Anda di halaman 1dari 49

Laporan kasus

SDH kronik Fronto-Parietal Sinistra


Annisa Rizki Ratih Pratiwi
1310.221.086
Fakultas Kedokteran UPN Veteran
Jakarta

Identitas Pasien
Nama :Tn. M
Usia

: 74 tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Alamat
Dawung Tegal rejo

: Koripan ,

Pekerjaan

: pensiunan PNS

Agama

: Islam

Tanggal Masuk
pukul 18.10

: 23 April 2014

Bangsal

: Edelweis

Subjektif
Keluhan Utama :
Kesulitan berbicara sejak 1 hari yang lalu.
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke poli bedah RST dr Soedjono post op SDH Kronik bulan yang lalu. 1
hari yang lalu dari alloanamnesis oleh keluarga pasien didapati pasien mendapatkan
kesulitan dalam berbicara (pelo) secara tiba-tiba. Kesadaran pasien masih dalam
keadaan baik, tidak terdapat penurunan kesadaran. Anggota gerak bagian sebelah kanan
lemah.
Pasien penrnah datang ke IGD RST dr. Soedjono pada tanggal 7 April 2014 dengan
keluhan yang sama yakni pasien tidak dapat menggerakkan tubuh sebelah kanan
sebagaimana keadaan normalnya. Hal ini dirasakan sudah sejak 3 hari sebelum masuk
rumah sakit setelah pasien bangun tidur pada pagi hari secara tiba-tiba. Keluhan ini
disertai dengan adanya kesulitan dalam mengucapkan vocal yang benar (pelo). Mual (+)
diakui pasien, muntah disangkal dan sudah sejak 3 hari tersebut pasien menurun dalam
nafsu makannya tetapi tidak terdapat keluhan susah menelan pada pasien atau tersedak
makanan ketika makan. BAK (-) BAB (-) sejak 3 hari tersebut .

Subjektif
Riwayat Penyakit Dahulu :
Riwayat Hipertensi : diakui
Riwayat Diabetes Melitus : disangkal.
Riwayat Asma : disangkal.
Riwayat Penyakit Jantung : disangkal.
Riwayat Stroke : diakui
Riwayat Trauma : disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga :
Riwayat Serupa : diakui
Riwayat Hipertensi : (+) pada ayah dan ibu kandung.
Riwayat Diabetes Mellitus, Asma, Penyakit Jantung dan Stroke : disangkal.

Riwayat Pengobatan :
Pasien sudah pernah dilakukan tindakan kraniotomi dengan riwayat diagnosis Subdural hemoragik karena hipertensi 15 hari yang
lalu.
Riwayat Kebiasaan :
Pola makan pasien teratur, sering mengkonsumsi sayuran dan serat. Kebiasaan merokok dan minum-minuman beralkohol disangkal.
Riwayat Sosial Ekonomi :
Biaya selama perawatan ditanggung oleh BPJS.

Objektif

Keadaan Umum: Tampak sakit sedang


Kesadaran/GCS : Compos mentis/E4M5V3.
Vital Sign
:
Tekanan darah
: 180/90 mmHg
Nadi
: 68 kali/menit
Suhu
: 37,0 C
Pernafasan
: 20 kali/menit
II.3.1. STATUS GENERALIS
Kepala/Leher:
Tidak terlihat ikterik pada kedua sklera kanan dan kiri
Tidak ada tanda-tanda anemia pada konjungtiva
Pupil isokor simetris diameter 3 mm/3 mm
Faring tidak hiperemis
Tidak terdapat pembesaran kelenjar getah bening

Thoraks:
Jantung :

Paru

: Iktus kordis tidak terlihat


: Iktus kordis teraba, tidak kuat angkat.
: Redup, batas jantung normal
: SI>SII regular, tidak terdapat gallop dan murmur

:
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

: Simetris
: Fremitus taktil kanan dan kiri sama
: Sonor
: SDV +/+, Ronkhi -/-, Wheezing -/-

Abdomen:

Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

Inspeksi
: Tampak datar, tidak ada kelainan.
Auskultasi : BU (+) normal
Palpasi
: Nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba.
Perkusi
: Timpani (+)

Ekstremitas

Tidak ada edema.


Kekuatan motorik pada keempat ekstemitas: 2/5/2/5
Tidak terdapat akral yang dingin dan sianosis.

II.3.2. STATUS NEUROLOGI


GCS : E4M6V3
MENINGEAL SIGN :
Kaku Kuduk
: Kuduk kaku
: Kernig
: Brudzinski I-IV : NERVUS CRANIALIS :
N. Olfaktorius (N. I)
: tidak dilakukan
N. Optikus (N. II)
Tajam Penglihatan
: DBN
Lapang pandang (visual field) : DBN
Warna
: tidak dilakukan
Funduskopi
: tidak dilakukan
N. okulomotorius, troklearis, abducen (N. III,IV,VI)
Kedudukan bola mata saat diam : DBN
Gerakan bola mata : DBN
Pupil:
Bentuk, lebar, perbedaan lebar
: DBN
Reaksi cahaya langsung dan konsensuil : +/+
Reaksi akomodasi dan konvergensi
: DBN

