PENDAHULUAN
Keadaan-keadaan yang dianggap gawat pada penyakit tiroid biasanya
adalah: krisis tiroid, krisis mixedema dan gagal jantung akut.
Tirotksikosis pada kehamilan pada umumnya tidak dianggap
sebagai keadaan gawat. Namun karena menyangkut keputusan yang
harus diambil cepat dan tepat tentang apakah kehamilan harus
diterminasi atau tidak, maka hal ini dimasukkan kedalam keadaan
gawat. Betapa tidak, sebagai contoh, seorang ibu yang mendambakan
seorang anak setelah menikah 12 tahun baru hamil. Karena dia
menderita tirotoksikosis dan karena kekhawatiran dokter juga pasien
maka telah diputuskan untuk menghentikan kehamilan. Padahal anak itu
anak mahal, belum tentu dia bisa hamil lagi.
Keadaan gawat lain pada kehamilan ialah dalam menghadapi
kehamilan abnormal yaitu mola hidatidosa. Hal itu disebabkan karena
dalam keadaan tertentu mola hidatidosa, khususnya apabila dihadapkan
suatu stress
dapat disertai
berarti
bertambahnya
clearance
iodium
akan
(GFR) mulai
meningkat
yaitu
struma
tergantung
pada
kemampuan
tiroid
dengan lebih tepat maka yang perlu diperiksa adalah kadar fT4.
Pengaruh hCG
HCG terdiri atas dua subunit yaitu subunit dan Subunit
hCG mempunyai persamaan struktural dengan subunit TSH.Penelitian
in vitro menunjukkan bahwa hCG mempunyai aktivitas stimulasi tiroid
walaupun lemah (3,4).
.Pada kehamilan biasa pada umumnya
hCG yang berarti terhadap fungsi tiroid. Puncak hCG biasanya tidak
melebihi 100.000 mUI/mL, yang tercapai
gangguan fungsi tiroid yaitu fT4 dan fT3 meningkat dan kadar TSH
rendah.
Perubahan parameter tiroid selama kehamilan
Dampak kehamilan terhadap perubahan parameter fungsi tiroid .
. diperlihatkan pada tabel 1.
Tabel 1.Dampak kehamilan terhadap parameter fungsi tiroid
Parameter.
.
TBG
Keterangan.
.
Kadarnya meningkat 2x pada minggu ke 16-20
dan menetap selama kehamilan
hCG
Meningkat,
tertinggi< 100.000 mUI/mL. pada
minggu 8-12 minggu kehamilan,
Kemudian
bertahan . pada 10.000-20.000
mIIU/ml sampai . melahirkan.
T4 dan T3 total
fT4 da fT3
TSH
Pada trimester I turun subnormal (0,2-0,5
mU/L)
Trimester II,III normal kembali (0.5-5,0 mU/L)
hormon tiroid
hipertiroidisme.
Hipertiroidisme primer ditandai oleh kadar hormone tiroid tinggi
dan TSH rendah, < 0,10. Apabila kadar hormon tiroid normal namun
TSH rendah maka keadaan ini disebut hipertiroidisme subklinis.
Hipertiroidisme pada kehamilan memang bukan hal yang terlalu
jarang namun dalam menghadapi keadaan tersebut .kita sering
dihadapkan kepada kesulitan dalam menegakkan diagnosis dan
pemilihan pengobatannya . Ada beberapa gejala kehamilan yang mirip
hipertiroidisme umpama pada kehamilan bisadijumpai struma, takhikardi
dan vasodilatasi perifer serta kadar T4 total yang meninggi ( 7). Hal
seperti itu akan lebih sukar lagi apabila yang kita hadapi ialah penderita
mola hidatidosa.
Hipertiroidisme pada kehamilan paling sering disebabkan oleh
penyakit Graves (PG).
