Anda di halaman 1dari 6

Manajemen Flap Tulang pada Bedah Saraf

Andrei Fernandes Joaquim1, Joo Paulo Mattos2, Feres Chaddad Neto3,


Armando Lopes4, Evandro de Oliveira5
RINGKASAN
Prosedur pembuangan flap tulang berkembang dalam praktek bedah saraf. Kraniotomi
dekompresi telah memperoleh bukti-bukti nilai terapi yang lebih ilmiah dalam pembengkakan otak
pasca-trauma, penyakit serebrovaskular dan edema otak yang tidak merespon pengobatan klinis
setelah operasi elektif. Tujuan flap tulang setelah kraniotomi memiliki banyak kemungkinan hasil.
Kami memberikan tinjauan pustaka manajemen flap tulang dalam praktek bedah saraf: perkembangan
teknis flaps tulang (di bawah kulit kepala, di dinding perut, beku), kapan harus menghapus flap tulang
dan apa yang harus dilakukan ketika prognosis buruk selama kraniotomi atau pada keadaan terinfeksi.

PENDAHULUAN
Prosedur pembuangan flap tulang
berkembang dalam praktek bedah saraf.
Kraniotomi dekompresi telah memperoleh
bukti-bukti nilai terapi yang lebih ilmiah
dalam pembengkakan otak pasca-trauma,
penyakit serebrovaskular dan edema otak
yang tidak merespon pengobatan klinis
setelah operasi elektif
Berbagai cara melestarikan flap
tulang untuk cranioplasty posterior di
keadaan
tertunda
dan
teknik
merekonstruksi cacat tulang dengan bahan
sintetis sekarang sudah tersedia. Ketika
infeksi tempat bedah muncul pertimbangan
yang berbeda pada menjaga atau
membuang flap tulang dan bagaimana
untuk mengobati infeksi dapat dibuat.
Dalam artikel ini, disajikan kajian
literatur tentang bagaimana mengelola flap
tulang dalam situasi yang berbeda dari
praktek bedah saraf.
METODE
Sebuah tinjauan literatur pada
database Medline tanpa pembatasan

tanggal penerbitan yang pernah dibuat,


memilih 18 artikel antara 408 yang
ditemukan, dengan penggunaan kata-kata:
"flap", "tulang" dan "bedah saraf".
Pemilihan menghasilkan dari ketepatan
mereka yang lebih besar untuk
pengetahuan ini. Semua studi yang
ditemukan berbasis pada serangkaian
kasus, retrospektif atau prospektif.

PEMBAHASAN
Tujuan Flap Tulang Setelah Kraniotomi
Dalam literatur, empat hasil yang
mungkin mungkin pada flap tulang setelah
kraniotomi: 1) menempatkan tulang di
bawah
jaringan
subkutan
perut,
2)pengawetan tulang di ruang subgaleal di
tepi craniotomy itu, 3) pembekuan flap
tulang dan 4) pembuangan flap untuk
cranioplasty tunda dengan bahan sintetis
atau cangkok tulang yang dihasilkan dari
split kranial kubah. Teknik tersebut
dijelaskan di bawah ini.
Tulang penutup yang ditempatkan di
bawah jaringan subkutan perut

Flap tulang yang ditempatkan di


bawah jaringan subkutan perut merupakan
praktek yang biasa di banyak pusat-pusat
bedah saraf Brasil. Sebuah sayatan perut
paramedian, umumnya transversal, dengan
diseksi dari ruang bawah jaringan
subkutan dan penempatan flap tulang
dibuat. Abdomen harus dipersiapkan
sebelum kraniotomi yang dilakukan untuk
menghindari kontaminasi flap
Movassaghi et al. mengevaluasi
efektivitas penempatan flap tulang di perut
dari 53 pasien, sukses pada 49 pasien
dengan satu kali reconstruction1. Dalam
delapan kasus penggunaan bahan sintetis
diperlukan untuk melengkapi efek
prosedur
kosmetik.
Satu
pasien
membutuhkan revisi bedah untuk tujuan
kosmetik dan tiga mengalami infeksi flap,
salah satunya dengan flap masih di
abdomen. Mereka menyimpulkan bahwa
pengawetan flap tulang di abdomen efektif
dan memiliki tingkat komplikasi yang
rendah.
Hauptli et al. mengaitkan 43 kasus
penempatan flap tulang dalam jaringan
subkutan abdomen, mendapatkan hanya
tiga hasil yang tidak menguntungkan:
infeksi tulang pada satu pasien dan dua
pasien terjadi lokal aborpsi2. Mereka
menekankan bahwa teknik ini lebih baik
daripada pembekuan dengan kehilangan
tulang yang lebih sedikit dengan
penyerapan.
Tybor et al., Setelah mempelajari
36 kasus pengawetan implan flap di
dinding perut (median 14 hari antara
operasi), memiliki satu kasus infeksi flap
pada 28 implants3. Dua pasien telah
dilakukan prosedur pembuangan flap dari
abdomen karena hematoma subkutan
lainnya oleh peradangan dinding perut.

