RR.

GALUH AGUNG LUKITASARI

IDENTITAS

PASIEN
Nama
:
Ny. S
Umur
:
20 tahun
Jenis Kelamin :
Perempuan
Agama
:
Islam
Pendidikan :
MTS
Pekerjaan
:
Ibu rumah
tangga
Agama
:
Islam
Suku bangsa :
Jawa
Alamat
:
Dusun
Banaran RW 15 RT 001 Kel
Watudandang, Kec Prambon,
Kab/kota Nganjuk, Jatim

SUAMI
Nama
:
Tn. I
Umur
:
25
tahun
Jenis kelamin :
Pria
Pendidikan :
MTS
Pekerjaan
:
Buruh
tani
Agama
:
Islam
Suku bangsa :
Jawa
Alamat
:
Dusun
Banaran RW 15 RT 001 Kel
Watudandang, Kec Prambon,
Kab/kota Nganjuk, Jatim

ANAMNESIS

No. Catatan Medik

:
29 89 14
Tanggal masuk RS Gambiran :
19 Maret 2014
Pukul
:
09.10 WIB
Pasien datang ke UGD RSUD Gambiran, dirujuk
oleh Bidan dengan
Keluhan utama: ari-ari belum lahir 15 menit sejak
kelahiran bayi.
Pasien telah melahirkan bayi di Bidan Praktek
Swasta pada 06.00 WIB pagi hari yang sama, tetapi
ari-ari belum lahir setelah melahirkan.

Isi surat rujukan Bidan

Mohon pertolongan pada Ny S, 20 tahun,

partus tanggal 19 Maret 2014 pukul 06.00
WIB, 15 menit plasenta tidak lahir, dilakukan
manual tidak berhasil, pasien dirujuk ke RS.
Tindakan/pemeriksaan pada jam 07.15 WIB
dengan K/U sedang, TD 90/60 mmHg, N 85
x/m, TFU setinggi pusat, plasenta manual
sebagian, perdarahan 400 cc. Perkiraan
diagnosa: Retensio Plasenta.

Alur Anamnesis Pasien

19 03 2014

18 03 2014

01.30 WIB

18.00 WIB

Kenceng2

Ke bidan:
VT 2 cm
PULANG

Kenceng2, keluar
darah dan lendir

Ke bidan:
VT 7 cm
OBSERV

06.15 WIB
Ari-ari tidak
lahir

19 03 2014

04.30 WIB

Pembukaan
lengkap

05.00 WIB
Dilakukan
amniotomi

06.00 WIB
Bayi lahir lakilaki/spt/3300
gr/45 cm

Dicoba plasenta
manual
GAGAL
(perdarahan
400 cc)
Rujuk RSG

OBSERVASI UGD
Tanggaal/jam

Tensi
(mmHg)
90/50

Nadi
(x/menit)
100

08.00 WIB

90/50

08.15 WIB
08.30 WIB
08.45 WIB

19 03 2014
07.45 WIB

Suhu/RR
(OC//x/m)
37/30

Tindakan

Dilakukan manual plasenta, evaluasi

perdarahan 200 cc bleeding
pervaginam

120

36,5/30

Pasang infus dobel: RL 2 flash

Cytotex 4 tab per rectal

100/80

92

36,4/27

Infus RL drip synto 2 ampul 20 tpm

100/70
100/70

90
90

36,7/28
36,8/28

Injeksi pycin 3000 mg

a/p MRS dengan dx P1001 Retensio Plasenta (Dx bidan: P1001 HPP Ruptur
perineum di rumah bidan + Plasenta manual + rest)

jam 10.00 WIB : Tiba di Kaber terpasang infus two line drip Oksitosin (snyto) 2 ampul
20 tpm dan Antibiotik Pycin 3000 mg, KU lemah

Riwayat menstruasi

Usia Menarche
Siklus haid
Lama siklus
Durasi haid
Jumlah haid
pembalut
Nyeri haid
saat menstruasi

: 12 tahun
: Teratur
: 28 hari
: 7 hari
: biasa, 2 3 kali ganti
: ya, kadang-kadang

Riwayat kehamilan

HPHT
: 15 Juni 2013
Taksiran persalinan
:
Persalinan lalu
:1
Jumlah anak hidup
:1
Jumlah anak mati
:Abortus
: - kali
Anak terkecil usia
: 1 hari
Tidak pernah operasi
Anak I
: Laki-laki / 3300 gram /45
cm/ Bidan / 1 hari / spontan/aterm

