Anda di halaman 1dari 15

ASUHAN KEPERAWATAN PADA BAYI NY.

S DENGAN
PNEUMONIA NEONATORUM DI RUANG PERINATOLOGI
RSD Dr. HARYOTO LUMAJANG

NAMA
NIM

: DEKCY VRISTA TRI ANGGORO, S.Kep.


: 092311101046

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS


PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER
2014

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS


PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER
PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK
Ruangan
: Perinatologi
Tgl. / Jam MRS
: 27 November 2014/ 06.00 WIB
Dx. Medis
: Neonatal Prematur, BBLR, Asfiksia Sedang, Pneumonia
No. Reg.
: 20.16.60
TGL/Jam Pengkajian : 8 Desember 2014 / 14.00 WIB
A. IDENTITAS KLIEN
1. Nama
Nama Panggilan
Umur / Tgl. Lahir
Jenis Kelamin

: By Ny. S
:S
: 11 hari / 8 Desember 2014 pkl. 14.00 WIB
: Perempuan

2. Identitas orang Tua


Nama Ayah : Bapak A
Umur
: 24 tahun
Agama
: Islam
Suku
: Madura
Bahasa
: Madura
Pendidikan
: SD
Pekerjaan
: Karyawan Swasta
Penghasilan : Alamat
: Kedungjajang

Nama Ibu
Umur
Agama
Suku
Bahasa
Pendidikan
Pekerjaan
Penghasilan
Alamat

: Ibu S
: 21 tahun
: Islam
: Madura
: Madura
: SD
: Ibu rumah tangga
:: Kedungjajang

B. KELUHAN UTAMA
Bayi tidak dapat bernafas spontan. Bayi menggunakan incubator dan head box
untuk alat bantu nafas.
C. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Ibu mengatakan bahwa bayinya tidak langsung menangis ketika lahir dan tidak
bisa bernafas spontan. Bayi lahir dengan berat yang rendah yaitu 1500 gram
Upaya yang telah dilakukan :
Bayi diresusitasi di RSD Dr. Haryoto tempat bayi dilahirkan
Terapi yang diberikan :
Bayi telah mendapat resusitasi dan terapi oksigen di RSD Dr. Haryoto tetapi
kondisi bayi belum stabil.

D. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU


1. Penyakit yang pernah diderita
Tidak ada
2. Riwayat operasi
Tidak ada
3. Riwayat Alergi
Disangkal
4. Riwayat Imunisasi
Bayi masih belum diberikan imunisasi
E. RIWAYAT PERINATAL
1. Antenatal
Selama kehamilan ibu rutin memeriksakan kehamilan di Puskesmas. Ibu bayi
mengatakan pada saat usia kehamilan 21 minggu, setiap hari ibu merasakan
sesak nafas yang kadang muncul kadang tidak. Pada saat usia kehamilan 24
minggu ibu mengeluhkan mulas yang terus muncul dan keluarga segera
merujuk ke Rumah Sakit. HPL tanggal 3 Januari 2015.
2. Intra Natal
Bayi lahir di usia 28 minggu ditolong oleh bidan di RSD. Dr. Haryoto. Bayi
lahir tanggal 27 November 2014 pukul 06.00 WIB. Bayi lahir dengan Vacum
Ekstraksi a/i sesak dan kondisi ketuban jernih. Bayi tidak menangis sesaat
setelah lahir dan bayi tidak dapat bernafas spontan. APGAR skor 6-7-8, bayi
mengalami asfiksia sedang. Bayi berjenis kelamin perempuan. BBL 1500
gram. Anus ada genetalia ada.
3. Post Natal (0-7 hari)
Setelah lahir, bayi mendapatkan penanganan resusitasi dan mendapatkan
terapi oksigen di RS Jatiroto, namun kondisi bayi belum stabil dan lemah.
Saat ini Bayi telah mampu menangis, pergerakan lemah, refleks hisap belum
sempurna. BAB hitam cair, BAK sedikit.
F. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Ibu mengatakan bahwa dikeluarga suami dan ibu tidak memiliki riwayat sesak
maupun pneumonia. Sebelumnya tidak ada anggota keluarga yang ketika
melahirkan, bayinya tidak langsung menangis sesaat setelah lahir dan anggota
keluarganya yang mempunyai riwayat berat lahir rendah.

