STATUS PASIEN

I.

IDENTITAS PASIEN

Nama

: An. A

Nama ayah

: Tn. NW

Umur

: 1 tahun 8 bulan

Umur

: 25 tahun

Jenis kelamin

: Perempuan

Pendidikan

: SMP

Alamat

: Jl. Kramat Pulo

Suku

: Betawi

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Wiraswasta

No.RM

: 32.09.xx

Nama ibu

: Ny. R

Tgl. diperiksa

: 27-11-2014

Umur

: 20 tahun

Suku

: Jawa

Agama

: Islam

Pekerjaan

: IRT

II. ANAMNESIS
Alloanamnesis dilakukan kepada ibu dan ayah pasien pada tanggal 27
November 2014 pkl 10.45 di Poli Klinik Anak RS Moh.Ridwan Meuraksa.

1. Keluhan Utama : Batuk berdahak sejak 2 bulan sebelum ke

poliklinik
2. Keluhan Tambahan : Demam sejak 3 minggu sebelum ke poliklinik,
pilek 3 hari sebelum ke poliklinik
3. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang dengan keluhan batuk yang dirasakan sejak
2 minggu sebelum ke poliklinik. Batuk disertai dahak berwarna
kuning kehijauan, kental dan susah dikeluarkan. Batuk dirasakan tidak
menentu, tidak hanya siang atau malam. Ibu pasien sempat membawa
pasien ke klinik 24 jam namun tidak didapatkan perubahan. Keluhan
disertai demam yang dirasakan sejak 3 minggu sebelum ke poliklinik.

Demam dirasakan terus menerus dan turun bila di beri obat penurun
demam. Ibu pasien juga sempat membawa pasien ke puskesmas pada
bulan September 2014 dan sempat melakukan tes Tuberkulin, pasien
juga diberi obat penurun demam (sanmol) dan obat batuk (berupa
puyer, lupa namanya), namun juga tidak didapatkan perubahan. Tiga
hari setelah tes Tuberkulin ibu pasien membawa pasien ke klinik 24 jam
untuk melihat hasil tes dan dinyatakan positif TB, dan disarankan untuk
melakukan pengobatan paru selama 6 bulan, pasien juga di beri obat
paru (lupa namanya), tetapi pasien tidak mau meminum obatnya dan
ibunya tidak melanjutkan pengobatan.
Ibu pasien juga menambahkan keluhan pilek yang dirasakan 3 hari
sebelum ke poliklinik. Pilek dengan dahak berwarna putih jernih. Ibu
pasien juga mengatakan nafsu makan pasien menurun dan juga pasien
mengalami penurunan berat badan. BAB dan BAK dbn, mual (-),
muntah (-), riwayat alergi (-), riwayat kejang demam (-).

2.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat batuk lama

: sejak 2 bulan sebelum ke poliklinik

Riwayat epilepsi

: disangkal

Riwayat Asma

: disangkal

Riwayat TB paru

: disangkal

Riwayat alergi

: disangkal

Riwayat penyakit jantung

: disangkal

Riwayat ISPA

: disangkal

Riwayat kejang demam

: disangkal

4. Riwayat Penyakit Keluarga

Kejang

: disangkal

Batuk lama

: disangkal

Asma

: disangkal

Batuk pilek

: disangkal

TB paru

: disangkal

Alergi

: disangkal

Page | 2

5. Riwayat pribadi

Riwayat kehamilan

Selama kehamilan ibu pasien tidak pernah mengalami sakit

ataupun dirawat di RS dan juga perdarahan disangkal. Ibu
pasien juga mengaku selalu rajin ke bidan untuk kontrol
kehamilan (ANC).

Riwayat persalinan
Pasien lahir

tanggal 4-06-2013 secara normal, ditolong

oleh bidan, segera menangis, dengan berat lahir 3400 gr, dan
panjang lahir 47 cm. Tidak ada masalah selama proses
kelahiran dan setelah lahir.

6. Riwayat pemberian makan :

Pasien minum ASI sejak lahir hingga sekarang dengan
frekueni 4 kali dalam sehari, ibu pasien juga memberi susu
tambahan (susu formula SGM) sejak usia 6 bulan sebanyak 4 kali
dalam sehari dan nasi disertai lauk (telur,ikan,dll) sejak usia 9
bulan.

