Anda di halaman 1dari 52

SURAT KEPUTUSAN

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM KASIH IBU DENPASAR


NOMOR : /SK / RSUKI / TAHUN 2014
TENTANG
Panduan Pengisian Berkas Rekam Medis

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM KASIH IBU DENPASAR

Menimbang:

a.

b.

c.

Mengingat:

1.

2.
3.

4.

5.

bahwa untuk menunjang tercapainya tertib administrasi dalam


rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di rumah sakit
wajib mempunyai data statistic yang up to date;
bahwa agar pelayanan di Rumah Sakit Umum Kasih Ibu Denpasar
dapat terlaksana dengan baik, perlu adanya Peraturan Direktur
tentang Panduan Pengisian Berkas Rekam Medis sebagai
kewajiban bagi petugas untuk mengisi berkas rekam medis
diseluruh pelayanan di RSU Kasih Ibu Denpasar;
bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam
a dan b, perlu ditetapkan dengan Keputusan Direktur Rumah
Sakit Umum Kasih Ibu Denpasar.
Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004
tentang Praktik Kedokteran ;
Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor
125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
4437) sebagaimana telah diubah beberapakali, terakhir dengan
Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 tentang Perubahan Kedua
atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4844);
Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072) ;
Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan
Peraturan-Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2011 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5234);

6.

Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269/Menkes/Per/III/2008


tentang Rekam Medis;
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 755/Menkes/Per/IV/2011
tentang Penyelenggaraan Komite Medik;

MEMUTUSKAN
Menetapkan

Pertama

: Memberlakukan Surat Keputusan Direktur RSU Kasih Ibu Denpasar


Tentang Panduan Pengisian Rekam Medis
: Pedoman Pengisian Rekam Medis sebagaimana tercantum dalam
Lampiran Keputusan ini.
; Keputusan ini berlaku terhitung sejak tanggal ditetapkan sampai
ada ketentuan lain yang mengatur hal yang sama.
: Apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan
ini, akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.

Kedua
Ketiga
Keempat

Ditetapkan di : Denpasar
Pada tanggal :
DIREKTUR RSU KASIH IBU DENPASAR

dr. I Gusti Ngurah Rai, MM

Lampiran Surat Keputusan Direktur Badan Rumah Sakit Umum Tabanan.


Nomor
: /SK / RSUKI / 2014
Tanggal

: .
Panduan pengisian Berkas rekam medis
DI RUMAH SAKIT UMUM KASIH IBU DENPASAR

Kewajiban petugas untuk mengisi berkas rekam medis secara jelas, benar, lengkap dan tepat
waktu
1. Jelas adalah : dapat dibaca oleh setiap orang yang berkepentingan
2. Benar : adalah sesuai dengan bukti diri pasien
3. Lengkap : adalah berkas rekam medis yang diisi secara lengkap sesuai dengan
pedoman
4. Tepat waktu : adalah penyelesaian atau pengisian rekam medis sesuai dengan batas
waktu yang telah ditetapkan dalam pedoman (2x24 jam berkas kembali ke Unit rekam
medis, 14 hari selesai dilengkapi di ruang perawatan dan kembali ke Instalasi rekam
medis, 30 hari semua laporan PA selesai untuk disimpan.)
Komponen kelengkapan berkas rekam medis :
I.

Dokumen rekam Medis Rawat Jalan


a. Identitas Pesien
b. Tanggal dan waktu
c. Anamnesis
d. Hasil Pemeriksaan Fisik dan Penunjang
e. Diagnosis
f. Rencana penata laksanaan
g. Pengobatan / tindakan
h. Pelayanan lain yang telah diberikan
i. Pasien gigi dilengkapi dengan Odontogram Klinik
j. Persetujuan tindakan bila diperlukan
k. Summary list (ringkasan setiap kedatangan pasien ke Rawat jalan)

II. Dokumen Rekam Medis Rawat Inap


a. Identitas Pesien
b. Tanggal dan waktu
c. Anamnesis
d. Hasil Pemeriksaan Fisik dan Penunjang
e. Diagnosis
f. Rencana penata laksanaan (care plan komprehensif)
g. Pengobatan / tindakan
h. Persetujuan tindakan bila diperlukan
i. Catatan perkembangan klinis terintegrasi
j. Ringkasan Pulang (discharge summary)
k. Nama dan tanda tangan dokter
l. Pelayanan lain yang telah diberikan

m. Untuk pasien Gigi, Odontogram klinik


III. Dokumen rekam Medis Gawat Darurat
a. Identitas Pesien
b. Kondisi Pasien saat sampai di Sarkes
c. Identitas pengantar pasien
d. Tanggal dan waktu
e. Anamnesis
f. Hasil Pemeriksaan Fisik dan Penunjang
g. Diagnosis
h. Pengobatan / tindakan serta rencana pelayanan selanjutnya.
i. Ringkasan kondisi saat pasien saat meninggalkan IGD (discharge summary) dan

rencana selanjutnyna
j. Nama dan tanda tangan dokter
k. Sarana transpotasi utk IGD yang akan pindah perawatan
l. Pelayanan lain yang telah diberikan
IV. Informasi yang digunakan untuk menganalisa angka KLPCM
a. Diagnosa Utama
b. Resume medis
c. Catatan obat atau duplikat resep dan hasil pemeriksaan penunjang
d. Laporan tindakan / operasi
e. Asuhan Medis

Dan Menurut UU no 29/2004 pasal 46 dan pasal 47 ditambah lagi 3 informasi


yang harus didokumentasikan, yaitu rencana pelayanan lengkap, penjelasan
hasil pengobatan dan edukasi pasien.
f. Nama dokter yang melayani
g. Waktu pelayanan / tindakan
h. Tanda tangan Dokter
V. Informasi yang wajib diisi oleh DPJP dalam dokumen rekam medis adalah :
Diagnosa masuk dan keluar rumah sakit
a. Pemeriksaan awal pasien masuk rumah sakit
b. Rencana pelayanan lengkap pasien selama dirawat (care plan medis)
c. Penjelasan DPJP kepada pasien tentang rencana pelayanan dan hasil
pelayanan termasuk kemungkinan hasil yang tidak diharapkan.
d. Perjalanan penyakit dan instruksi harian dalam catatan perkembangan klinis
terintegrasi.
e. Resume pelayanan medis
VI.

Informasi yang wajib diisi oleh staf keperawatan :


a. Pengkajian keperawatan/assesmen awal keperawatan
b. Rencana keperawatan dan intervensi keperawatan
c. Skrining status nutrisi, status psikologis/emosional, status sosial ekonomis
dan keluhan nyeri.
d. Catatan perkembangan klinis terintegrasi

e. Rencana pemulangan pasien terutama pemulangan kritis (discharge


planning)
VII.

Informasi yang wajib diisi oleh staf non keperawatan (farmasi,nutrisi, dll) :
a. Pengkajian khusus (nutrisi, reaksi obat, efek samping obat,fisioterapi dll

VIII. Mekanisme transfer informasi medis dalam berkas rekam medis :


1. Unit kerja Pendaftaran pasien/Admision

2.

3.

4.

5.
6.

7.

Pasien datang ke RSU Kasih Ibu Denpasar masuk ke ruang Pendaftaran (TPPRJ/TPPRI)
Pasien akan dibuatkan berkas rekam medis (rawat jalan /rawat inap)
Berkas rekam medis dikirimkan ke Klinik untuk pasien rawat jalan dan IGD
Pasien IGD atau rawat jalan yang perlu dirawat akan dibuatkan berkas rekam medis
rawat inap
Dokter Umum
Dokter umum di IGD/Klinik umum akan menulis semua data medis pasien yang
diperiksanya pada berkas rekam medis.
Apabila pasien dikonsulkan kepada dokter konsulen maka dokter umum akan menulis
surat konsul pada lembar konsul yang ada atau pada lembar rekam medis
Dokter konsulen akan menjawab konsul secara tertulis pada lembar konsul/lembar
rekam medis
Laboratorium
Permintaan untuk pemeriksaan lab dibuat oleh dokter pada blanko pemeriksaan lab,
dengan menuliskan diagnosa klinis, catatan klinis ringkas dan pemeriksaan yang
diminta.
Jawaban hasil pemeriksaan lab ditulis dalam blanko jawaban dalam bentuk data angka
dan ekspertise yang ditanda tangani oleh dokter patklin.
Radiologi
Permintaan pemeriksaan radiologi/USG dibuat oleh dokter pada blanko pemeriksaan
radiologi, dengan menuliskan diagnosa dan temuan klinis serta menuliskan foto
rontgen /USG yang diminta.
Jawaban hasil pemeriksaan radiologi/USG ditulis dalam blanko jawaban radiologi
dalam bentuk ekspertise yang ditanda tangani oleh dokter radiologi, disertai dengan
film foto/foto USG.
Apotik
Permintaan obat dan alkes untuk pasien ditulis oleh dokter dalam lembar resep
Ruang Perawatan ( Rawat Inap )
Untuk merawat pasien dokter umum/dokter konsulen akan membuat surat
permintaan rawat yang ditujukan kepada TPPRI, selanjutnya TPPRI akan menyiapkan
berkas rawat inap.
Dokter yang merawat akan mengisi berkas rekam medis pada lembar pemeriksaan
awal dengan menuliskan diagnosa kerja dan diagnosa banding, serta rencana
pelayanan untuk pasien ybs.
PMI/BANK DARAH RUMAH SAKIT
Bila dokter yang merawat pasien merasa perlu melakukan transfusi darah atau
komponen darah, maka dokter akan menulis permintaan darah pada blanko
permintaan darah dari PMI yang berisi jenis darah serta jumlah darah yang diminta.

Selanjutnya blanko permintaan darah akan dibawa ke UTD-PMI berikut contoh darah
pasien.
8. DOKTER KONSULEN
Dokter Konsulen akan menjawab konsul dari dokter umum dengan menulis pada
lembar konsul.
Dokter konsulen juga dapat mengkonsulkan pasiennya kepada dokter konsulen
lainnya, atau menjawab konsul dari dokter konsulen lain, dengan menulis pada lembar
konsultasi pasien.
Semua lembar konsul merupakan bagian dari berkas rekam medis.
9. OK
Apabila dokter konsulen merencanakan untuk melakukan tindakan operasi pada
pasiennya, maka dokter akan menulis pada rekam medis pasien (instruksi dokter).
Selanjutnya perawat ruangan akan menghubungi petugas kamar bedah (OK) untuk
menjadwalkan operasi dan petugas OK akan menuliskan jadwal operasi pada papan
jadwal operasi yang ada di kamar bedah agar dapat dibaca oleh semua petugas OK .
10. UNIT GIZI
Dokter Umum/ Konsulen akan menuliskan diet yang dibutuhkan untuk pasien yang
dirawat pada berkas rekam medis (pada lembar instruksi dokter).
Selanjutnya perawata ruangan akan melaporkan jenis diet pasien ybs kepada unit Gizi,
untuk dibuatkan makanan yang sesuai.

PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN BERKAS REKAM MEDIS


A. PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORM REKAM MEDIK RAWAT JALAN :
Rekam Medis Rawat Jalan (Poliklinik)
Rekam Medis Rawat Jalan
Lembar formulir poliklinik digunakan untuk pasien yang berobat jalan.
Rekam Medis Rawat Jalan berisi :
Kulit Rekam Medis (Sampul RM) Berisi :
a. No RM ( Nomor Rekam Medik )
Ditulis oleh perawat rawat jalan dengan angka 6 angka (digit), dan ditulis pada saat
pasien berobat pertama kali.
b. Nama
Ditulis oleh perawat rawat jalan. Untuk penulisan nama pasien, perawat menulis
nama pasien dengan nama lengkap sesuai Kartu Tanda Penduduk dengan Huruf Besar
/Balok.

NOMOR
FORM

NAMA FORM &


PENGGUNAAN

PETUGAS YANG MENGISI & PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN


REKAM MEDIS.

RM.1/
FORMULIR
Formulir ini di isi oleh dokter, perawat, bidan dan
TINDAKAN/ TINDAKAN
petugas lainnya yang melakukan tindakan
RSUKI/2014 MEDIK
Identitas pasien ditempel dengan print out barcode,
Formulir ini
apabila print out barcode habis identitas pasien ditulis
digunakan utk
dengan huruf capital sesuai KTP atau KK
mendokumenta Seluruh kolom dilengkapi sesuai dengan judul kolom
sikan seluruh
Pencatatan dilakukan segera setelah selesai melakukan
tindakan /
tindakan
pelayanan yang
terkait tarif
rumah sakit
RM.3.1
SMF PENYAKIT Kolom Identitas pasien diisi oleh perawat poli dengan
/DALAM
DALAM
lengkap dan jelas.
/RJ /2013
Kolom Rujukan, nama keluarga yg bisa dihubungi dan
Kolom Pengkajian alergi diisi dengan lengkap oleh
perawat,
Kolom Pengkajian alergi, anamnesa, pemeriksaan Nyeri,
Tanda-tanda vital, Pemeriksaan Fisik, diisi oleh dokter.
Kolom Hasil Pemeriksaan penunjang, Diagnosa kerja,
Terapi/Tindakan, Rencana Kerja, Disposisi, tanda tangan
dan nama dokter diisi oleh dokter yang memeriksa
RM.3.2/
ASUHAN
Formulir ini diisi bidan yang pertama mengkaji pasien
BAYI/RJ
KEBIDANAN
Identitas pasien ditempel dengan print out barcode,
/2013
BAYI BARU
apabila print out barcode habis identitas pasien ditulis
LAHIR
dengan huruf capital sesuai KTP atau KK
Formulir ini
Data social pasien (sumber data dan lain-lain) diisi oleh
digunakan
bidan atau dokter pertama melakukan pengkajian
untuk

mendokumenta
sikan pengkajian
asuhan
kebidanan Bayi
baru lahir

A. Data subyektif:
1. Riwayat Prenatal; ditulis dan diberi tanda rumput ()
sesuai dengan kolom yang tersedia dengan lengkap
2. Riwayat Intra natal; ditulis dan diberi tanda rumput
() sesuai dengan kolom yang tersedia dengan
lengkap
3. Faktor resiko infeksi; diberi tanda rumput () sesuai
dengan kolom yang tersedia dengan lengkap
B. Data Obyektif;
1. Kondisi Bayi menit pertama; ditulis dan diberi tanda
rumput () sesuai dengan kolom yang tersedia
dengan lengkap
2. APGAR SCORE; ditulis data Apparence, Pulse,
Gramace, Activity, Reflex bayi dengan lengkap pada
kolom yang tersedia
3. Keadaan Umum; ditulis sesuai dengan kolom yang
tersedia dengan lengkap
4. Pemeriksaan fisik; ditulis dan diberi tanda rumput ()
sesuai dengan kolom yang tersedia dengan lengkap
5. Data Penunjang; laboratorium, dll diisi lengkap
C. Analisa; ditulis diagnose kebidanan sesuai hasil
pengkaijan
D. Penatalaksanaan; ditulis pelaksanaan dan hasil
E. Pernyataan telah diberikan komunikasi, informasi dan
edukasi (KIE); diisi lengkap dan dilengkapi dengan
nama, tanda tangan petugas, pasien/keluarga.

RM.3.2.1/
ANAK/RJ/
2013

SMF ANAK

Kolom Identitas pasien diisi oleh perawat poli dengan


lengkap dan jelas.
Kolom Rujukan, nama keluarga yg bisa dihubungi dan
Kolom Pengkajian alergi diisi dengan lengkap oleh
perawat,
Kolom anamnesa, pemeriksaan fisik,Diagnose, Disposisi
dan Terapi diisi oleh dokter yang merawat.
Kolom tanda tangan dan nama dokter diisi oleh dokter
yang memeriksa.

RM.3.3/
BEDAH/RJ/
2013

SMF BEDAH
(Bedah Umum,
Orthopedi dan
Urologi)

DATA AWAL Rujukan, TANDA VITAL ( Diisi sesuai isian form


oleh perawat),
RIWAYAT KEPERAWATAN, Keluhan Utama, Psikososial,
KEBUTUHAN KOMUNIKASI/ PENDIDIKAN DAN PENGAJARAN
diisi dengan lengkap oleh perawat.
Nutrisi, diisi olehperawat dengan konsul kepada petugas gizi.
Tanda tangan dan nama Perawat diisi oleh perawat yang
melakukan pengkajian awal.
DATA MEDIS (Diisi oleh dokter dengan lengkap dan jelas
dibaca) ANAMNESA, RIWAYAT ALERGI, PENILAIAN NYERI,
PEMERIKSAAN FISIK, STATUS LOKASIS, RENCANA KERJA,

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG, DIAGNOSA ICD-X, TERAPI


Tanda Tangan dan Nama Dokter , DiReview oleh dokter yang
merawat, DISPOSISI.

RM.3.4/
OBGYN./RJ
/2013

PENGKAJIAN
Formulir ini diisi bidan atau dokter yang pertama
KEBIDANAN &
mengkaji pasien
KANDUNGAN
Identitas pasien ditempel dengan print out barcode,
GAWAT
apabila print out barcode habis identitas pasien ditulis
DARURAT
dengan huruf capital sesuai KTP atau KK
Formulir ini
Data social pasien (sumber data dan lain-lain) diisi oleh
digunakan
bidan atau dokter pertama melakukan pengkajian
untuk
A. Data subyektif:
mendokumenta
1. Keluhan utama; tuliskan keluhan yg paling dirasakan
sikan pengkajian
oleh pasien saat pengkajian
kebidanan dan
2. Riwayat keluhan; tuliskan keluhan yang dirasakan
kandungan
oleh pasien sebelum datang ke rumah sakit
3. Riwayat menstruasi; tuliskan umur menarche, siklus
haid dan jumlah darah haid (dengan menanyakan
berapa kali pasien mengganti pembalut tiap harinya
selama menstruasi), beri tanda rumput () pada
kotak yang tersedia tulis sesuai gangguan haid yang
pernah dialami pasien
4. Riwayat perkawinan; beri tanda rumput () sesuai
kolom yang tersedia
5. Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas; ditulis
sesuai dengan kolom yang tersedia dengan lengkap
6. Riwayat KB terakhir; ditulis dan diberi tanda rumput
() sesuai dengan kolom yang tersedia dengan
lengkap
7. Kehamilan ini; ditulis dan diberi tanda rumput ()
sesuai dengan kolom yang tersedia dengan lengkap.
8. Riwayat penyakit yang lalu/operasi; ditulis dan
diberi tanda rumput () sesuai dengan kolom yang
tersedia dengan lengkap
9. Riwayat alergi ; ditulis dan diberi tanda rumput ()
sesuai dengan kolom yang tersedia dengan lengkap
10. Riwayat penyakit keluarga; ditulis dan diberi tanda
rumput () sesuai dengan kolom yang tersedia
dengan lengkap
11. Riwayat ginekologi; ditulis dan diberi tanda rumput
() sesuai dengan kolom yang tersedia dengan
lengkap
12. Kebutuhan bio, psiko, social, cultural; ditulis dan
diberi tanda rumput () sesuai dengan kolom yang
tersedia dengan lengkap
13. Penilaian nyeri; ditulis dan diberi tanda rumput ()
sesuai dengan kolom yang tersedia dengan lengkap

RM.3.4/OB
GYN/RAJAL
/2013

LEMBAR
OBSERVASI

14. Kebutuhan komunikasi dan pengajaran; ditulis dan


diberi tanda rumput () sesuai dengan kolom yang
tersedia dengan lengkap
B. Data Obyektif;
1. Pemeriksaan Umum; ditulis dengan lengkap pada
kolom yang tersedia
2. Pemeriksaan fisik; ditulis dan diberi tanda rumput
() sesuai dengan kolom yang tersedia dengan
lengkap
3. Pemeriksaan kebidanan; ditulis dan diberi tanda
rumput () sesuai dengan kolom yang tersedia
dengan lengkap
4. Kesimpulan pemeriksaan penunjang; ditulis dengan
lengkap pada kolom yang tersedia
C. Analisa; ditulis diagnose kebidanan sesuai hasil
pengkaijan
D. Penatalaksanaan; ditulis pelaksanaan dan hasil
E. Pernyataan telah diberikan komunikasi, informasi dan
edukasi (KIE); diisi lengkap dan dilengkapi dengan
nama, tanda tangan petugas, pasien/keluarga.
Formulir ini dituliskan oleh bidan atau dokter yang
menangani pasien
Kolom tanggal/jam, profesi; diisi lengkap
Kolom Tanda-Tanda Vital diisi data Tekanan Darah,
Frekwensi nadi, suhu, frekwensi pernafasan
Kolom HIS; diisi data kontraksi rahim dalam 10 menit
dengan ditulis lengkap durasinya
Kolom DJJ (denyut jantung janin); diisi data jumlah
denyut jantung janin dalam satu menit, regular/
irregular
Kolom PPV (pengeluaran per vaginam); diisi data
pengeluaran per vaginam; jenis (darah, lendir
bercampur darah, cairan ketuban, lendir, dll), jumlah,
warna, dan bau secara lengkap
Kolom VT (Vaginal Toucher); diisi data lengkap sesuai
urutan VT (Vulva/Vagina, Portio, Pembukaan, Eff, Ket,
Presentasi, denominator, moulage, Penurunan, TT
BK/Tali pusat, kesan panggul)
Kolom intake output; diisi data cairan masuk dan cairan
keluar dengan lengkap
Kolom nama dan paraf; diisi lengkap nama dan paraf
petugas yang melakukan tindakan

