Anda di halaman 1dari 43

BAB I

PENDAHULUAN
1.1. LATAR BELAKANG
Angka Kematian Ibu (AKI) menjadi salah satu indikator penting dalam
menentukan derajat kesehatan masyarakat. Salah satu prioritas utama dalam
pembangunan sektor kesehatan sebagaimana tercantum dalam Propenas serta
strategi Making Pregnancy Safer (MPS) atau kehamilan yang aman sebagai
kelanjutan dari program Safe Motherhood dengan tujuan untuk mempercepat
penurunan kesakitan dan kematian ibu dan bayi baru lahir (MDGs, 2010), dalam
pernyataan yang diterbitkan di situs resmi WHO dijelaskan bahwa untuk
mencapai target Millennium Development Goals, penurunan angka kematian ibu
dari tahun 1990 sampai dengan 2015 haruslah mencapai 5,5 persen pertahun
(antaranews, 2007).
Perdarahan bertanggung jawab atas 28 persen kematian ibu, salah satu
penyebab kematian ibu sebagian besar kasus perdarahan dalam masa nifas yang
terjadi karena retensio plasenta, sehingga perlu dilakukan upaya penanganan yang
baik dan benar yang dapat diwujudkan dengan upaya peningkatan ketrampilan
tenaga kesehatan khususnya dalam pertolongan persalinan, peningkatan
manajemen Pelayanan Obstetric Neonatal Emergensi Dasar dan Pelayanan
Obstetric Neonatal Emergensi Komprehensif, ketersediaan dan keterjangkauan
fasilitas kesehatan yang merupakan prioritas dalam pembangunan sektor
kesehatan guna pencapaian target MDGs tersebut.
Rentensio plasenta dapat menyebabkan perdarahan, perdarahan merupakan
penyebab kematian nomor satu (40%-60%) kematian ibu melahirkan di Indonesia.
Berdasarkan data kematian ibu yang disebabkan oleh perdarahan pasca persalinan
di Indonesia adalah sebesar 43%. Menurut WHO dilaporkan bahwa 15-20%
kematian ibu karena retensio plasenta dan insidennya adalah 0,8-1,2% untuk
setiap kelahiran. Dibandingkan dengan resiko-resiko lain dari ibu bersalin,
perdarahan post partum dimana retensio plasenta salah satu penyebabnya dapat

mengancam jiwa dimana ibu dengan perdarahan yang hebat akan cepat meninggal
jika tidak mendapat perawatan medis yang tepat (PATH, 2002).
Data WHO menunjukkan sebanyak 99 persen kematian ibu akibat masalah
persalinan atau kelahiran terjadi di negara-negara berkembang. Rasio kematian
ibu di negara-negara berkembang merupakan yang tertinggi dengan 450 kematian
ibu per 100 ribu kelahiran bayi hidup jika dibandingkan dengan rasio kematian
ibu di sembilan negara maju dan 51 negara persemakmuran (WHO, 2010).
Angka Kematian Ibu di Indonesia masih relatif lebih tinggi jika
dibandingkan dengan negara-negara anggota ASEAN. Berdasarkan data WHO
untuk tahun 2010 Rasio kematian ibu (MMR) selama kehamilan dan melahirkan
atau dalam 42 hari setelah melahirkan, per 100.000 kelahiran hidup untuk negara
Indonesia sebesar berkisar antara 140-380/100.000 kelahiran hidup sedangkan
untuk sesama negara ASEAN seperti Thailand berkisar antara 32-36/100.000
Kelahiran Hidup dan Malaysia 14-68/100.000 kelahiran hidup. Survei Demografi
dan Kesehatan Indonesia Tahun 2007 menyebutkan bahwa AKI di Indonesia
untuk periode lima tahun sebelum survei (2003-2007) sebesar 228 per 100.000
kelahiran hidup (Depkes RI, 2009).

BAB II
LAPORAN KASUS

2.1. IDENTITAS PASIEN


Nama

: Ny. J

Umur

: 34 thn

Alamat

: Buana Impian IIF/2B Batam

Jenis kelamin

: Perempuan

Agama

: Islam

Suku

: Melayu

Pendidikan

terakhir

: SMA

Status

: Menikah

Pekerjaan

: IRT

Pekerjaan suami

: Nelayan

Masuk RS tanggal

: 05-04-2014

2.2. ANAMNESIS
Pasien datang dari rujukan bidan karena plasenta tidak lahir >2 jam

Keluhan utama:
P3A0 datang dengan Ari-ari (plasenta) belum keluar setelah melahirkan >2 jam.

Keluhan tambahan
Darah mengalir dari jalan lahir, bayi lahir normal tetapi plasenta tidak kunjung
lahir.

Riwayat penyakit sekarang


P3A0 datang atas rujukan dari bidan dengan Ari-ari (plasenta) belum
keluar setelah melahirkan. Melahirkan pada tanggal 05-04-2014 jam 22.00
WIB. Os datang ke IGD dengan keluarganya tapi belum mendapat tindakan.
Os juga mengeluh badanya Lemas (+), pucat (+), menurut keterangan darah
keluar banyak.

Riwayat terdahulu
Sudah pernah mengalami seperti ini (ari-ari/plasenta lama keluar pada
anak ke 2). Hipertensi, kencing manis alergi dan penyakit jantung disangkal.

Riwayat penyakit keluarga


(-) pada ibu, saat melahirkan anak ke 4 dari 4 anak. Riwayat hipertensi,
kencing manis, asma, alergi dan penyakit jantung disangkal.

Alergi obat
Negatif (-)

2.3. RIWAYAT OBSTETRI


1. Bidan, 3000gr, , hidup
2. Bidan, 2500gr, , hidup
2.4. KETERANGAN TAMBAHAN

Riwayat kontrasepsi:
Tidak pernah KB

Riwayat PNC:
Bidan, 2 kali, Pertama kali memeriksakan kehamilan pada umur kehamilan 3

bulan. Dan yang kedua kali pada umur kehamilan 5 bulan dengan keluhan mual
muntah.

HPHT

HAID

: Lupa

Menarche

: 13 tahun

Siklus

: Teratur, kira-kira 28 hari

Lama

: Kurang lebih 1 minggu

Jumlah

: Mengganti 2 pembalut per hari

Sifat

: Tidak ada bekuan, tidak nyeri

2.5. STATUS GENERALISATA

Status Generalis:

KU

: Komposmentis

Tanda vital

: T: 80/50 mmHg

N: 70x/menit

R: 20x menit S: afebris


Berat badan

: 52 kg

Tinggi badan : 158 cm

Pemeriksaan Fisik:

Kepala

Leher

Thoraks

: Normochepali
Konjungtiva

: Anemis

Sklera

: tidak ikterik

: KGB
JVP

: tidak meningkat

Kelenjar thyroid

: tidak teraba membesar

: Jantung
Paru-paru

Abdomen

Genitalia

: tidak teraba membesar

: BJ S1-S2 murni regular, murmur -, gallop : Sonor, VBS ki=ka, Rh -/-, Wh -/-

: Inspeksi

: mencembung, simetris

Auskultasi

: BU (+) normal

Palpasi

: Soepel, nyeri tekan (-), TFU setinggi pusat

: Vulva/vagina

: Tidak ada kelainan, darah (+), lendir (+),


terlihat tali pusat

: Pemeriksaan dalam : pembukaan 3-4 cm


Ekstremitas

: Edema

: -/-

Varises

: -/-

2.6. STATUS OBSTETRIK

Pemeriksaan Luar
Tinggi Fundus

: TFU setinggi pusat

Presentasi

: tidak dilakukan

His/10mnt

: tidak ada

Pemeriksaan Dalam
V/U

: Tidak dilakukan

Inspekulo

: Tidak dilakukan

Vagina touche:
Pembukaan

: 3-4 cm

Portio

: tebal dan lunak dan teraba tali pusat dan plasenta

2.7. DIAGNOSIS
P3A0 dengan retensio placenta + anemia berat
2.8. RENCANA PENATALAKSANAAN
Umum:

IVFD 2 Line, tangan kanan D5% 20 gtt/menit.