Mereka menganggap bahwa pengawetan


flap tulang di abdomen memiliki kelebihan
kosmetik, keuangan, dan teknis jika
dibandingkan
dengan
penggunaan
prostesis
sintetis
dan
mempunyai
komplikasi inflamasi yang rendah.
Josan
et
al.
mengevaluasi
serangkaian dari 24 anak yang menjalani
28 cranioplasties, 16 dari mereka dengan
pasien flap tulang autologus, delapan
dengan tengkorak kubah split, tiga dengan
akrilik dan satu dengan titanium
prosthesis4. Dari 14 pasien yang
cranioplasty dengan autologus flap tulang
kraniotomi, tiga mengalami infeksi flap,
(setelah debreeding dan terapi antimikroba yang sukses, implan dicapai
dalam dua kasus). Dalam salah satu dari
delapan pasien yang menjalani pemisahan
kranial vault debreeding bedah luka bedah
tanpa pembuanagan tulang ternyata
diperlukan. Mereka menyimpulkan bahwa
tingkat
morbiditas
yang
rendah
membenarkan
penggunaan
bahan
autologous setiap kali memungkinkan dan
'implan setelah debreeding bahkan jika
terinfeksi. Flannery dan McConnel5 juga
membenarkan penempatan flap tulang
dalam jaringan subkutan abdomen karena
merupakan teknik yang aman, efisien dan
biaya rendah.
Flap di ruang subgaleal
Flap tulang dari kraniotomi yang
ditempatkan di ruang subgaleal di sisi lain
kepala, menjaga kelengkungan kubah
tengkorak. Tepi tulang yang tajam dibuang
dan flap ditempakan ke perbatasan
kraniotomi,
meninggalkan
drainase
subgaleal di tempat tersebut. Ketika
kraniotomi bi-frontal dilakukan, flap
terbelah dua dan menjadi
bilateral6.
Sangat penting untuk melihat efek

kosmetik, bahkan untuk kasus sementara,


penempatan flap tulang pada calvaria yang
berdekatan.
Krishnan et al. melaporkan hanya
dua komplikasi antara 55 kasus flap tulang
yang diempatkan di ruang subgaleal: satu
kasus akibat perforasi kulit dengan tepi
yang tulang tajam dan lainnya dengan
nekrosis kulit karena ruang subgaleal kecil
yang dibuat oleh diseksi tersebut6. Mereka
menduga bahwa teknik ini menghindari
sayatan perut, memperpendek durasi
operasi, dan pada saat yang sama efektif
dan memiliki tingkat morbiditas yang
rendah.
Korfali et al. juga membela
penempatan flap tulang di bawah flap
untuk cranioplasty tertunda (dilakukan
antara 12 sampai 48 hari setelah operasi
pertama) setelah menganalisis 37 kasus
tanpa komplikasi dengan technique ini7.
Goel et al.8 dengan delapan kasus
dan Pasaoglu et al.9 dengan 27 kasus yang
diimplan antara 14-98 hari, juga tidak
mempunyai komplikasi.
Pembekuan flap pada Bank Tulang
Flap dibersihkan dan ditempatkan
dalam kantong plastik steril, yang ditahan
dalam wadah khusus untuk pengawetan
tulang setelah identifikasi yang benar,
sebagaimana ditentukan oleh protokol
lembaga.
Iwama et al. melaporkan dua
komplikasi antara 49 pasien dengan flaps
yang diawetkan dengan teknik ini dengan
waktu rata-rata 50,6 hari: satu kasus
penyerapan dan lainnya infeksi flap10.
Dalam beberapa kasus, ada tulang yang
"menyusut" tulang tanpa kosmetik atau
kecurigaan atau klinis. Para penulis
mempertahankan metode ini untuk
pengawetan tulang.