RM.3.5/
JANTUNG/
RJ/2013

Jantung &
Kardiovaskuler
utk Pengkajian
pasien di poli

Kolom Identitas pasien diisi oleh perawat poli


Kolom Pengkajian alergi, anamnesa, pemeriksaan fisik ,
Hasil pemeriksaan penunjang diisi oleh dokter dan
perawat secara terintegrasi

jantung

RM.3.6/
SARAF/
RJ/2013

SMF
NEUROLOGI

Kolom Diagnosa Kardiologis, Terapi/Tindakan, Rencana


Kerja, Disposisi, tanda tangan dan nama dokter diisi oleh
dokter yang memeriksa
Kolom Rujukan, ALERGI TERHADAP, Penilaian Nyeri,
KEBUTUHAN KOMUNIKASI DAN PENGAJARAN diisi oleh
perawat poli
Kolom anamnesa, pemeriksaan fisik , Hasil pemeriksaan
penunjang, DIAGNOSA TOPIS TERAPI / TINDAKAN

RM.3.7/
JIWA/
RJ/2013

ILMU PENYAKIT
JIWA

DIAGNOSA KERJA DIFERENSIAL DIAGNOSA USUL


PEMERIKSAAN PENUNJANG,DISPOSISI, diisi oleh dokter.
Tanda Tangan dan Nama Dokter diisi oleh dokter yang melakukan
pengkajian.
Kolom Rujukan, ALERGI TERHADAP, Penilaian Nyeri,
KEBUTUHAN KOMUNIKASI DAN PENGAJARAN diisi oleh

perawat poli.
ANAMNESA, STATUS PSIKIATRI, STATUS INTERNE,
STATUS NEUROLOGI, TERAPI / TINDAKAN, RENCANA
KERJA, DISPOSISI dan Tanda Tangan dan Nama Dokter, diisi oleh
dokter yang mengkaji dengan lengkap dan jelas dibaca.

RM.3.8/
MATA/
RJ/2013

RM.3.9/TH
T/RJ/2013

RM.3.10/
GIGI DAN
MULUT/
RJ/2013

RM.3.11/

Kolom Identitas pasien diisi oleh perawat poli dengan


lengkap dan jelas.
Kolom Rujukan, nama keluarga yg bisa dihubungi dan
Kolom Pengkajian alergi diisi dengan lengkap oleh
perawat,
Kolom anamnesa, Status Opthalmologi, Diagnose, ,
Komplikasi, Disposisi dan Terapi diisi oleh dokter.i
Kolom tanda tangan dan nama dokter diisi oleh dokter
yang memeriksa.
SMF TELINGA
Kolom Identitas pasien diisi oleh perawat poli dengan
HIDUNG
lengkap dan jelas.
TENGGOROKAN Kolom Rujukan, nama keluarga yg bisa dihubungi dan
Kolom Pengkajian alergi diisi dengan lengkap oleh
perawat,
Kolom anamnesa, pemeriksaan fisik,Diagnose, Disposisi
dan Terapi diisi oleh dokter.i
Kolom tanda tangan dan nama dokter diisi oleh dokter
yang memeriksa.
PENGKAJIAN
Kolom Identitas pasien diisi oleh perawat poli
GIGI DAN
Kolom data Awal, Riwayat Keperawatan, kebutuhan
MULUT
komunikasi dan Nutrisi diisi oleh Perawat.
Tanda tangan dan nama perawat diisi oleh Perawat.
Kolom anamnesa, riwayat alergi, kenyamanan, riwayat
penyakit, riwayat operasi, riwayat pengobatan,
pemeriksaan gigi, diisi oleh dokter.
Kolom Diagnosa, Terapi/Tindakan, Rencana Kerja,
Disposisi, tanda tangan dan nama dokter diisi oleh dokter
yang memeriksa
SMF KULIT &
Kolom Identitas pasien diisi oleh perawat poli
ILMU PENYAKIT
MATA

KULIT/
RJ/2013

KELAMIN

RM.3.13/
REHABILITASI
REHABILITA MEDIS
SI MEDIK/
RJ/2013

Kolom Pengkajian alergi, anamnesa, pemeriksaan tandatanda vital, status dermatologi diisi oleh dokter.
Kolom rencana awal, Hasil pemeriksaan penunjang,
Diagnosa, Terapi/Tindakan, Rencana Kerja, Disposisi,
catatan dan tanda tangan serta nama dokter diisi oleh
dokter yang memeriksa
Kolom Identitas pasien diisi oleh perawat poli
Kolom Pengkajian alergi, anamnesa, pemeriksaan fisik ,
Hasil pemeriksaan penunjang diisi oleh dokter dan
perawat secara terintegrasi
Kolom Diagnosa, Terapi/Tindakan, Rencana Kerja,
Disposisi, tanda tangan dan nama dokter diisi oleh dokter
yang memeriksa
Form Diagnosa Keperawatan diisi oleh perawat dengan
melengkapi rumusan diagnose keperawatan dan
memberikan tanda (V) pada kolom pilihan intervensi
yang dilakukan

RM.4.1/
INTEG/
BRSU/2013

Diagnosa &
Rencana
Keperawatan

RM. 4.2/
INTEG/
RAJAL/
2013

CATATAN
Pendokumentasian dilakukan olek dokter, perawat,
PERKEMBANGA
bidan, petugas lain yang menangani pasien
N TERINTEGRASI Kolom tanggal, jam, profesi diisi oleh petugas yang
Digunakan oleh
melakukan pemeriksaan pasien
petugas (dokter, Kolom catatan perkembangan;
bidan, perawat,
Teknik SOAP digunakan pada saat; dokter memeriksa
dll) untuk
perkembangan kondisi klinis pasien (visite), perawat/
melakukan
bidan mengevaluasi kondisi pasien secara formatif
komunikasi
(pada saat akan operan pasien antar shift), dan pada
efektif antar tim
saat perawat/ bidan melakukan evaluasi sumatif per
kesehatan
diagnose keperawatan (baik jatuh tempo kriteria waktu
tujuan, maupun akhir perawatan sewaktu pasien boleh
pulang)
Teknik penulisan SOAP sebagai berikut; S (subyektif)
diisi sesuai keluhan pasien, O (obyektif) diisi data hasil
pengamatan petugas, hasil pengukuran petugas, hasil
pemeriksaan fisik petugas, dan hasil pemeriksaan
penunjang yang diperlukan, A(analisa) diisi dengan
diagnose kebidanan sesuai hasil pengkajian, P
(penatalaksanaan) diisi pelaksanaan dan evaluasi hasil
secara lengkap
Teknik SBAR digunakan pada saat; perawat/dokter
umum/ bidan melaporkan kondisi pasien kepada
dokter spesialis (konsultan/ DPJP), pada saat operan
pasien antar unit, dan pada saat operan pasien antar
rumah sakit
Teknik penulisan SBAR sebagai berikut; S (situation)
ditulis kondisi klinis pasien terkini baik subyektif
maupun
obyektif,
B
(Bakgraound)

kondisi/situasi/tindakan/penyakit
yang
melatarbelakangi kondisi pasien saat ini (missal; pasien
post op apendictomy hari pertama..), A (Assesment)
analisa perawat/dokter umum/bidan berdasarkan S
dan B, dapat ditulis dengan diagnose keperawatan,
diagnosa kebidanan, atau problem klinis sesuai
patologi penyakit pasien, R (Recommendation) ditulis
usulan/saran/masukan
tentang
penatalaksanaan
pasien lebih lanjut, atau rekomendasi/ saran agar DPJP
segera datang memeriksa kondisi pasien pada saat
emergency.
Kolom instruksi ; diisi sesuai dengan instruksi dokter
dan ditandatangani oleh dokter yang memberikan
instruksi maksimal 1 X 24 jam sejak instruksi diberikan.
Kolom Verifikasi pemberi instruksi (nama dan paraf);
diisi lengkap nama dan paraf petugas yang melakukan
tindakan
RM.4.3/
EDU.B/
RAJAL/
2013

CATATAN
TERINTEGRASI
B.

KolomNama, Ditulis nama pasien dengan benar dan


lengkap sesuai registrasi
KolomUmur, Ditulis umur pasien saat ini
Kolom L/P, Dilingkari sesuai dengan jenis kelamin
pasien, L= laki-laki, P= perempuan.
Kolom No. RM, Ditulis nomor registrasi pasien sesuai
dengan kotak yang disediakan (8 digit)
KolomPenjelasan/KIE, Tuliskan edukasi yang diberikan
kepada pasien/ keluarga
Edukasi ditulis oleh semua profesi yang merawat
pasien apabila ada edukasi lanjutan yang diperlukan
oleh pasien/ keluarga pasien.
KolomTanggal, Tuliskan tanggal berapa diberi
penyuluhan
KolomMetode/durasi, Tuliskan dengan metode
edukasi/ penyuluhan yang diberikan, tulis dengan inisial
D (diskusi), Demo (demonstrasi), C (ceramah),
S(simulasi), O (observasi), PL (Prakteklangsung), atau
bias ditulis dengan metode lain sesuai penyuluihan
yang diberikan kepada pasien. Durasi penyuluhan
ditulis, misalnya: D / selama 10 menit.
Kolomketerangan&evaluasi, Tuliskan tujuan apa yang
diharapkan dan evaluasi yang ada pada pasien.
Kolomparaf/ nama educator, Diisi paraf dan nama
educator yang member edukasi dan tuliskan kode
angka sesuai
profesi educator, yaitu 1: dokter
spesialis/DPJP, 2: dokter umum, 3: dokter gigi, 4:
perawat/bidan, 5: apoteker, 6:ahligizi, 7: Phisioterapis.

Kolomparaf/ namapasien/ keluarga, Diisi paraf dan


nama pasien/ keluarga yang menerima penyuluhan saja

RM.5/HASI
L/RAJAL/
2013

HASIL
PEMERIKSAAN
PENUNJANG

Kolom Nama;,Tgl lahir, No.RM, diisi oleh perawat


poliklinik dengan lengkap dan jelas dibaca.
Kolom No. diisi nomor urut sesuai urutan hasil
pemeriksaan yg dilakukan.
Kolom Jenis pemeriksaan diisi, nama jenis pemeriksaan
yang diperiksa dan dirulis hasilnya.
Kolom tanggal diisi tanggal dilakukan pemeriksaan.

B. PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORM REKAM MEDIK IRD


Lembar formulir IRD digunakan untuk pasien yang berobat IRD.
Rekam Medis IRD berisi :
Kulit Rekam Medis (Sampul RM) Berisi :
a. No RM ( Nomor Rekam Medik )
Ditulis oleh perawat IRD dengan angka 6 digit, dan ditulis pada saat pasien berobat.
b. Nama
Ditulis oleh perawat IRD. Untuk penulisan nama pasien, perawat menulis nama pasien
dengan nama lengkap sesuai Kartu Tanda Penduduk dengan Huruf Besar /Balok.
NOMOR
FORM
RM.1/TIND
AKAN
/IRD/2013

NAMA FORM &


PENGGUNAAN
Form Tindakan

RM.3 /TRIAGE /IRD/2013


No
Kolom
Baris
1
Tanggal
Baris 1

Indentitas

Baris 2

Katagori
triage

Baris 1

Baris 1

Keluhan
utama
Tanda vital

Diagnose

Baris 1

Tindak
Lanjut

Baris 1

Baris 1

PETUGAS YANG MENGISI & PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN


REKAM MEDIS.
Kolom Identitas, Tanggal, Jam, No Registrasi, diisi oleh
perawat IRD
Kolom No, Nama Tindakan, pelaksana, dan paraf diisi
oleh dokter yang memeriksa atau petugas yang
melakukan tindakan
Kolom tarif dan nomor transaksi diisi oleh petugas kasir

Penjelasan
Tulis jam datang, jam melakukan triage,dan tanggal
pengkajian
Tulis nama dokter, Perawat yang melakukan pengkajian
triage.
Tulis Institusi/ nama dokter /petugas kesehatan yang
merujuk pasien
Tulis indentitas lengkap pasien atau tempelkan barkode
bila sudah tersedia.
Centang katagori triage sesuai kondisi pasien dengan
kriteria sbb:
Merah : gawat darurat
Kuning : darurat tidak gawat dan gawat tidak darurat
Hijau : tidak gawat dan tidak darurat
Hitam : meniggal
Tulis riwayat alergi terhadap obat-obat tertentu sesuai
pengakuan pasien/keluarga
Tulis keluhan yang paling dirasakan pada saat kedatangan
pasien.
Tulis tanda-tanda vital sesuai hasil pengukuran .
Tulis lokasi nyeri bila ada dan lingkari angka
tingkat/derajat nyeri sesuai hasil pengkajian.
Tulis angka skala GCS
Tulis diagnose sementara bila sudah dilakukan
pemeriksaan oleh dokter
Centang sesuai tindaklanjut yang akan dilakukan
terhadap pasien dan lakukan serah terima

Tanda tangan petugas yang melakukan pengkajian


dokter/ perawat triage.
RM.3.1
Pengkajian Awal Kolom Nama;,Tgl lahir, No.RM, diisi oleh perawat IRD
/BEDAH
Pasien Bedah
dengan lengkap dan jelas dibaca
/IRD/2013
Rujukan , Nama keluarga yang bisa dihubungi, Alamat,
Transportasi waktu dating, diisi oleh perawat IRD.
Dokter yang memeriksa, Tanda Tangan Dokter diisi oleh
dokter yg memeriksa.
INFORMASI TRAUMA, RIWAYAT AMPLE, TINDAKAN
PREHOSPITAL, PRIMARY SURVEY, TRAUMA SCORE,
REAKSI PUPIL, SECONDARY SURVEY, PENOMORAN
LOKASI LUKA, RENCANA KERJA DIAGNOSTIK,
KONSULTASI DOKTER SPESIALIS, DIAGNOSA, TERAPI,
HASIL PEMBEDAHAN, DIAGNOSA AKHIR, DISPOSISI diisi
oleh dokter yang memeriksa dengan jelas dan lengkap.
RM.3.1.1
Monitoring
Kolom Nama;,Tgl lahir, No.RM, diisi oleh perawat IRD
/MONITORI Pengkajian Awal
dengan lengkap dan jelas dibaca.
NG
Pasien Bedah
EVALUASI RESUSITASI DAN MONITORING, URUTAN
/IRD/2013
RESUSITASI. LABORATORIUM, RADIOLOGI diisi oleh
perawat IRD.
Prosedur, MONITORING TANDA VITAL DAN AGD,
MONITORING CAIRAN diisi oleh dokter.
RM.3.2
Pengkajian Awal
/NON
Pasien Non
BEDAH/IRD Bedah
/2013
RM.3.2
Pengkajian Awal Kolom Identitas pasien, sumber data, rujukan, nama
/KANDUNG Pasien
keluarga, alamat dan nomor telpon dan trasportasi
AN/IRD
Kandungan
waktu datang diisi oleh bidan
/2013
Kolom data subjektif diisi oleh bidan
Kolom data objektif diisi oleh dokter.
Kolom Analisis diisi oleh Bidan.
RM.5
Catatan Hasil
Kolom Nama;,Tgl lahir, No.RM, diisi oleh perawat
/HASIL
Pemeriksaan
poliklinik dengan lengkap dan jelas dibaca.
/IRD/2013
Penunjang
Kolom No. diisi nomor urut sesuai urutan hasil
pemeriksaan yg dilakukan.
Kolom Jenis pemeriksaan diisi, nama jenis pemeriksaan
yang diperiksa dan dirulis hasilnya.
Kolom tanggal diisi tanggal dilakukan pemeriksaan.
RM. 6 /ASUHAN KEPERAWATAN /IRD/2013
No
Kolom
Baris
Penjelasan
1
Kolom
Baris 1 Baris Isi tanggal, jam saat pengkajian.
tanggal
2
Nama dokter yang memeriksa dan perawat yang
melakukan pengkajian
2
Primary
Baris 1,2,3,4 Centang/beri tanda rumput pada kotak sesuai kondisi
Survey
Baris 4 Baris pasien saat melakukan pengkajian.

4:
3

Secondar
y Survey

Baris 1,2,3,4:
Baris 1,2
Baris 3:

Riwayat
Pengobat
an

Baris 1: Baris
2:

Masalah
Keperaw
atan

Baris 1 Baris
2::

Monitori
ng tanda
vital
,obat,
dan
cairan
GCS
AGD

Baris 2
dstnya

Pemberia
n Obat

Baris 1
dstnya

Cairan
Masuk

Baris 1
dstnya

10

Prosedur
dan
informasi

Baris 1
dstnya

Reflek mata ditulis tanda positih (+) atau negatif (-) dan
GCS ditulis skala angka sesuai kondisi pasien.
Tulis tanda-tanda vital saat pemeriksaan pertama.
Beri tanda panah pada gambar dan centang dalam
kotak sesuai hasil pengkajian.
Isi numerik berat badan, tinggi sesuai kebutuhan/kalau
diperlukan.
Skala nyeri lingkari pada angka sesuai status nyeri
pasien.
Diagnose Medik: tulis diagnose sesuai hasil pemeriksaan
dokter jaga.
Tulis penyakit yang pernah diderita sebelumnya ( diluar
keluhan saat ini ) dan riwayat pengobatan yang pernah
dialami.
tulis pengobatan sebelum ke IGD, yang sudah dilakukan
terhadap keluhan saan ini.
Centang masalah keperawatan berdasarkan hasli
pengkajian dan pemeriksaan, baik aktual, potensial
/resiko.
Centang rencana keperawatan yang akan dilakukan
sesuai dengan masalah pasien.
Tulis angka sesuai dengan pemantauan pasien dan jam
dilakukan pemantauan.
Tulis.
Tulis angka GCS dan total hasilnya sesuai jam
pemantauan.
Gambar bulatan besarnya pupil dan reflek ditulis (+)
atau (-) pada kedua belah mata kiri dan kanan.
Tulis hasil lab yang perlu dipantau dan jam hasil
dilakukan pemeriksaan.
Tulis nana obat yang diberikan; oral, Injeksi dll, dan
dosis dalam miligram. Pada kolom jam tulis jam kalau
obat sudah diberikan.
Tulis jumlah cairan dalam cc/ml cairan yang sudah
9masuk baik oral, lewat NGT selama pemantauan di
IGD.
Tulis jenis cairan/infus dan volume yang sudah masuk .
Bila terpasang lebih dari satu infus tulis pada infus 2.
Tulis total jumlah cairan yang sudah masuk selama
pemantauan di IGD.
Tulis jumlah cairan keluar kalau ada baik dari drain,
muntah ataupun urine.
Centang disebelah alat medis dan tulis nomor ukuran
alat medis yang terpasang bila ada, jam dilakukan
pemasangan dan petugas yang melakukan tindakan.
Pada kolom lain-lain tulis alat medis yang belum
tercantum.

11

12

Pemberia
n
informasi
dan
edukasi
Informasi
peminda
han

Tulis informasi penting yang telah diberikan pada pasien


atau keluarganya dan mintakan tandatangan pada yang
diberikan informasi. Tulis tandatangan petugas yang
melakukan pengkajian.
Baris 1
Baris 2

13

Pulang
paksa

Baris 2

14

Baris 2

15

Meningg
al
Minggat

16

MRS

Baris 2

Baris 2

Centang sesuai tindaklanjut pasien


Centang pada kotak bila sudah diberikan dan tulis
tanggal periksa kembali bila pasien dipulangkan dan
poliklinik/RS/dll tujuan periksa kembali.
Beri informasi pada pasien/keluarga dan cetang kalau
sudah diberikan informasi dan tulis alasannya. Bila tetap
pada pilihan pulang atas permintaan sendiri, lengkapi
dengan surat/blanko pulang paksa.
Tulis jam pasien dinyatakan meniggal oleh dokter jaga,
causa dari dokter dan jam ditranfer ke ruang jenasah.
Tulis jam pasien diketahui minggat, centang petugas
yang dilaporkan dan tulis nama petugas
Tulis jam pemesanan kamar, jam pasien ditranfer ke
ruangan dan nana ruangan yang dituju.
Tanda tangan dan nama jelas petugas yang
mengantar.Lakukan serah terima diruangan tentang
kondisi terkahir pasien, obat, instruksi lanjutan dll.
Bila serah terima sudah dapat diterima , petugas
ruangan yang menerima memberi tandatangan dan tlis
nama terang.

C. PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORM REKAM MEDIK RAWAT INAP


RM 1./TINDAKAN /BRSU/2013
FORMULIR TINDAKAN MEDIK
Formulir ini digunakan utk mendokumentasikan seluruh tindakan / pelayanan yang terkait
tarif rumah sakit
Formulir ini di isi oleh dokter, perawat, bidan dan petugas lainnya yang melakukan
tindakan
Identitas pasien ditempel dengan print out barcode, apabila print out barcode habis
identitas pasien ditulis dengan huruf capital sesuai KTP atau KK
Seluruh kolom dilengkapi sesuai dengan judul kolom
Pencatatan dilakukan segera setelah selesai melakukan tindakan
RM.3/RMK/RI /2013
RINGKASAN MASUK DAN KELUAR RUMAH SAKIT
Formulir ini digunakan untuk mendokumentasikan ringkasan keluar masuk & perpindahan
pasien antar unit
Berisi tentang identitas lengkap pasien seperti, nama pasien, No RM,No Tahunan,umur,jenis
kelamin,agama,nama ayah,nama ibu,nama suami/ istri,pandidikan,cara masuk RS, status
perkawinan, kasus polisi, peserta PHB / ASKES, alamat lengkap, nama penanggung jawab, di
rujuk oleh, ruang atau kelas, tanggal masuk dan jam, tanggal keluar dan jam, tanggal
meninggal dan jam, lama dirawat, nama dokter jaga / poliklinik dokter ruangan disertai paraf
dokter, diagnosa utama, diagnosa tambahan, No Code ( kode diagnose penyakit ), nama
oprasi/ biopsi, keadaan keluar, nama dokter penanggung jawab, dan sebab kematian.
Dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) khusus untuk Diagnosa akhir dan keadaan keluar
pasien (kecuali pada pasien dengan APS dan pasien meninggal pada saat DPJP tidak di RSU,
diisi oleh dokter jaga).
RM / 4.1.1-36 / D.KEP / BRSU / 2013
RENCANA KEPERAWATAN
Kolom ini diisi, Setelah dilakukan pengkajian kemudian pilih lembaran diagnose keperawatan
sesuai form 4.1.1 36.

RENCANA DAN IMPLEMENTASI


RM 5 / RENCANA /RI/ 2013
1. Isilah label identitas pasien pada kotak sebelah kanan atas format yang telah disediakan untuk
mempermudah identifikasi awal dan kelengkapan dokumentasi. Kemudian lanjutkan dengan
mengisi nama ruangan serta lembar form untuk sumber informasi seperti di bawah ini :

RM 5.1 / RENCANA /BRSU/ 2013.

B RSU TABANAN

Nama :
Tgl.Lahir :
No RM :

RENCANA DAN IMPLEMENTASI

L/P

2. Tulis tanggal dibuatnya rencana keperawatan pada kotak di sebelah kanan, dibawah kolom
rencana
Rencana

Implem

Rencana

Implem

Rencana

Implem

Rencana

Impleme

Rencana

Impleme

entasi

TANGGA
L

23/11 2013

entasi
M

24/11 2013

entasi
M

25/11 2013

ntasi
M

26/11 2013

ntasi
M

27/11 2013

3. Lanjutkan dengan melengkapi kolom rencana yang ditulis harian hal yang harus
dikerjakan/diinstruksikan. Aplikasi penulisan perencanaan dapat dilakukan oleh perawat jaga
malam/primer saat memulai perawatan di pagi hari. Penulisan instruksi disesuaikan dengan
kebutuhan pasien (sesuai dengan keluhan/diagnose medis/diagnose keperawatan/rencana
awal). Komponen yang ditulis merupakan komponen yang baku untuk perawatan dasar pasien
hospitalisasi. Kalimat/tulisan perintah yang digunakan merupakan modifikasi yang
mempermudah pekerjaan perawat dan singkat mudah dimengerti, seperti @ = dilakukan setiap
(suction @ 8 jam artinya suction dilakukan setiap 8 jam). Untuk hal yang tidak perlu
direncanakan/tidak merupakan kebutuhan pasien, pada kolom rencana ditulis (artinya tidak
ada rencana/tidak perlu perhatian khusus).
Implementasi keperawatan ditulis dengan memberikan tanda rumput () pada bagian kolom
implementasi sesuai dengan waktu pelaksanaan (pagi, siang, malam). Hal ini merupakan
identifikasi implementasi yang menyatakan bahwa kegiatan sudah dilaksanakan sesuai rencana
harian, namun outcome (hasil) dipertanggungjawabkan dalam catatan perkembangan
pasien/patient progress note, chart observasi komprehensif serta blanko observasi lainnya
(blanko pemberian obat oral & injeksi, catatan pemberian infuse dan observasi balance cairan).
Adapun teknis penulisannya adalah :
O2
Suction

2 liter/
mnt
@ 8 jam

Observasi

TTV @ 6
jam

Neurologis

GCS @ 6
jam

Gula darah

BSN & 2
jam PP @
hari
@ hari pagi
hari

- -

Diet

TKTP RG

Balance
cairan

@ 24 jam

- -

Drain

Up drain

- -

Berat badan

Eleminasi

- -

- - -

Personal
Hygiene

@ hari

Perawatan
luka

@ hari
dengan
kompres
NaCl

- -

Perawatan
area
tertekan

@ hari
sehabis
mandi

Pasien
Jatuh

@ hari

IV Site

Dex 5 % 20
tts/mnt

Nyeri

Observasi
@ 8 jam

ROM

Kolaborasi
Fisioterapi
s

- -

@ 4 jam

Lain-lain
GC

4. Jika ada penurunan kondisi secara signifikan dalam sehari, dalam memerlukan observasi yang
lebih intensif dari kebutuhan awal, maka beri tanda lingkaran merah pada kolom implementasi
Nyeri

Observasi
@ 8 jam

5. Tingkat ketergantungan pasien ditulis dengan memberikan tanda rumput () pada bagian kolom
SC, PC atau TC sesuai dengan kondisi pasien. Observasi tingkat ketergantungan pasien dilakukan
setiap hari atau jika pasien mengalami perubahan kondisi

Klasifikasi Tingkat Ketergantungan Pasien


NO

KLASIFIKASI

I
1
2

SELF CARE (SC) / MINIMAL CARE


Pasien bisa mandiri/TTV tiap shif
Status psikologi stabil

Pasien dirawat untuk prosedur diagnostik

4
II
1
2
3
4
5
6
III
1
2
3
4
5
6
7
8
9

Operasi ringan
PARTIAL CARE
Pasien memerlukan bantuan perawat sebagian
Post operasi minor ( 24 jam )
Melewati fase akut dari post operasi mayor
Fase awal dari penyembuhan
Observasi tanda-tanda vital setiap 4 jam
Gangguan emosional
TOTAL CARE
Pasien memerlukan bantuan perawat sepenuhnya
24 jam post operasi mayor
Pasien tidak sadar/keadaan pasien tidak stabil
Observasi TTV setiap kurang dari 2 jam
Perawatan luka bakar/kolostomi/menggunakan WSD
Menggunakan alat bantu pernafasan
Irigasi kandung kemih secara terus menerus
Menggunakan alat traksi (skletal traksi)
Fraktur dan atau pasca operasi tulang belakang/leher

ALUR PENILAIAN PASIEN :


1. PN Jaga pagi menilai pasien yang menjadi tanggung
6 jawabnya, dan memberi tanda () pada status pasien
(SC, PC, TC) pada RM 8.1/ RENCANA/RI/2013
2. PN merencanakan tindakan yang akan dilakukan
terhadap pasien, dengan menulis pada kolom
rencana RM 8.1/RENCANA/RI/2013
3. PN mengkoordinasikan kepada staf pelaksana/AN
tentang rencana tindakan pada pasien, termasuk
operan pada jaga pagi, sore dan malam.
4. PN & AN bersama-sama melaksanakan tindakan
pada pasien sesuai dengan rencana yang telah dibuat
dan menulis jam pada kolom implementasi RM
8.1/RENCANA/RI/2013.
5. 24 jam berikutnya PN menilai kembali tingkat
ketergantungan pasien dan memastikan apakah
tindakan yang sudah direncanakan sebelumnya
sudah dilaksanakan.
6. PN/AN menulis tindakan pada lembar tindakan RM
1./ TINDAKAN/BRSU/2013 dan memastikan
petugas billing telah meng-entry tindakan.
7. Pasien yang tidak dilaksanakan tindakan sesuai
dengan rencana, PN/AN tidak boleh menulis
tindakan pada lembar tindakan.
8. Jumlah pasien yang sudah dinilai dan yang sudah/
belum
terpenuhi kebutuhannya sesuai rencana
dilaporkan kepada Ka ruangan.

6. Pada bagian akhir format ditulis nama perawat PN/AN dan tanda tangan sebagai bukti
pelaksananan pengisian format rencana dan implementasi keperawatan
Nama
terang/tanda
tangan

Pagi

Pagi

Pagi

Pagi

Pagi

Siang

Siang

Siang

Siang

Siang

Malam

Malam

Malam

Malam

Malam

CATATAN EDUKASI TERINTEGRASI A


RM 5.1/ EDU. TERINTEGRASI A /BRSU/2013
Form A ini digunakan saat pelaksanaan edukasi di awal rawat inap (initial edukasi).
Kolom Nama

Ditulis nama pasien dengan benar dan lengkap sesuai registrasi

Kolom Umur

Ditulis umur pasien saat ini

Kolom L/P

Dilingkari sesuai dengan jenis kelamin pasien, L= laki-laki, P=


perempuan.
Ditulis nomor registrasi pasien sesuai dengan kotak yang
disediakan (8 digit)

Kolom No. RM

Tingkat
ketergantungan
pasien

SC

KolomPenjelasan

PC

T
C

SC

PC

TC

SC

PC

TC

SC

PC

TC

SC

PC

Lingkari sesuai dengan edukasi yang diberikan dan bila pilihan


tidak tercantum pada tuliskan pada kolom titik-titik yang
tersedia.
1. Dokter Spesialis/ dokter umum/ dokter gigi: Edukasi
diberikan dan ditulis oleh dokter yang merawat/ DPJP
pada saat pasien rawat inap.
2. Nutrisi: Edukasi diberikan dan ditulis oleh ahli gizi
3. Managemen Nyeri: Edukasi diberikan dan ditulis oleh
dokter DPJP dan Tim Nyeri yang terkait
((dokter,perawat/bidan,farmasi,rehabilitasi medis )
4. Penggunaan alat medis : edukasi tentang keamanan dan
keefektifan penggunaan alat medis diberikan oleh IPSRS
5. Farmasi: Edukasi diberikan dan ditulis oleh DPJP dan
atau petugas farmasi.
6. Perawat/ bidan: Edukasi diberikan dan ditulis oleh
Perawat/ bidan yang bertanggung jawab terhadap
pasien
7. Rehabilitasi medis: Edukasi diberikan dan ditulis oleh
petugas Rehabilitasi medis sesuai dengan kebutuhan
pasien.

