Anda di halaman 1dari 85

Sari Pustaka

Patofisiologi dan Tatalaksana Bayi dari ibu


Diabetes Melitus

Sitoresmi Prabaningrum
DIVISI ENDOKRIN
DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN ANAK
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PADJADJARAN
BANDUNG
2014

Pendahuluan

DIABETES MELITUS

Kurangnya

aktifitas insulin di jaringan


target dan abnormalitas metabolisme
karbohidrat, lemak dan protein

Penyakit metabolik yang berhubungan dengan


konsentrasi glukosa dalam darah
Terjadi defek sekresi insulin atau aktifitas
insulin atau keduanya
Disfungsi
Organ

Diabetes kematian dan kelainan kongenital


pada janin
Insiden kematian janin
Insiden Kelainan kongenital
Glukosa yang tinggi
TERATOGENIK
Menggangu proses EMBRIOGENESIS

Trimester 1
Abortus
Gangguan pertumbuhan janin
Anomali kongenital

Trimester 2
Kelahiran prematur
Minor kongenital anomali

Trimester 3
Bayi besar
Trauma lahir (Distosia)

Untuk mengeliminasi terjadinya malformasi


kongenital
Dikembangkan intervensi terapi untuk
melindungi janin dari efek hiperglikemia
Diperlukan pengetahuan mengenai
mekanisme yang mendasari terjadinya
kelainan kongenital pada janin dari ibu
diabetes

Definisi
Patofisiologi

Tatalaksana

Bayi yang lahir dari ibu Diabetes

PERUBAHAN METABOLIK YANG


TERJADI PADA KEHAMILAN NORMAL

Hormon Plasenta
Human Chorionic Gonadotropin
(HCG)
Growth Hormon
Human Placental Lactogen (HPL)

Hormon steroid
(Esterogen,Progesteron)

Terlibat dalam metabolisme


KH,Lemak,Protein
Kadar gula darah
Insulin
Resistensi Perifer
Sensitifitas prifer

PATOFISIOLOGI
Plasenta menghasilkan hPL-human placental
lactogen :
Fungsi hPL belum diketahui, tetapi hormon ini
memiliki aktivitas mirip dengan anti-insulin dan
dapat terlibat dengan timbulnya resistensi insulin
yang menandai kehamilan
Uptake glukosa
Lipolisis
Kadar asam lemak bebas

10

Plasenta menghasilkan estrogen progesteron


Kebutuhan insulin ibu meningkat
akibat efek anti insulin

PERUBAHAN PADA KEHAMILAN


Kemampuan Plasenta menghasilkan Hormon
Sifat Hormon Plasenta

Anti Insulin

Sensitifitas Insulin
Resistensi Insulin

Efek Lipolitik

Penggunaan energi
anternatif
(asam lemak)

Sensitifitas insulin menurun


50-70% lebih rendah
dibandingkan keadaan tidak
hamil

HiperInsuli
nemia

Sekresi
Insulin

METABOLISME KARBOHIDRAT

METABOLISME LEMAK

METABOLISME PROTEIN

KEHAMILAN DENGAN DIABETES


MELITUS

DIABETES MELITUS pada Wanita Hamil


Pregestational didiagnosis sebelum kehamilan
Diabetes Tipe 1 dan 2 12%
Gestational Diabetes Melitus 88%
Terjadi pertama kali atau didiagnosis
pertama kali pada kehamilan

17

Diabetes Gestasional
Suatu kondisi di mana wanita yang
sebelumnya tidak didiagnosis diabetes
menunjukkan peningkatan kadar glukosa
darah selama kehamilan (terutama selama
trimester ketiga kehamilan)