GENOGRAM

Keterangan :
= laki-laki

= perempuan
= garis pernikahan

= garis keturunan
= pasien
= tinggal serumah
Pasien memiliki bapak dan ibu yang tinggal 1 rumah. Pasien masih memiliki kakek
dan nenek dari ibu atau dari bapaknya. Pasien merupakan anak pertama. Ketika di
rumah sakit ibu pasien selalu menjenguk pasien ketika jam berkunjung menyusui.
Bapak dari pasien juga datang setiap malam tetapi berada di luar ruangan.

G. PEMERIKSAAN TINGKAT PERKEMBANGAN


1. Perkembangan
a. Adaptasi sosial
Bayi lemah dan menangis adekuat, ketika dirangsang bayi merespon.
b. Motorik kasar
Bayi menangis adekuat. Bayi bergerak tidak adekuat, bayi memiliki
reflek menggenggam.
c. Motorik halus
Ketika dipegang tangannya bayi oleh ibu atau perawat bayi mampu
memegang tangan ibunya atau perawat dengan jari-jarinya.
d. Bahasa
Tidak terkaji.

H. Keadaan Lingkungan yang mempengaruhi timbulnya penyakit


Keadaan bayi lahir premature dan berisiko untuk terjadi infeksi.

I. POLA FUNGSI KESEHATAN


1. Pola Persepsi dan Tata laksana kesehatan
Ibu pasien mengatakan sejak mengetahui hamil, pasien segera memeriksakan
kehamilanya. Menurut ibu pasien hal tersebut penting untuk kesehatan
dirinya dan calon anaknya.
2. Pola Nutrisi & Metabolisme
Bayi mendapatkan ASI melalui sonde/NGT namun semenjak hari Sabtu 6
Desember 2014 bayi puasa, bayi tidak muntah.
3. Pola eliminasi
Saat pengkajian bayi BAB 1x pada siang hari dengan konsistensi lembek
berwarna kehitaman, BAK sedikit
4. Pola aktifitas / bermain (termasuk kebersihan diri)
Pasien hanya ditidurkan di incubator
5. Pola Istirahat tidur
Bayi jarang terbangun walaupun ketika diberikan ASI melalui sonde atau
NGT oleh ibunya.
6. Pola kognitif dan persepsi sensori
Tidak terkaji
7. Pola konsep diri
Tidak terkaji
8. Pola Hubungan Peran
Tidak terkaji
9. Pola Seksual - seksualitas
Tidak terkaji
10. Pola Mekanisme Koping
Tidak terkaji
11. Personal Nilai dan kepercayaan
Tidak terkaji

J. PEMERIKSAAN FISIK
1. Status kesehatan Umum
Keadaan Umum
Saat ini bayi dalam keadaan lemah
Kesadaran
Reflek pupil bayi bagus, bayi menangis adekuat dan pergerakan lemah serta
tidak adekuat .
Tanda-tanda vital :
Tekanan darah
Nadi/ HR
Tinggi badan
Lingkar kepala
Lingkar dada
Lingkar lengan atas
Berat badan sebelum sakit
Berat badan saat ini
Perkembangan BB

: tidak terkaji
: 130x/mnt
: 39 cm
: 30 cm
: 25 cm
: 7 cm
: 1500 gram
: 1650 gram
: Berat badan naik