T
C

8. Rohaniawan Care: Edukasi diberikan dan ditulis oleh Tim


Rohaniawan yang telah ditetapkan dan sesuai dengan
kebutuhan pasien.
KolomTanggal

Tuliskan tanggal berapa diberi penyuluhan

KolomMetode/durasi

Tuliskan dengan metode edukasi/ penyuluhan yang diberikan,


tulis dengan inisial D (diskusi), Demo (demonstrasi), C
(ceramah), S(simulasi), O (observasi), PL (Prakteklangsung), atau
bisa ditulis dengan metode lain sesuai penyuluihan yang
diberikan kepada pasien. Durasi penyuluhan ditulis, misalnya:
Demo / selama 10 menit.
Tuliskan hasil evaluasi pasien tentang mampu menjelaskan atau
mampu mendemonstrasikan dari materi atau demonstrasi yang
diberikan oleh educator
Diisi paraf dan nama educator yang memberi sesuai profesi
pada kolom yang sesuai, misalnya: dokter spesialis / DPJP /
dokter gigi di baris 1. Dan perawat / bidan di baris 6. Bila sudah
mengisi dan masih perlu penjelasan lebih dari 1 kali, bukti
edukasi ditulis pada form catatan edukasi dan perencanaan
pulang terintegrasi B
Diisiparaf dan nama pasien / keluarga yang menerima
penyuluhan saja.

Kolomketerangan &
evaluasi
Kolomparaf/ nama
educator

Kolomparaf/ nama
pasien/ keluarga

CATATAN EDUKASI TERINTEGRASI-B


RM 5.1.1/PERKEMBANGAN TERINTEGRASI/BRSU/2013
Form B ini digunakan awal pemberian edukasi di rawat jalan dan sebagai form lanjutan
pemberian edukasi di rawat inap.
KolomNama

Ditulis nama pasien dengan benar dan lengkap sesuai registrasi

KolomUmur

Ditulis umur pasien saat ini

Kolom L/P

Dilingkari sesuai dengan jenis kelamin pasien, L= laki-laki, P=


perempuan.
Ditulis nomor registrasi pasien sesuai dengan kotak yang
disediakan (8 digit)
Tuliskan edukasi yang diberikan kepada pasien/ keluarga
Edukasi ditulis oleh semua profesi yang merawat pasien
apabila ada edukasi lanjutan yang diperlukan oleh pasien/
keluarga pasien.
Tuliskan tanggal berapa diberi penyuluhan

Kolom No. RM
KolomPenjelasan/KIE

KolomTanggal
KolomMetode/durasi

Tuliskan dengan metode edukasi/ penyuluhan yang diberikan,


tulis dengan inisial D (diskusi), Demo (demonstrasi), C

(ceramah), S(simulasi), O (observasi), PL (Prakteklangsung),


atau bias ditulis dengan metode lain sesuai penyuluihan yang
diberikan kepada pasien. Durasi penyuluhan ditulis, misalnya: D
/ selama 10 menit.
Kolomketerangan&evaluasi Tuliskan tujuan apa yang diharapkan dan evaluasi yang ada pada
pasien.
Kolomparaf/ nama educator Diisi paraf dan nama educator yang member edukasi dan tuliskan
kode angka sesuai profesi educator, yaitu 1: dokter
spesialis/DPJP, 2: dokter umum, 3: dokter gigi, 4: perawat/bidan,
5: apoteker, 6:ahligizi, 7: Phisioterapis.
Kolomparaf/ namapasien/
Diisi paraf dan nama pasien/ keluarga yang menerima
keluarga
penyuluhansaja
CATATAN PERKEMBANGAN TERINTEGRASI INTEGRATED PROGRESS NOTES
RM.5.2 / INTEG / RI / 2013
Digunakan oleh petugas (dokter, bidan, perawat, dll) untuk melakukan komunikasi efektif
antar tim kesehatan
Pendokumentasian dilakukan oleh dokter, perawat, bidan, petugas lain yang menangani
pasien
Kolom tanggal, jam, profesi diisi oleh petugas yang melakukan pemeriksaan pasien
Kolom catatan perkembangan; S (subyektif) diisi sesuai keluhan pasien, O (obyektif) diisi
data hasil pengamatan petugas, hasil pengukuran petugas, hasil pemeriksaan fisik petugas,
dan hasil pemeriksaan penunjang yang diperlukan, A(analisa) diisi dengan diagnose
kebidanan sesuai hasil pengkajian, P (penatalaksanaan) diisi pelaksanaan dan evaluasi hasil
secara lengkap
Kolom instruksi ; diisi sesuai dengan instruksi dokter dan ditandatangani oleh dokter yang
memberikan instruksi maksimal 1 X 24 jam sejak instruksi diberikan.
Kolom Verifikasi pemberi instruksi (nama dan paraf); diisi lengkap nama dan paraf petugas
yang melakukan tindakan

CATATAN HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG


RM 6/HASIL PEMERIKSAAN/BRSU/2013
Kolom Nama; Tgl lahir, No.RM, diisi oleh perawat poliklinik dengan lengkap dan jelas
dibaca.
Kolom No. diisi nomor urut sesuai urutan hasil pemeriksaan yg dilakukan.
Kolom Jenis pemeriksaan diisi, nama jenis pemeriksaan yang diperiksa dan dirulis hasilnya.
Kolom tanggal diisi tanggal dilakukan pemeriksaan.
REKAM ASUHAN KEPERAWATAN
RM/7.1/KEPERAWATAN/RI/2013
1. Isilah label identitas pasien pada kotak sebelah kanan atas format yang telah disediakan
untuk mempermudah identifikasi awal dan kelengkapan dokumentasi pasien. Kemudian
lanjutkan dengan mengisi tanggal pengkajian, sumber informasi tersebut serta nama
ruangan pasien dirawat

PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Nama
: I Made Guru
Umur
: 20-07-1972 L/P
No. RM : 423341
Lembar ke :

Tgl : 12/09 /2013


Ruangan : Dahlia Garing
Sumber data : () Pasien (-) Keluarga (-) Lain-lain

2. Lanjutkan dengan melengkapi kolom identitas pasien serta keadaan umum. Tulis lengkap
dengan melaksanakan wawancara dengan pasien dan/atau data keluarga pasien.
IDENTITAS PASIEN
Agama : () Hindu (-) Islam (-) Protestan (-) Katolik (-) Budha
Pendidikan : (-) Tidak sekolah () SD (-) SMP (-) SMA (-) PT
Pekerjaan : () Tidak bekerja (-) PNS (-) TNI/Polri (-) Swasta (-) lain-lain

Kewarganegaraan : ( ) WNI (-) WNA :


Alamat saat ini : Jalan Kenyeri No. 12 Tabanan
3. Keadaan umum merupakan hasil pemeriksaan fisik yang diperiksa secara langsung
menggunakan bantuan alat seperti tensimeter, thermometer, pulse oksimetri, pengukur
waktu (jam tangan). Keadaan umum pasien didokumentasikan untuk mengetahui kondisi
fisik pasien saat itu juga. Hal yang diperiksa pada keadaan umum pasien adalah :
a. Tingkat kesadaran : pengkajian tingkat kesadaran dilakukan untuk mengetahui fungsi
neurologis dari pasien. Tingkat kesadaran dikaji secara kualitatif dan kuantitatif
1) Pemeriksaan kesadaran secara kualitatif menggunakan pemeriksaan stimulus dan
respon pasien dari terjaga penuh, waspada dan kooperatif sampai tidak berespon
terhadap stimulus eksternal. Respon kesadaran kualitatif adalah sebagai berikut :
a) Compos mentis : sadar penuh, waspada dan kooperatif
b) Apatis
: acuh terhadap respon yang diberikan, tidak kooperatif
c) Somnolen
: respon mengantuk (rasa malas dan ingin tidur)
d) Coma
: tidak ada respon sama sekali terhadap stimulus yang kuat
(nyeri)
2) Pemeriksaan kesadaran secara kuantitatif menggunakan penghitungan skor GCS
(Glasgow Coma Scale) dengan skala numeric dan objektif. Pemeriksaan GCS
dilakukan dari waktu ke waktu, untuk mengetahui perkembangan neurologis secara
akurat dengan skor minimal 3 dan skor maksimal 15.
Scoring penilaian GCS :
E (Eye)
Respon Mata
4 : spontan
3 : dengan panggilan
2 : dengan nyeri
1 : tidak ada respon

V (Verbal)
Respon Verbal
5 : terorientasi
4 : bingung
3 : kata-kata tidak
nyambung

M (Motorik)
Respon Motorik
6 : dapat mengikuti
perintah
5 : melokasi nyeri
4 : menarik

C : mata tertutup
karena udema

2 : suara tidak
jelas/menggumam
1 : tidak ada respon
T : Endotracheal tube

3 : fleksi abnormal
2 : ekstensi
1 : tidak ada respon

b. Saturasi oksigen (SpO2) : saturasi oksigen adalah kandungan oksigen dalam darah
arteri yang terjadi karena adanya afinitas oksihemoglobin. Pengukuran saturasi oksigen
dilakukan untuk mengetahui keadekuatan fungsi pernafasan pasien. Nilai normalnya
95%-100%.
c. Pernafasan : fungsi sistem pernafasan dapat diketahui dengan mengukur jumlah
ekspirasi dan inspirasi paru-paru permenit dengan menggunakan bantuan jam tangan.
Frekuensi bervariasi sesuai usia : dewasa : 12 18 x/mnt; anak : 20 - 30 x/mnt, bayi : 30
50 x/mnt.
d. Denyut nadi : fungsi kardiovaskuler dapat diketahui dengan mengukur jumlah denyutan
pada bagian daerah arteri besar permenit dengan menggunakan bantuan jam tangan
dan indra peraba. Nadi adalah aliran darah yang menonjol dan dapat diraba di berbagai
tempat pada tubuh yang merupakan indicator status sirkulasi. Tempat mengukur
denyut nadi pada tubuh adalah temporal (bayi), carotis, brachialis, apical, radialis,
femoralis, popliteal, tibialis anterior, dorsalis pedis. Karakter denyut nadi adalah :
1) Frekuensi :
a) Dewasa : 60 80 x/mnt
b) Prasekolah
: 80 120 x/mnt
c) Bayi
: 120 -140 x/mnt
d) Takikardia
: frekuensi denyut jantung yang meningkat secara tidak normal
(di atas 100x/mnt untuk usia dewasa)
e) Bradikardia
: frekuensi denyut jantung yang melambat di bawah 60 x/mnt
2) Irama
Irama adalah interval regular yang terjadi antara setiap denyut nadi atau jantung.
Irama tidak normal disebut disritmia
3) Kekuatan
Kekuatan/amplitudo nadi menunjukkan volume darah yang diinjeksi ke dinding
arteri pada setiap kontraksi jantung
e. Suhu tubuh : untuk mengetahui nilai termoregulasi tubuh pasien dengan menggunakan
bantuan thermometer. Pengukuran dengan thermometer pada orang dewasa di aksila,
pada bayi dan anak di rectal atau oral, dan pada kondisi yang memerlukan tingkat
akurasi yang tinggi pada orang dewasa bisa per oral atau per rectal. Hipertermi/demam
: terjadi karena mekanisme pengeluaran panas, tidak mampu mempertahankan
kecepatan pengeluaran kelebihan produksi panas yang melibatkan peningkatan suhu
tubuh. Hipotermi : penurunan suhu tubuh, pengeluaran panas akibat paparan yang

terus menerus oleh suhu dingin (suhu < 35C). Suhu normal dewasa 36 C - 37 C dan
anak 37,5
f. Tekanan darah : fungsi kardiovaskuler dapat diketahui dengan mengukur jumlah
tekanan darah bagian daerah arteri besar permenit dengan menggunakan bantuan
spignomanometer (tensimeter) dan stetoskop.
Klasifikasi tekanan darah untuk usia dewasa :
Normal

