Anda di halaman 1dari 16

BAB I

PENDAHULUAN
Graves disease berasal dari nama Robert J. Graves, MD, tahun 1830 adalah
penyakit autoimun yang ditandai dengan hipertiroidise (produksiberlebihan dari
kelenjar tiroid) yang ditemukan dalam sirkulasi darah. Gravesdisease lazim juga
disebut penyakit Basedow. Struma adalah istilah lain untuk pembesaran kelenjar
gondok. Gondok atau goiter adalah suatu pembengkakanatau pembesaran kelanjar tiroid
yang abnormal yang penyebabnya bisa bermacam-macam (Sjamsuhidajat dan Jong, 1996).

Insidensi tiaptahun pada wanita berusia diatas 20 tahun sekitar 0,7% per 1000.
tertinggi padausia 40 60 tahun. Angka kejadian penyakit grave 1/5 1/10 pada lakilakimaupun

perempuan,

dan

tidak

umum

diapatkan

pada

anak-anak.

Prevalensipenyakit grave sama pada orang kulit putih dan Asia, dan lebih rendah pada
orangkulit hitam (Weetman, 2000).
Penyakit Graves merupakan bentuk tiroktoksikosis (hipertiroid) yangpaling
sering dijumpai dalam praktek sehari-hari. Dapat terjadi pada semua umur,sering
ditemukan pada wanita dari pada pria. Tanda dan gejala penyakit Gravesyang paling
mudah dikenali ialah adanya struma (hipertrofi dan hiperplasia difus), tirotoksikosis
(hipersekresi kelenjar tiroid/ hipertiroidisme) dan sering disertai oftalmopati, serta
disertai dermopati, meskipun jarang (Subekti, 2001; Shahab,2002; Price dan Wilson,
1995).
Patogenesis penyakit Graves sampai sejauh ini belum diketahui secara pasti.
Namun demikian, diduga faktor genetik dan lingkungan ikut berperan. Berdasarkan
ciri-ciri penyakitnya, penyakit Graves dikelompokkan ke dalam penyakit autoimun,
antara lain dengan ditemukannya antibodi terhadap reseptor TSH (Thyrotropin
Stimulating Hormone ReceptorAntibody / TSHR-Ab) dengan kadar bervariasi
(Subekti, 2001; Shahab, 2002). Diantara pasien-pasien dengan hipertiroid, 60 80%
merupakan penyakit grave, tergantung pada beberapa faktor, terutama intake yodium.
Penyakit lain yang akan dibahas dalam referat ini adalah krisis tiroid dan
hipertiroid dalam kehamilan. Krisis tiroid disebut juga sebagai Thyroid Storm, adalah
suatu keadaan akut, mengancam nyawa, hipermetabolik yang diinduksi oleh
pelepasan hormon tiroid dengan tirotoksikosis (Misra, Singhal, & Campbell, 2013).

Dalam referat ini akan dibahas mengenai anatomi tiroid, sintesis hormon
tiroid, definisi, faktor presipitasi, epidemiologi, gejala klinis, kriteria diagnosis dan
terapi untuk krisis tiroid, dan graves dalam kehamilan.

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi Tiroid


Kelenjar tiroid terdiri atas dua lobus yang berada di kanan dan kiri trakea anterior
dan dihubungkan oleh suatu isthmus. Ismus kelenjar tiroid terletak tepat di abwah
kartilago tiroid, dipertengahan antara apeks kartilago tiroid dan insisura suprasternum.
Berat kelenjar tiroid pada orang normal sekitar 15-25 gram.
Pada pemeriksaan mikroskopis, kelenjar tiroid terdiri dari rangkaian folikel dengan
ukuran

yang bervariasi. Folikel tiroid terdiri dari epitel selapis kubus yang

mengelilingi lumen berisi koloid. Setiap folikel memeliki thyrocytus T (sel folikel)
dan thyrocytus C (sel parafolikel). Sel folikel mengandung tiroglobulin yang akan
dieksositosiskan ke dalam lumen folikel. Sel parafolikel mengandung granula
secretorium yang mengandung hormon kalsitonin.