PERNGARUH DIABETES PADA IBU HAMIL


TERHADAP PERKEMBANGAN JANIN

KOMPLIKASI
KOMPLIKASI MATERNAL
KOMPLIKASI OBSTETRIK

GAWATDARURAT

GANGGUAN VASKULAR dan ORGAN

NEUROLOGIK

Polihidramnion
Preeklampsia-eklampsia
Distosia akibat makrosomia

Hipoglikemia
Ketoasidosis
Koma Diabetikum

Jantung
Ginjal
Mata
Vaskular perifer

Neuropatia perifer
Gastrointestinal

20

KOMPLIKASI
KOMPLIKASI JANIN
ABORTUS SPONTAN
MAKROSOMIA dan TRAUMA PERSALINAN
MATURITAS ORGAN TERHAMBAT

Paru Hepar Neurologi aksis


hipofisis tiroid

ANOMALI KONGENITAL

Kardiovaskular
NTDs
Sindroma Regresi Caudal

PERTUMBUHAN JANIN TERHAMBAT

IUFD
Abnormalitas pola FHM
BBLR berat badan lahir rendah

Respiratory Distress Syndrome


Hipokalsemia
Hiperbilirubinemia
Hipoglikemia neonatus
21

Malformasi Kongenital
.

Kardiovaskuler

Transposisi pembuluh darah besar


Defek septum ventrikel
Defek septum atrium
Ventrikel kiri hipoplastik
Situs invesus
Anomali aorta

Sistem syaraf pusat

Anensefali
Ensefalokel
Meningomielokel
Mikrosefali

Skeletal
Sindroma regresi kaudal
Spina bifida

Genitourinaria
Ginjal absen (sindroma potter)
Ginjal polikistik
Ureter ganda

Gastrointestinalis
Fistula trakheoesofageal
Atresia saluran cerna
Anus imperforata

TERATOGENIK
HIPERGLIKEMIA
TERHADAP JANIN

GANGGUAN ORGANOGENESIS
Gangguan perkembangan susunan saraf pusat
Perkembangan kardiovaskular
Pembentukan struktur wajah
Gangguan proliferasi,migrasi,diferensiasi sel
Gangguan fungsi RE,Mitokondria,Sitoplasma

Neurulation
Terjadi pada kehamilan 3-6 minggu

Kardiogenesis

Gangguan pada sel

Gangguan proliferasi,migrasi dan kematian sel

Hiperglikemia

ABORTUS
Hiperglikemia -> Pemakaian oksigen dan uptake
glukosa meningkat
Anomali kongenital berat pada janin dan
plasenta Hipoksia janin Kematian janin

Makrosomia
BB > 4000 gr
Hiperglikemia +
Hiperinsulinemia

Pertumbuhan Uterin
Terhambat
DM dengan penyulit
Vaskular
Insufisiensi uteroplasenta
Bayi Kecil,cadangan
lemak sedikit

Sindrom Gawat Nafas


HIPERINSULINEMIA
Menghambat Produksi Surfaktan
Paru-paru belum matang
Hialin Membran Disease

Hiperinsulinemia
Menekan glukoneogenesis dan Glikogenolisis pada
janin
Kadar Glukosa turun Hipoglikemia Janin
Hipoksia Polisitemia Hiperviskositas
Peningkatan Break Down dan Turn Over sel darah
merah
Hiperbilirubin

TATALAKSANA

Penatalaksanaan sebelum konsepsi


Penyuluhan efek DM terhadap ibu,janin dan
bayi
Pemeriksaan fisik lengkap
Laboratorium darah,Urin dan HbA1C

PENATALAKSANAAN ANTEPARTUM

TERPENTING : MELIBATKAN PASIEN SECARA AKTIF

EUGLIKEMIA : mencegah

anomali kongenital morbiditas

dan mortalitas perinatal


DIET (36 Kkal/kg + 100 kkal)
Komposisi : 40-50% karbohidrat, 20% Protein,30-40% lemak
- OLAH RAGA
- Edukasi

Dianjurkan penggunaan INSULIN


Dosis : 0,7 1,0 unit/kgbb/hr diberikan 2/3 pagi, 1/3
malam

41

PENATALAKSANAAN ANTEPARTUM
TUJUAN : EUGLIKEMIA
SURVEILEN untuk menghindari komplikasi maternal agar
janin dapat tumbuh dan kembang secara normal.
ULTRASONOGRAFI
Pemeriksaan fungsi ginjal jantung dan mata ibu berkala
HbA1c GLICOSYLATED HAEMOGLOBIN pada trimester I ;
nilai > 8.5% harus diikuti pemeriksaan USG (kelainan
kongenital ?)