N. Trigeminus (N. V)
Sensorik : DBN
Motorik :
Merapatkan gigi
Buka mulut
Menggigit tongue spatel kayu
Menggerakkan rahang

: terdapat kelemahan
: sdn
: tidak dilakukan
: sdn

Refleks :
Maseter /mandibular
Kornea

: dbn
: DBN

N. Facialis (N. VII)


Sensorik
: sensorik raba DBN
Motorik
Kondisi diam : tampak tidak simettris , lateralisasi kearah kanan
Kondisi bergerak
:
Musculus frontalis
: DBN
Musculus korugator supersili : DBN
Musculus nasalis
: DBN
Musculus orbicularis oculi
: DBN
Musculus orbicularis oris
: lateralisasi dextra
Musculus zigomaticus
: lateralisasi dextra
Musculus risorius
: lateralisasi dextra
Musculus bucinator
: lateralisasi dextra
Musculus mentalis
: lateralisasi dextra
Musculus plysma
: lateralisasi dextra

Sensorik khusus
Lakrimasi
Refleks stapedius
Pengecapan 2/3 anterior lidah

: tidak dilakukan
: tidak dilakukan
: tidak dilakukan

N. Statoakustikus (N. VIII)


Suara bisik
Arloji
Garpu tala
Nistagmus
Tes Kalori

: DBN
: DBN
: tidak dilakukan
: tidak dilakukan
: tidak dilakukan

N. Glosopharingeus, Vagus (N.IX, X)


Inspeksi oropharing keadaan istirahat
: uvula sedikit mengarah ke kiri
Inspeksi oropharing saat berfonasi : uvula mrngarah ke sisi yang lumpuh

Sensorik khusus :
Pengecapan 1/3 belakang lidah : tidak dilakukan
Suara serak atau parau : (+)

Menelan :
Sulit menelan air atau cairan dibandingkan padat: (+)

N. Acesorius (N.XI)
Kekuatan m. trapezius
Kekuatan m. sternokleidomastoideus

: DBN
: DBN

N. hipoglosus (N. XII)


Kondisi diam
Kondisi bergerak

: lateralisasi ke arah kiri


: lateralisasi kea rah kanan

MOTORIK :
Observasi
: DBN
Palpasi
Perkusi
Tonus
: DBN
Kekuatan otot :

Extremitas atas :

: konsistensi otot kenyal


: DBN

M. deltoid
M. biceps brakii
M. triceps
M. brakioradialis
M. pronator teres
Genggaman tangan

: +2 / +5
: +2 / +5
: +2 / +5
: +2 / +5
: +2 / +5
: +2 / +5

Extremitas bawah :

M. iliopsoas
M. kwadricep femoris : +2 / +5
M. hamstring
M. tibialis anterior
M. gastrocnemius
M. soleus

: +2 / +5

: +2 / +5
: +2 / +5
: +2 / +5
: +2 / +5

SENSORIK
Eksteroseptik / protopatik (nyeri/suhu, raba halus/kasar)
: DBN
Proprioseptik (gerak/posisi, getar dan tekan)
: DBN
Kombinasi :
Stereognosis
: tidak dilakukan
Barognosis
: tidak dilakukan
Graphestesia
: DBN
Two point tactile discrimination
: DBN
Sensory extinction
: DBN
Loss of body image
: (-)

REFLEKS FISIOLOGIS

Refleks Superficial
Dinding perut /BHR
: tidak dilakukan
Cremaster
:Refleks tendon / periostenum :

BPR / Biceps
TPR / Triceps
KPR / Patella
APR / Achilles
Klonus :
Lutut / patella
Kaki / ankle

: +2/ +2
: +2/ +2
: +2/ +2
: +2 / +2

:-/:-/-

REFLEKS PATOLOGIS

Babinski
:-/
Chaddock
:-/
Oppenheim
:-/
Gordon
:-/
Schaeffer
:-/
Gonda
:-/
Stransky
:-/
Rossolimo
:-/
Mendel-Bechtrew: - /
Hoffman
: -/
Tromner
: -/ REFLEKS PRIMITIF

Grasp refleks
: -/
Palmo-mental refleks
: -/PEMERIKSAAN SEREBELLUM

Koordinasi:

Asinergia /disinergia : (-)

Diadokinesia
: (-)

Metria
: (-)

Tes memelihara sikap

Rebound phenomenon
: sulit dievaluasi

Tes lengan lurus


: sulit dievaluasi

Keseimbangan

Sikap duduk
: sulit dievaluasi

Sikap berdiri

Wide base / broad base stance : sulit dievaluasi

Modifikasi Romberg
: sulit dievaluasi

Dekomposisi sikap
: sulit dievaluasi

Berjalan / gait :

Tendem walking
: sulit dievaluasi

Berjalan memutari kursi / meja


: sulit dievaluasi

Berjalan maju-mundur
: sulit dievaluasi

Lari ditempat
: sulit dievaluasi

Tonus
: DBN

Tremor
: (-)

PEMERIKSAAN FUNGSI LUHUR


Aphasia
Alexia
Apraksia
Agraphia
Akalkulia
Right-left disorientation
Fingeragnosia

: (-)
: (-)
: (-)
: (-)
: (-)
: (-)
: (-)

TES SENDI SACRO-ILIACA


Patricks
: -/Contra patricks
: -/TES PROVOKASI NERVUS ISCHIADICUS
Laseque
: -/Sicards
: -/Bragards
: -/Minors
: -/Neris
: -/Door bell sign
: -/Kemp test
: -/-

PEMERIKSAAN DISARTRIA
Labial : tertarik ke sisi yang lumpuh
Palatal :tertarik ke sisi yang normal
Lingual : tertarik ke sisi yang lumpuh

: Meningen

Etiologi : Subdural Hematoma


kronik ec hipertensi grade II

Epidural Hematoma
Subarachnoid Hemmorage.

