dua pertanyaan pertama, yang berkaitan dengan anak sebelum usia 2,
menjawab "Sangat benar" (1) atau "Benar" (2) jika pernyataan dijelaskan anak setiap saat sebelum ulang tahun ke10. Jika pernyataan ini tidak terlalu benar anak sebelum usia 10, menjawab "False" (3). Ingat: 1 = Sangat Benar, 2 =
True, 3 = False.
80. ______Before usia 2, punggung melengkung dan membungkuk kepala belakang, saat dipegang
81. ______Before usia 2, berjuang melawan ditahan
82. ______Abnormal keinginan untuk makanan tertentu
83. ______Eats jumlah luar biasa besar makanan
84. ______Covers telinga di banyak suara
85. suara ______Only tertentu tampaknya menyakitkan baginya
86. ______Fails berkedip di lampu terang
87. ______ Warna kulit terang atau lebih gelap dari yang lain dalam keluarga (yang: darker______ lighter______)
88. ______Prefers mati (tak hidup) hal-hal
89. ______Avoids orang
90. ______Insists menjaga objek tertentu dengan dia
91. ______Always takut atau sangat cemas

92. ______Inconsolable menangis


93. ______Notices perubahan atau ketidaksempurnaan dan mencoba untuk memperbaikinya
94. ______Tidy (rapi, menghindari hal-hal yang berantakan)
95. ______Has mengumpulkan hal tertentu (mainan kuda, potongan-potongan kaca, dll)
96. ______After delay, mengulangi frase ia telah mendengar
97. ______After delay, mengulangi seluruh kalimat ia telah mendengar
98. ______Repeats pertanyaan atau percakapan ia telah mendengar, berulang-ulang, tanpa variasi
99. ______Gets "doyan" atau terpaku pada satu topik (seperti mobil, peta, kematian)
100. _____Examines permukaan dengan jari
101. _____Holds berpose aneh atau postur
102. _____Chews atau menelan benda non-pangan
103. _____Dislikes disentuh atau dipegang
104. _____Intensely menyadari bau
105. _____Hides keterampilan atau pengetahuan, sehingga Anda terkejut di kemudian hari
106. _____Seems tidak merasakan sakit
107. _____Terrified di kejadian yang tidak biasa
108. _____Learned kata tidak berguna untuk dirinya sendiri
109. _____Learned kata-kata tertentu, kemudian berhenti menggunakan mereka
Harap menyertakan informasi tambahan yang Anda pikir dapat menyebabkan pemahaman penyebab atau diagnosis
penyakit anak.

MOBIL: Anak Autisme Rating Scale (sampel)


Item berikut adalah contoh dari pertanyaan-pertanyaan yang ditemukan pada Childhood Autism Rating Scale (Eric
Schopler, Robert Reichler, MD, dan Barbara Rochen Renner, Jasa Psikologi Barat, Los Angeles: 1993), juga dikenal
sebagai CARS. Alat ini sering digunakan untuk mengevaluasi anak-anak yang mungkin memiliki gangguan
spektrum autistik.
Evaluator menggunakan CARS menilai anak dengan skala dari 1 sampai 4 di masing-masing 15 daerah.

Berkaitan dengan Orang


1

Tidak ada bukti kesulitan atau kelainan dalam berhubungan dengan orang. Perilaku anak sesuai untuk usianya. Beber
gelar atipikal.

1.5

(Jika antara titik-titik ini)

Hubungan agak abnormal. Anak mungkin menghindari melihat orang dewasa di mata, hindari dewasa atau menjadi re
melekat pada orang tua agak lebih dari kebanyakan anak-anak pada usia yang sama .

2.5

(Jika antara titik-titik ini)

Hubungan cukup normal. Anak menunjukkan sikap acuh tak acuh (tampaknya tidak menyadari dewasa) di kali. Upay

3.5

(Jika antara titik-titik ini)

Hubungan sangat abnormal. Anak itu konsisten menyendiri atau tidak menyadari apa yang dilakukan orang dewasa. D
untuk mendapatkan perhatian anak memiliki efek apapun.

Tubuh Gunakan
1

Umur penggunaan tubuh yang tepat. Anak bergerak dengan kemudahan yang sama, kelincahan, dan koordinasi dari a

1.5

(Jika antara titik-titik ini)

Tubuh menggunakan sedikit abnormal. Beberapa keanehan kecil mungkin ada, seperti kejanggalan, gerakan berulang

2.5

(Jika antara titik-titik ini)

Tubuh menggunakan cukup normal. Perilaku yang jelas aneh atau tidak biasa untuk anak usia ini mungkin termasuk g
goyang, berputar, jari-menggeliat, atau kaki-kaki.

3.5

(Jika antara titik-titik ini)

Tubuh menggunakan sangat abnormal. Gerakan intens atau sering dari jenis yang tercantum di atas adalah tanda-tand
atau melibatkan anak dalam kegiatan lainnya.

Adaptasi Perubahan
1

Respon yang tepat usia untuk berubah. Sementara anak mungkin melihat atau mengomentari perubahan dalam rutinit

1.5

(Jika antara titik-titik ini)

Agak adaptasi yang abnormal berubah. Ketika orang dewasa mencoba untuk mengubah tugas-tugas anak dapat melan

2.5

(Jika antara titik-titik ini)

Cukup adaptasi yang abnormal berubah. Anak aktif menolak perubahan dalam rutinitas, mencoba untuk melanjutkan
rutin didirikan diubah.

3.5

(Jika antara titik-titik ini)

Sangat adaptasi yang abnormal berubah. Anak menunjukkan reaksi parah untuk berubah. Jika perubahan dipaksa, ia m

Mendengarkan Response
1

Usia respon mendengarkan tepat. Perilaku mendengarkan anak normal dan sesuai untuk usia. Mendengarkan digunak

1.5

(Jika antara titik-titik ini)

Tanggapan mendengarkan agak abnormal. Mungkin ada beberapa kurangnya respon, atau reaksi berlebihan ringan sa
untuk menangkap perhatian anak. Anak dapat terganggu oleh suara asing.

2.5

(Jika antara titik-titik ini)

Tanggapan mendengarkan cukup normal. Tanggapan anak terhadap suara bervariasi; sering mengabaikan suara beber
sehari-hari.

3.5

(Jika antara titik-titik ini)

Tanggapan mendengarkan sangat abnormal. Anak bereaksi berlebihan dan / atau di bawah bereaksi terhadap suara un

Komunikasi Verbal
1

Komunikasi normal verbal, usia dan situasi yang tepat.

1.5

(Jika antara titik-titik ini)

Komunikasi verbal agak abnormal. Pidato menunjukkan keterbelakangan keseluruhan. Kebanyakan pidato bermakna
dapat digunakan sesekali.

2.5

(Jika antara titik-titik ini)

Komunikasi verbal Cukup abnormal. Pidato mungkin tidak ada. Ketika hadir, komunikasi verbal mungkin campuran
pembalikan. Keanehan dalam pidato yang bermakna antara pertanyaan yang berlebihan atau keasyikan dengan topik

3.5

(Jika antara titik-titik ini)

Komunikasi verbal sangat abnormal. Pidato bermakna tidak digunakan. Anak mungkin membuat jeritan kekanak-kan
persisten, penggunaan aneh dari beberapa kata atau frasa dikenali.

Sampel ini digunakan dengan izin dari Layanan Psikologi Barat dan penulis.
Lengkap Childhood Autism Rating Scale tersedia untuk para profesional yang memenuhi syarat. Silakan menulis
ke:

Layanan Psikologi Barat


12.031 Wilshire Blvd.
Los Angeles, CA 90025