Gambar 2.1Anatomi Kelenjar Tiroid

2.2 Sintesis Hormon Tiroid


Prekursor hormon tiroid adalah yodium, yang masuk ke dalam tiroid dari
aliran darah dalam bentuk yodida inorganik dan berasal dari dua sumber :
1. Deiodinisasi hormon tiroid
2. Yodida yang didapat dari makanan, air atau obat-obat

Tahap-tahap sintesis hormon tiroid, yaitu:


1. Trapping
Proses ini terjadi melalui aktivitas pompa iodida yang terdapat pada bagian basal
sel folikel. Dimana dalam keadaan basal, sel tetap berhubungan dengan pompa
Na/K tetapi belum dalam keadaan aktif. Pompa iodida ini bersifat energy
dependent dan membutuhkan ATP. Daya pemekatan konsentrasi iodida oleh
pompa ini dapat mencapai 20-100 kali kadar dalam serum darah. Pompa Na/K
yang menjadi perantara dalam transport aktif iodide ini dirangsang oleh TSH.

2. Oksidasi
Sebelum iodida dapat digunakan dalam sintesis hormon, iodide tersebut harus
dioksidasi terlebih dahulu menjadi bentuk aktif oleh suatu enzim peroksidase.
Bentuk aktif ini adalah iodium. Iodium ini kemudian akan bergabung dengan
residu tirosin membentuk monoiodotirosin yang telah ada dan terikat pada
molekul tiroglobulin (proses iodinasi). Iodinasi tiroglobulin ini dipengaruhi oleh
kadar iodium dalam plasma. Sehingga makin tinggi kadar iodium intrasel maka
akan makin banyak pula iodium yang terikat sebaliknya makin sedikit iodium di
intra sel, iodium yang terikat akan berkurang sehingga pembentukan T3 akan lebih
banyak daripada T4.
3. Coupling
Dalam molekul tiroglobulin, monoiodotirosin (MIT) dan diiodotirosin (DIT) yang
terbentuk dari proses iodinasi akan saling bergandengan (coupling) sehingga akan
membentuk triiodotironin (T3) dan tiroksin (T4). Komponen tiroglobulin beserta
tirosin dan iodium ini disintesis dalam koloid melalui iodinasi dan kondensasi
molekul tirosin yang terikat pada ikatan di dalam tiroglobulin. Tiroglobulin
dibentuk oleh sel-sel tiroid dan dikeluarkan ke dalam koloid melalui proses
eksositosis granula.
4. Penimbunan (storage)
Produk yang telah terbentuk melalui proses coupling tersebut kemudian akan
disimpan di dalam koloid. Tiroglobulin (dimana di dalamnya mengandung T3 dan
T4), baru akan dikeluarkan apabila ada stimulasi TSH.
5. Deiodinasi

Proses coupling yang terjadi juga menyisakan ikatan iodotirosin. Residu ini
kemudian akan mengalami deiodinasi menjadi tiroglobulin dan residu tirosin serta
iodida. Deiodinasi ini dimaksudkan untuk lebih menghemat pemakaian iodium.
6. Proteolisis
TSH yang diproduksi oleh hipofisis anterior akan merangsang pembentukan
vesikel yang di dalamnya mengandung tiroglobulin. Atas pengaruh TSH, lisosom
akan mendekati tetes koloid dan mengaktifkan enzim protease yang menyebabkan
pelepasan T3 dan T4 serta deiodinasi MIT dan DIT.
7. Pengeluaran hormon dari kelenjar tiroid (releasing)
Proses ini dipengaruhi TSH. Hormon tiroid ini melewati membrane basal dan
kemudian ditangkap oleh protein pembawa yang telah tersedia di sirkulasi darah
yaitu Thyroid Binding Protein (TBP) dan Thyroid Binding Pre Albumin (TBPA).
Hanya 0,35% dari T4 total dan 0,25% dari T3 total yang berada dalam keadaan
bebas. Ikatan T3 dengan TBP kurang kuat daripada ikatan T4 dengan TBP. Pada
keadaan normal kadar T3 dan T4 total menggambarkan kadar hormon bebas.
Namun dalam keadaan tertentu jumlah protein pengikat bisa berubah. Pada seorang
lansia yang mendapatkan kortikosteroid untuk terapi suatu penyakit kronik
cenderung mengalami penurunan kadar T3 dan T4 bebas karena jumlah protein
pembawa yang meningkat. Sebaliknya pada seorang lansia yang menderita
pemyakit ginjal dan hati yang kronik maka kadar protein binding akan berkurang
sehingga kadar T3 dan T4 bebas akan meningkat.