II.5. PLANNING

Topis

DD:

II.4. ASSESMENT

Klinis : hemiparese dextra,


parese n VII dextra tipe
sentral, parese N IX-X dextra,
parese N XII dextra , disatria

Planning diagnosis :
Cek laboratorium :
Darah lengkap, Clotting
time/Bleeding Time, Gula
Darah, Profil Lipid, Fungsi
Ginjal, Fungsi Hati, Golongan
Darah
Pemeriksaan CT Scan
Pemeriksaan EKG.
Cek kondisi umum :
Konsul SpPD
Konsul SpJP

Konsul SpAn.
Rencana kraniotomi.

Injeksi Kalnex 3 x 1
ampul
Pasang kateter urin.

Persiapan pre-op:
cukur gundul dan
siapkan PRC 1 kolf. +
1 kolf post op

Persiapan pre op :
puasa 6 jam pre-op.

Menjelaskan
penyakit yang
diderita.
Tidak boleh terlalu
banyak pengunjung.

Planning monitoring

Injeksi Manitol 4 x
125 cc (bolus)

Planning edukasi :

Planning terapi :

Infus RL 16 tpm

Monitoring keadaan
umum dan
kesadaran
Monitoring tanda
vital
Monitoring tandatanda peningkatan
TIK
Monitoring gejala
klinis dan keluhankeluhannya

HASIL LABORATORIUM TANGGAL 23


April 2014
Parameter
Hemoglobin

Hasil

Nilai rujukan

14,3 g/dL

11,5 16,5

10,4 x 103/uL

4,0 11,0

JUMLAH SEL DARAH


Leukosit
Eritrosit

2,796/uL

(L)

3,80 5,80

Hematokrit

26,1% (L)

37,0 47,0

Trombosit

442 x 103/uL

150 450

84 ,5% H

40 75

Limfosit

11,9%

20 45

Monosit

8,6%

2 10

Eosinofil

1,2 %

16

Basofil

0,4%

01

RDW-CV

13,4 %

11,7 14,4

RDW-SD

39,6 fL

36,4 46,3

P-LCR

12,9 %

9,3 27,9

MCV

82,4 Fl

76 96

MCH

29,2 pg

27,5 32,0

MCHC

35,4 gr/dL ()

30,0 35,0

145 mg/dL ()

70 105

Ureum

28,2 mg/dL

10,0 50,0

Creatinin

0,70 mg/dL

0,50 0,90

DIFF COUNT PERSENTASE


Netrofil Segmen

DIAMETER SEL / SIZE

CALCULATED

KIMIA KLINIK
Gula Darah Sewaktu
FUNGSI GINJAL

HASIL CT SCAN TANGGAL 23 April 2014 (tanpa kontras)

Gambaran SDH kronik Bilateral terutama bagian sinistra

Penyempitan ventrikel lateralis sinistra dan pendorongan linea mediastinum kea rah dextra

Cerebellum dan pons dbn.

Kesan : SDH Subkronis fronto parietal sinistra

II.4. FOLLOW UP
II.4.1. Follow up Tanggal 23 April 2014
B1: RR 20x/menit, napas spontan, Rh -/-, Wh -/-,
sesak (-), batuk (-), airway clear
B2: TD 160/90 mmHg, N 104 x/menit, S1>S2
reguler, murmur (-), gallops ().

Hb 8,2 (L) gr/dL, WBC 8,8 x 103/uL, Trombosit


322 x 103/uL, GDS 145 mg/dL, HCT 23,2 (L) , CT/BT
230/3
B3: GCS E4M5V3, pupil isokor diameter 3mm/3mm,
refleks cahaya +/+, nyeri kepala (+), CT Scan SDH
Kronis sinistra.
B4: BAK (+) melalui DC, balance cairan 0 cc.

Ureum 28,2 mg/dL, Creatinin 0,7 mg/dL


B5: mual/muntah (-), BU (+), NT (-), H/L ttb.