Di sisi lain Hauptli et al. menduga


secara signifikan tulang hilang pada 60%
dari cranioplasties yang dilakukan setelah
pembekuan flap, mendukung penempatan
flap pada jaringan subkutan abdomen2.

Pembuangan flap
Pembuangan flap adalah tindakan
yang biasa dilakukan dengan banyak ahli
bedah saraf dalam operasi darurat. Kami
menemukan adanya laporan dalam literatur
persentase flaps tulang yang dibuang.
Kami percayahal tersebut adalah tindakan
yang dapat diterima ketika infeksi tempat
bedah terbukti. Bukti yang lebih besar
diperlukan untuk mengevaluasi pendapat
ini.
Kranioplasti
Tujuan kranioplasti adalah restorasi
kosmetik dan otak perlindungan, bersama
dengan manfaat akhirnya pada aliran darah
auto-regulasi
otak
yang
mungkin
menjelaskan peningkatan neurologis yang
diamati pada beberapa pasien setelah
operasi tersebut11.
Ada berbagai bahan yang dapat
digunakan, seperti cangkok tulang
autologus dan bahan-bahan seperti
methylmetacrilate,
titanium,
polimer
mamone, antara lain. Banyak penulis lebih
memilih autologus graft bila tersedia,
karena biaya yang lebih rendah, hasil
kosmetik yang baik dan dapat diterima
oleh pasien.
Satu-satunya
penelitian
yang
membandingkan tingkat infeksi dengan
penggunaan bahan yang berbeda dilakukan
oleh Matsuno et al., Yang menganalisis
faktor-faktor yang mungkin terlibat dalam
tingkat infeksi cangkok pada 206
kranioplasti12. Mereka mengamati 54
kasus tulang autologus yang dibekukan

setelah
sterilisasi
oleh
panas;
polimethylmetacrilate,
(PMMA)
digunakan pada55 pasien. Pra-buatan
cetakan dengan PMMA digunakan pada
tiga pasien, titanium pada 77 pasien dan
keramik pada 17 pasien. Para penulis
memperoleh tingkat infeksi yang lebih
besar dengan cangkok autologus dan
PPMA bila dibandingkan dengan mereka
yang menggunakan titanium.
Rekonstruksi dengan bahan sintetis
dari bagian tubuh melalui program
komputer telah sukses digunakan dalam
bedah saraf untuk produksi prostesis
kranial 13. Chiarini et al. melaporkan 15
kasus pra-buatan prosthesis akrilik
menggunakan rekonstruksi CT, tanpa
komplikasi, dengan hasil kosmetik yang
baik14. Penggunaan pra-buatan prosthesis
memperpendek durasi operasi (16-41%),
memiliki hasil kosmetik yang lebih baik,
tetapi lebih mahal daripada prosthesis yang
dibuat selama prosedur pembedahan.
Keuntungan lain dari penggunaan prabuatan prosthesis dengan PPMA adalah
menghindari di loco polimerisasi bahan
dan masalah yang dapat menghasilkan
(reaksi exothermical dengan kerusakan
dural dan struktur sub-dural, masuk
produk ke dalam aliran darah ,
menyebabkan hipotensi arteri sistemik)13.
Tidak ada data pembanding dari tingkat
infeksi antara pra-buatan prosthesis dan
yang dibuat di loco. Pra-buatan prosthesis
menjadi semakin besar ketika flap pasien
tidak dapat digunakan.
Infeksi Flap setelah kraniotomi
Tingkat infeksi setelah kraniotomi
berbeda dari departemen ke departemen.
Dalam sebuah studi multisenter besar
Prancis 2,944 pasien yang menjalani
sebuah kraniotomi, 117 (4%) muncul
dengaan infeksi tempat bedah15. Dari