Gambar 2.2 Sintesis Hormon Tiroid

2.3 Krisis Tiroid


2.3.1 Definisi
Krisis Tiroid disbut juga sebagai Thyroid storm, adalah suatu keadaan akut,
mengancam nyawa, hipermetabolik yand diinduksi oleh pelepasan hormone tiroid
dengan tirotoksikosis. (Misra, Singhal, & Campbell, 2013)

2.3.2 Faktor Presipitasi


Krisis tiroid dipresipitasi oleh pasien dengan tirotoksikosis yang terkompensasi
dengan penghentian obat antitiroid secara mendadak, operasi tiroid atau non-tiroid
pada pasien yang tidak diketahui atau pengobatan inadekuat dari tirotoksikosis. Krisis
tiroid jarang terjadi pada pasien setelah pengobatan iodine radioaktif. (Bahn, et al.,
2011)

2.3.3 Epidemiologi
Estimasi akurat dari krisis tiroid susah untuk ditentukan karena variasi dari kriteria
diagnosis. Sindrom ini ditemukan lebih jarang pada masa kini di bandingkan dengan
masa lalu , hal ini mungkin disebabkan karena diagnosis dan pengobatan
6

tirotoksikosis yang lebih dini, sehingga mencegah tirotoksikosis menjadi krisis tiroid.
Tetapi krisis tiroid tetap dapat terjadi dalam 1% sampai 2% dari rawat inap rumah
sakit. (Gwiezdzinska & Wartofsky, 2012)
Frekuensi dari tirotoksikosis dan krisi tiroid pada anak anak masih belum
diketahui. Insidensi tirotiksikosis meningkat sesuai dengan umut. Grave disease
merupakan penyebab yang umum dari tirotoksikosis. (Misra, Singhal, & Campbell,
2013)
Krisis tiroid merupakan keadaan yang emergensi. Mortalitas pada orang dewasa
pada pasien yang tidak diterpi dan terdiagnosis dini mencapai 90 %. Tetapi dengan
managemen terpi dini yang baik mortalitas dapat menurun mencapai 20%. Krisis
tiroid lebih sering terjadi pada wanita. (Misra, Singhal, & Campbell, 2013)

2.3.4 Gejala Klinis


Gejala krisis tiroid di tandai dengan identifikasi dari gejala yang menandakan
dekompensasi dari beberapa system organ. Gejala kardinal termasuk demam tanpa
disertai infeksi dan diaphoresis yang dramatis. Hipertermia pada krisis tiroid
menandakan bahwa terdapat kerusakan termoregulasi pada hipotalamus dan atau
peningkatan dari basal metabolism. Komponen lainnya yaitu takikardia dan disfungsi
dari traktus gastrointestinal, yang dapat menyebabkan mual, muntah, diare, dan pada
kasus berat jaundice. Sejalan dengan progresivitas dari krisis tiroid, timbul gejala
disfungsi system saraf pusat dengan gejala agitasi dan emosional, kebingungan,
paranoia, psikosis, dan koma. (Gwiezdzinska & Wartofsky, 2012)

2.3.5 Kriteria untuk krisis tiroid


Diagnosis krisis tiroid ditegakkan berdasarkan klinis dan belum ada tes yang
spesifik untuk menegakkan diagnosis dari krisis tiroid. Kriteria untuk krisis tiroid
terletak pada tabel dibawah, dan berserta dengan takikardi, aritmia, gagal jantung
kronik, hipotensi, hiperpireksia, agitasi, delirium, psikosis, stupor, dan koma, nausea,
muntah, diare, dan gagal hati. (Bahn, et al., 2011)

Gambar 2.3 Diagnosis tiroid

2.3.6 Terapi
Pasien dengan krisis tiroid harus di obati pada ruangan Intensive Care Unit (ICU)
untuk memonitoring dari tanda vital. Untuk menghindari hasil yang buruk, obat
antitiroid, pertama, obat antititoid spesifik untuk menurunkan produksi dan pelepasan
dari T3 dan T4. Kedua penogbatan yang ditujukan untuk memblock efek dari T3 dan
T4 yang terlalu banyak bersirkulasi di darah. Ketiga pengobatan yang berhubungan
dengan dekompensasi sistemik seperti, Congestive Heart Failure dan syok. (Khee &
Chuan, 2002)
Obat antitiroid dapat diberikan Propylthiouracil atau Methimazole. Propylhiouracil
memberikan perbaikan klinis yang lebih baik dari methimazole karena memiliki
kelebihan untuk mencegah konversi dari T4 menjadi T3. Karena obat Propylthiouracil
atau Methimazole hanya mencegah sintesis hormone tetapi tidak mencegah terjadinya
pelepasan hormone, maka diberikan iodine dalam bentuk lugol atau potassium iodide.
Pemberikan iodine diberikan 1 jam setelah obat antitiroid diberikan. Karena apabila
diberikan langsung iodine dapat menyebabkan peningkatan sintesis dari hormone
tiroid yang menyebabkan tirotoksikosis. Pada pasien yang alergi terhadap iodine
8

dapat diberikan litium 300 mg setiap 6 jam dan dipantau kadar serum litium pada 0,8
sampai 1,2 mEq/l (Khee & Chuan, 2002).