SGOT 49 (H) U/L, SGPT 39 U/L


B6: fraktur (-), luka (-), deformitas (-)
Planning:
Infus RL 16 tpm
Injeksi Manitol 4 x 125 cc (bolus)
Injeksi Kalnex 3 x 1 ampul

II.6. TINDAKAN OPERASI


II.6.1. PRE-OPERASI
Follow up Pre-Operasi, Tanggal 24 Februari
Subjective

Objective

Assessment

- Sakit kepala (+)

Keadaan umum: sakit sedang

- Klinis :

- Kejang (-)

Kesadaran/GCS: compos mentis, E4M5V3

Cephalgia, Penurunan

- Mual / muntah -/-

Vital sign:

kesadaran, Hipertensi

- Ma / mi +/+

Tekanan darah: 160/90 mmHg

- BAK / BAB +/+

Suhu: 37,4C

Nadi: 68 x/menit

RR: 20 x/menit

grade II
-

Status generalis :

Planning
-

Infus RL 16 tpm

Injeksi Manitol 4 x 125 cc


(bolus)

Injeksi Kalnex 3 x 1 ampul

Captopril 3 x 50 mg

Meningen

Amlodipin 1 x 10 mg

Etiologi :

Bisoprolol x 5 mg

Subdural Hematoma

Hepamax 2 x 1

Topis

K/L : A/I/C/D -/-/-/-

Kronik Fronto-Parietal

Cukur gundul

Pulmo : SDV +/+, Rh-/-, Wh -/-

SINISTRA

Siapkan PRC 1 kolf

Abdomen : BU (+), NT (-)

DD:

Puasa pre-op 6 jam

Ekstremitas : dbn

Status neurologis :
-

Motorik : 2 - 5
2-5

- Sensorik : dbn
- R. Fisiologis : dbn
- R. Patologis : -

Epidural Hematom

II.6.2. DURANTE OPERASI


Langkah Tindakan Operasi

Pasien telentang dalam GA.


Kepala hadap ke kanan.
A dan antisepsis daerah operasi.
Insisi kulit linier sesuai luka lama
Tulang diangkat
Insisi dura silang, keluar hematom lisis memancur.
Spooling dengan NaCl sampai jernih.
Otak belum mengering maksimal.
Dipasang drain dengan NGT 10, 12.
Luka dipasang LDL.

Foto Operasi Craniotomi


1. Foto Operasi Kraniotomi

II.6.3. DIAGNOSIS POST OPERASI

Subdural Hematoma Kronis Fronto-Parietal Sinistra


II.6.4. POST OPERASI
INSTRUKSI POST OPERASI :

Observasi kesadaran dan tanda vital


Puasa hingga bising usus positif
Infus Nacl : RL 2:1 / 20 tpm
Terapi :

Inj. Ceftriaxon 2 x 1 gr
Inj. Ketorolac 3 x 1 ampul
Inj. (bolus) Manitol 2 x 125 cc (tapering off)
Cek DL post op, transfusi

Follow up Post-op Kraniotomi H-1, Tanggal 25 April 2014


Subjective

Objective

Assessment

Planning

- Sakit kepala (+)

Keadaan umum: Baik

Post op Kraniotomi H-1

Infus Nacl / RL 2:1/20 tpm

- Nyeri bekas op (+)

Kesadaran/GCS: compos mentis, E4V5M6

Hipertensi grade I

Inj Ceftriaxon 2 x 1 gr

- Sudah bisa berbicara

Vital sign:

Inj. Manitol 1 x 125 mg

namun masih belum

Tekanan darah: 140/80 mmHg

terlalu jelas

Suhu: 36,8C

Inj Ketorolac stop

- anggota tubuh sebelah

Nadi: 72 x/menit

Captopril 3 x 50 mg

kanan sudah mulai dapat

RR: 20 x/menit

Amlodipin 1 x 10 mg

Status generalis :

Bisoprolol x 5 mg

K/L : A/I/C/D -/-/-/-

Hepamax 2 x 1

- Kejang (-)

Pulmo : SDV +/+, Rh-/-, Wh -/-

Aff kateter urin

- Demam (-)

Abdomen : BU (+), NT (-)

Boleh duduk/berdiri

- Mual/muntah -/-

Ekstremitas : dbn

Diet bebas

- Ma/mi ()

Status neurologis :

Banyak minum

- BAK/BAB +/+

digerakkan

Motorik : 4 - 5

4-5
- Sensorik : dbn
- R. Fisiologis : dbn
- R. Patologis : Produk drain : darah warna merah 400cc

(bolus)

Follow up Post-op Kraniotomi H-2, Tanggal 26 April 2014


Subjective

Objective

Assessment

- Sakit kepala (-)

Keadaan umum: Baik

Post op Kraniotomi H-2

- Nyeri bekas op (+)

Kesadaran/GCS: compos mentis, E4V5M6

Hipertensi grade II

- sudah dapat berbicara

Vital sign:

- mencret 5x

Tekanan darah: 130/80 mmHg

- Kejang (-)

Suhu: 37,0C

- Demam (-)

Nadi: 72 x/menit

- Batuk kering (+)

RR: 20 x/menit

- Mual/muntah -/-

Status generalis :

- Ma/mi ()

K/L : A/I/C/D -/-/-/-

- BAK/BAB dbn

Pulmo : SDV +/+, Rh-/-, Wh -/-

Abdomen : BU (+), NT (-)

Ekstremitas : dbn

Status neurologis :
-

Motorik : 4 - 5
4-5

- Sensorik : dbn
- R. Fisiologis : dbn
- R. Patologis : Produk drain : darah warna merah 500cc

Planning
-

Terapi lanjut

Follow up Post Op Kraniotomi H-3, Tanggal 27 April 2014


Subjective

Objective

Assessment

-Sakit kepala (-)

