Anda di halaman 1dari 3

FORMAT PENGKAJIAN KELOMPOK

KEPERAWATAN KOMUNITAS

ANGGOTA KELOMPOK:
ALFAN NASRUL
( 2007.02.053)
FAJRI ANDI R
(2008.02.012)
LADY SANTOSO
(2008.02.017)
LINDA ARISTA
(2008.02.020)
NURUL KHOTIMAH (2008.02.027)
WENNY ANDRIYAN (2008.02.043)
WIKY KAKASA
(2008.02.044)

PROGRAM STUDI S - 1 KEPERAWATAN


SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BANYUWANGI
TAHUN 2011

FORMAT PENGKAJIAN KELOMPOK SD


Nama Sekolah
Alamat
Nama Pemimpin

:
:
:

Nama
Umur
Pendidikan

:
:
:

1. Status Kesehatan
a. Keluhan saat ini
b. Keluhan 1 tahun terakhir ..
c. Penyakit saat ini
d. Penyakit 1 tahun terakhir ..
2. Anamnesa/wawancara
1. Pola Makan
a. Frekuensi makan
3x/hari
2x/hari
b. Komposisi makan
Lengkap
kurang
c. Jumlah yang dimakan
1 porsi
< 1 porsi
d. Sebelum berangkat sekolah
Sarapan
tdk sarapan
e. Kesukaan terhadap makanan ringan
Suka
Tdk suka
f. Frekuensi makanan ringan(snack)
Sering
kadang2
g. Pengetahuan pola makan
Baik
Cukup
2. Pola minum
a. kebutuhan minum sehari
<500cc
1000-1500cc
b. jenis air yang diminum
air mineral
air kopi
c. air yang di konsumsi
mentah
air matang
3. Pola BAB/BAK
a. Kepemilikan jamban
Punya
Tdk punya
b. Tempat BAB/BAK
Jamban
Sungai
c. Saat BAB
Sulit
Mudah

1x/hari
tdk lengkap
> 1 porsi

Tdk pernah
Kurang
>1500cc
air teh

Kebun

4. Pola kebersihan Diri


a. Frekuensi keramas dalam satu minggu
1x
2-3x
tidak pernah
b. Bahan yang digunakan untuk keramas
Shampoo
Sabun
air saja
c. Frekuensi membersihkan telinga
1x/mggu
1/bln
tidak pernah
d. Menggunakan apa untuk membersihkan telinga
Kapas lidi
jari klingking peniti
e. Frekuensi dalam menggosok gigi
1x/hari
2x/hari
Tdk pernah
f. Waktu dalam menggosok gigi
Mau tidur & stlh sarapan
Mau tdur saja
g. Bahan untuk menggosok gigi
Pasta gigi
tdk pakai apa2
h. Pemeriksaan gigi
Pernah
Tidak pernah
i. Tempat untuk memeriksa gigi
Dokter gigi
Puskesmas
3. Pemeriksaan fisik
BB/TB :
IMT : ..

stlh sarapan

TTV : TD =.mmHg N=.x/menit S=.oC RR= x/menit


Cepalo Caudal
A. Kepala
a) Rambut
Warna :
Penyebaran : Merata/Tidak
Ketombe : Ada/tidak
Bau : Ya/Tidak
b) Mata :
Sklera :........................
Konjungtiva : Anemis/Tidak
Pupil : Miosis/Midrasis
Kelainan :...
c) Hidung
Ingus : Ada/Tidak
Pernafasan Cuping Hidung : Ada/Tidak
Lubang hidung : Simetris/Asimetris
d) Telinga
Serumen : Ada/Tidak
Luka : Ada/Tidak
Nyeri Tekan : Ya/Tidak
e) Mulut
Bersih : Ya/Tidak
Bau : Ya/Tidak Warna bibir : Sianosis/Tidak
f) Gigi
Bersih : Ya/Tidak Karies : Ada/Tidak
B. Leher
a) Tonsil : Ada pembesaran/Tidak
b) Kel. Thyroid : Ada Pembesaran/Tidak
C. Dada
a) Bentuk dada : Simetris/Asimetris
b) Paru ( Auskulatsi )
Normal :
Tracheal
Broncheal
Bronchovesikuler
Vesikuler
Suara tambahan : Ronchi/Rales/Wheezing
c) Jantung ( Auskultasi )
BJ1&BJ2 : Tunggal/tidak Suara tambahan : Split/Murmur/Defek Septum
D. Perut
Inspeksi : Datar/Buncit
Palpasi : Ada Nyeri Tekan/Tidak
Auskultasi : Bising Usus ..........x/menit
E. Ekstrimitas
Kuku : Panjang/Tidak
- Kotor/Bersih
- Sianosis/Tidak
Kulit : - Warna : .
- Kemerahan/Tidak
- Kelembaban: Lembab/Kering
- Lesi : Ada/Tidak

Anda mungkin juga menyukai