Tangan kiri transfusi whole blood 1 kolf

Observasi perdarahan, TNRS

Metronidazole 2x1 /12jam IV

Cefotaxim 3x1 /8jam IV

Pasang kateter

Sedia darah untuk persiapan

Khusus:

Laporan manual plasenta: (06-04-2014)


Jenis anastesi

: umum

Diagnosis

: P3 A0 + retensio plasenta + anemia berat

Tindakan operasi

: Manual plasenta

1. Menyiapkan alat dan bahan yang akan digunakan. Menyususn alat dan
bahan secara berurutan sesuai dengan penggunaan, dan memeriksa
kelengkapan serta meletakkan pada tempat yang mudah dijangkau.
2. Memberikan penjelasan pada ibu akan tindakan yang akan dilakukan. Dan
mengatur posisi pasien dengan posisi litotomi. Memperhatikan privacy dan
kenyamanan ibu.
3. Memberikan sedative (valium / diazepam IV) 10 mg atau ketamin 1-2
mg/kgbb
4. Mencuci tangan hingga siku, dengan air mengalir, dan sbun, kemudian
keringkan.
5. Memakai sarung tangan pada kedua tangan dan mengenakan sarung tangan
panjang sampai siku pada tangan kanan.
6. Membersihkan daerah perineum dan vulva dengan kapas aseptic dan
antiseptic, dan melakukan kateterisasi bila perlu.
7. Menegangkan tali pusat dengan menggunakan klem, tegangkan secara
perlahan, sejajar lantai.
8. Memasukkan tangan kanan ke dalam vagina secara obstetric dengan
menyatukan jari tangan ketika masuk ke dalam vagina, sementara tangan
kiri memegang tali pusat, tangan kanan mneyusur tali pusat hingga lokasi
plasenta berada.
9. Melepaskan pegangan tali pusat, dan memindahkan tangan kiri untuk
memegang fundus uteri dari luar untuk membantu uterus berkontraksi.
10. Dengan bagian lateral jarijari tangan kanan, mencari insersi pinggir
plasenta, membuka tangan obstetric menjadi seperti memberi salam, jari
jari dirapatkan secara perlahan, gerakan tangan menyisir dengan gerakan ke
kanan dan kekiri yang sangat lembut sampai seluruh plasenta terpisah dari
dinding rahim, curigai adanya plasenta akreta. Jika plasenta sulit
dilepaskan, siapkan tindakan bedah, kemudian lakukan masase dari luar
dengan tangan kiri bila plasenta telah lepas seluruhnya.

11. Menarik plasenta secara hati hati dengan tangan kanan pada waktu uterus
berkontraksi. Dan harus diingat, sebelum mengeluarkan tangan kanan dari
jalan lahir, yakinkan tidak ada sisa plasenta yang tersisa pada cavum uteri /
melakukan eksplorasi ulangan untuk memastikan tidak ada bagian plasenta
yang masih tertinggal.
12. Memindahkan tangan kiri ke supra simfisis untuk menahan uterus pada saat
plasenta dikeluarkan.
13. Memeriksa plasenta setelah dilahirkan, lengkap / tidak. Kontraksi uterus.
14. Memberikan 0,2 mg ergometrin IM untuk membantu kontraksi uterus.
15. Memeriksa ibu dan mmelakukan penjahitan bila ada robekan cerviks atau
vagina juga episiotomi.
16. Melepaskan semua peralatan dan bahan yang terkontaminasi pada kom
yang berisi klorin 0,5%
17. Melepaskan sarung tangan secara terbalik dan rendam dalam wadah larutan
klorin 0,5%.
18. Mencuci tangan kembali sampai bersih dibawah air mengalir.
19. Memberikan antibiotic profilaksis dosis tunggal

Ampisillin 2 gr IV + Metronidazole 500 mg

Cefatazole 1 gr IV + Metronidazole 500 mg

20. Mengobservasi perdarahan pervaginam dan memeriksa vital sign

Setiap 15 menit pada jam pertama.

setiap 30 menit pada jam kedua.

21. Meyakinkan uterus berkontraksi dengan baik


22. Operasi selesai
2.9. USUL PEMERIKSAAN
- Cek darah perifer lengkap, USG

2.10. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium (07-04-2014)
Hb

: 5,9 g/dl

Leukosit

: 9.500 /ul

Ht

: 20%

Eritrosit

: 2,4 juta/ul

Trombosit

: 144 ribu/ul

BT/CT

: 5,30/8,20

HBsAg

: (-)

Laboratorium (07-04-2014)
Hb

: 6,2 g/dl

Leukosit

: 9.800 /ul

Ht

: 18%

Eritrosit

: 2,2 juta/ul

Trombosit : 159 ribu/ul

Laboratorium (08-04-2014)
Hb

: 7,5 g/dl

Leukosit

: 6.900 /ul

Ht

: 25%

Eritrosit

: 3,0 juta/ul

Trombosit : 85 ribu/ul

Laboratorium (08-04-2014)
Hb

: 8,5 g/dl

Leukosit

: 6.100 /ul

Ht

: 29%

Eritrosit

: 3,3 juta/ul

Trombosit

: 108 ribu/ul

2.11.RESUME
Seorang wanita usia 34 tahun (P3A0) datang ke IGD tanggal 05-04-2014
jam 22.00 WIB dengan keluhan ari-ari (placenta) belum lahir setelah melahirkan
>2 jam . Melahirkan tanggal 05-04-2014 jam 19.15.00 WIB. Riwayat perdarahan
sebelumnya diakui yaitu sesaat setelah melahirkan namun saat di IGD tidak terjadi
perdarahan.
Vagina touche: Portio: tebal dan lunak, teraba placenta dan tali pusat.
2.12. FOLLOW UP
05-04-2014
S

Mules, lemas, mengatakan ari-ari belum keluar, keluar darah

lewat vagina.
TSS/CM

T: 80/50

Kepala

:mata: ca -/-, si -/-

Thorax

: Cor: BJ 1 dan 2 (+) N, murmur (-), gallop(-)

N: 70x/menit
R: 20x/menit

: Pulmo: vesikuler (+/+), wz (-/-), rh (-/-),


Abdomen

S: 36oC

: I: datar
: A: BU (+)
: P: supel, nyeri tekan (-), TFU setara pusat
: P: Timpani

Ekstremitas
A
P

: akral dingin

P3A0 retensio plasenta + anemia berat


- Obs KU
-

Obs perdarahan

Infuse D5% 20 t/min

Manual plasenta

06-04-2014

10

Nyeri seluruh lapang perut, lemas, mengatakan ari-ari belum

keluar, keluar darah lewat vagina.


TSS/CM
Kepala

T: 120/80

:mata: ca -/-, si -/-

Thorax

: Cor: BJ 1 dan 2 (+) N, murmur (-), gallop(-)

N: 60x/menit
R: 24x/menit

: Pulmo: vesikuler (+/+), wz (-/-), rh (-/-),


Abdomen

S: 36,2oC

: I: datar
: A: BU (+)
: P: supel, nyeri tekan (+), BU (+)
: P: Timpani

A
P

Ekstremitas
: akral dingin
P3A0 retensio plasenta + anemia berat
- Obs KU
-

Obs perdarahan

Manual plasenta

Pasang infuse 2 line taka glukosa 5%, taki darah

Transfuse 4 kolf

Cek Hb

Metronidazole 2x1 selama 2 hari

Cefotaxime 3x1 selama 2 hari

Amoxycilin 3x1

07-04-2014
S

Nyeri tekan seluruh lapang perut, BAB (+), BAK (+), flatus

11

(+), mobilisasi (+)


TSR/CM
Kepala

T: 120/80

:mata: ca -/-, si -/-

Thorax

: Cor: BJ 1 dan 2 (+) N, murmur (-), gallop(-)

N: 64x/menit
R: 18x/menit

: Pulmo: vesikuler (+/+), wz (-/-), rh (-/-)


Abdomen

S: 36,1oC

: I: datar
: A: BU (+)
: P: supel, nyeri tekan (+)
: P: Timpani

A
P

Ekstremitas
: akral hangat
P3A0 retensio plasenta + anemia berat
- Obs KU
-

Obs perdarahan

Manual plasenta

Pasang infuse 2 line taka glukosa 5% 20 gtt/m, taki


RL 20 gtt/m

Cek Hb

Metronidazole 2x1

Cefotaxime 3x1

Amoxycilin 3x1

08-04-2014
S

Tidak ada keluhan, mual (-), muntah (-), BAB (+), BAK (+),
flatus (+), mobilisasi (+)

12

TSR/CM
Kepala

T: 140/80

: mata: ca -/-, si -/-

Thorax

: Cor: BJ 1 dan 2 (+) N, murmur (-), gallop(-)

N: 68x/menit
R: 18x/menit

: Pulmo: vesikuler (+/+), wz (-/-), rh (-/-),


Abdomen

S: 36,2oC

: I: datar
: A: BU (+)
: P: supel, nyeri tekan (-),
: P: Timpani

A
P

Ekstremitas
: akral hangat
P3A0 retensio plasenta + anemia berat
- Obs KU
-

Obs perdarahan

Infuse RL 20 gtt/m

Terapi lanjut

13

BAB III
TINJAUAN PUSTAKA
3.1. PERDARAHAN POSTPARTUM
3.1.1. Definisi Perdarahan Postpartum
Perdarahan postpartum adalah perdarahan pervaginam 500 cc atau lebih
setelah kala III selesai (setelah plasenta lahir). Fase dalam persalinan dimulai dari
kala I yaitu serviks membuka kurang dari 4 cm sampai penurunan kepala dimulai,
kemudian kala II dimana serviks sudah membuka lengkap sampai 10 cm atau
kepala janin sudah tampak, kemudian dilanjutkan dengan kala III persalinan yang
dimulai dengan lahirnya bayi dan berakhir dengan pengeluaran plasenta.
Perdarahan postpartum terjadi setelah kala III persalinan selesai.
Perdarahan postpartum ada kalanya merupakan perdarahan yang hebat dan
menakutkan sehingga dalam waktu singkat wanita jatuh ke dalam syok, ataupun
merupakan perdarahan yang menetes perlahan-lahan tetapi terus menerus dan ini
juga berbahaya karena akhirnya jumlah perdarahan menjadi banyak yang
mengakibatkan wanita menjadi lemas dan juga jatuh dalam syok.
3.1.2. Etiologi Perdarahan Postpartum
Penyebab perdarahan Postpartum antara lain:
1. Atonia uteri 50% - 60%
2. Retensio plasenta 16% - 17%
3. Sisa plasenta 23% - 24%
4. Laserasi jalan lahir 4% - 5%
5. Kelainan darah 0,5% - 0,8%