Keadaan umum: Baik

Post op Kraniotomi H-3

-Nyeri bekas op (-)

Kesadaran/GCS: compos mentis, E4V5M6

Hipertensi grade II

- sudah dapat berbicara

Vital sign:

- Kejang (-)

Tekanan darah: 130/90 mmHg

- Demam (-)

Suhu: 36,0C

- Batuk kering (-)

Nadi: 80 x/menit

- Mual/muntah -/-

RR: 18 x/menit

- Ma/mi dbn
- BAK/BAB dbn

Status generalis :
-

K/L : A/I/C/D -/-/-/-

Pulmo : SDV +/+, Rh-/-, Wh -/-

Abdomen : BU (+), NT (-)

Ekstremitas : dbn

Status neurologis :
-

Motorik : 4 - 5
4-5

- Sensorik : dbn
- R. Fisiologis : dbn
- R. Patologis : Produk drain : darah warna merah 450 cc

Planning
-

Terapi lanjut

Follow up Post Op Kraniotomi H-4, Tanggal 28 April 2014


Subjective

Objective

Assessment

Planning

-Sakit kepala (-)

Keadaan umum: Baik

Post op Kraniotomi H-4

Terapi lanjut

-Nyeri bekas op (-)

Kesadaran/GCS: compos mentis, E4V5M6

Hipertensi grade II

Inj ceftriaxone 2x1

- Kejang (-)

Vital sign:

- Demam (-)
- Batuk kering (-)
- Mual/muntah -/-

Tekanan darah: 120/70 mmHg

Suhu: 36,2C

Nadi: 88 x/menit

RR: 18 x/menit

- Ma/mi dbn

- BAK/BAB dbn

Inj ketorolac

Status generalis :
-

K/L : A/I/C/D -/-/-/-

Pulmo : SDV +/+, Rh-/-, Wh -/-

Abdomen : BU (+), NT (-)

Ekstremitas : db

Status neurologis :
-

Motorik : 5 - 5
5-5

- Sensorik : dbn
- R. Fisiologis : dbn
- R. Patologis : Produk drain : darah bening kemerahan 100 cc

Follow up Post Op Kraniotomi H-5, Tanggal 29 April 2014

Subjective

Objective

Assessment

Planning

-Sakit kepala (-)

Keadaan umum: Baik

Post op Kraniotomi H-5

Terapi lanjut

-Nyeri bekas op (-)

Kesadaran/GCS: compos mentis, E4V5M6

Hipertensi grade II

Inj ceftriaxone 2x1

- Kejang (-)

Vital sign:

- Demam (-)
- Batuk kering (-)
- Mual/muntah -/-

Tekanan darah: 120/70 mmHg

Suhu: 36,2C

Nadi: 88 x/menit

RR: 18 x/menit

- Ma/mi dbn
- BAK/BAB dbn

Status generalis :
-

K/L : A/I/C/D -/-/-/-

Pulmo : SDV +/+, Rh-/-, Wh -/-

Abdomen : BU (+), NT (-)

Ekstremitas : db

Status neurologis :
-

Motorik : 5 - 5
5-5

- Sensorik : dbn
- R. Fisiologis : dbn

- R. Patologis : Produk drain : minimal

Follow up Post Op Kraniotomi H-6, Tanggal 30 April 2014

Subjective

Objective

Assessment

Planning

-Sakit kepala (-)

Keadaan umum: Baik

Post op Kraniotomi H-4

Aff infus

-Nyeri bekas op (-)

Kesadaran/GCS: compos mentis, E4V5M6

Hipertensi grade II

Aff drain

- Kejang (-)

Vital sign:

- Demam (-)
- Batuk kering (-)
- Mual/muntah -/-

Tekanan darah: 120/70 mmHg

Suhu: 36,2C

Nadi: 88 x/menit

RR: 18 x/menit

- Ma/mi dbn
- BAK/BAB dbn

Obat injeksi ganti oral :

Status generalis :
-

K/L : A/I/C/D -/-/-/-

Pulmo : SDV +/+, Rh-/-, Wh -/-

Abdomen : BU (+), NT (-)

Ekstremitas : db

Status neurologis :
-

Motorik : 5 - 5
5-5

- Sensorik : dbn
- R. Fisiologis : dbn
- R. Patologis : Produk drain : minimal

Cefadroxil
3 x 500 mg

BLPL

Tinjauan Pustaka

Tinjauan pustaka
Trauma kepala bisa menimbulkan berbagai macam
kondisi, sebagian diantaranya bisa berakhir dengan
kematian yang cepat. Untuk itu pengetahuan yang
meluas tentang aspk manajemen trauma kepala amat
diperlukan. Salah satu prosedur penanganan trauma
kepala adalah penegakan diagnosis yang tepat mengenai
kondisi diakibatkan oleh trauma kepala.

Gambaran hematoma pada trauma kepala antara lain


mencakupi Epidural hematoma, Subdural hematoma , dan Kontusio
cerebri
Subdural hematoma merupakan perdarahan yang terletak di
subdural space. Dapat meluas di bagian hemisphere, menimbulkan
kompresi serebri. Perdarahan dapat berasal dari rupture dari bidging
vein, rupture granulosio Pacchioni, perluasan perdarahan dari fossa
piamater dan bisa juga dari perdarahan kontusi serebri.

