STIKes Hutama Abdi Husada Tulungagung

FORMAT PENGKAJIAN
DI INSTALASI GAWAT

DARURAT
NO. MR :
DATA IDENTITAS SOSIAL PASIEN
Nama Lengkap (Nama sendiri)

Sex
Pria

Umur /Tgl lahir

65th

Tn. T
Alamat Pasien (Menurut KTP/SIM)
No. KTP/SIM : Jln/Dsn
: Talun
Kel/Desa
: Kendalrejo
Kec.
: Durenan
Kodya/Kab. : Trenggalek
Agama

Suku
Jawa

Bangsa
Indonesia

Kasus Polisi
-

Jenis Pembayaran
Bpjs

Pendidikan
SD

Pekerjaan
Wiraswasta

Transportasi ke IRD

Komunikasi

Islam
Status Perkawinan
Kawin
Cara Datang
Dengan ambulan
Kejadian tgl : 11-1-2014

Jam : 16.00 WIB

Datang di IRD tgl :11-1-2014

Di : Jl. Raya Durenan Trenggalek

Jam : 16.40 WIB

Keadaan Pra Hospitalisasi : GCS :4,5,6 ,Tensi 120/80 mmHg,

Pernafasan : 26x/mnt,
Suhu 37 C
Tindakan Pra Hospital :
RJP
Trakeostomi
O2
Dll.

Infus
NGT
Obat

Bebat
Bidai
Kateter
Urine

TRIAGE : Jam ..WIB oleh perawat

Keluhan Utama
(Subyektif) klien mengatakan Sakit pada perut

sebelah kanan

Riwayat Alergi :

Ya

Tidak

Keadaan Umum ; (Obyektif) : Baik

Lain - lain

Nadi : 88 x/mnt

ETT
Pipa oro/naso
Suetion

Penjahitan
Pharingial

S.ax : 37 C
S.rec : C

N : 88 x/mnt
T :120/80 mmHg

P : 26x/mnt

(Pediatri)
BB : ..Kg

Riwayat Penyakit :
- DM
- PJK
- Asma
Kategori Triage :
P1
P2
Sedang

- Dll
- Tidak ada
P3
Buruk

PO

Pernafasan : (B)
Gerak dada
Simetris Asunetris
Pernafasan : (B)
- Normal
- Retractive
- Kusmaul
- Dangkal
- Trachypnoe

Sirkulasi : (C)
N.Carotis : - /mnt
N.Radial : - /mnt
Kulit Muskulo :
- Normal
- Jaundice
- Cyanosis
- Pucat
- Berkeringat
- Akral..

Pemeriksaan Fisik (Assasment)

GCS :
R.Mata : 4
R.Verval : 5
R.Motorik : 6
Total

: normal

Keterangan

Terdapat luka lecet ,jejas

dan hematoma pada
abdomen sebelah kanan

Jam :

Pemeriksaan :
17.00

DL

17.30

Plain abdomen foto tegak

Diagnosa : nyeri b/d trauma abdomen

Jam
16.30
16.33
17.50

Terapi / Tindakan / Konsul

1. Injeksi ketorolak 2ml
2. Injeki cefotaxim 1grm
3. Pemasangan kateter

Jawaban / catatan

Jam keluar IRD : ..

Tindakan Lanjut
KRS
MRS
Tanggal
Nama Perawat :

PP

Operasi

Pindah ke bag.. Lain lain .

Tanda Tangan