14

3.1.3. Klasifikasi Perdarahan Postpartum


Klasifikasi klinis perdarahan postpartum yaitu:
1. Perdarahan Postpartum Primer yaitu perdarahan pasca persalinan yang terjadi
dalam 24 jam pertama kelahiran. Penyebab utama perdarahan postpartum
primer adalah atonia uteri, retensio plasenta, sisa plasenta, robekan jalan lahir
dan inversio uteri. Terbanyak dalam 2 jam pertama.
2. Perdarahan Postpartum Sekunder yaitu perdarahan pascapersalinan yang terjadi
setelah 24 jam pertama kelahiran. Perdarahan postpartum sekunder disebabkan
oleh infeksi, penyusutan rahim yang tidak baik, atau sisa plasenta yang
tertinggal.
3.1.4. Gejala Klinik Perdarahan Postpartum
Seorang wanita hamil yang sehat dapat kehilangan darah sebanyak 10%
dari volume total tanpa mengalami gejala-gejala klinik, gejala-gejala baru tampak
pada kehilangan darah sebanyak 20%. Gejala klinik berupa perdarahan
pervaginam yang terus-menerus setelah bayi lahir. Kehilangan banyak darah
tersebut menimbulkan tanda-tanda syok yaitu penderita pucat, tekanan darah
rendah, denyut nadi cepat dan kecil, ekstrimitas dingin, dan lain-lain.
3.1.5. Diagnosis Perdarahan Postpartum
Diagnosis perdarahan postpartum dapat digolongkan berdasarkan tabel berikut ini :
No.
1.

2.

Gejala dan tanda yang selalu


ada
- Uterus tidak berkontraksi dan
lembek
- Perdarahan segera setelah anak
lahir
(Perdarahan
Pascapersalinan Primer atau
P3)
- Perdarahan segera (P3)
- Darah segar yang mengalir
segera setelah bayi lahir (P3)
- Uterus kontraksi baik
- Plasenta lengkap

Gejala dan tanda


kadang-kadang ada

yang

Diagnosis kemungkinan

- Syok

- Atonia Uteri

- Pucat
- Lemah
- Menggigil

- Robekan jalan lahir

15

3.

- Plasenta belum lahir setelah 30


menit
- Perdarahan segera (P3)
- Uterus kontraksi baik

- Tali pusat putus akibat traksi


berlebihan
- Inversio uteri akibat tarikan
- Perdarahan lanjutan

- Retensio Plasenta

-Plasenta atau sebagian selaput


(mengandung pembuluh darah)
tidak lengkap
- Perdarahan segera (P3)

- Uterus berkontraksi tetapi


tinggi
fundus
tidak
berkurang

-Tertinggalnya
plasenta

- Uterus tidak teraba


- Lumen vagina terisi massa
- Tampak tali pusat (jika plasenta
belum lahir)
- Perdarahan segera (P3)
- Nyeri sedikit atau berat

- Syok neurogenik
- Pucat dan limbung

- Inversio uteri

4.
sebagian

5.

3.2. PERDARAHAN POSTPARTUM PRIMER


3.2.1. Definisi Perdarahan Postpartum Primer
Perdarahan Postpartum Primer yaitu perdarahan pasca persalinan yang terjadi
dalam 24 jam pertama kelahiran. Penyebab utama perdarahan postpartum primer
adalah atonia uteri, retensio plasenta, sisa plasenta, robekan jalan lahir dan
inversio uteri.
3.2.2. Etiologi Perdarahan Postpartum Primer
a. Atonia Uteri
Atonia uteri merupakan kegagalan miometrium untuk berkontraksi setelah
persalinan sehingga uterus dalam keadaan relaksasi penuh, melebar, lembek dan
tidak mampu menjalankan fungsi oklusi pembuluh darah. Akibat dari atonia uteri
ini adalah terjadinya perdarahan. Perdarahan pada atonia uteri ini berasal dari
pembuluh darah yang terbuka pada bekas menempelnya plasenta yang lepas
sebagian atau lepas keseluruhan.

16

Atonia uteri dapat terjadi sebagai akibat :


1. Partus lama
2. Pembesaran uterus yang berlebihan pada waktu hamil, seperti pada hamil
kembar, hidramnion atau janin besar
3. Multiparitas
4. Anestesi yang dalam
5. Anestesi lumbal
b. Retensio Plasenta
Retensio plasenta adalah keadaan dimana plasenta belum lahir setengah
jam setelah janin lahir. Hal tersebut disebabkan.
1. Plasenta belum lepas dari dinding uterus
2. Plasenta sudah lepas, akan tetapi belum dilahirkan.
Bila plasenta belum lepas sama sekali tidak akan terjadi perdarahan, tapi
bila sebagian plasenta sudah lepas akan terjadi perdarahan dan ini merupakan
indikasi untuk segera mengeluarkannya. Plasenta belum lepas dari dinding uterus
disebabkan :
1. Kontraksi uterus kurang kuat untuk melepaskan plasenta (plasenta adhesiva)
2. Plasenta melekat erat pada dinding uterus oleh sebab villi korialis menembus
desidua sampai miometrium (plasenta akreta)
3. Plasenta merekat erat pada dinding uterus oleh sebab villi korialis menembus
sampai di bawah peritoneum (plasenta perkreta).
Plasenta sudah lepas dari dinding uterus akan tetapi belum keluar,
disebabkan oleh tidak adanya usaha untuk melahirkan atau karena salah
penanganan kala III, sehingga terjadi lingkaran kontriksi pada bagian bawah
uterus yang menghalangi keluarnya plasenta (inkarserasio plasenta).

17

c. Sisa Plasenta
Sewaktu suatu bagian dari plasenta tertinggal, maka uterus tidak dapat
berkontraksi secara efektif dan keadaan ini dapat menimbulkan perdarahan.
Perdarahan postpartum yang terjadi segera jarang disebabkan oleh retensi
potongan-potongan kecil plasenta. Inspeksi plasenta segera setelah persalinan bayi
harus menjadi tindakan rutin. Jika ada bagian plasenta yang hilang, uterus harus
dieksplorasi dan potongan plasenta dikeluarkan.
d. Robekan Jalan Lahir
Robekan jalan lahir dapat terjadi bersamaan dengan atonia uteri.
Perdarahan pasca persalinan dengan uterus yang berkontraksi baik biasanya
disebabkan oleh robekan serviks atau vagina. Setelah persalinan harus selalu
dilakukan pemeriksaan vulva dan perineum. Pemeriksaan vagina dan serviks
dengan spekulum juga perlu dilakukan setelah persalinan.
Robekan jalan lahir selalu memberikan perdarahan dalam jumlah yang
bervariasi banyaknya. Perdarahan yang berasal dari jalan lahir selalu harus
dievaluasi yaitu sumber dan jumlah perdarahan sehingga dapat diatasi. Sumber
perdarahan dapat berasal dari perineum, vagina, serviks, dan robekan uterus
(ruptura uteri). Perdarahan dapat dalam bentuk hematoma dan robekan jalan lahir
dengan perdarahan bersifat arterill atau pecahnya pembuluh darah vena. Untuk
dapat menetapkan sumber perdarahan dapat dilakukan dengan pemeriksaan dalam
dan pemeriksaan spekulum setelah sumber perdarahan diketahui dengan pasti,
perdarahan dihentikan dengan melakukan ligasi.
e. Inversio Uteri
Inversio uteri merupakan keadaan dimana fundus uteri masuk ke dalam
kavum uteri, dapat secara mendadak atau terjadi perlahan.
Pada inversio uteri bagian atas uterus memasuki kavum uteri, sehingga
fundus uteri sebelah dalam menonjol ke dalam kavum uteri. Peristiwa ini jarang
sekali ditemukan, terjadi tiba-tiba dalam kala III atau segera setelah plasenta
keluar. Sebab inversio uteri yang tersering adalah kesalahan dalam memimpin
kala III, yaitu menekan fundus uteri terlalu kuat dan menarik tali pusat pada
18