Riwayat keputihan

Lama
Waktu
Warna
Bau

: 2 3 hari
: Awal menstruasi
: Putih susu
:-

Riwayat perkawinan
dan KB

Jumlah perkawinan
Lama perkawinan

Riwayat KB disangkal

: 1 kali
: 9 bulan

Riwayat penyakit dahulu dan

keluarga

Riwayat asma (-)

Riwayat hipertensi (-)
Riwayat diabetes mellitus (-)
Riwayat penyakit jantung (-)
Riwayat penyakit ginjal (-)
Riwayat menjalani operasi (-)
Merokok (-), suami perokok (+)

Riwayat Ante Natal

Care

Pemeriksaan kehamilan di BPS teratur setiap bulan

trimester 1, 2, dan sebulan 2 kali pada trimester 3.
Selama pemeriksaan pasien tidak ada keluhan dan
kelainan. Pasien pernah USG, namun lupa kapan.
Pada pemeriksaan USG tersebut pasien dinyatakan
kondisi janin baik.

Data Obyektif

Status umum
KU baik
Kesadaran composmentis
TD 100/60 mmhg
N 80 x/m
T rec 37 C
K/L
: Konjungtiva
Anemis +/+ Sklera Ikterik
-/-

Jantung : S1 S2
tunggal, murmur
Paru : Rh -/- Wh / Abdomen :
Genetalia :
Ekstremitas : Edem
-/ R/ pattela : +


Pemeriksaan luar
TFU 2 jari dibawah pusat, UC baik

Pemeriksaan dalam
VT 1 cm teraba jaringan
V/V lochea sedikit

Pemeriksaan Laboratorium

SGOT
SGPT
BUN
Creatinin

:
:
:
:

Darah Lengkap
Leukosit
:
Eritrosit
:
HB
:
HCT
:
PLT
:
USG Sisa plasenta +

34 u/l
21 u/l
5 mg/dl
0,9 mg/dl

21,90 x 103/ul
3,50 106/ul
7,7 g/dl
26,5 %
266 x 103/ul

Diagnosis Ruangan

P1001 PP HPP dengan sisa plasenta post manual

plasenta a/i Retensio plasenta + anemia

Penatalaksanaan

UGD
Pasang infus double
guyur 2 flash di UGD
Pasang DC
Bila TD > 100 mmHg
drip synto 2 ampul
Cytotex 4 tablet rectal
(di UGD)
Extra Pycin 3000 mg
Rencana USG

Di ruangan
Cek Hb
Transfusi WB bila HB < 8 gr %
Terapi oral : Cypro 3 x 1 gram

Asam mefenamat 3 x 1 gram

Meferinal 3 x 1
A: P1001 Post partum HPP a/i sisa
plasenta
Drip oksitosin 2 ampul
Injeksi methergin 3 x 1 ampul
Transfusi PRC 2 kolf/hari
p/ Curretage besok 20/3

FOLLOW UP PASIEN DI RUANGAN

Tanggal S
19 03 - Nyeri
di
2014
jalan lahir,
pusing,
lemah

20 03 Nyeri perut
2014
bawah,
pusing,
lemah

O
KU Cukup
Kesadaran komposmentis
TD 100/60 mmhg
N 80 x/m
T ax 36,7
UC baik
TFU 2 jari bawah pusat
v/v lochea sedikit

A
P1001 PP HPP
plasenta rest post
manual plasenta
a/i
Retensio
plasenta
+
anemia

KU Baik
Kesadaran komposmentis
TD 120/80 mmhg
N 88 x/m
T ax 37,5
UC baik
TFU 2 jari bawah pusat
v/v lochea sedikit

P
-

P1001 PP hari 1
HPP
plasenta
rest post manual
plasenta
a/i
Retensio
plasenta
+
anemia

TETAP
RL spool PZ tangan
kanan
PRC 1 kof, Gol darah O,
Rh + masuk jam 13.40
WIB
PZ 250 cc (15.40 WIB)
PRC 1 kolf kedua (16.30
WIB) t: 37,3o C
PZ 250 cc (19.30 WIB)
RL 20 tpm (19.55 WIB)
TETAP
HB 8,2 gr %
HCT 25
Trombosit 165.000
Leukosit 15.710
RL OD 2 ampul dan RL
DC +
11.00
WIB
Telah
dilakukan kuretase

DISKUSI DAN
PEMBAHASAN

ANAMNESIS

Kurang ditanyakan mengenai riwayat sosial

ekonomi
Perjalanan penyakit pasien

PEMERIKSAAN FISIK
YANG BENAR

STATUS UMUM:kurang BB, TB, akral ekstremitas

STATUS KHUSUS
Pemeriksaan Luar

Inspeksi: k/l anemis, abdomen striae gravidarum

Palpasi : tfu, uc
Perkusi:Auskultasi:-

Pemeriksaan Dalam

Vulva vagina : tampak tali pusat terjulur

Serviks (portio licin/berdungkul)
Corpus uteri (Antefleksi, membesar UK?)
Cavum Douglasi (soeple, penonjolan?)