: 100-120/60-80 mmHg

Pre Hipertensi

: 120-139/80-89 mmHg

Stadium I

: 140-159/90-99 mmHg

Stadium II
: 160/100 mmHg
KEADAAN UMUM
Kesadaran : ( ) Compos mentis (-) Apatis
(-)Somnolen (-) Coma GCS : E4 V5 M6
SpO2 : 100 %
Pernafasan : 20 x/mnt
Suhu : 37 C
Tekanan Darah : 110/80 mmHg
Nadi : 80 x/mnt
4. Riwayat keperawatan terdiri dari : keluhan utama yang ditulis sesuai dengan keluhan yang
dirasakan pasien saat itu juga; Diagnose medis ditulis sesuai dengan diagnose yang
ditegakkan oleh dokter yang ditulis dengan lengkap dan benar (dapat melihat rekam
medis/data sekunder); Riwayat penyakit saat ini adalah keadaan yang menyebabkan
keluhan utama terjadi dengan melaksanakan wawancara dengan pasien dan/atau keluarga
saat itu; Riwayat penyakit terdahulu terdiri dari riwayat MRS sebelumnya, riwayat operasi
dan riwayat penyakit (degenerative) sebagai informasi penting tentang status kesehatan
pasien yang sudah lampau. Serta informasi yang sangat diperlukan tentang riwayat alergi,
untuk mengetahui jenis alergi pasien secara dini.
RIWAYAT KEPERAWATAN
Keluhan utama saat MRS : Badan panas
Diagnosa Medis saat ini :

Typoid

Riwayat keluhan/penyakit saat ini : Pasien mengeluh badan panas sejak 3 hari yang lalu,
naik turun, panas sering terjadi pada sore hari. Kemarin pasien berobat ke dokter praktek
swasta, mendapat obat Paracetamol 3 x 500 mg dan amoxillin 3 x 500 mg.
Riwayat penyakit terdahulu :
a. Riwayat MRS sebelumnya : ( ) Tidak (-) Ya, Lamanya :__5__hr, alasan :__operasi usus
buntu____________
b. Riwayat di operasi : (-) Tidak () Ya, jenisnya :
___apendictomi______________________________________

c. Riwayat penyakit : (- ) jantung (- ) Hipertensi (- ) DM (- ) Kelainan jiwa (- ) Epilepsi (- )


Stroke (-) Lainnya : ___
d. Riwayat Alergi : ( ) Tidak (- ) Ya, jenis alergi : (- ) Obat (- ) Makanan (- ) Lain-lain
:_____________________
5. Status psikososial merupakan bagian dari identifikasi hubungan pasien dengan lingkungan
sosialnya, sebagai identifikasi kemampuan penerimaan perawatan selama di rumah sakit
PSIKOSOSIAL
Status Pernikahan : ( ) single (- ) menikah (- ) cerai, Tinggal bersama keluarga : ( ) ya
(- ) tidak, jelaskan _____
Riwayat kebiasaan : (- ) merokok (- ) alcohol (-) lain-lain ________ Jenis & jumlah
perhari : _______________
Resiko mencederai diri sendiri : (- ) ya ( ) tidak
6. Prosedur invasif merupakan informasi mengenai tindakan invasif yang telah dilakukan
kepada pasien yang bertujuan untuk pemantauan fungsi invasif dan resiko infeksi terhadap
prosedur invasif. Data dilengkapi dengan mengisi jenis prosedur invasif dan melengkapi
tempat dilaksanakan serta tanggal dilakukannya prosedur tersebut. Beberapa prosedur
invasif yang harus diperhatikan adalah pemasangan infuse intravena, dower chateter,
tracheostomi, NGT, CVP dan lain-lain
PROSEDUR INVASIF (yang terpasang saat ini)
( ) Infus intravena, dipasang di : ____IRD_____ tanggal : 12/09/13 (-) NGT, dipasang di :
_____tanggal : __/__/__
(- ) Dower chateter, dipasang di : _________ tanggal : __/__/____
(-) CVP, dipasang
di : _____tanggal :__/__/__
(- ) Tracheostomi, dipasang di : ___________tanggal : __/__/____
(- ) Lain-lain : ________________________dipasang di : ______________tanggal :
___/___/_____
7. Kontrol resiko infeksi : merupakan informasi awal tentang status infeksi pasien yang terdiri
dari status diketahui, suspect (dicurigai) atau tidak diketahui mengenai kondisi di bawah ini
:
a) MRSA : Methyl Resistant Staphylococcus Aerus
b) VRE : Vancomycin Resistant Enterobacterium
c) TB
: Tuberculosis
d) Infeksi Opportunistik/tropic (HIV/AIDS), dan
e) Lainnya : Herpes, Pneumonial, H5N1, H1N1
Jika terdapat kondisi diatas maka dilakukan pencegahan infeksi tambahan selain
pencegahan standar (additional precaution) yaitu :
a)
b)
c)
d)
e)

Droplet : pencegahan infeksi dari percikan cairan pasien


Airbone: pencegahan infeksi dari lingkungan udara sekitar pasien
Contact : pencegahan infeksi dari kontak fisik langsung
Skin : pencegahan infeksi dari sentuhan kulit pasien
Contact Multi-Resistant Organism : pencegahan infeksi dari kontak pasien dengan
infeksi mikroorganisme yang multiresisten (MRSA)

KONTROL RESIKO INFEKSI


Status : () tidak diketahui (-) Suspect (-) diketahui : (- ) MRSA (- ) VRE (-) TB (- ) Infeksi
opportunistik/tropic
(- ) Lainnya : ____________________Additional precaution yang harus dilakukan : (-)
droplet (-) airbone ( ) contact
(- ) skin (-) Contact Multi-Resistent Organisme
8. Pengkajian Nyeri : tingkat nyeri pasien perlu diidentifikasi untuk memberikan intervensi
manajemen nyeri dalam mendukung terapi medis dan perawatan. Nyeri adalah
pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan baik ringan maupun sedang
akibat dari kerusakan jaringan yang actual dan potensial.
Nyeri akut adalah keadaan dimana individu mengalami dan melaporkan adanya rasa
ketidaknyamanan yang hebat atau sensasi yang tidak menyenangkan selama enam bulan
atau kurang ( Carpenito, 2008). Nyeri akut biasanya awitannya tiba-tiba dan umumnya
berkaitan dengan cedera spesifik. Nyeri akut mengindikasikan bahwa kerusakan bahwa
kerusakan atau cedera telah terjadi. Nyeri akut biasanya peristiwa baru, tiba-tiba dan
durasinya singkat. Hal ini berkaitan dengan penyakit akut, operasi atau prosedur
pengobatan atau trauma dan rasa nyeri dapat membantu untuk menentukan lokasinya.
Karakteristik yang lainnya adalah rasa nyeri biasanya dapat diidentifikasi, rasa nyerinya
cepat berkurang atau hilang, sifatnya jelas atau nyata dan mungkin sekali untuk berakhir
atau hilang.
Nyeri kronis adalah keadaan dimana seorang individu mengalami nyeri yang menetap atau
intermitten dan berlangsung lebih dari enam bulan (Carpenito, 2008). Nyeri kronis adalah
nyeri konstan atau intermitten yang menetap sepanjang suatu periode waktu (Brunner &
Suddarth, 2001). Nyeri kronis adalah situasi atau keadaan pengalaman nyeri yang menetap
atau kontinu selama beberapa bulan/tahunsetelah fase penyembuhan dari suatu penyakit
akut atau injury. Nyeri ini berlangsung diluar waktu penyembuhan yang diperkirakan dan
sering dapat dikaitkan dengan penyebab atau cedera spesifik. Karakteristik nyeri kronis
adalah area nyeri tidak mudah diidentifikasi, intensitas nyeri sukar diturunkan, rasa
nyerinya biasanya meningkat, sifatnya kurang jelas dan kemungkinan kecil untuk
sembuh/hilang. Nyeri kronis dikategorikan menjadi dua, yaitu nyeri kronis maligna dan non
maligna. Nyeri kronis maligna dapat digambarkan sebagai nyeri yang berhubungan dengan
kanker atau penyakit-penyakit progresif yang lain, sedangkan nyeri kronis non maligna
biasanya dikaitkan dengan nyeri akibat kerusakan jaringan yang non progresif atau yang
telah mengalami penyembuhan
Alat bantu untuk menilai intensitas atau keparahan nyeri pasien adalah dalam bentuk
angka 0 10 (Numerical Rating Scale), dimana 0 menyatakan tidak ada nyeri dan 10
menyatakan nyeri teramat sangat yang tidak tertahankan. Pasien diminta memilih sesuai
derajat nyeri yang dirasakan atau meminta pasien memilih gambar yang ada, gambar yang
menggambarkan derajat nyeri yang dirasakannya (Faces Scale/skala berdasarkan ekspresi
wajah), kemudian petugas melingkari angka sesuai dengan gambar yang ditunjuk oleh
pasien

PENGKAJIAN NYERI
Nyeri : (-) tidak, () ya : Lokasi : ......kepala.................
Jenis : () akut, (-) Kronis
Masalah Keperawatan : () Nyeri Akut (-) Nyeri
Kronis