42

TUJUAN PENATALAKSANAAN
Dengan pengendalian yang baik maka resiko
komplikasi menurun
Pengendalian yang baik akan menghasilkan :

Kadar gula darah puasa 95 mg/dL


1 jam post prandial 140 mg/dL
2 jam post prandial 120 mg/dL
HbA1c < 6%

43

Antioksidan
ANTIOKSIDAN
Pada beberapa penelitian pemberian
antioksidan pada wanita hamil dengan
diabetes menurunkan resiko terjadinya
malformasi pada janin vitamin C,vitamin
E,asam folat,N- asetilsistein (NAC)

Pemberian suplementasi asam arachidonat


atau mio inositol pada wanita hamil dengan
diabetes juga dapat menurunkan gangguan
malformasi janin

BILA STATUS MATERNAL STABIL


KADAR GULA DARAH NORMAL
JANIN TUMBUH SEHAT

PERSALINAN ATERM
ONSET PERSALINAN SPONTAN
PER VAGINAM
46

TATALAKSANA NEONATUS
Malformasi
kongenital
Sindroma gawat
nafas

Hipoglikemia

Hipokalsemia

Berat badan lahir


rendah

Hipomagnesemia

Polisitemia

Prematuritas

Hiperbilirubinemia
Makrosomia

47

Bayi Kurang Bulan


Persalinan preterm dapat direncanakan
mengingat komplikasi yang lebih berat jika
bayi tidak dilahirkan
Pada persalinan pretem usia 24-34 minggu
yang direncanakan,pemberian profilaksis
steroid pada ibu merupakan standart
penanganan diabetes dalam kehamilan
Steroid diberikan untuk mempercepat
pematangan paru

Bayi Besar
Menyusui sedini mungkin
Pantau gula darah resiko hipoglikemia

Kelainan Kongenital
Edukasi Orang tua
Tatalaksana sesuai derajat gangguan
kongenital
Echocardiografi bila terdapat gejala kelainan
jantung bawaan

Hiperbilirubin dan Polisitemia


Transfusi Tukar

Hipokalsemia
Bolus kalsium 18 mg/kgbb Bolus IV dengan
monitoring EKG dilanjutka infus kalsium 75
mg/kgbb dalam 24 jam
Kontroversi

Resiko terjadi bradikardi, henti jantung dan


nekrosis jaringan

Hipomagnesemia
Pemberian 0,12 ml/kg intramuskular Mg sulfat
50% (6mg/kgbb Mg elemental)

HIPOGLIKEMIA

KESIMPULAN
Diabetes mellitus dalam kehamilan menjadi
penyebab morbiditas dan mortalitas perinatal
Dengan pengawasan maternal yang baik.
Khususnya dalam mengotrol glukosa darah ibu,
morbiditas dan mortalitas perinatal makin rendah
Walaupun penyebab morbiditas dan mortalitas
perinatal adalah multifaktorial, tetapi
hiperglikemia dan hiperinsulinemia disebutkan
merupakan faktor penyebab yang utama

Akibat hiperglikemia dan hiperinsulinemia bisa


terjadi janin mati dalam rahim, kelahiran
prematur, makrosomia, malformasi kongenital
dengan segala akibat selanjutnya
Dengan surveilans janin antenatal dan postatal
yang baik, hiperglikemia dan hiperinsulinemia itu
bisa dikurangi dan dicegah pengaruh buruknya
pada bayi yang dilahirkan

TERIMA KASIH

DIAGNOSA
Skrining DG dilakukan antara kehamilan 24 28 minggu
Bila skrining 1 jam (glukosa oral 50g) , glukosa plasma
> 200 mg/dL TIDAK PERLU TES TOLERANSI GLUKOSA

;terutama bila gula darah puasa > 95 mg/dL.