Suhu
RR

: 36 0C
: 26x/mnt

2. Kepala
a. Bentuk kepala simetris, rambut hitam merata, terpasang veflon di bagian
temporalis sinistra, garis sutura terlihat jelas, ubun-ubun belum menutup
dan tampak denyut nadi.
b. Muka tidak oedema, tidak ada jejas, masih terdapat rambut-rambut halus
diwajah, tidak sianosis.
c. mata simetris, pupil isokor, sclera putih, konjungtiva merah muda, tidak
ikterus, tidak ada oedema palpebra.
d. telinga simetris, telinga luar bersih, daun telinga masih menempel
e. mulut simetris dengan terpasang NGT, tidak ada polip, tidak ada
perdarahan, mukosa bibir lembab, rongga mulut cukup bersih.
3. Leher :
Warna kulit leher merata, tidak ada luka, tidak ada pembesaran kelenjar
tiroid, tidak ada pembesaran kelenjar limfe.
4. Thorax / dada :
Inspeksi: bentuk dada simetris, warna kulit merata, pengembangan dada
normal antara kiri dan kanan simetris, terdapat retraksi dada ringan.
Palpasi: ekspansi simetris
Perkusi: suara paru sonor, jantung pekak
Auskultasi: suara paru vesikuler, suara jantung S1, S2 tunggal regular
Skor down=5
5. Abdomen :
Inspeksi: bentuk abdomen simetris, tali pusat belum lepas, tidak ada luka,
tidak ada distensi abdomen, tidak ada tonjolan
Auskultasi: bising usus 5 kali/menit
Palpasi: tidak ada masa, tidak ada ascites

Perkusi: suara timpani


6. Keadaan punggung:
Pada daerah punggung ada sedikit lanugo, bentuk punggung simetris, tidak
ada luka, warna kulit merata, tidak teraba benjolan atau masa.
7. Ekstremitas :
Pada tangan dan kaki tidak terdapat lanugo. Bayi mampu menggerakkan kaki
dan tangannya, CRT < 2 detik, terdapat bulla di tangan kiri dan luka pada
kaki sebesar 1x2cm di kaki kanan bekas insersi untuk tranfusi darah, Ballard
skor=26, akral hangat.
8. Genetalia & Anus :
Anus dan genetalia ada, tidak ada ruam, keluar feces hitam.
9. Pemeriksaan Neurologis :
Moro reflek positif, grasp reflek lemah, sucking reflek lemah.

K. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Laboratorium
Tanggal pemeriksaan: 7 Desember 2014
No Jenis pemeriksaan
Hasil
1.
Hemoglobin
15,5
2.
Leukosit
20.500
3.
Eritrosit
4,84
4.
LED
5.
Hematokrit
46%
6.
Trombosit
27.000

Nilai normal
P 13-18 mg/dl
3500 10000/cmm
P 4,5-6,5 jt/cmm
P 0-7/jam
35-47%
15.000-45.000

2. Radiologi
3. Lain lain
L. Terapi
1. Oral
Sukrafat 3x1 mg, sebanyak 3x1 per hari
2. Parenteral
Infus D10% 0.18 NS + Ca Glu Sa + Dopac 50 g sebanyak 200cc/24jam
Injeksi Meronem 3x100 mg
Injeksi Intermic 3x50 mg
3. Lain lain
O2 Headbox 6 lpm

Lumajang, 8 Desember 2014


Mahasiswa,

Dekcy Vrista Tri A., S.Kep.


NIM. 092311101046

ANALISA DATA
Tgl

3 Nov
2014

3 Nov
2014

No

Data Fokus

DS:DO:
a. Ronkhi semua lapang
paru
b. RR 28 kali/menit
c. Irama nafas tidak teratur
d. Retraksi ada
e. Terpasang headbox
dengan 6 lpm
f. Skor down = 4
DS : DO :
a. Sucking reflek lemah
b. CBB bayi 1500 gram
c. BBS bayi 1650 gram
d. Bayi puasa

2.