INSIDENS DAN
EPIDEMIOLOGI

III.3 ETIOLOGI

Subdural hematoma bisa terjadi pada semua tahap umur, namun yang tersering ialah pada pasien yang berumur 60-80 tahun.
Hal ini karena mobilitas otak di dalam tengkorak meningkat akibat artrofi senile dan memudahkan lagi terjadinya rupture vein
jika terjadinya traumatic akut. Subdural hematoma lebih sering terjadi berbanding epidural hematoma dan disertai cedera
kepala kontusio berbanding fraktur tulang tengkorak. Subdural hematoma kronik ada pada 1-2 per 100,000 orang pertahun
(Fogelholm et al. 1975).

Etiologi subdural hematom ialah:


a) Trauma
b) Non-traumatic: (Markwalder 1981)
Arteri-vascular malformasi
Hemoragik diathesis
Neoplasma (meningioma, meningeal carcinomatosis)
Spontan intracranial hipotensi
Rupture granulasio Pacchini
Kontusio cerebri

Hipertensi
Obat-obatan(anti-koagulan)
Atheroma
Usia Lanjut

Faktor risiko:

Anatomi
LAPISAN DAN MENINGES
Otak dilindungi dari cedera oleh rambut, kulit, dan tulang yang
membungkusnya. Tanpa perlindungan ini otak yang lembut, yang membuat
kita seperti adanya, akan mudah sekali terkena cedera dan mengalami
kerusakan. Selain itu, sekali neuron rosak, tidak dapat diperbaiki lagi
(irreversible). Cedera kepala dapat mengakibatkan gangguan berat pada
seseorang.

Tepat di atas tengkorak terletak galea aponeurotika, suatu jaringan


fibrosa,padat yang bebas dapat menyerap daya kekuatan trauma. Di antara
kulit dan galea terdapat suatu lapisan lemak dan lapisan membrane dalam
yang mengandungi pembuluh-pembuluh darah besar. Bila robek, pembuluhpembuluh ini sukar berkonstriksi dan menyebabkan kehilangan darah yang
menimbulkan laserasi pada kulit kepala. Tepat di bawah galea terdapat ruang
subaponeurotik yang mengandung vena emisaria dan diploika. Pembuluhpembuluh ini dapat membawa infeksi dari kulit kepala sampai jauh ke dalam
tengkorak.
Cairan serebrospinal diproduksi di pleksus koroid dari lateral 3 dan
ventrikel ke-4 dari otak dan daun melalui tiga foramina di atap ventrikel 3. Ini
masuk ke dalam ruang subarachnoid antara arachnoid dan pia dan berfungsi
untuk melindungi otak dan tulang belakang kabel.
Meninges ialah salah satu pelindung yang melapisi otak. Ketiga
lapisan meninges adalah dura mater, araknoid dan pia mater. Masing-masing
mempunyai fungsi tersendiri dan strukturnya berbeda dari struktur lainnya.

Dura adalah membrane luar yang liat, semi translucent dan tidak elastic.
Fungsinya untuk:

1) Melindungi otak
2) Menutupi sinus-sinus vena (yang terdiri atas dura mater dan lapisan endothelial saja-tanpa jaringan
vascular)
3) Membentuk periosteum tabula interna.

Dura mater melekat erat dengan permukaan dalam tengkorak. Jika dura robek dan tidak
diperbaiki dengan sempurna dan dibuat kedap udara akan timbul berbagai masalah. Dura mempunyai
suplai darah yang kaya. Bagian tengah dan posterior disuplai oleh arteria meningea media yang
bercabang dari arteria vetebralis dan karotis interna. Pembuluh anterior dan etmoid juga merupakan
cabang dari arteria karotis interna dan menyuplai fosa anterior. Arteria meningea posterior yaiu cabang
dari arteria oksipitalis, membekalkan darah ke fossa posterior.
Ruang subdural merupakan ruangan yang potensial. Perdarahan antara dura dan arakhnoid
dapat menyebar dengan bebas dan hanya terbatas oleh sawar falks serebri dan tentorium. Vena-vena
otak yang melewati ruangan ini hanya mempunyai sedikit jaringan penyokong dan mudah sekali robek.
Arachnoid adalah membrane halus, fibrosa dan elastic yang tidak menempel pada dura. Pia mater
mengikuti kontur otak, mencelupkan ke dalam sulci.

Arteri carotid : sirkulasi serebral


anterior.
Arteri vertebral dan basilar : sirkulasi
posterior.
Arteri carotid externa paling banyak
membekalkan darah di daerah
ekstrakranial dan struktur leher
(kecuali pada daerah orbit) dan
penting untuk pembekalan darah di
meningea.
Banyak pertemuaan anastomoses di
antara arteri karotis externa dengan
sirkulasi anterior dan posterior.