Penyakit Graves (PG) dalam kehamilan
PG termasuk penyakit autoimmune. Kejadiannya berkisar antara
4
yang
apabila
didapatkan nilai
dipergunakan
Indeks
Wayne
tidak
jarang
lahir
komplikasi
dibandingkan MMI.
PTU mula -mula diberikan 100 mg tiga kali per hari. Kemudian
setelah penderita secara klinis dan laboratoris eutiroid, dosis diturunkan
menjadi 50 mg 4 kali sehari, dan setelah itu kalau masih tetap eutiroid
dosisnya dapat diturunkan lagi. Idealnya, fT4 dipantau sekali sebulan
dan kadar fT4 dipertahankan pada batas atas normal dengan dosis
PTU sekitar 100 mg/ hari. Apabila hipertiroidisme timbul lagi, biasanya
pasca persalinan, PTU dinaikkan sampai 300 mg/ hari (10).
Meskipun PTU mempunyai kelebihan, pemberian MMI atau
karbimazol bukan merupakan suatu kontra indikasi bahkan apabila PTU
tidak tersedia karbimazol dapat diberikan dengan dosis awal 2 kali 10
mg/ hari. Setelah fT4 menurun ( sesudah 1-4 mingg) dosis diturunkan
menjadi 5-10 mg/hari. Pada trimester III karbimazol/ metimazol
dipertahankan 5 mg/hari. Seperti juga PTU karbimazol atau metimazol
harus dinaikkan dosisnya begitu hipertiroidisme tampak menjadi berat.
Ada suatu keadaan dimana MMI lebih terpilih daripada PTU.
Keadaan tersebut ialah penyakit Graves yang berat.
Pada penyakit Graves pada kehamilan, TSHR-Ab (TSH receptor
antibody) dapat melewati sawar plasenta dan masuk ke dalam janin
kemudian dapat menyebabkan hipertiroidisme. OAT dapat menghambat
efek patologik TSHR-Ab terhadap janin dan tiroid ibu. Oleh karena itu
pada
dapat
menyebabkan
terjadinya
plasenta
yang
kecil,
Hasil
Berat Badan
Distribusi normal
Komplikasi Obstetrik
Tidak ada
Pada 16,5%
Anomali Janin
Tidak ada
Aplasia kutis
dengan OAT
khususnya apabila diberikan pada waktu yang cukup dini dengan dosis
yang efektif namun tidak terlalu besar dan yang terpenting teratur .
HIPERTIROIDISME PADA PENDERITA MOLA HIDATIDOSA
Mola hidatidosa dapat menyebabkan timbulnya tirotoksikosis, tepatnya
bahkan dapat
menunjukkan adanya korelasi positif antar kadar hCG dan tingginya fungsi
tiroid .
Tirotoksikosis dapat dijumpai pada mola hidatidosa dengan beberapa
sifat yang istimewa (13,14). Yang dapat menjadi masalah ialah:
1. Seringkali tidak disertai gambaran klinis tirotoksikosis yang umum
walaupun hasil laboratorik jelas menunjukkan keadaan tirotoksik,
sehingga keadaan tersebut tidak cepat dikenali.
2. Perjalanan penyakitnya cepat
Tidak munculnya tanda-tanda tirotoksikosis diduga karena perjalanan
penyakitnya yang sangat singkat .
3. Dapat tiba-tiba muncul sebagai keadaan yang sangat berat berupa krisis
tiroid atau payah jantung akut, khususnya setelah tindakan-tindakan
yang dilakukan dalam rangka evakuasi jaringan mola.
4. Dapat menjadi penyebab kematian yang penting.
Penyebab kematian nomer satu pada mola hidatidosa ialah perdarahn
dan
Sehubungan dengan gambaran klinis yang tidak jelas itu, selain berlaku
batasan tirotoksikosis yang umum, khusus pada mola hidatidosa dapat
diterapkan beberapa tingkat tirotoksikosis yaitu
1. Kadar hormon tiroid bebas yang tinggi + kadar TSH sangat rendah
disebut tirotoksikosis yang overt atau tirotoksikosis saja.