plasenta yang belum terlepas dari insersinya. Menurut perkembangannya inversio


uteri dibagi dalam beberapa tingkat:
1. Fundus uteri menonjol ke dalam kavum uteri, tetapi belum keluar dari ruang
tersebut
2. Korpus uteri yang terbalik sudah masuk ke dalam vagina
3. Uterus dengan vagina semuanya terbalik, untuk sebagian besar terletak di luar
vagina.
3.3. PENANGANAN PERDARAHAN POSTPARTUM PRIMER
3.3.1. Pencegahan Perdarahan Postpartum Primer
Penanganan terbaik perdarahan postpartum adalah pencegahan. Mencegah
atau sekurang-kurangnya bersiap siaga pada kasus-kasus yang disangka akan
terjadi perdarahan adalah penting. Tindakan pencegahan tidak saja dilakukan
sewaktu bersalin, namun sudah dimulai sejak wanita hamil dengan antenatal care
yang baik. Pengawasan antenatal memberikan manfaat dengan ditemukannya
berbagai kelainan secara dini, sehingga dapat diperhitungkan dan dipersiapkan
langkah-langkah dalam pertolongan persalinannya. Kunjungan pelayanan
antenatal bagi ibu hamil paling sedikit 4 kali kunjungan dengan distribusi sekali
pada trimester I, sekali trimester II, dan dua kali pada trimester III.
Anemia dalam kehamilan harus diobati karena perdarahan dalam batasbatas normal dapat membahayakan penderita yang sudah anemia. Kadar
fibrinogen perlu diperiksa pada perdarahan yang banyak, kematian janin dalam
uterus dan solusio plasenta. Apabila sebelumnya penderita sudah mengalami
perdarahan postpartum, persalinan harus berlangsung di rumah sakit. Di rumah
sakit diperiksa keadaan fisik, keadaan umum, kadar Hb, golongan darah dan bila
mungkin tersedia donor darah. Sambil mengawasi persalinan, dipersiapkan
keperluan untuk infus dan obat-obatan penguat rahim (uterus tonikum). Setelah
ketuban pecah kepala janin mulai membuka vulva, infus dipasang dan sewaktu
bayi lahir diberikan ampul methergin atau kombinasi 5 satuan sintosinon
(sintometrin intravena).

19

Dalam kala III uterus jangan dipijat dan didorong ke bawah sebelum
plasenta lepas dari dindingnya. Penggunaan oksitosin sangat penting untuk
mencegah perdarahan postpartum. Oksitosin 10/UI diberikan intramuskulus
segera setelah anak lahir untuk mempercepat pelepasan plasenta. Sesudah plasenta
lahir hendaknya diberikan 0,2 mg ergometrin intramuskulus.
Pada perdarahan yang timbul setelah anak lahir dua hal harus dilakukan,
yakni menghentikan perdarahan secepat mungkin dan mengatasi akibat
perdarahan. Setelah plasenta lahir perlu ditentukan apakah disini dihadapi
perdarahan karena atonia uteri atau karena perlukaan jalan lahir. Jika plasenta
belum

lahir

(retensio

plasenta),

segera

dilakukan

tindakan

untuk

mengeluarkannya.
3.3.2. Manajemen Aktif Kala III
Manajemen aktif persalinan kala III terdiri atas intervensi yang
direncanakan untuk mempercepat pelepasan plasenta dengan meningkatkan
kontraksi rahim dan untuk mencegah perdarahan pasca persalinan dengan
menghindari atonia uteri, komponennya adalah.
a. Memberikan obat uterotonika (untuk kontraksi rahim) dalam waktu dua
menit setelah kelahiran bayi
Penyuntikan obat uterotonika segera setelah melahirkan bayi adalah salah
satu intervensi paling penting yang digunakan untuk mencegah perdarahan pasca
persalinan. Obat uterotonika yang paling umum digunakan adalah oxytocin yang
terbukti sangat efektif dalam mengurangi kasus perdarahan pasca persalinan dan
persalinan lama. Syntometrine (campuran ergometrine dan oxytocin) ternyata
lebih efektif dari oxytocin saja. Namun, syntometrine dikaitkan dengan lebih
banyak efek samping seperti sakit kepala, mual, muntah, dan tekanan darah tinggi.
Prostaglandin juga efektif untuk mengendalikan perdarahan, tetapi secara umum lebih
mahal dan memiliki bebagai efek samping termasuk diarrhea, muntah dan sakit perut.

20

b. Menjepit dan memotong tali pusat segera setelah melahirkan


Pada manajemen aktif persalinan kala III, tali pusat segera dijepit dan
dipotong setelah persalinan, untuk memungkinkan intervensi manajemen aktif
lain. Penjepitan segera dapat mengurangi jumlah darah plasenta yang dialirkan
pada bayi yang baru lahir. Diperkirakan penjepitan tali pusat secara dini dapat
mencegah 20% sampai 50% darah janin mengalir dari plasenta ke bayi.
Berkurangnya aliran darah mengakibatkan tingkat hematokrit dan hemoglobin
yang lebih rendah pada bayi baru lahir, dan dapat mempunyai pengaruh anemia
zat besi pada pertumbuhan bayi. Satu kemungkinan manfaat bagi bayi pada
penjepitan dini adalah potensi berkurangnya penularan penyakit dari darah pada
kelahiran seperti HIV.

21

c. Melakukan penegangan tali pusat terkendali sambil secara bersamaan


melakukan tekanan terhadap rahim melalui perut
Penegangan tali pusat terkendali mencakup menarik tali pusat ke bawah
dengan sangat hati-hati begitu rahim telah berkontraksi, sambil secara bersamaan
memberikan tekanan ke atas pada rahim dengan mendorong perut sedikit di atas
tulang pinggang. Dengan melakukannya hanya selama kontraksi rahim, maka
mendorong tali pusat secara hati-hati ini membantu plasenta untuk keluar.
Tegangan pada tali pusat harus dihentikan setelah 30 atau 40 detik bila plasenta
tidak turun, tetapi tegangan dapat diusahakan lagi pada kontraksi rahim yang
berikut.
3.4. BEBERAPA FAKTOR YANG MEMENGARUHI PERDARAHAN
POSTPARTUM PRIMER
3.4.1. Umur
Wanita yang melahirkan anak pada usia dibawah 20 tahun atau lebih dari
35 tahun merupakan faktor risiko terjadinya perdarahan pasca persalinan yang
dapat mengakibatkan kematian maternal. Hal ini dikarenakan pada usia dibawah
20 tahun fungsi reproduksi seorang wanita belum berkembang dengan sempurna,
sedangkan pada usia diatas 35 tahun fungsi reproduksi seorang wanita sudah
mengalami penurunan dibandingkan fungsi reproduksi normal sehingga
kemungkinan untuk terjadinya komplikasi pasca persalinan terutama perdarahan
akan lebih besar.
Menurut BKKBN (2007) bahwa jika ingin memiliki kesehatan reproduksi
yang prima seyogyanya harus menghindari 4 terlalu dimana dua diantaranya
adalah menyangkut dengan usia ibu. T yang pertama yaitu terlalu muda artinya
hamil pada usia kurang dari 20 tahun. Adapun risiko yang mungkin terjadi jika
hamil di bawah 20 tahun antara lain keguguran, preeklampsia (tekanan darah
tiggi, oedema, proteinuria), eklampsia (keracunan kehamilan), timbulnya kesulitan
persalinan karena sistem reproduksi belum sempurna, bayi lahir sebelum
waktunya,

Berat

Badan

Lahir

Rendah

(BBLR),

fistula

vesikovaginal

(merembesnya air seni ke vagina), fistula retrovaginal (keluarnya gas dan tinja
22

dari vagina) dan kanker leher rahim. T yang kedua adalah terlalu tua artinya hamil
di atas usia 35 tahun. Risiko yang mungkin terjadi jika hamil pada usia terlalu tua
ini antara lain adalah terjadinya keguguran, preeklampsia, eklampsia, timbulnya
kesulitan pada persalinan, perdarahan, BBLR dan cacat bawaan (Suryani, 2008).
3.4.2. Pendidikan
Menurut Depkes RI (2002), pendidikan yang dijalani seseorang memiliki
pengaruh pada peningkatan kemampuan berfikir, dimana seseorang yang
berpendidikan lebih tinggi akan dapat mengambil keputusan yang lebih rasional,
umumnya terbuka untuk menerima perubahan atau hal baru dibandingkan dengan
individu yang berpendidikan lebih rendah.
Wanita dengan pendidikan lebih tinggi cenderung untuk menikah pada
usia yang lebih tua, menunda kehamilan, mau mengikuti Keluarga Berencana
(KB), dan mencari pelayanan antenatal dan persalinan. Selain itu, mereka juga
tidak akan mencari pertolongan dukun bila hamil atau bersalin dan juga dapat
memilih makanan yang bergizi.
3.4.3. Paritas
Paritas merupakan faktor risiko yang memengaruhi perdarahan postpartum
primer. Pada paritas yang rendah (paritas 1) dapat menyebabkan ketidaksiapan ibu
dalam menghadapi persalinan sehingga ibu hamil tidak mampu dalam menangani
komplikasi yang terjadi selama kehamilan, persalinan dan nifas. Sedangkan
semakin sering wanita mengalami kehamilan dan melahirkan (paritas lebih dari 3)
maka uterus semakin lemah sehingga besar risiko komplikasi kehamilan.
Paritas 2-3 merupakan paritas paling aman ditinjau dari sudut perdarahan
pascapersalinan yang dapat mengakibatkan kematian maternal. Paritas satu dan
paritas tinggi (lebih dari tiga) mempunyai angka kejadian perdarahan
pascapersalinan lebih tinggi. Lebih tinggi paritas, lebih tinggi kematian maternal.
Risiko pada paritas 1 dapat ditangani dengan asuhan obstetrik yang lebih baik,
sedangkan risiko pada paritas tinggi dapat dikurangi atau dicegah dengan keluarga
berencana. Sebagian kehamilan pada paritas tinggi adalah tidak direncanakan.