Subdural akut dan ekstradural hematoma paling sering terjadi pada posttraumatik. Sangat jarang ditemukan subdural hematoma akibat rupture serebral
aneurisme dari arteri communicating posterior. Subdural hematoma juga bisa
terjadi apabila rupture fistula arteriovenous dural. Kronik subdural hematoma
sering ditemukan bilateral dan orang tua yang alkoholic disertai artrofi otak, pasien
dengan pengobatan antikoagulan atau hidrosefalus shunt. Mekanisma terjadinya
subdural hematom apabila terjadinya trauma minor berulang-ulang di antara vena
kortikal sehingga bocor.
Trauma pertama merobek salah satu vena yang melewati ruangan subdural.
Dalam 7 sampai 10 hari setelah perdarahan terjadi, darah dikelilingi oleh
membrane fibrosa. Dengan adanya selisih tekanan osmotic yang mampu menarik
cairan ke dalam hematoma, terjadi kerusakan sel-sel darah dalam hematoma.
Penambahan ukuran hematoma ini yang menyebabkan perdarahan lebih lanjut
dengan merobek membrane atau pembuluh darah di sekelilingnya, menambah
ukuran dan tekanan hematoma.
Hematom subdural akut secara klinis dibagi menjadi tiga kelompok, dua
kelompok pertama berhubungan dengan kontusi dan laserasi, baik akibat dari
beban benturan atau beban akselerasi yang kadang juga disebut sebagai hematom
subdural komplikata.

Diagnosis
GAMBARAN KLINIS
Hematoma subdural dipilih menjadi tipe-tipe yang berbeda dalam
simtomalogi dan prognosis: akut, subakut dan kronik.

1. HEMATOMA SUBDURAL AKUT


Hematoma subdural akut menimbulkan gejala neurologic penting dan serius
dalam 24 jam sampai 48 jam setelah cedera. Seringkali berkaitan dengan
trauma otak progresif disebabkan oleh tekanan pada jaringan otak dan
herniasi batang otak dalam foramen magnum, yang selanjutnya menimbulkan
tekanan pada batang otak. Keadaan ini dengan cepat menimbulkan
berhentinya pernapasan dan hilangnya penguasaan atas denyut nadi dan
tekanan darah.

2. HEMATOMA SUBDURAL SUBAKUT


Hematoma subdural subakut menyebabkan defisit neurologik yang bermakna
dalam waktu lebih dari 48 jam tapi kurang dari dua minggu setelah cedera
(Schwartz, 1989). Seperti hematoma subdural akut, hematoma ini juga
disebabkan oleh perdarahan vena dalam ruangan subdural. Anamnesis klinis
yang khas dari penderita hematoma subdural subakut adalah adanya trauma
kepala yang menyebabkan ketidaksadaran, selanjutnya diikuti perbaikan
status neurologic yang perlahan-lahan. Namun, setelah jangka waktu tertentu
penderita memperlihatkan tanda-tanda status neurologik yang memburuk.
Tingkat kesadaran mulai menurun perlahan-lahan dalam beberapa jam.
Dengan meningkatnya tekanan intrakranial seiring pembesaran hematoma,
penderita dapat mengalami kesulitan untuk tetap sadar dan tidak memberikan
respons terhadap rangsang bicara maupun nyeri. Seperti hematoma subdural
akut, pergesaran isi intracranial dan peningkatan tekanan intracranial yang
disebabkan oleh akumulasi darah akan menimbulkan herniasi unkus atau
sentral dan melengkapi tanda-tanda neurologic dari kompresi batang otak.

Diagnosis

3. HEMATOMA SUBDURAL KRONIK

Hematoma subdural kronik, trauma otak yang


menjadi penyebab sangat ringan sehingga terlupakan.
Timbulnya gejala pada umumnya tertunda beberapa
minggu, bulan dan bahkan beberapa tahun setelah
cedera pertama.
Tanda dan gejala pada hematoma subdural kronis
biasanya tidak spesifik, tidak terlokalisasi dan dapat
disebabkan oleh proses penyakit lain.
Beberapa penderita mengeluh sakit kepala.
Tanda dan gejala paling khas adalah perubahan
progresif berat, hematoma ini juga mempunyai
mortalitas yang tinggi.
Gangguan neurologic dalam tingkat kesadaran
termasuk apati, letargi dan berkurangnya perhatian,
dan menurunnya kemampuan untuk mempergunakan
kemampuan kognitif yang lebih tinggi.
Hemianopsia, hemiparesis dan kelainan pupil
ditemukan kurang dari 50% kasus. Bila terdapat afasia,
pada umumnya tipe anomik yaitu afasia lancar
dengan pengulangan dan pengertian (Cohen et al.,
1983)

Diagnosis penunjang
Perbedaan gambaran sken computer tomografi antara lesi akut, subakut dan
kronis agak sulit. Kebanyakan hematom berkembang segera setelah cedera, tetapi ada
juga yang baru timbul kemudian sampai satu minggu.
Pada hematoma subdural akut tampak gambaran hyperdens sickle (seperti bulan
sabit) dekat tabula interna, terkadang sulit dibedakan dengan

hematoma epidural. Batas

medial

fissure

hematom

bergerigi.

Adanya

hematoma

di

daerah

tentorium juga menunjukaN adanya hematoma subdural.


ialah kira-kira 50

interhemisfer

dan

Ukuran densitas hiperdens

60 H. Berbeda pada pasien yang mengalami anemia berat atau

kehilangan darah massive (hyperakut subdural hematoma) akan mengalami isodens atau
hipodens.