Perlu dilakukan inspekulo untuk dapat
mendiferensial diagnosis penyebab HPP
USG sudah tepat dilakukan: hasil sisa plasenta +

CATATAN KURETAGE

Perjalanan kurettage
09. 50 WIB
Pasien dikirim ke OK
10.00 WIB
Pasien masuk OK
10. 05 WIB
Anestesi
10.25 WIB
Desinfeksi vulva vagina
10.30 WIB
Telah dilakukan
curetase
10.40 WIB
Operasi selesai
11.00 WIB
Pasien pindah dahlia II

Catatan kurretage
Persiapan operasi : Pembiusan
Posisi pasien
: Litotomi
Desinfeksi
: Betadine
Yang dikerjakan
: Kurettage
Hasil operasi
: Keluar sisa
jaringan (Plasenta rest)
Kesimpulan
: Baik

DIAGNOSIS PASIEN

Diagnosis rujukan: Retensio Plasenta

Diagnosis UGD: P1001 Retensio Plasenta
Diagnosis Ruangan: P1001 PP HPP dengan sisa
plasenta post manual plasenta a/i Retensio plasenta
+ anemia
Diagnosis Akhir: Plasenta Rest

WHO- 2008
Causes of maternal
death (World
Health
Organization
2008)

DEFINISI PPP

perdarahan yang melebihi 500 ml setelah bayi lahir

pada persalinan pervaginam dan kira-kira 1 liter
pada seksio sesarea
Menurut keluarga pasien juga terjadi perdarahan
pervaginam sekitar botol (1,5 l) setelah bayi lahir
Isi surat rujukan bidan : perdarahan 400 cc, di UGD
200 cc

KLASIFIKASI

PPP primer adalah perdarahan yang terjadi 24 jam

setelah kelahiran bayi.
PPP sekunder adalah perdarahan yang terjadi antara
24 jam setelah kelahiran bayi dan 6 minggu pasca
persalinan.
Terjadi perdarahan pervaginam dari setelah bayi
lahir sampai dengan 24 jam I


PPP primer:
Atonia uteri adalah kegagalan
uterus untuk berkontraksi secara
adekuat setelah kelahiran bayi 6.
retensio plasenta,
sisa plasenta,
robekan jalan lahir
dan inversio uteri, terbanyak dalam
2 jam pertama

PPP sekunder: disebabkan

oleh infeksi,
sisa plasenta yang
tertinggal,
penyusutan rahim yang
tidak baik

MAK 3

1. Menjepit dan menggunting tali pusat sedini

mungkin
2. Memberikan oksitosin 10 IU IM
3. Melakukan peregangan tali pusat terkendali atau
PTT (CCT/Controled Cord Traction)
4. Masase fundus

Jika plasenta tidak lepas setelah 15

menit menegangkan tali pusat

1. Beri dosis ulangan oksitosin 10 unit IM

2. Lakukan kateterisasi (aseptik) jika kandung kemih
penuh
3. Minta keluarga untuk menyiapkan rujukan
4. Ulangi penegangan tali pusat 15 menit berikutnya
5. Segera rujuk jika plasenta tidak lahir dalam 30 menit
setelah bayi lahir
6. Bila terjadi perdarahan, lakukan plasenta manual

IMD

No.

Gejala dan tanda yang selalu ada

Gejala dan tanda yang

kadang-kadang ada

Diagnosis
kemungkinan

1.

- Uterus tidak
berkontraksi dan
lembek
- Perdarahan segera
setelah anak lahir
(Perdarahan
Pascapersalinan Primer
atau P3)

- Syok
- Atonia Uteri
- Bekuan darah pada serviks atau
posisi
telentang
akan
menghambat aliran darah keluar

2.