23

3.4.4. Jarak Antar Kelahiran


Jarak antar kelahiran adalah waktu sejak kelahiran sebelumnya sampai
terjadinya kelahiran berikutnya. Jarak antar kelahiran yang terlalu dekat dapat
menyebabkan terjadinya komplikasi kehamilan. Menurut Moir dan Meyerscough
(1972) yang dikutip Suryani (2008) menyebutkan jarak antar kelahiran sebagai
faktor predisposisi perdarahan postpartum karena persalinan yang berturut-turut
dalam jangka waktu yang singkat akan mengakibatkan kontraksi uterus menjadi
kurang baik. Selama kehamilan berikutnya dibutuhkan 2-4 tahun agar kondisi
tubuh ibu kembali seperti kondisi sebelumnya. Bila jarak antar kelahiran dengan
anak sebelumnya kurang dari 2 tahun, rahim dan kesehatan ibu belum pulih dengan
baik. Kehamilan dalam keadaan ini perlu diwaspadai karena ada kemungkinan
terjadinya perdarahan pasca persalinan.

3.4.5. Riwayat Persalinan Buruk Sebelumnya


Riwayat persalinan di masa lampau sangat berhubungan dengan hasil
kehamilan dan persalinan berikutnya. Bila riwayat persalinan yang lalu buruk
petugas harus waspada terhadap terjadinya komplikasi dalam persalinan yang
akan berlangsung. Riwayat persalinan buruk ini dapat berupa abortus, kematian
janin, eklampsi dan preeklampsi, sectio caesarea, persalinan sulit atau lama, janin
besar, infeksi dan pernah mengalami perdarahan antepartum dan postpartum.
3.4.6. Anemia
Menurut World Health Organization (WHO) anemia pada ibu hamil
adalah kondisi dengan kadar hemoglobin (Hb) dalam darahnya kurang dari 11,0 gr
%.
Volume darah ibu hamil bertambah lebih kurang sampai 50% yang
menyebabkan konsentrasi sel darah merah mengalami penurunan. Bertambahnya
sel darah merah masih kurang dibandingkan dengan bertambahnya plasma darah
sehingga terjadi pengenceran darah. Perbandingan tersebut adalah plasma 30%,
sel darah 18% dan haemoglobin 19%. Keadaan ini tidak normal bila konsentrasi
turun terlalu rendah yang menyebabkan hemoglobin sampai <11 gr%.

24

Meningkatnya volume darah berarti meningkatkan pula jumlah zat besi yang
dibutuhkan untuk memproduksi sel-sel darah merah sehingga tubuh dapat
menormalkan konsentrasi hemoglobin sebagai protein pengankut oksigen.
Anemia dapat mengurangi daya tahan tubuh ibu dan meninggikan
frekuensi komplikasi kehamilan serta persalinan. Anemia juga menyebabkan
peningkatan risiko perdarahan pasca persalinan. Rasa cepat lelah pada penderita
anemia disebabkan metabolisme energi oleh otot tidak berjalan secara sempurna
karena kekurangan oksigen. Selama hamil diperlukan lebih banyak zat besi untuk
menghasilkan sel darah merah karena ibu harus memenuhi kebutuhan janin dan
dirinya sendiri dan saat bersalin ibu membutuhkan hemoglobin untuk memberikan
energi agar otot-otot uterus dapat berkontraksi dengan baik.
Pemeriksaan dan pengawasan hemoglobin dapat dilakukan dengan
menggunakan alat sahli. Hasil pemeriksaan dengan alat sahli dapat digolongkan
sebagai berikut (Manuaba, 1998) :
1. Hb > 11,0 gr% disebut tidak anemia
2. Hb 9,0 gr% - 10,9 gr% disebut anemia ringan
3. Hb 7,0 gr% - 8,9 gr% disebut anemia sedang
4. Hb < 6,9 gr% disebut anemia berat
Pemeriksaan darah dilakukan minimal dua kali selama kehamilan, yaitu
pada trimester I dan trimester III.
3.5. PENGARUH PARITAS TERHADAP PERDARAHAN POSTPARTUM
PRIMER
Paritas atau para adalah wanita yang pernah melahirkan bayi (Manuaba,
1998).
Paritas adalah keadaan seorang wanita sehubungan dengan kelahiran anak
yang dapat hidup.
Menurut Prawirohardjo (2002), paritas dapat dibedakan menjadi primipara,
multipara dan grandemultipara.

25

1. Primipara
Primipara adalah wanita yang telah melahirkan seorang anak yang cukup besar
untuk hidup di dunia luar.
3 Multipara
Multipara adalah wanita yang telah melahirkan anak lebih dari satu kali.
4 Grandemultipara
Grandemultipara adalah wanita yang telah melahirkan 5 orang anak atau
lebih dan biasanya mengalami penyulit dalam kehamilan dan persalinan.
Kematian maternal lebih banyak terjadi dalam 24 jam pertama postpartum
yang sebagian besar karena terlalu banyak mengeluarkan darah. Sebab yang
paling umum dari perdarahan yang terjadi dalam 24 jam pertama
pascapersalinan atau yang biasa disebut perdarahan postpartum primer adalah
kegagalan rahim untuk berkontraksi sebagaimana mestinya setelah melahirkan,
plasenta yang tertinggal dan uterus yang turun atau inversi. Dari beberapa sebab
perdarahan tersebut, salah satu faktor pemicunya adalah paritas.
Pada paritas yang rendah (paritas 1), menyebabkan ketidaksiapan ibu dalam
menghadapi persalinan sehingga ibu hamil tidak mampu dalam menangani
komplikasi yang terjadi selama kehamilan, persalinan dan nifas. Pada paritas
tinggi (lebih dari 3), fungsi reproduksi mengalami penurunan, otot uterus terlalu
regang dan kurang dapat berkontraksi dengan baik sehingga kemungkinan
terjadi perdarahan pascapersalinan menjadi lebih besar.
3.6. RETENSIO PLASENTA
Retensio plasenta adalah suatu keadaan di mana plasenta belum lahir 30
menit setelah bayi lahir.
3.6.1. Etiologi
Penyebab retensio plasenta:
1. Plasenta belum terlepas dari dinding uterus karena kontraksi uterus
kurang kuat untuk melepaskan plasenta dan dapat juga karena
plasenta tumbuh melekat lebih dalam, yang menurut tingkat
perlekatannya dibagi menjadi:

26

Plasenta adhesiva, implantasi yang kuat dari akar korion


plasenta sehingga menyebabkan kegagalan mekanisme separasi
fisiologis.

Plasenta akreta: implantasi akar korion plasenta hingga


memasuki sebagian lapisan miometrium.

Plasenta inkreta: implantasi akar korion plasenta hingga


memasuki lapisan miometrium.

Plasenta perkreta: implantasi akar korion plasenta yang


menembus lapisan otot hingga mencapai lapisan serosa dinding
uterus.

2. Plasenta sudah lepas tetapi belum keluar karena atonia uteri dan
akan menyebabkan perdarahan yang banyak. Atau karena adanya
lingkaran konstriksi pada bagian bawah rahim akibat kesalahan
penanganan kala III, yang akan menghalangi plasenta keluar
(plasenta inkarserata).
Jika plasenta belum lepas sama sekali, tidak terjadi perdarahan. Jika lepas
sebagian terjadi perdarahan dan merupakan indikasi untuk mengeluarkannya.
Plasenta mungkin pula tidak keluar karena kandung kemih atau rektum penuh,
karena itu keduanya harus dikosongkan.

27

3.6.2. Penanganan
Inspeksi plasenta segera setelah bayi lahir. jika ada plasenta yang hilang,
uterus harus dieksplorasi dan potongan plasenta dikeluarkan khususnya jika kita
menghadapi perdarahan post partum lanjut.
Jika plasenta belum lahir, harus diusahakan mengeluarkannya. Dapat
dicoba dulu perasat Crede, tetapi saat ini tidak digunakan lagi karena
memungkinkan

terjadinya

inversio

uteri.

Tekanan

yang

keras

akan

menyebabkan perlukaan pada otot uterus dan rasa nyeri keras dengan
kemungkinan syok. Cara lain untuk membantu pengeluaran plasenta adalah cara
Brandt, yaitu salah satu tangan penolong memegang tali pusat dekat vulva.
Tangan yang lain diletakkan pada dinding perut di atas simfisis sehingga
permukaan palmar jari-jari tangan terletak di permukaan depan rahim, kira-kira
pada perbatasan segmen bawah dan badan rahim. Dengan melakukan penekanan
ke arah atas belakang, maka badan rahim akan terangkat. Apabila plasenta telah
lepas maka tali pusat tidak tertarik ke atas. Kemudian tekanan di atas simfisis
diarahkan ke bawah belakang, ke arah vulva. Pada saat ini dilakukan tarikan
ringan pada tali pusat untuk membantu mengeluarkan plasenta. Tetapi kita tidak
dapat mencegah plasenta tidak dapat dilahirkan seluruhnya melainkan sebagian
masih harus dikeluarkan dengan tangan. Pengeluaran plasenta dengan tangan
kini dianggap cara yang paling baik. Tehnik ini kita kenal sebagai plasenta
manual.
3.6.3. Tehnik Manual Plasenta
Sebelum dikerjakan penderita disiapkan pada posisi litotomi. Keadaan
umum penderita diperbaiki sebesar mungkin, atau diinfus Ringer Laktat.
Operator berdiri atau duduk dihadapan vulva, lakukan desinfeksi pada genitalia
eksterna begitu pula tangan dan lengan bawah si penolong (setelah
menggunakan sarung tangan). Kemudian labia dibeberkan dan tangan kanan
masuk secara obstetris ke dalam vagina. Tangan luar menahan fundus uteri.
Tangan dalam sekarang menyusuri tali pusat yang sedapat-dapatnya
diregangkan oleh asisten.