2.4 Pengobatan Tiroid

2.3.7 Prognosis
Dengan diagnosis dan penatalaksanaan dini, kematian dapat terjadi sekitar 10%
sampai 70% dari pasien yang di rawat di rumah sakit. Pada pasien yang hidup dapat
ditemui perbaikan klinis dalam waktu 24 jam. Pada periode penyembuhan terapi
suportif cairan, kortikosteroid, dan antipiretik di turunkan perlahan lahan,
berdasarkan status pasien, oral intake dari cairan dan kalori, stabilitas vasomotor, dan
perbaikan. Setelah melewati fase krisis, fokus pengobatan dialihkan ke tirotoksikosis.
Tiroidektomi dapat menjadi pilihan pengobatan dari tirotoksikosis, tetapi pengobatan
harus dilakukan terlebih dahulu. Total tiroidektomi dapat dilakukan pada kasus
tirotoksiskosis dan krisis tiroid yang berulang setelah tiroidektomi partial dilakukan.
(Khee & Chuan, 2002)
2.4. Graves disease pada kehamilan

Selama kehamilan terdapat 3 faktor yang bekerja mempengaruhi kelenjar tiroid


yaitu:
1. Peningkatan TBG dalam serum
Tingginya hormon estrogen selama hamil akan mengubah pola glikosilasi
TBG pada saat disintesis di hati, menyebabkan waktu paruh TBG dalam
plasma memanjang sehingga terjadi penurunan degradasi TBG perifer akibat
9

meningkatnya TBG plasma. Pada keadaan tidak hamil, kadar TBG berkisar
12-30 ug/l, sedangkan pada saat hamil dapat mencapai 30-50 ug/l. Kadar TT4
dan TT3 meningkat.Keadaan ini dimulai sejak awal kehamilan dan bertahan
hingga kehamilan 20 minggu.
2. Efek dari peningkatan kadar hCG terhadap TSH dan kelenjar tiroid
Terdapat hubungan terbalik antara kadar hCG dengan kadar TSH. Dilaporkan
bahwa pada 15% kehamilan normal, kadar TSH cenderung menurun sampai
mencapai kadar yang tidak terdeteksi pada awal kehamilan terutama trimester
pertama

dan kembali normal pada

trimester

kedua. Selain itu hCG

mengandung thyroid stimulating activity (TSA) yang mencapai konsentrasi


tinggi pada trimester pertama dan menurun pada trimester ketiga. Efek
stimulasi hCG 10.000 IU/ l berhubungan dengan kenaikan 0,6 pmol/l FT4 dan
penurunan TSH 0,1 mu/l.

Rujukan kadar TSH normal pada kehamilan:


Trimester pertama 0,1-2,5 mIU/ L
Trimester kedua 0,2-3,0 mIU/ L
Trimester ketiga 0,3-3,0 mIU/ L

Penurunan availabilitas iodida terhadap tiroid ibu


Pada kehamilan terjadi penurunan bioavailabilitas iodida karena meningkatnya
clearance ginjal terhadap iodida yang menyebabkan kadar plasma iodida inorganik
menurun. Selain itu, adanya kebutuhan tambahan dari janin melalui jalur
transplasental sehingga terjadi defisiensi relatif iodida.Semua perubahan fungsi tiroid
pada saat hamil akan kembali normal pada periode post partum, tetapi rasio T3/T4,
kadar tiroglobulin dan volume tiroid menetap sampai 6-12 bulan post partum.

Hipertiroid pada kehamilan dapat disebabkan oleh beberapa keadaan berikut :


1. Gestasional transient thyrotoxicosis
2. Graves disease
3. Mola hidatidosa
4. Multinodular goiter
5. Adenoma toksik
6. Tiroiditis subakut
7. Hipertiroidism iatrogenic
10

8. TSH producing pituitary tumor


9. Struma ovari
Gestational Transient Thyrotoxicosis ( GTT )

Pada hiperemesis gravidarum yang berat, tes fungsi tiroid perlu dilakukan,
oleh karena derajat kelainan tiroid secara langsung berhubungan dengan
beratnya muntah dan turunnya berat badan. Terdapat 2-3% GTT pada seluruh
kehamilan.

Terdapat penurunan berat badan lebih dari 2,27 kg, ketonuria dan gangguan
elektrolit terutama hipokalemi.