7. Riwayat Imunisasi
BCG

: diimunisasi

Polio

: diimunisasi

Hepatitis B

: diimunisasi

DPT

: diimunisasi

Campak

: diimunisasi

8. Riwayat Pengobatan :
Pasien mendapat pengobatan yaitu : obat paru dari
puskesmas namun tidak dilanjutkan.

9. Sosial Ekonomi dan Lingkungan

Page | 3

Sosio Ekonomi : Ayah pasien adalah wiraswasta berjualan

baju bekas di daerah Jakarta Pusat dengan penghasilan Rp.
2.600.000,-

sebulan. Ibu pasien adalah ibu rumah tangga.

Pasien tinggal di sebuah kontrakan dengan ayah dan ibu pasien.

Lingkungan : Pasien tinggal di sebuah rumah kontrakan

dengan jumlah kamar tidur 1, kamar mandi di dalam kontrakan.
Tetangga pasien adalah seorang nenek-nenek yang menderita
TB.

10. Anamnesis Sistem

Sistem serebrospinal

: demam

Sistem kardiovaskular

: tidak gangguan irama jantung, tidak ada

bising jantung.

Sistem pernapasan

: sesak napas (-), pilek, dan tidak ada

retraksi dinding dada.

Sistem gastrointestinal : tidak mual, tidak muntah, BAB cair (-),

lembek, tidak ada lendir dan darah.
Sistem urogenital

: BAK lancar dan tidak nyeri, warna

kuning jernih.

Sistem integumentum

: turgor kulit normal, tidak ada bengkak,

tidak kuning dan tidak bintik-bintik
merah

Sistem muskuloskeletal : tidak edema, tidak atrofi, tidak ada

deformitas

III. PEMERIKSAAN FISIK

(Dilakukan pada tanggal 27 November 2014)

A. PemeriksaanUmum
1. Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang
2. Kesadaran

: Compos Mentis

3. Vital Sign :
Page | 4

Frekuensi Jantung

: 135x/menit

Frekuensi Paru

: 34x/menit

Suhu Axilla

: 37,2oC

CRT

: 2 detik

4. Status gizi :
Berdasarkan WHO NHCS yaitu indeks berat badan menurut umur,
anak usia 1 tahun 8 bulan adalah :
BB sekarang

: 7 kg

BB Ideal

: (n / 2 + 4) = 10,5 kg

Status gizi

: BBS/BBI = 86% (baik)

Klinis: edema -/-, tampak kurus (+)

Antropometris:
Berat Badan (BB)

: 7 kg

Tinggi/Panjang Badan(TB/PB) : 133 cm

Lingkar kepala

: 53 cm (nilai 52-54 cm )

Antropometri

: # BB/U : 18,5/35 : 51,3%

# TB/U : 133/143 : 93%
# BB/TB : 18.5/33 :56%

Kesan antropometris : Gizi kurang

B. PemeriksaanKhusus

1. Kepala :
o Bentuk

: normocephal (bulat dan simetris)

o Ukuran

: normocephal (normal)

o Rambut

: rambut hitam, tumbuh tidak jarang, dan tidak

mudah dicabut.
2. Mata :
Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, edema palpebra -/-, mata
cekung -/-, sekresi airmata sedikit, perdarahan subkonjungtiva tidak ada,
refleks cahaya +/+ normal, pupil isokor ukuran 3/3 mm.
3. Hidung :

Page | 5

Terdapat sekret berwarna putih jernih encer, tidak ada darah, septum
deviasi -/-, napas cuping hidung -/4. Telinga :
Tidak terdapat sekret, tidak bau,tidak perdarahan
5. Mulut :
Tidak sianosis, mukosa basah dan tidak pucat dan tidak hiperemis
6. Faring

Faring tidak hiperemis, tonsil tenang

7. Leher
- Kelenjar Getah Bening

: pembesaran (+), multiple, bilateral

- Tiroid

: tidak membesar

- Deviasi trakea

: tidak ada

- Kaku kuduk

: tidak ada

8. Thorax :
Bentuk normal, simetris, tidak ada ketinggalan gerak, dan retraksi
iga (-).
a. Jantung:
Inspeksi

: ictus cordis tampak

Palpasi

: ictus cordis teraba

Perkusi

: redup

batas kanan atas

: sela iga II garis parasternal kanan

batas kanan bawah

: sela iga IV garis parasternal kanan

batas kiri atas

: sela iga II garis parasternal kiri

batas kiri bawah

: sela iga IV garis midklavikula kiri

Auskultasi

:S1S2

tunggal,

reguler,

suara

tambahan (-)
b. Paru-Paru:

Depan

Kanan

Kiri

Inspeksi = simetris, retraksi(+)

Inspeksi = simetris, retraksi(+)

Palpasi =tidak ada nyeri tekan, Palpasi= tidak ada nyeri tekan,
taktil

fremitus

normal, taktil

ketinggalan gerak tidak ada.

fremitus

normal,

ketinggalan gerak tidak ada.