28

Setelah tangan dalam sampai ke plasenta, maka tangan pergi ke pinggir


plasenta dan sedapat-dapatnya mencari pinggir yang sudah terlepas. Kemudian
dengan sisi tangan sebelah kelingking, plasenta dilepaskan ialah antara bagian
plasenta yang sudah terlepas dengan dinding rahim dengan gerakan yang sejajar
dengan dinding rahim.Setelah plasenta terlepas seluruhnya, plasenta dipegang
dan dengan perlahan-lahan ditarik keluar.
Banyak kesulitan dialami dalam pelepasan plasenta pada plasenta akreta.
Plasenta hanya dapat dikeluarkan sepotong demi sepotong dan bahaya
perdarahan serta perforasi mengancam. Apabila berhubungan dengan kesulitankesulitan tersebut di atas akhirnya diagnosis plasenta inkreta dibuat, sebaiknya
usaha mengeluarkan plasenta secara bimanual dihentikan, lalu dilakukan
histerektomi.
Penatalaksanaan alternatif untuk pasien yang tidak mengalami
perdarahan masif adalah meninggalkan seluruh plasenta tetap melekat pada
tempatnya. Walaupun cara ini belum dipelajari secara mendalam, Kayem and
colleagues (2002) menjelaskan sebuah kasus di mana plasenta tetap dibiarkan
melekat pada tempatnya dan juga melakukan embolisasi arteri uterina sebagai
profilaksis delayed hemorrhage. Plasenta tersebut diabsorbsi secara spontan
dalam jangka waktu 6 bulan, dan 3 tahun kemudian pasien tersebut dapat hamil
lagi tanpa komplikasi. Henrich and co-workers (2002) menjelaskan sebuah
kasus yang mirip di mana plasenta ditinggalkan in situ, dan post partum
diberikan terapi methotrexate setiap minggu. Plasenta tersebut lahir pervaginam
secara spontan 4 minggu kemudian.
Pada plasenta yang sudah lepas, akan tetapi terhalang untuk dilahirkan
karena lingkaran konstriksi (inkarserasio plasenta), tangan kiri penolong masuk
ke dalam vagina dan ke bagian bawah uterus dengan dibantu oleh anestesia
umum untuk melonggarkan konstriksi. Dengan tangan tersebut sebagai petunjuk
dimasukkan cunam ovum melalui lingkaran konstriksi untuk memegang
plasenta, dan perlahan-lahan plasenta sedikit demi sedikit ditarik ke bawah
melalui tempat sempit itu.1

29

3.7. ANEMIA
3.7.1. Pengertian
Anemia adalah suatu keadaan dimana kadar Hb dan atau hitung eritrosit
lebih rendah dari harga normal. Dikatakan sebagai anemia bila Hb < 14 g/dl dan
Ht < 41 % pada pria atau Hb < 12 g/dl dan Ht < 37 % pada wanita.
Memungkinkan terjadinya

penurunan kuantitas

hemoglobin, penurunan

komponen eritrosit (Rustam, 1998 : 298).


3.7.2. Etiologi

Perdarahan

Kecelakaan

Pembedahan

Persalinan

Pecah pembuluh darah

Penyakit kronik menahun

Pecahnya pembuluh darah

Penyakit kronik menahun

Perdarahan hidung

Wasir

Ulkus peptikum

Kanker atau polip di saluran pencernaan

Tumor ginjal atau kandung kemih

Perdarahan menstruasi yang banyak

Kekurangan Fe, vitamin B12, asam folat, vitamin c

Talasemia (burton, 1990)

3.7.3. Klasifikasi Anemia

1) Anemia ringan Hb : 8 10gr%

2) Anemia sedang Hb : 6 8 gr%

30

3) Anemia berat Hb

: Kurang dari 6 gr%

3.7.4. Patofisiologi
Timbulnya anemia mencerminkan adanya kegagalan sum-sum tulang atau
kehilangan sel darah merah yang berlebihan atau keduanya. Kegagalan sum-sum
tulang dapat terjadi akibat kekurangan nutrisi akibat pajanan toksik, tumor, atau
kebanyakan akibat penyebab yang tidak diketahui. Sel darah merah dapat hilang
melalui perdarahan atau hemolisis.
Lisis sel darah merah (disolusi) terjadi terutama dalam sistem fagositik
atau dalam sistem retikuloendotelial terutama hati dan limpa. Sebagai hasil
samping proses ini bilirrubin yang terbentuk dalam fagosit akan masuk dalam
aliran darah. Setiapkali kenaikan destruksi sel darah merah (hemolisis) segera
direfleksikan dengan meningkatnya bilirrubin plasma (konsentrasi normalnya 1
mg/dl atau kurang); kadar 1,5 mg/dl mengakibatkan ikterik pada sklera.
Anemia merupakan penyakit kurang darah yang ditandai dengan
rendahnya kadar hemoglobin dan eritrosit. Fungsi darah adalah membawa
makanan dan oksigen ke seluruh tubuh. Jika suplai kurang, maka asupan
oksigen pun kurang. Akibatnya dapat menghambat kerja organ-organ penting,
salah satunya otak.
3.7.5. Manifestasi klinis
Gejala klinis yang muncul merefleksikan gangguan fungsi dari berbagai
sistem dalam tubuh antara lain penurunan kinerja fisik, gangguan neurologik
(syaraf) yang dimanifestasikan dalam perubahan perilaku, anorexia (badan
kurus kerempeng), pca, serta perkembangan kognitif yang abnormal pada anak.
Sering pula terjadi abnormalitas pertumbuhan, gangguan fungsi epitel, dan
berkurangnya keasaman lambung. Cara mudah mengenal anemia dengan 5L,
yakni lemah, letih, lesu, lelah, lalai. Kalau muncul 5 gejala ini, bisa dipastikan
seseorang terkena anemia. Gejala lain adalah munculnya sklera (warna pucat
pada bagian kelopak mata bawah). Anemia bisa menyebabkan kelelahan,
kelemahan, kurang tenaga dan kepala terasa melayang. Jika anemia bertambah
berat, bisa menyebabkan stroke atau serangan jantung(Sjaifoellah, 1998).
31

3.7.6. Komplikasi
Anemia juga menyebabkan daya tahan tubuh berkurang. Akibatnya,
penderita anemia akan mudah terkena infeksi. Gampang batuk-pilek, gampang
flu, atau gampang terkena infeksi saluran napas, jantung juga menjadi gampang
lelah, karena harus memompa darah lebih kuat. Pada kasus ibu hamil dengan
anemia, jika lambat ditangani dan berkelanjutan dapat menyebabkan kematian,
dan berisiko bagi janin. Selain bayi lahir dengan berat badan rendah, anemia
bisa juga mengganggu perkembangan organ-organ tubuh, termasuk otak.
3.7.7. Pemeriksaan penunjang
1. Jumlah darah lengkap (JDL) : hemoglobin dan hematokrit menurun.
2. Jumlah eritrosit : menurun (AP), menurun berat (aplastik); MCV
(volume korpuskular rerata) dan MCH (hemoglobin korpuskular rerata)
menurun dan mikrositik dengan eritrosit hipokronik (DB), peningkatan
(AP). Pansitopenia (aplastik).
3. Jumlah retikulosit : bervariasi, misal : menurun (AP), meningkat
(respons sumsum tulang terhadap kehilangan darah/hemolisis).
4. Pewarna sel darah merah : mendeteksi perubahan warna dan bentuk
(dapat mengindikasikan tipe khusus anemia).
5. LED : Peningkatan menunjukkan adanya reaksi inflamasi, misal :
peningkatan kerusakan sel darah merah : atau penyakit malignasi.
6. Masa hidup sel darah merah : berguna dalam membedakan diagnosa
anemia, misal : pada tipe anemia tertentu, sel darah merah mempunyai
waktu hidup lebih pendek.
7. Tes

kerapuhan

eritrosit

menurun

(DB).