Problem

Bersihan jalan
nafas tidak
efektif

Etiologi

Invasi bakteri di
saluran pernafasan
Peradangan
Adanya eksudat di
alveolus

Ketidak
seimbangan
nutrisi : kurang
dari kebutuhan
tubuh

Bersihan jalan
nafas tidak efektif
Suplai oksigen
terganggu
Metabolisme sel
terganggu
Lemah
Sucking reflek
lemah

3 Nov
2014

3.

DS : DO :
a. Bayi kurang mampu
menelan
b. Refleks hisap kurang
c. Bernafas tidak adekuat
d. Menggunakan head box
e. Terpasang NGT
g. Irama nafas tidak teratur
h. Retraksi ada
i. Terpasang headbox
dengan 6 lpm

Resiko aspirasi

Ketidakseimbang
an nutrisi :
kurang dari
kebutuhan
suplai oksigen
terganggu
gangguan suplai
darah otak
kelemahan di
beberapa organ
vital
kurang mampu
bernafas, menelan
dan menghisap
risiko aspirasi

Nama
Terang
dan Tanda
Tangan
Mahasiswa

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN


Tanggal
Muncul
8 Des 2014

No

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.

Bersihan jalan nafas tidak efektif


berhubungan dengan adanya eksudat di
alveolus

8 Des 2014

2.

Resiko ketidakseimbangan nutrisi kurang


dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
metabolisme sel terganggu

8 Des 2014

3.

Risiko aspirasi berhubungan dengan kurang


mampu menelan, menghisap dan bernafas

Nama Terang dan


Tanda Tangan

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN


No.
1.

Diagnosa
Keperawatan
Bersihan jalan
nafas tidak efektif
berhubungan
dengan adanya
eksudat di
alveolus

Tujuan dan
Kriteria Hasil
Setelah dilakukan
tindakan
keperawatan 1
jam bersihan jalan
nafas pasien
menjadi efektif
Kriteria hasil :
1. Suara nafas
bersih
2. Tidak ada
sianosis dan
dispnea
3. Jalan nafas
paten
4. Tidak
menunjukkan
demam.
5. Rata-rata
repirasi dalam
batas normal.
6. Pengeluaran
sputum.

2.

Resiko
Ketidakseimbang
an nutrisi kurang
dari kebutuhan
tubuh
berhubungan
dengan
metabolisme sel
terganggu

Setelah dilakukan
tindakan
keperawatan 3x24
jam pasien
menunjukkan
kebutuhan nutrisi
terpenuhi.
Kriteria hasil :
1. Menunjukkan
berat badan
meningkat
2. Bebas dari
malnutrisi
3. Mampu
mencerna

Intervensi
Keperawatan
a. Tentukan
kebutuhan oral/
suction tracheal.

Rasional
a. Mengidentifikasi
intervensi yang
diperlukan.

b. Monitor status
b. Mengetahui
oksigen pasien,
perkembangan
status hemodinamik
oksigenasi pasien
dan menentukan
intervensi
selanjutnya.
c. Monitor TTV
pasien

c. Hambatan jalan
nafas
mempengaruhi
kestabilan
tanda-tanda
vital

d. Auskultasi suara
nafas

d. Mengetahui

e. Kolaborasi
pemberian oksigen

e. Mencukupi
kebutuhan
oksigen bayi

adanya sumbatan
jalan nafas dan
mengetahui
kefektifan suction
yang dilakukan

a. Berikan
a. ASI/PASI yang
ASI/PASI melalui
diberikan
sonde
kepada bayi
(NGT/OGT)
merupakan
sesuai indikasi
nutrisi yang
harus terpenuhi
oleh bayi
b. Observasi reflek
menghisap dan
menelan

b. Reflek
menghisap dan
menelan bayi
merupakan
tolak ukur untuk
mendapatkan
nutrisi

nutrisi dengan
baik

c. Timbang BB bayi
setiap hari

c. Memberikan
informasi
tentang
keadekuatan
masukan
diet/penentuan
kebutuhan
nutrisi

d. Ukur masukan
d. Mengetahui
dan keluaran
keseimbangan
(intake dan output
nutrisi sesuai
cairan)
kebutuhan

3.