Kadar FT4 meningkat 2-3 kali diatas normal dengan TSH yang menurun. FT3
juga meningkat tapi tidak terlalu bermakna dibanding FT4. Tidak ditemukan
anti thyroid peroxidase (anti TPO) dan anti microsomal antibody (AMA).

Pada pemeriksaan fisis hanya didapatkan tremor ringan dan tidak didapatkan
oftalmopati.

Perbaikan hipertiroid seiring dengan membaiknya muntah dan penambahan


berat badan yang biasanya terjadi dalam 2-10 minggu. Pada keadaan ini tidak
diperlukan ATD, karena terapi obat kurang ditoleransi akibat adanya muntah
berat.

Graves disease

Ada 3 aspek yang penting dalam perjalanan klinis Graves disease pada
kehamilan,yaitu

1. Wanita dengan penyakit tiroid aktif sebelum hamil dan sedang mendapat
ATD
2.

Wanita

yang

telah

remisi

kemudian

hamil

3. Ibu hamil tanpa riwayat Graves disease

Untuk keadan 1 dan 2 di atas, tidak sulit untuk lebih dini menegakkan
diagnosis Graves disease.Namun pada keadaan no 3 adalah sulit untuk
mendiagnosis, oleh karena kehamilan itu sendiri memberi keluhan dan tanda
klinis yang mirip hipertiroidisme seperti badan rasa panas, berat badan
menurun, takikardi, banyak berkeringat ,dan kelelahan.

Perjalanan klinis Graves disease pada kehamilan ditandai dengan eksaserbasi


pada trimester pertama serta perbaikan gejala pada pertengahan kedua
kehamilan.
11

Pemeriksaan FT4 menunjukkan kenaikan disertai dengan supresi TSH,


meskipun perlu diingat bahwa supresi TSH dapat terjadi pada 15% kehamilan
normal pada trimester pertama.

Apabila ditemukan FT4 hanya sedikit meningkat perlu dikonfirmasi dengan


pemeriksaan FT3.

Gambar 2.5 Pengobatan graves disease dalam kehamilan

12

2.6 Alogaritma penatalaksanaan nodul tiroid saat kehamilan

13

2.5 Patogenesis dan Patofisiologi Graves Disease


Patogenesis:

Gambar 2.7 Patogenesis


Patofisiologi:

TSH
Reseptor
Antibody

Retro Orbital
Connective
tissue

Exopthalmus

Inflamasi

Muscle and
Connective
Tissue
Swelling

Cytokine
(IFN, TNF, IL1)

Fibroblast
activation

Menangkap
air

Sintesis GAGs

14

BAB III
KESIMPULAN

Graves disease adalah penyakit autoimun yang ditandai dengan hipertiroidise


(produksiberlebihan dari kelenjar tiroid) yang ditemukan dalam sirkulasi darah.
Penyakit Graves merupakan bentuk tiroktoksikosis (hipertiroid) yangpaling sering
dijumpai dalam praktek sehari-hari. Dapat terjadi pada semua umur,sering ditemukan
pada wanita dari pada pria. Tanda dan gejala penyakit Gravesyang paling mudah
dikenali ialah adanya struma (hipertrofi dan hiperplasia difus),tirotoksikosis
(hipersekresi kelenjar tiroid/ hipertiroidisme) dan sering disertaioftalmopati, serta
disertai dermopati, meskipun jarang.

15

Daftar Pustaka
1. Bahn, R. S., Burch, H. B., Cooper, D. S., Garber, J. R., Greenlee, M. C.,

Klein, I., et al. (2011). Hyperthyroidism and Other Causes of Thyrotoxicosis


Management Guidlines of The American Thyroid Association and American
Association on Clinical Endocrinologists. AACE , 2.
2.

Franoise Miot, Ph.D., et al. Thyroid Disease Manager. Thyroid Hormone


Synthesis and Secretion. [Online] December 26, 2012.

3. Gwiezdzinska, J. K., & Wartofsky, L. (2012). Thyroid Emergencies. 385-403.

Washington, USA: Elsevier.


4. Khee, L. M., & Chuan, L. K. (2002). Fatal thyroid crisis years after two

thyroidectomies for Graves disease: is thyroid tissue auto transplantation for


postthyroidectomy hypothyroidism worthwhile? J Am Coll Surg , 434
5. Misra, M., Singhal, A., & Campbell, D. E. (2013, December 4). Thyroid

Storm. (S. Kemp, Editor) Retrieved July 2, 2014, from Medscape:


http://emedicine.medscape.com/article/925147-overview

16