SDP : jumlah sel total sama dengan sel darah merah (diferensial)
mungkin meningkat (hemolitik) atau menurun (aplastik).
8. Jumlah trombosit : menurun caplastik; meningkat (DB); normal atau
tinggi (hemolitik)
9. Hemoglobin elektroforesis : mengidentifikasi tipe struktur hemoglobin.
Bilirubin serum (tak terkonjugasi): meningkat (AP, hemolitik).
32

10. Folat serum dan vitamin B12 membantu mendiagnosa anemia


sehubungan dengan defisiensi masukan/absorpsi
11. Besi serum : tak ada (DB); tinggi (hemolitik)
12. TBC serum : meningkat (DB)
13. Feritin serum : meningkat (DB)
14. Masa perdarahan : memanjang (aplastik)
15. LDH serum : menurun (DB)
16. Tes schilling : penurunan eksresi vitamin B12 urine (AP)
17. Guaiak : mungkin positif untuk darah pada urine, feses, dan isi gaster,
menunjukkan perdarahan akut / kronis (DB).
18. Analisa gaster : penurunan sekresi dengan peningkatan pH dan tak
adanya asam hidroklorik bebas (AP).
19. Aspirasi sumsum tulang/pemeriksaan/biopsi : sel mungkin tampak
berubah dalam jumlah, ukuran, dan bentuk, membentuk, membedakan
tipe anemia, misal: peningkatan megaloblas (AP), lemak sumsum
dengan penurunan sel darah (aplastik).
20. Pemeriksaan andoskopik dan radiografik : memeriksa sisi perdarahan :
perdarahan GI (Doenges, 1999).
3.7.8. Penatalaksanaan Medis
Penatalaksanaan anemia ditunjukan untuk mencari penyebab dan
mengganti darah yang hilang.

Tindakan umum :
1)

Tranfusi sel darah merah.

2)

Antibiotik diberikan untuk mencegah infeksi.

3)

Suplemen asam folat dapat merangsang pembentukan sel darah


merah.

4)

Menghindari situasi kekurangan oksigen atau aktivitas yang


membutuhkan oksigen

5)

Obati penyebab perdarahan abnormal bila ada.

6)

Diet kaya besi yang mengandung daging dan sayuran hijau.

33

Pengobatan
untuk pengobatan tergantung dari penyebabnya :

Anemia defisiensi besi


Penatalaksanaan :
a) Mengatur makanan yang mengandung zat besi, usahakan
makanan yang diberikan seperti ikan, daging, telur dan sayur.
b) Pemberian preparat fe
c) Perrosulfat 3x 200mg/hari/per oral sehabis makan
d) Peroglukonat 3x 200 mg/hari /oral sehabis makan.

Anemia pernisiosa : pemberian vitamin B12

Anemia asam folat : asam folat 5 mg/hari/oral

Anemia karena perdarahan : mengatasi perdarahan dan syok dengan


pemberian cairan dan transfusi darah.

34

BAB IV
ANALISA KASUS
1.

Mengapa pasien ini didiagnosis retensio plasenta dan anemia berat?


Retensio plasenta adalah terlambatnya kelahiran plasenta setengah jam
setelah persalinan bayi.
Pada pasien ini persalinan kala II terjadi pada tanggal 05-04-2014 jam
22.00, dan ari-ari (plasenta) belum lahir >2 jam sampai dilakukan manual
plasenta pada tanggal 06-04-2014 jam 11.00.
Sedangkan anemia adalah keadaan dimana kadar Hb atau hitung
eritrosit lebih rendah dari kadar normal. Dikatakan anemia bila Hb <14 g/dl
dan Ht <41% pada pria atau Hb <12 g/dl dan Ht <37% pada wanita. Dalam
klasifikasi anemia kadar anemia ringan 8-10 g/dl, anemia sedang 6-8 g/dl, dan
anemia berat bila kadar Hb <6 g/dl
Pada pasien ini pada tanggal 05-04-2014 dilakukan pemeriksaan darah
perifer lengkap didapatkan kadar Hb 5,9 g/dl dan kadar Ht 20%

2.

Bagaimana etiologi terjadinya retensio plasenta dan anemia berat?


Etiologi retensio plasenta ada 2 macam yaitu

Retensi pada plasenta yang sudah terlepas oleh kerena his yang tidak
adekuat, dan tertahannya plasenta di kavum uteri disebabkan oleh
kontriksi ostium uteri.

Retensio pada plasenta yang belum terlepas dikarenakan his yang tidak
adekuat, dan implantasi yang terlalu dalam.
o Plasenta adhesiva (perlengketan)
Adalah implantasi yang kuat dari akar korion plasenta sehingga
menyebabkan kegagalan mekanisme separasi fisiologis.
o Plasenta akreta
Adalah implantasi akar korion plasenta hingga memasuki sebagian
lapisan miometrium.

35

o Plasenta inkreta
Adalah implantasi akar korion plasenta hingga memasuki lapisan
miometrium.
o Plasenta perkreta
Adalah implantasi akar korion plasenta yang menembus lapisan otot
hingga mencapai lapisan serosa dinding uterus.

Faktor risiko
o Partus lama
o Overdistensi uterus (hidramnion, gamelli, makrosomia)
o Perdarahan antepartum
o Pasca induksi oksitosin atau MgSo4
o Korioamnionitis
o Mioma uteri
o Efek anestesi

3.

Bagaimana penatalaksanaan retensio plasenta dan anemia berat?


Ketika proses bayi lahir selesai, segera lakukan manajemen aktif kala III.

Menurut penelitian terbaru, hindari memijat uterus saat persalinan kala III.
Langsung berikan uterotonika saat kala III dimulai untuk mempercepat proses
kontraksi uterus. Normalnya dosis Oxitosin untuk persalinan per vaginam adalah
10 IU. Jika pasien di infus, bisa diberikan 10-20 IU pada 500-1000 cc kristaloid
atau dextrose. Untuk pasien yang sedang di Sectio caesaria, bisa diberikan
Oxitosin 5-10 IU.
Hipotonia atau atonia uteri terjadi jika his tidak adekuat untuk
mengeluarkan plasenta. Pemberian uterotonika bisa meperbaiki keadaan ini.
Tetapi kadang dibutuhkan tindakan penatalaksanaan khusus seperti melakukan
kompresi bimanual eksterna. Kompresi uterus ini memberikan tekanan langsung
pada pembuluh darah untuk merangsang miometrium untuk berkontraksi.
Jika plasenta masih belum lahir. Bisa dipertimbangkan melakukan manual
plasenta. Manual plasenta idealnya dilakukan pada keadaan anastesik untuk
menghindari nyeri akibat masuknya tangan pemeriksa ke rongga uterus. Hentikan
36

infus oksitosin jika akan melakukan manual plasenta untuk mencegah terjadinya
ruptur uterus akiba tarikan tangan. Jika manual plasenta gagal, pertimbangkan
adanya kelainan implantasi plasenta dan mesti dilakukan histerektomi.
Alternatif

lain

penatalaksanaan

retensio

plasenta

adalah

dengan

menyuntikan uterotonika ke tali pusat. Misoprostol 800 mcg dicampur dengan 30


ml NaCl atau oxitosin 50 IU dicampur 30 mlNaCl memberikan efek pelepasan
plasenta yang baik dibandingakan dengan manual plasenta.
Walaupun pada keadaan kala III normal, penggunaan uterotonika ke tali
pusat bisa memberikan manfaat. Dengan ditambah manajemen aktif kala III,
penggunaan uterotonika ke tali pusat bisa memberikan banyak manfaat dengan
sedikitnya perdarahan dan waktu plasenta lahir yang lebih cepat.
Pada penatalaksanaan anemia yaitu dengan mengetahui penyebab anemia
terjadi. Pada kasus ini anemia terjadi akibat terjadinya perdarahan pervaginam.
Penatalaksanannya yaitu dengan cara mengatasi perdarahan yang terjadi,
memberikan transfuse darah dan transfuse cairan perinfus, mengobati penyebab
perdarahan dan memberikan preparat Fe.
4.

Bagaimana terjadinya perdarahan pervaginam pada kasus ini (retensio


plasenta)??
Penyebab terjadinya perdarahan pada kasus ini diakibatkan oleh
retensio plasenta. Apabila plasenta belum lahir setengah jam setelah janin
lahir, hal itu dinamakan retensio plasenta. Hal ini bisa disebabkan karena
plasenta belum lepas dari dinding uterus atau plasenta sudah lepas akan tetapi
belum dilahirkan. Jika plasenta belum lepas sama sekali, tidak terjadi
perdarahan, tapi apabila terlepas sebagian maka akan terjadi perdarahan yang
merupakan indikasi
untuk mengeluarkannya. Plasenta belum lepas dari dinding uterus
karena :
- kontraksi uterus kurang kuat untuk melepaskan plasenta (plasenta
adhesiva)

37

- Plasenta melekat erat pada dinding uterus oleh sebab vilis komalis
menembus desidva sampai miometriumsampai dibawah peritoneum
(plasenta akretaperkreta).
Plasenta yang sudah lepas dari dinding uterus akan tetapi belum keluar
disebabkan oleh tidak adanya usaha untuk melahirkan atau karena salah
penanganan kala III. Sehingga terjadi lingkaran konstriksi pada bagian bawah
uterus yang menghalangi keluarnya plasenta (inkarserasio plasenta). Sisa
plasenta yang tertinggal merupakan penyebab 20-25 % dari kasus perdarahan
postpartum.
5. Kenapa bisa terjadi lemas dan pucat pada os?
Mekanisme terjadinya lemas dan pucat (anemis) pada os dikarenakan ditandai
dengan penurunan eritrosit dan hemoglobin akibat perdarahan pervaginam
yang terjadi yang mengakibatkan anemia pada os sehingga transport O 2 ke
jaringan berkurang yang menyebabkan metabolisme sel pada jaringan
menurun, akibatnya terjadi kelemahan. Penurunan transport O 2 ke jaringan
mempengaruhii metabolisme anerobik dimana sel akan kekurangan ATP
sebagai sumber energi.