- Perdarahan segera (P3)

- Darah segar yang
mengalir segera setelah
bayi lahir (P3)
- Uterus kontraksi baik
- Plasenta lengkap

- Pucat
- Lemah
- Menggigil

- Robekan jalan
lahir

3.

- Plasenta belum lahir

setelah 30 menit
- Perdarahan segera (P3)
- Uterus kontraksi baik

- Tali pusat putus

akibat traksi
berlebihan
- Inversio uteri akibat
tarikan
- Perdarahan lanjutan

- Retensio
Plasenta

4.

5.

6.

- Plasenta atau sebagian

selaput (mengandung
pembuluh darah) tidak
lengkap
- Perdarahan segera (P3)
- Uterus tidak teraba
- Lumen vagina terisi
massa
- Tampak tali pusat (jika
plasenta belum lahir)
- Perdarahan segera (P3)
- Nyeri sedikit atau berat

- Uterus berkontraksi
tetapi tinggi fundus
tidak berkurang

Tertinggalnya
sebagian plasenta

- Syok neurogenik
- Pucat dan limbung

- Inversio uteri

- Sub-involusi uterus
- Nyeri tekan perut
bawah
- Perdarahan lebih dari
24 jam setelah
persalinan. Perdarahan
sekunder atau P2S.
- Perdarahan bervariasi
(ringan atau berat, terus
menerus atau tidak
teratur) dan berbau (jika
disertai infeksi)

- Anemia
- Demam
- Perdarahan
terlambat

- Endometritis atau
sisa plasenta
(terinfeksi atau
tidak)

RETENSIO PLASENTA

Penyebab perdarahan pada pasien adalah

RETENSIO PLASENTA
Penegakan diagnosis retensio plasenta terlalu
terburu-buru pada kasus ini.
Seperti telah dijelaskan di atas, 15 menit
plasenta tidak lahir perlu dilakukan
manajemen kala 3 yang baik dan benar.

RETENSIO PLASENTA

Plasenta belum lahir setengah jam setelah bayi

lahir
Sebab-sebab:

1. belum lepas
a. Kontraksi kurang kuat
b. Melekat erat

2. sudah lepas tapi belum dilahirkan,

a. plasenta inkarserata

Sebab lain

Kelainan anatomi
Plasenta akreta
Plasenta inkreta
Plasenta perkreta
Plasenta inkarserata
Kelainan fungsional
His kurang kuat (sebab terpenting)
Plasenta sukar terlepas, antara lain akibat tempat insersinya di
sudut tuba, bentuknya plasenta membranasea atau plasenta
anularis, dan ukuran plasenta yang sangat kecil. Plasenta yang
sukar lepas karena sebab-sebab tersebut disebut plasenta
adhesiva. Hal ini menyebabkan kegagalan mekanisme separasi
fisiologis.

Gejala
Konsistensi
uterus
Tinggi fundus

Separasi/Akreta
parsial
Kenyal

Plasenta
inkarserata
keras

Sepusat

2 jari bawah pusat Sepusat

Plasenta akreta
cukup

Bentuk uterus
Perdarahan

Diskoid
Sedang banyak

agak globuler
sedang

Diskoid
Sedikit/tidak ada

Tali pusat

Terjulur sebagian

terjulur

Tidak terjulur

Ostium uteri
Separasi plasenta

Terbuka
Lepas sebagian

konstriksi
Sudah lepas

Syok

Sering

jarang

Terbuka
Melekat
seluruhnya
Jarang
sekali,
kecuali
akibat
inversio
oleh
tarikan kuat pada
tali pusat

Tehnik Plasenta
Manual

Indikasi Plasenta manual 7

Perdarahan pada kala III persalinan
kurang lebih 500 cc
Retensio plasenta setelah 30 menit
anak lahir
Setelah persalinan yang sulit seperti
forceps, vakum, perforasi dilakukan
eksplorasi jalan lahir.
Tali pusat putus

TEKNIK LAIN

PERASAT CREDE
BRAND ANDREWS

SYOK PADA PASIEN

Syok Awal
sadar,

Syok Lanjut
Pasien
tampak Pasien tampak kebingungan
ketakutan
atau tidak sadar
Nadi cepat 110 kali/menit atau Nadi sangat cepat dan lemah
lebih
Pernapasan cepat 30 kali/menit Pernapasan cepat dan dangkal
atau lebih
Pucat, kulit basah
Pucat
Tekanan darah turun, sistolik < Tekanan darah sangat rendah
90 mmHg
Paru-paru bersih
Gagal jantung, edema paru-paru
Hematokrit 26 % atau lebih
Hematokrit < 26 %
Hemoglobin 8 gram % atau Hemoglobin < 8 gram %
lebih
Produksi urin < 30 cc/jam
Produksi urin tidak ada