Resiko aspirasi

Setelah dilakukan
tindakan
keperawatan 3x24
jam pasien tidak
menunjukkan
adanya tandatanda aspirasi
Kriteria hasil :
1. Tidak ada
tanda-tanda
aspirasi

e. Kolaborasi
pemberian nutrisi
parenteral

e. Memenuhi
kebutuhan
cairan/nutrisi
sampai masukan
oral adekuat

a. Monitor tingkat
kesadaran

a. Bayi yang
mengalami
aspirasi dapat
mengalami
penurunan
kesadaran

b. Monitor tanda vital

b. Bayi yang
mengalami
aspirasi dapat
mengalami
penurunan
kesadaran

c. Pantau posisi NGT/


OGT dan juga
headbox

g. Memastikan
NGT/ OGT dan
juga headbox
terpasang dengan
baik di area yang
semestinya

d. Cek residu
lambung

c. Mengetahui

e. Hentikan feeding
jika residu banyak
dan abnormal

d. Mencegah
aspirasi

jenis residu
yang dihasilkan

seperti hematin
f. Ajarkan ibu dalam
pemberian sonde

e. Melatih ibu
memberikan
sonde dengan
benar untuk
mencegah
aspirasi

TINDAKAN PERAWATAN
Tgl

Jam

8 Nov
2014

14.00
WIB

Melakukan pengkajian pada ibu S

9 Nov
2014

14.30
WIB
10.00
WIB

12.00
WIB

Memantau tanda gawat nafas pasca penggantian


headbox menjadi nasal kanul
Memastikan kebersihan slang NGT
Mengukur TTV dan memeriksa suara nafas pasien

13.00
WIB

Mengganti pampers bayi


Menyeka bayi

15.00
WIB

Mengukur TTV pasien

16.00
WIB

Monitoring ibu dalam pemberian ASI dan prosedur


puasa

17.00
WIB

reposisi nassal kanul


memantau selang NGT dan memantau kebutuhan
cairan pada Bayi S

10 Nov
2014

Tindakan
Perawatan
Melakukan pemeriksaan TTV pada bayi S

Memantau ibu dalam pemberian ASI dan prosedur


puasa pasien
Pendkes pada ibu tentang batas waktu
penyimpanan ASI

Nama
Perawat/Mhs

EVALUASI
Tgl

9 Des
2014

Diagnosa

Evaluasi

Resiko ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
berhubungan dengan
metabolisme sel terganggu

S : Ibu bayi S berkata, iya mas saya


sudah bisa memberikan ASI pada
anak saya dengan sonde tapi sekarang
puasa.
O :-

BB 1500 gram
Pasien di puasakan

A : Bayi di puasakan, pencernaan masih


mengeluarkan darah. Masalah belum
teratasi

Risiko aspirasi
berhubungan dengan
kurang refleks menelan,
menghisap dan bernafas

P : monitoring BB, monitoring


pemberian nutrisi dan adanya muntah
S : Ibu bayi S berkata, saya sudah bisa
memasukan susu memakai sonde,
saya harus pelan saat memasukkannya
agar tidak muntah.
o : -bayi tidak tampak tersedak
- Sonde tertutup
-Slang sonde bersih
A : tidak ada tanda-tanda aspirasi

10 Nov
2014

Resiko ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
berhubungan dengan
metabolisme sel terganggu

P : monitor tanda-tanda aspirasi


S : Ibu bayi S berkata, iya mas saya
sudah bisa memberikan ASI pada
anak saya dengan sonde, kalau malam
memakai susu formula saja karena
saya harus pulang namun sekarang
harus puasa.
O : - Pasien di puasakan
- BB 1700 gram
A : nutrisi telah diberikan sesuai
kebutuhan bayi, pencernaan mulai
membaik. Masalah teratasi sebagian
P : monitoring BB, monitoring
pemberian nutrisi dan adanya muntah

Nama
Perawat/
Mhs