Penurunan suplai O2 yang diakibatkan oleh kurangnya transport O2 oleh


hemoglobin ke otak mengakibatkan hipoksia pada otak sehingga terjadi rasa
pusing atau sakit kepala pada penderita anemia.

38

6. Penyebab hipotensi pada os (80/50)?


Hipotensi (Hypotension) adalah suatu keadaan dimana tekanan darah
seseorang turun dibawah angka normal, yaitu mencapai nilai rendah 90/60
mmHg.
a. Tanda dan Gejala Tekanan Darah Rendah
Seseorang yang mengalami tekanan darah rendah umumnya akan
mengeluhkan keadaan sering pusing, sering menguap, penglihatan
terkadang dirasakan kurang jelas (kunang-kunang) terutama sehabis duduk
lama lalu berjalan, keringat dingin, merasa cepat lelah tak bertenaga,
bahkan mengalami pingsan yang berulang.
Pada pemeriksaan secara umum detak/denyut nadi teraba lemah,
penderita tampak pucat, hal ini disebabkan suplai darah yang tidak
maksimum keseluruh jaringan tubuh.
b. Penyebab Penyakit Darah Rendah
Ada beberapa faktor yang menyebabkan mengapa terjadinya penurunan
tensi darah, hal ini dapat dikategorikan sebagai berikut:
1. Kurangnya pemompaan darah dari jantung. Semakin banyak darah
yang dipompa dari jantung setiap menitnya (cardiac output, curah
jantung), semakin tinggi tekanan darah.
Seseorang yang memiliki kelainan/penyakit

jantung

yang

mengakibatkan irama jantung abnormal, kerusakan atau kelainan


fungsi otot jantung, penyakit katup jantung maka berdampak pada
berkurangnya pemompaan darah (curah jantung) keseluruh organ
tubuh.
2. Volume (jumlah) darah berkurang. Hal ini dapat disebabkan oleh
perdarahan yang hebat (luka sobek,haid berlebihan/abnormal), diare
yang tak cepat teratasi, keringat berlebihan, buang air kecil atau
berkemih berlebihan.
3. Kapasitas pembuluh darah. Pelebaran pembuluh darah (dilatasi)
menyebabkan menurunnya tekanan darah, hal ini biasanya sebagai
dampak dari syok septik, pemaparan oleh panas, diare, obat-obat
vasodilator (nitrat, penghambat kalsium, penghambat ACE).
6. Retensio plasenta jenis apa pada kasus ini?

39

Istilah retensio plasenta digunakan jika plasenta belum lahir 30 menit


setelah bayi lahir. Yang menjadi penyebab retensio plasenta adalah:
Fungsionil
o His yang kurang adekuat
o Plasenta sukar terlepas karena tempatnya (insersi di sudut tuba),
bentuknya (plasenta membranasea) dan ukuranya (plasenta yang
sangat kecil), pada plasenta suksenturiata, terdapat plasenta tambahan
yang kecil yang dihubungkan dengan plasenta yang sebenarnya oleh
pembuluh-pembuluh darah. Plasenta tambahan ini mungkin tertinggal
pada pelepasan plasenta dan menyebabkan perdarahan. Pada plasenta
membranasea, plasenta lebar dan tipis meliputi hampir seluruh
permukaan korion. Plasenta yang tipis ini sukar terlepas dan dapat
menimbulkan perdarahan. Plasenta yang sukar terlepas karena
penyebab di atas disebut plasenta adhesive
Pada kasus ini didapatkan his yang kurang adekuat dan terjadi
perdarahan pervaginam sehingga kemungkinan pada kasus ini terjadi plasenta
adhesive. Sedangkan kemungkinan terjadinya plasenta akreta, inkreta dan
perkreta sangat kecil terjadi dan sangat terjadi yang biasanya terjadi dari
1/2500 kelahiran.
7. Bagaimana cara mendiagnosa retensio plasenta sebelum lahir?
Ada beberapa cara untuk mendiagnosis retensio plasenta sebelum terjadi
persalinan yaitu:
1. Pemeriksaan darah untuk menilai peningkatan alfa fetoprotein. Peningkatan
alfa fetoprotein berhubungan dengan plasenta akreta.
2. USG
Diagnosis plasenta akreta melalui pemeriksaan USG menjadi lebih
mudah bila implantasi plasenta berada di SBU bagian depan. Lapisan
miometrium dibagian basal plasenta terlihat menipis atau menghilang. Pada
plasenta perkreta vena-vena subplasenta terlihat berada di bagian dinding
kandung kemih.
Cox dkk. (1988) melaporkan satu kasus plasenta previa dengan
plasenta inkreta yang diidentifikasi secara USG berdasarkan tidak adanya
ruang sonolusen di subplasenta. Mereka berhipotesis bahwa daerah
40

sonolusen subplasenta yang normalnya ada ini menggambarkan desidua


basalis dan jaringan miometrium di bawahnya. Diagnosis berdasarkan
sonografi antenatal pada plasenta akreta juga telah dilaporkan. Berdasarkan
pada munculnya gambaran Color Doppler.
3. MRI
Yang lebih baru adalah pemakaian magnetic resonance imaging
(MRI) untuk mendiagnosis plasenta akreta (Maldjian dkk., 1990).
Diagnosis lebih mudah ditegakkan jika tidak ada pendataran antara plasenta
atau bagian sisa plasenta dengan miometrium pada perdarahan postpartum.
4. Histologi
Menurut Bernischke dan Kaufmann (2000), diagnosis histologis
plasenta akreta tidak dapat ditegakkan hanya dari plasenta saja melainkan
dibutuhkan

keseluruhan

uterus

atau

kuretase

miometrium.

Pada

pemeriksaan histologi ini tempat implantasi plasenta selalu menunjukkan


desidua dan lapisan Nitabuch yang menghilang.

41

DAFTAR PUSTAKA
1. Wiknjosastro H, Saifuddin AB, Rachimhadhi T, editor. Ilmu Kebidanan.
Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiharjo, 2002. p 653-9.
2. Mochtar R. Sinopsis Obstetri, Obstetri Fisiologi, Obstetri Patologi. Edisi 2.
Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC, 1998. p 298-306
3. Kemenkes RI. 2009. Rencana Strategis Kementrian Kesehatan Tahun 2010
2014. Jakarta.
4. Saifuddin., 2002. Buku Acuan : Asuhan Persalinan Normal. Penerbit Buku
Kedokteran EGC. Jakarta.
5. Manuaba IGD. 2002. Ilmu Kebidanan, Penyakit Kandungan dan Keluarga
Berencana. Penerbit EGC. Jakarta.
6. DepKes RI., 2008. Profil Kesehatan Indonesia. Jakarta.
7. WHO.
2008.
Worldwide
Prevalence
of
Anemia
1993-2005.
http://whqlibdoc.who.int/publications/2008/9789241596657eng.pdf. diakses
tanggal 12 februari 2011.
8. Cunningham F.G, Mc Donald, Gant. Obstetrical Hemorrhage, in William
Obsteteric 21st Edition, Prentice Hall International, Inc. USA. 2001.
9. Prawirohardjo, Sarwono. Ilmu Kebidanan dan Ginekologi. Tridasa printer.
Jakarta. 2012.
10. Arir mansjoer, dkk. Kapita Selekta Kedokteran. Media Ausculapius. Jakarta.
2008.
11. Bagian Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Padjajaran
Bandung. 1983. Kala Uri. Obstetri Fisiologi. Bandung.
12. Bagian Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Padjajaran
Bandung. 1997. Kelainan Plasenta. Obstetri Patologi. Bandung.
13. Thompson, William, Harper, M. Ann. Post Partum Hemorrhage and
Abnormalities of the Stage of Labor. Turnbulls Obstetric 3rd Edition.
Churchill Livingstone. Philadelphia. 2001.
14. Mayo Clinic. Placenta Accreta. Mayo Foundation for Medical Education and
Research (MFMER); 2012. Diakses pada tanggal 28 September 2013 dari
http://www.mayoclinic.com/health/placenta-accreta/DS01203
15. B-Lynch C. A Textbook of Postpartum Hemorrhage A Comprehensive Guide
to Evaluation, Management and Surgical Intervention : Placental

42

Abnormalities. Singapore: Sapiens Publishing; 2006. 8:66-68, 10:90-91,


24:203-207, 31:296-297.
16. Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap III LG, Hauth JC, Wenstrom
KD. Obstetri Williams Volume 1 Edisi 21. Jakarta: EGC; 2005.
17. DeCherney AH, Nathan L. Curren. Obstetric & Gynecologic Diagnosis &
Treatment, Ninth Edition: Postpartum Hemorrhage & Abnormal Puerperium:
Retained Placenta Tissue. California: The McGraw-Hill Companies, Inc;
2003. 28:323-327.

43