Gambaran CT Scan untuk hematom subdural kronik ialah kompleks


perlekatan, transudasi, kalsifikasi yang disebabkan oleh bermacam-macam
perubahan, oleh karena itu tidak ada pola tertentu. Tampak juga area
hipodens, isodens atau sedikit hiperdens, berbentuk bikonveks, berbatas
tegas melekat pada tabula. Jadi prinsipnya, gambaran hematoma subdural
akut adalah hiperdens. Semakin lama densitas ini semakin menurun, sehingga
menjadi isodense, bahkan akhirnya menjadi hipodens.

MRI (MAGNETIC RESONANCE


IMAGING)
Pemeriksaan MRI memiliki keunggulan untuk melihat
perdarahan kronis maupun kerusakan otak yang kronis. Dalam hal ini
MRI T2 mampu menunjukkan gambaran yang lebih jelas terutama lesi
hipodens pada CT Scan atau lesi yang sulit dibedakan densitasnya
dengan korteks.
Hematoma akut memberikan gambaran TR yang gelap
kerana efek suseptibel. Pada awal fase subakut gambaran perifer yang
terang dengan sentral yang hipointens kerna adanya terbentuknya
extracellular methemoglobin di bagian perifer. Pada fase lanjut
subakut pembekuan akan terjadi secara menyeluruh hiperintens.
Apabila darah mula diserap kembali secara perlahan-lahan, signal
intensitas akan berkurang pada T1 menjadi hipointens atau isointens
berbanding white matter tapi lebih intens dari cairan cerebrospinal
kerna kandungan protein.
Pada fase kronik, MRI dapat
mengklasifikasikan kepada lima tipe yaitu; low, high, mixed intensity,
isointensity dan layered.

Differensial Diagnosis
Epidural hematoma

2. NEOPLASMA
Intracranial neoplasma dan hematoma subdural kronik
amat sukar dibedakan tanpa bantuan neuroimaging.
Menifestasi klinis untuk neoplasma seperti nyeri kepala,
gangguan status mental berubah dan tanda neurologic
fokal sama dengan hematoma subdural. Untuk
membedakannya pemeriksaan CT-scan atau MRI
diperlukan.

Penatalaksanaan
Kebanyakan teknis yang digunakan pada penanganan
hematoma subdural ialah sistem drainage. Antara yang
paling sering dilaksanakan ialah advokat twist drill
craniostomy, burr hole surgery atau craniotomy.
Carmel et al. melaporkan pada operasi twist drill
craniostomy, sebanyak 86% dengan prognosis baik.
Namun banyak sumber menyatakan pilihan surgery
yang optimal ialah burr-hole trepanation surgery
dengan sistem drainage tertutup. Sebanyak 80%
prognosisnya baik. Operasi craniotomy juga masih
dianggap sebagai terapi principal. Craniotomy temporal
kecil di mana lapisan dura dibiarkan terbuka.

Farmakoterapi
Terapi konservatif yang diberikan tergantung kepada
pasien dengan gejala neurologic seperti nyeri kepala
tanpa gejala lain, gejala fokal neurologic atau gangguan
memori. Pemberian yang diberikan ialah steroid atau
mannitol. Pemberian ubat farmakoterapi sangat jarang
kerna biasanya pasien akan membaik setelah dioperasi.
Dexamethason 16mg/hari dapat diberikan pada pasien
tanpa midline shift selama dua minggu.
Hematoma kecil akan mengalami resolusi secara
spontan bila dibiarkan mengikut alamiah. Pada
penderita dengan hematoma kecil tanpa tanda-tanda
neurologic, maka tindakan pengobatan yang terbaik
mungkin hanyalah melakukan pemantauan ketat.

PROGNOSIS
Mortaliti pada subdural hematoma dapat
mencecah 30%. Faktor yang mempengaruhi
ialah Glagow Coma Scale <7, umur >80 tahun,
durasi yang akut dan kraniotomi. Gejala
neurologic dan midline shift tidak
mempengaruhi kadar mortality. Gambaran
isodensiti pada CT scan dianggap sebagai

KESIMPULAN
Subdural hematoma ialah perdarahan yang terletak di ruang subdural.
Perdarahan ini dapat meluas di bagian hemisphere, menibulkan kompresi
pada serebri. Perdarahan dapat berasal dari rupturnya bridging vein,
rupture granulosia Pacchioni, perluasaan perdarahan dari fossa pia mater
dan juga perdarahan kontusio cerebri. Pemindaan CT merupakan
pemeriksaan penunjang pilihan, yang dapat mendeteksi perdarahan baru
dengan lebih tepat dibandingkan dengan MRI. CT dapat menunjukkan
adanya lokasi dan adanya perdarahan intracranial, edema, kontusi, udara,
benda asing intracranial serta pergeseran struktur di dalam rongga
tengkorak. Arteriografi dibutuhkan pada kasus perdarahan subdural
spontan untuk mendeteksi sumber dan lokasi perdarahan.
Pengobatan adalah evakuasi bedah hematoma dan mengatasi perdarahan
dari vena yang terkoyak. Intervensi bedah harus dikerjakan dini dan
sebelum tekanan serius pada jaringan otak menimbulkan kerusakan.