mereka, 30 pasien mendapatkan infeksi


kulit dan 14- infeksi tulang, dengan flap
kompromi. Menghadapi hasil ini seseorang
dapat mempertanyakan apakah pasien
dengan infeksi tulang harus menjalani
pembuangan flap.
Bruce et al. menyatakan berikut
faktor-faktor risiko untuk infeksi tulang
setelah
kraniotomi:
kraniotomi
sebelumnya, radioterapi dan operasi dasar
tengkorak
(yang
melibatkan
sinus
paranasal) 16. Dalam 13 kasus, diperoleh
hasil sebagai berikut setelah debreeding,
mencuci, terapi anti-mikroba, dan flap
implan: lima pasien tanpa faktor risiko
sembuh dari infeksi; dari delapan pasien
dengan faktor risiko, enam pasien dengan
resolusi proses infeksi, dan bahwa dua
harus menjalani pembukaan kembali dari
luka tanpa pembuangan flap. Hanya dua
pasien yang tidak memiliki pengendalian
infeksi, mungkin karena flaps operasi
kraniofasial, yang melibatkan sinus wajah.
Mereka menyimpulkan bahwa pasien
tanpa faktor risiko untuk infeksi harus
diserahkan kepada debreeding dan
pencucian lokal tanpa pembuangan flap
tulang setidaknya sekali.
Auguste
et
al.
melakukan
debreeding ditambah cuci terus menerus
dengan obat anti-mikroba selama lima hari
pada 12 pasien yang disajikan dengan
infeksi flap tulang17. Pada 11 pasien,
mereka memperoleh resolusi lengkap dari
infeksi. Pada kasus lain, radioterapi
sebelumnya dan operasi yang melibatkan
sinus wajah adalah penyebab yang
diasumsikan untuk hilangnya flap.
Tentang kontaminasi flap tulang,
Jankowitz et al. menganalisis secara
retrospektif 14 kasus kecelakaan jatuh flap
intra-operasi ke lantai 18. Delapan flaps
dicuci dengan larutan yodium atau
antibiotik, dua disterilkan dengan panas,

tiga digantikan oleh implan sintetis,


menjadi tujuan satu kasus yang dilaporkan.
Mereka
tidak
mempunya
infeksi.
Kuesioner tambahan dikirim ke 50 ahli
bedah saraf. 83% dari mereka tidak akan
membuang flap dan 66% dari mereka telah
mengalami pengalaman serupa. Dengan
cara ini, penulis menyarankan bahwa
kontaminasi flap intra-operatif tidak jarang
dan tidak berarti membuang flap menjadi
desinfeksi yang pilihan yang layak.

faktor-faktor risiko yang disebutkan


sebelumnya untuk infeksi persisten yang
tidak hadir, seperti di tengkorak basis
kranii yang melibatkan sinus wajah atau
radioterapi sebelumnya. Dalam kasus
kontaminasi intra-operatif, strain tidak
membuang tutup tulang masih ada dan
merekomendasikan perawatan setelah
mencuci dengan tingkat infeksi yang
rendah.
DAFTAR PUSTAKA

KESIMPULAN
Bahkan setelah review yang dibuat,
hal ini tidak mungkin untuk menyatakan
dengan pasti signifikan jika perilaku
adalah, pada kenyataannya, unggul dari
yang lain. Untuk membuat pernyataan
seperti itu, meta-analisis atau prospektif,
acak, studi multisenter harus dilakukan.
Sementara itu, beberapa faktor membuat
kita memilih perilaku tertentu, selalu
mengingatkan bahwa hal itu harus
disesuaikan dengan realitas ada di tempat
kita bekerja, seperti sumber daya yang
tersedia, bahan khusus, peralatan bedah,
ahli bedah pengalaman dan tingkat infeksi
lokal.
Tentang pengawetan flap tulang,
dapat dibuat dalam bank tulang bila
tersedia atau dalam ruang abdomen atau
subgaleal subkutan, dengan tingkat
komplikasi yang rendah dan hasil
kosmetik yang baik. Membuang tutup dan
rekonstruksi kubah kranial tertunda dengan
bahan sintetis dapat dilakukan dalam
kasus-kasus di mana pengawetan flap
tulang tidak memungkinkan.
Ketika infeksi tempa sayatan bedah
terjadi dan debreeding bedah diperlukan,
beberapa artikel mendukung pemeliharaan
di tempat flap tulang, setelah debreeding
hati-hati dan pencucian, selama tidak ada
tanda-tanda ada kerusakan tulang dan

1.