Page | 6

Perkusi = sonor

Perkusi= sonor

Auskultasi = Vesikuler (+), Auskultasi = Vesikuler (+),

Rhonki (+),Wheezing (-)

Rhonki (+),Wheezing (-)

Belakang Inspeksi = simetris, retraksi(-)

Inspeksi = simetris, retraksi (-)

Palpasi =tidak ada nyeri tekan, Palpasi =tidak ada nyeri tekan,
taktil

fremitus

normal, taktil

fremitus

normal,

ketinggalan gerak tidak ada.

ketinggalan gerak tidak ada.

Perkusi = sonor.

Perkusi = sonor.

Auskultasi = Vesikuler (+), Auskultasi = Vesikuler (+),

Rhonki (+),Wheezing (-).

Rhonki (+),Wheezing (-).

9. Abdomen :
- Inspeksi

: datar

- Auskultasi : bising usus normal

- Perkusi

: timpani

- Palpasi

: soepel, turgor dan elastisitas kulit normal, hati dan

limpa tidak teraba membesar, tidak ada nyeri tekan dan nyeri
lepas di semua kuadran.
10. Anogenital
Anus

: dalam batas normal

Genital

: jenis kelamin perempuan, labia normal

11. Kulit : Ikterik ()

12. Ekstremitas :

TUNGKAI

LENGAN

Kanan

Kiri

Kanan

Kiri

Gerakan

Baik

Baik

Baik

Baik

Tonus

Baik

Baik

Baik

Baik

Kekuatan

Baik

Baik

Baik

Baik

Klonus

Negatif

Negatif

Negatif

negatif

Refleks

Reflek patella

Reflek

withdrawal (+)

Withdrawal (+)

fisioligis

(+)

patella (+)

Page | 7

Refleks

Refleks

Refleks

Refleks

Refleks

patologis

babinski (-)

babinski (-)

Hoffman (-)

Hoffman (-)

Sensibilitas

Dalam batas

Dalam batas

Dalam batas

Dalam batas

normal

normal

normal

normal

Tanda

Kaku kuduk (-)

rangsang
meningeal

IV. RESUME
a. Anamnesis
Pasien perempuan usia 1 tahun 8 bulan
Pasien mengeluhkan demam, Pasien rewel dan gelisah serta nafsu
makan menurun.
Pasien tidak mengeluh mual dan muntah dan kejang
BAB dan BAK pasien normal
Terdapat kontak dengan penderita TB yaitu tetangga pasien.
Riwayat kehamilan baik, persalinan normal, dan pasca kelahiran
baik.
Riwayat pemberian makanan baik.
Riwayat perkembangan psikomotor sesuai dengan anak seusianya.
Riwayat imunisasi sesuai dengan anak seusianya.
Riwayat social ekonomi dan lingkungan kurang baik.
b. Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : lemah, kompos mentis

Status gizi kurang

Pada pemeriksaan KGB membesar, multiple

V. DIAGNOSA BANDING

Bronkopneumonia

Pneumonia

Batuk Kronik Berulang e.c Rhinitis Alergi

Page | 8

VI. DIAGNOSIS

Susp TB paru

VII. PENATALAKSANAAN
Cepoferazone syr 2 x 125 mg
PCT syr 3 x 1 cth
CTM + ambroxol puyer 3 x 1
Lytamin syr 3 x 1 cth
Edukasi
-

Menjelaskan tentang penyakit yang diderita anak : penyebab,

perjalanan penyakit, perawatan, prognosis, komplikasi serta usaha
pencegahan komplikasi.

Rencana Laboratorium :

Uji Tuberkulin (Mantoux)

Foto Thorax

Laboratorium Darah lengkap

Laboratorium Urin Lengkap

VII. Prognosis
Quo ad vitam

: ad bonam

Quo ad functionam

: ad bonam

Quo ad sanactionam

: ad bonam

Page | 9