2. Bila keadaan tersebut disertai gambaran klinis disebut tirotoksikosis
klinis
3. Apabila
tirotokikosis
tidak
disertai
gambaran
klinis
disebut
tirotoksikosis
biokimiawi
4. Apabila TSH sangat rendah yaitu < 0,10 mIU/ml, hormon tiroid
9
normal :
tirotoksikosis subklinis
Angka kejadian tirotoksikosis pada mola hidatidosa cukup tinggi
Bahwa
tirotoksikosis klinis
pada tahun
suatu penelitian
1990-1991, didapatkan
bahwa tirotoksikosis
terdapat pada 79% kasus, dua pertiga diantaranya tidak disertai tandatanda klinis dan sepertiganya menunjukkan tanda klinis yang minimal yang
tidak satupun memenuhi kriteria indeks Wayne untuk tirotoksikosis (8).
Diagnosis
Diagnosis tirotoksikosis pada mola hidatidosa dapat ditegakkan dan
dipastikan dengan pemeriksaan kadar hormon yaitu apabila didapatkan
fT4 dan atau fT3 tinggi
itu tidak tersedia sarana dan waktu untuk menunggu hasil pemeriksaan
hormon.
Dalam hal ini diagnosis terpaksa ditegakkan atas adanya dugaan
yang kuat. Kita tidak dapat berpegang pada nilai Indeks Wayne. Nilai yang
rendah tidak menyikirkan tirotoksikosis pada mola hidatodosa.
Dari penelitian yang dilakukan, Kariadi
khusus atau faktor penduga
diskriminan untuk
terdapat dugaan
PTU 3 x
11
apalagi bila ada gambaran krisis tiroid maka pengobatannya ialah seperti
krisis tiroid yaitu dengan pemberian PTU, larutan Lugol serta propranolol
( 16)
Sebagai OAT, PTU lebih terpilih dari pada karbimazol pada
hipertiroidisme yang berat efeknya lebih cepat dan dapat menghambat
konversi T4 menjadi T3 di perifer.
Apabila pada penderita mola hidatidosa diperlukan transfusi darah
atau infus cairan, dianjurkan agar tetesan tidak terlalu cepat karena kalau
ternyata terdapat tirotoksikosis, tirotoksikosis ini sudah merupakan beban
yang dapat mempermudah timbulnya payah jantung yang mendadak
Prognosis
Apabila diagnosis dan pengobatan diberikan secara cepat dan tepat
biasanya prognosisnya baik, kecuali apabila penderita datang sudah dalam
keadaan krisis tiroid.
RINGKASAN
Keadaan yang dianggap gawat pada hipertiroidisme dengan kehamilan
adalah pada waktu mempertimbangkan keputusan apakah kehamilan dapat
dipertahankan atau tidak. Sedangkan keadaan gawat pada molahidatidosa
dapat terjadi pada pasca evakuasi jaringan mola yang dapat mencetuskan
hipertiroidisme berat bahkan bisa menjadi krisis tiroid.
Pada tulisan ini telah dibicarakan tentang dasar-dasar pengambilan
keputusan pada tirotoksikosis dengan kehamilan biasa dan dasar-dasar
perlunya pengelolaan khusus pada tirotoksikosis pada mola hidatidosa.
DAFTAR PUSTAKA
1. Burrow GN. Thyroid function and hypertheroidism during gestation. Endocr
12
Rev
1993; 14:194-202
born to women with Graves disease. Obstet Gynecol 1992; 80: 359- 367
12. Vaskova O, Illie D, Meceva S, Loparska S, Pop-Gjorceva D, Ugrinska A.
Graves'
disease during pregnancy: perinatal outcome. In Pinchera A, Mann K,
13
Hostalek U
(eds). The Thyroid and Age. Stuttgart: Schattauer
1998: 340-45
14
Elevated
TSH
15
16