Pasien dengan hasil skrining 1 jam 140 mg/dL

TES TOLERANSI GLUKOSA 3 JAM (Glukosa Oral 100 g)


Klasifikasi DG A1 : 2 nilai abnormal
Klasifikasi DG A2 : memerlukan obat hipoglikemik untuk

mempertahankan kadar gula serum


59

Hiperglikemia
Hipoglikemia
Hiperketonemia
Inhibitor somatomedin

Gangguan pada yolk sac


Penurunan mio-inositol intrasel
Defisiensi asam arakhidonat
Vaskulopati maternal

PENATALAKSANAAN INTRAPARTUM
EUGLIKEMIA (bila perlu diberikan insulin regular
dalam D5 dengan dosis 0.5 2.0 per jam)
Kadar gula darah diperiksa setiap 4 jam dan dosis
insulin disesuaikan dengan tujuan mempertahankan
kadar gula darah antara 80 120 mg/dL
Dianjurkan untuk melakukan CHFM continous fetal
heart rate monitoring

77

PENATALAKSANAAN AWAL

EVALUASI PRENATAL UMUM


Kadar HbA1c tiap 4 minggu
Gula darah harian ( 4 kali sehari) dengan Glucosa FingerStick
BASE LINE :
TSH dan T4 : Tiroid
EVALUASI MATA
EKG-elektrokardiografi

Serum Kreatinine trimester 2nd dan 3rd


Protein dan glukosa urine pada tiap kunjungan ANC
Ultrasonografi : usia kehamilan dan nuchal translucency
Kebutuhan kalori meningkat sebesar 250 300 kcal per hari.

78

ANGKA KEJADIAN dan KLASIFIKASI


Angka Kejadian DM dalam Kehamilan < 0.5%
Klasifikasi yang digunakan :

WHITEs CLASSIFICATION OF DIABETES DURING


PREGNANCY

79

Whites Classification of Diabetes In Pregnancy


Kelas

Deskripsi

Terapi

A1

Diabetes Gestasional; intoleransi glukosa selama kehamilan ; gula darah


puasa normal

Diet

A2

Diabetes Gestasional dengan gula darah puasa > 105 mg/dL ; atau 2 jam
postprandial plasma > 120 mg/dL

Diet & Insulin

Diabetes terjadi pada usia > 20 tahun dan durasi > 10 tahun

Diet & Insulin

Diabetes terjadi sebelum usia 20 tahun dan durasi > 10 tahun

Diet & Insulin

Diabetes terjadi antara usia 10 19 tahun ; atau durasi 10 19 tahun ;


atau latar belakang retinopati

Diet & Insulin

Diabetes terjadi pada segala usia atau segala durasi disertai nefropatia

Diet & Insulin

Diabetes terjadi pada segala usia atau segala durasi disertai retinopatia
proliferatif

Diet & Insulin

Diabetes terjadi pada segala usia dan durasi disertai arterio sklerotik
heart disease

Diet & Insulin


80

Kriteria Diabetes WHO 2006 5


Kondisi

2 jam glukosa mmol / l

Puasa glu kosa mmol / l (mg / dl)

(mg / dl)
Normal

<7,8 (<140)

<6.1 (<110)

Gula darah puasa

<7,8 (<140)

6.1 ( 110) & <7.0 (<126)

7,8 ( 140)

<7.0 (<126)

11,1 ( 200)

7.0 ( 126)

terganggu
Gangguan toleransi
glukosa
Diabetes mellitus