Tujuan dari penanganan

syok

Menstabilkan kondisi pasien

Memperbaiki volume cairan sirkulasi darah
Mengefisiensi sistem sirkulasi darah

Penanganan awal syok

perdarahan
Infus nomor 16 18 G agar

ABCD
Memutar kepala dan badan
pasien ke samping jika muntah
Jaga kondisi badan agar tetap
hangat, cegah hipotermi
Pemberian oksigen 6 8 liter
Pemberian cairan intravena
Untuk mengganti cairan tubuh
yang hilang, isotonik NaCl 0,9 %
atau Ringer laktat

cairan cepat masuk

Cek sampel darah terlebih
dahulu untuk transfusi
Pemderian cairan sebanyak
0,5 sampai 1 liter dalam
waktu 15 20 menit, syok
hipovolemik 1 3 liter,
pertahankan 1 liter per 6 8
jam
Observasi pasien dengan
tanda-tanda vital, dan edema

Substansi
Larutan Ringer laktat

Uraian
Catatan
Kristaloid,
mengandung - Dosis disesuaikan dengan
natrium, kalium, kalsium
kebutuhan
sesuai
klorida, natrium laktat, dan
kehilangan cairan
air mendekati kadar elektrolit - Infus dapat diberikan
darah normal
dengan cepat
- Waspadai
kelebihan
cairan
Klorida Kristaloid mengandung 0,9 % - Dosis disesuaikan dengan
natrium klorida dan air
kebutuhan
sesuai
kehilangan cairan
- Infus dapat diberikan
dengan cepat
- Tanpa
resiko
reaksi
hipersentivitas
- Waspadai
kelebihan
cairan
- Waspadai
kehilangan
elektrolit dan kehilangan
natrium

Larutan Natrium
(NaCl) 0,9 %

Substansi
Darah
lengkap
(whole
blood)

Uraian
Catatan
Produk
darah,
mengandung - 1 unit diberikan dalam 2 4 jam
komponen darah normal, 1 unit - Butuh waktu 12 24 jam untuk Hb
setara 500 ml
dan Ht mencapai keseimbangan
- Waspadai reaksi reaksi transfusi dan
kelebihan cairan

Packed
Produk
darah
mengandung cells
eritrosit dan 20 % plasma tanpa
(Packed red faktor pembeku, 1 unit setara 250 blood cells) 300 ml

Diberikan dalam kecepatan yang

lebih lambat daripada darah lengkap
Waspadai reaksi transfusi

Plasma
Produk
darah
mengandung beku segar cairan darah tanpa sel darah
(fresh
merah kemudian dibekukan, 1
frozen
unit setara 200 250 ml
plasma)

Harus ditunggu mencair dalam 20

menit. Digunakan dalam 2 jam
setelah mencair
1 unit diberikan lebih dari 1 jam

Albumin
serum

Infus perlahan-lahan, dimulai dengan

25 g dan diulangi setelah 15 30
menit sesuai kebutuhan, tidak boleh
lebih dari 250 g dalam 24 jam
Waspadai kelebihan cairan, reaksi
hipersensitivitas, dan perdarahan

Koloid/produk
darah, mengandung albumin plasma,
tersedia dalam larutan 5 % dan 25
%
-

SISA PLASENTA

DAPAT MENYEBABKAN PERDARAHAN POSTPARTUM

DINI ATAU LAMBAT.
DITANDAI DENGAN PERDARAHAN DARI RONGGA
RAHIM SETELAH PLASENTA LAHIR DAN KONTRAKSI
RAHIM BAIK.
UNTUK MENGETAHUI ADANYA SISA PLASENTA
DENGAN CARA MENILAI KELENGKAPAN PLASENTA,
EKSPLORASI MANUAL RONGGA UTERUS, KURETASE
ATAU USG.
PENANGANAN DENGAN KURETASE ATAU MANUAL,
UTEROTONIKA (SUNTIKAN/ ORAL) DAN ANTIBIOTIKA
(DOSIS PENCEGAHAN).

KURETAGE

Kuretase adalah serangkaian proses

dengan memanipulasi jaringan dan
instrumen untuk melepas jaringan
yang melekat pada dinding kavum
uteri, dengan jalan mengerok
jaringan tersebt secara sistematis.