Movassaghi K, Ver Halen J, Ganchi P,


Amin-Hanjani S, Mesa J, Yaremchuk
MJ. Cranioplasty with subcutaneously
preserved autologous bone grafts.
Plast Reconstr Surg 2006;117(1):2026.

2.

Hauptli J, Segantini P. New tissue


preservation method for bone flaps
following decompressive craniotomy.
Helv Chir Acta 1980;47(1-2):121-4.

3.

Tybor K, Fortuniak J, Komunski P,


Papiez T, Andrzejak S, Jasklski D, et
al. Supplementation of cranial defects
by an autologous bone flap stored in
the abdominal wall. Neurol Neurochir
Pol 2005;39(3):220-4.

4.

Josan VA, Sgouros S, Walsh AR,


Dover MS, Nishikawa H, Hockley
AD. Cranioplasty in children. Childs
Nerv Syst 2005;21(3):200-4.

5.

Flannery
T,
McConnell
RS.
Cranioplasty: why throw the bone flap
out? Br J Neurosurg 2001;15(6):51820.

6.

Krishnan P, Bhattacharyya AK, Sil K,


De R. Bone flap preservation after
decompressive
craniectomy

experience with 55 cases. Neurol India


2006;54(3):291-2.

7.

Korfali E, Aksoy K. Preservation of


craniotomy bone flaps under the scalp.
Surg Neurol 1988;30(4):269-72.

8.

Goel A, Deogaonkar M. Subgaleal


preservation of calvarial flaps. Surg
Neurol.
1995
Aug;44(2):181-2;
discussion 182-3.

9.

Pasaoglu A, Kurtsoy A, Koc RK,


Kontas O, Akdemir H, ktem IS, et
al. Cranioplasty with bone flaps
preserved under the scalp. Neurosurg
Rev 1996;19(3):153-6.

10. Iwama T, Yamada J, Imai S, Shinoda


J, Funakoshi T, Sakai N. The use of
frozen autogenous bone flaps in
delayed
cranioplasty
revisited.
Neurosurgery 2003;52(3):591-6.
11. Winkler PA, Stummer W, Linke R,
Krishnan KG, Tatsch K. The influence
of cranioplasty on postural blood flow
regulation, cerebrovascular reserve
capacity, and cerebral glucose
metabolism.
Neurosurg
Focus
2000;8(1):e9.
12. Matsuno A, Tanaka H, Iwamuro H,
Takanashi S, Miyawaki S, Nakashima
M, et al. Analyses of the factors
influencing bone graft infection after
delayed cranioplasty. Acta Neurochir
(Wien) 2006;148(5):535-40.
13. Yacubian-Fernandes A, Laronga PR,
Coelho RA, Ducati LG, Silva MV.
Prototyping as an alternative to
cranioplasty using methylmethacrylate:
technical
note.
Arq
Neuropsiquiatr 2004;62(3B):865-8.
14. Chiarini L, Figurelli S, Pollastri G,
Torcia E, Ferrari F, Albanese M, et al.
Cranioplasty using acrylic material: a
new
technical
procedure.
J
Craniomaxillofac Surg 2004;32(1):59.
15. Korinek AM. Risk factors for
neurosurgical site infections after cra-

niotomy: a prospective multicenter


study of 2944 patients. The French
Study Group of Neurosurgical
Infections, the SEHP, and the C-CLIN
Paris-Nord. Service Epidemiologie
Hygiene et Prevention. Neurosurgery
1997;41(5):1073-9.
16. Bruce JN, Bruce SS. Preservation of
bone flaps in patients with postcraniotomy infections. J Neurosurg
2003;98(6):1203-7.
17. Auguste KI, McDermott MW. Salvage
of infected craniotomy bone flaps with
the wash-in, wash-out indwelling
antibiotic irrigation system. Technical
note and case series of 12 patients. J
Neurosurg 2006;105(4):640-4.16. 17.
18. Jankowitz BT, Kondziolka DS. When
the bone flap hits the floor.
Neurosurgery 2006;59(3):585-90.