9. Pengkajian cemas : tingkat kecemasan pasien perlu diidentifikasi untuk memberikan


intervensi dalam mendukung terapi medis dan perawatan. Kecemasan diukur dengan skala
HARS (Hamilton Anxiety Rating Scale).
Menurut skala HARS terdapat 14 symptom yang nampak pada individu yang mengalami
kecemasan, meliputi :
a. Perasaan cemas firasat buruk, takut akan pikiran sendiri, mudah tersinggung
b. Ketegangan : merasa tegang, gelisah, gemetar, mudah terganggu dan lesu
c. Ketakutan : takut terhadap gelap, terhadap orang asing, bila tinggal sendiri
d. Gangguan tidur : sukar memulai tidur, terbangun pada malam hari, tidur tidak pulas
dan mimpi buruk
e. Gangguan kecerdasan : penurunan daya ingat, mudah lupa dan sulit konsentrasi
f. Perasaan depresi : hilangnya minat, berkurangnya kesenangan pada hobi, sedih,
perasaan tidak menyenangkan sepanjang hari
g. Gejala somatic : nyeri pada otot-otot dan kaku, gertakan gigi, suara tidak stabil dan
kedutan otot
h. Gejala sensorik : perasaan ditusuk-tusuk, penglihatan kabur, muka merah dan pucat
serta merasa lemah
i. Gejala kardiovaskuler : takikardi, nyeri di dada, denyut nadi mengeras dan detak
jantung hilang sekejap
j. Gejala pernafasan : rasa tertekan di dada, perasaan tercekik, sering menarik nafas
panjang dan merasa nafas pendek
k. Gejala Gastrointestinal : sulit menelan, obstipasi, berat badan menurun, mual dan
muntah, nyeri lambung sebelum dan sesudah makan, perasaan panas di perut
l. Gejala urogenital : sering kencing, tidak dapat menahan kencing, aminorea, ereksi
lemah atau impotensi
m. Gejala vegetative : mulut kering, mudah berkeringat, muka merah, bulu roma berdiri,
pusing atau sakit kepala
n. Perilaku sewaktu wawancara : gelisah, jari-jari gemetar, mengkerutkan dahi atau
kening, muka tegang, tonus otot meningkat dan nafas pendek dan cepat
PENGKAJIAN CEMAS
( - ) Perasaan cemas firasat buruk,
takut akan pikiran sendiri, mudah tersinggung
( ) Ketegangan
( - ) Gejala sensorik
( ) Ketakutan
( - ) Gejala kardiovaskuler
( ) Gangguan tidur
() Gejala pernafasan
( - ) Gangguan kecerdasan
() Gejala urogenital
( - ) Perasaan depresi
( ) Gejala vegetatif
( ) Gejala somatic
() Perilaku sewaktu wawancara

( - ) Gejala sensorik
Ket : ( - ) 0 : tidak ada gejala sama sekali
( - ) 1 : satu dari gejala yang ada
() 2 : sedang/separuh dari gejala yang ada
( - ) 3 : berat/lebih dari gejala yang ada
( - ) 4 : sangat berat semua gejala ada
10. Penilaian resiko jatuh : merupakan informasi tentang riwayat jatuh serta dilakukannya
format pengkajian pasien resiko jatuh . Pengkajian ini dilakukan untuk mengidentifikasi
pasien dengan resiko jatuh untuk dilakukan observasi secara ketat sesuai protocol
penanganan pasien resiko jatuh.

Skoring dilakukan dengan benar-benar melihat kondisi pasien saat itu juga
PENILAIAN RESIKO JATUH
Item Penilaian
Jml.
Sko
r
USIA
a. Kurang dari 60
0 0
tahun
1 b. Lebih dari 60
2 tahun
c. Lebih dari 80
tahun
DEFISIT SENSORIS
a. Kacamata bukan
bifocal
b. Kacamata bifocal
c. Gangguan
pendengaran
d. Kacamata
multifocal
e. Katarak/glaucom
a
f. Hampir tidak
melihat/buta
AKTIVITAS
a. Mandiri
b. ADL dibantu
sebagian
c. ADL dibantu
penuh

0 0
1 2 3 4 5 -

0 2 2
3 -

Item Penilaian

RIWAYAT JATUH
a. Tidak pernah
b.Jatuh < 1 tahun
c. Jatuh < 1 bulan
d.Jatuh saat dirawat
sekarang

KOGNISI
a.Orientasi baik
b.
Kesulitan
mengerti perintah
c. Gangguan memori
d.
Kebingungan
e.Disorientasi

PENGOBATAN
a. > 4 jenis
b. Antihipertensi/hip
oglikemik/Antidepr
esan
c. Sedatif/Psikotropik
a/
Narkotika
d. Infus

Jml.
Sko
r
0
1
2
3

0
-

0 0
2 2 3 3 -

1 1
2 2 2 2

Item Penilaian

MOBILITAS
a. Mandiri
b. Menggunakan alat bantu
berpindah
c. Koordinasi/keseimbanga
n buruk
d. Dibantu sebagian
e. Dibantu penuh
POLA BAB/BAK
a. Teratur
b. Inkontinensia
urine/feces
c. Nokturia
d. Urgensi/frekuensi

KOMORBIDITAS
a. Diabetes/Penyakit
Jantung/
Stroke/ISK
b. Gangguan Saraf
Pusat/Parkinson
c. Pasca Bedah 0-24 jam

Jml.
Sko
r
0 1 2 3 3
4 -

0
1
2
3

0
-

2 2 3

epidural/spinal
TOTAL KESELURUHAN SKOR : 5.
Masalah Keperawatan : (-) Resiko Jatuh

KRITERIA RESIKO CEDERA/JATUH :


( ) Rendah 0-7 ( ) Sedang 8-13 ( ) Tinggi
14
11. Kebutuhan komunikasi dan pengajaran : merupakan kebutuhan yang sangat penting untuk
diidentifikasi guna mendukung perawatan agar berjalan lancar. Beberapa identifikasi awal
untuk deficit komunikasi sangat diperlukan sebagai dasar pemberian terapi wicara
KEBUTUHAN KOMUNIKASI DAN PENGAJARAN
Bicara () Normal (-) Serangan awal gangguan bicara, kapan : ___________________
Bahasa sehari-hari : () Indonesia, aktif/pasif () Daerah, jelaskan :
_Bali________________() Inggris, aktif/pasif
(- ) Lain-lain,jelaskan : __________________________________________________
Perlu penterjemah : () Tidak
(-) Ya, Bahasa : _______________ Bahasa Isyarat : ()
Tidak (-) Ya
Hambatan belajar :
Cara belajar
yang disukai :
( - ) Bahasa
( - ) Cemas
(-)
Menulis
( - ) Pendengaran
( - ) Emosi
( - ) AudioVisual/gambar
( - ) Hilang memori
( - ) Kesulitan bicara
( )
Diskusi
( - ) Motivasi buruk
( - ) Tidak ada partisipasi dari care giver
( )
Membaca
( - ) Masalah penglihatan ( - ) Secara fisiologis tidak mampu belajar
( )
Mendengar
( - ) Tidak ditemukan hambatan belajar
( - ) Kognitif
( )
Demonstrasi
Potensial Kebutuhan Pembelajaran : () Proses penyakit () Pengobatan/Tindakan ( )
Terapi/Obat ( ) Nutrisi
(- ) Lain-lain :
_______________________________________________________________
12. Tingkat ketergantungan pasien : ketergantungan adalah suatu keadan dimana individu
perlu akan sesuatu dapat membantu kelangsungan hidupnya. Pada pasien,
ketergantungan dapat terjadi akibat ketidakmampuan menjalani aktivitas kehidupan
sehari-hari secara mandiri. Ketergantungan tersebut diakibatkan oleh kesulitan dalam
beraktifitas meliputi personal hygiene, toileting, berpakaian, mobilisasi, dan
makan/minum. Tingkat ketergantungan ini perlu diidentifikasi untuk mengetahui jumlah
bantuan yang perlu disiapkan oleh perawat dalam merawat pasien.

KETERGANTUNGAN SAAT MELAKUKAN ADL (Activity Daily Living)


Personal hygiene
: (-) mandiri
() dibantu

(-)

ketergantungan penuh
Toileting
penuh
Berpakaian
penuh
Mobilisasi
penuh
Makan / Minum
penuh
Masalah Keperawatan
Intoleransi aktivitas

: (-) mandiri

() dibantu

(-) ketergantungan

: (-) mandiri

() dibantu

(-) ketergantungan

: (-) mandiri.

() dibantu

(-) ketergantungan

: (-) mandiri

() dibantu

(-) ketergantungan

: () Defisit perawatan diri (-) Kerusakan mobilitas fisik (-)

(-) Lainnya:
______________________________________________________
13. Pernafasan : pada bagian ini dilakukan pengkajian terhadap kesulitan bernafas, untuk
mengetahui intervensi sementara yang diberikan untuk kesulitan bernafas, mengetahui
jumlah oksigen yang diberikan serta jenis dan cara pemberian sebagai data awal untuk
melanjutkan intervensi.
PERNAFASAN
Kesulitan bernafas : ( ) tidak (-) ya, memakai O2 .lt/mnt dengan (-) nasal canule
(-) sungkup
(-) Re-Breathing Mask
Masalah Keperawatan : (-) Gangguan pertukaran gas (-) Ketidakefektifan pola nafas
(-) Ketidakefektifan bersihan jalan nafas (-) Lainnya :
___________________
14. Integritas kulit : pada bagian ini dilakukan pengkajian terhadap ada atau tidaknya masalah
pada kulit serta ada atau tidaknya luka berikut lokasinya sehingga dapat ditetapkan
intervensi perawatan luka
INTEGRITAS KULIT
( ) tidak ada masalah (- ) rash (- ) lesi (- ) memar (- ) pucat (- ) icterik (- )
sianotik (- ) berkeringat banyak
Luka
: ( ) tidak
(-) ada, lokasi :
___________________________________________________
Masalah Keperawatan : (- ) Kerusakan integritas kulit/jaringan (- ) Resiko infeksi
(- ) Lainnya
:_______________________________________________________________
15. Status nutrisi : untuk mengetahui kemampuan pasien menerima dukungan nutrisi secara
enteral, sebagai informasi pelayanan gizi yang akan diterima oleh pasien.
STATUS NUTRISI
Berat Badan : 58 .kg
Tinggi Badan : 160 cm (-) muntah (- ) sulit menelan
(- ) sulit mengunyah
(- ) kehilangan nafsu makan (- ) Lainnya :
____________________________________________________________
Masalah Keperawatan : (- ) Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh (- )
Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh (- ) Kekurangan volume cairan () Kelebihan volume cairan
(- ) Resiko ketidakseimbangan volume cairan
(- ) Lainnya :
___________________________________________

16. Eliminasi : merupakan bahan informasi untuk mengetahui fungsi eleminasi perkemihan
yaitu striktur uretra (penyempitan uretra), retensi urine (penurunan produksi urine),
inkontinensia urine (ketidakmampuan mengontrol pengeluaran urine). Beberapa kondisi
masalah defekasi yaitu stoma (lubang usus besar/transversum yang dikeluarkan lewat
dinding perut), atresia ani (sumbatan akibat penyempitan/abnormalitas dubur/anus),
konstipasi (kesulitan BAB/keras), inkontinensia alvi (ketidakmampuan mengontrol BAB),
diare (BAB encer lebih dari 3 kali perhari/infeksi saluran pencernaan bagian bawah)
ELEMINASI
Masalah Perkemihan : (- ) tidak ada, (- ) ada, (- ) striktura uretra, (- ) retensi Urine, (- )
Inkontinensia Urine
Masalah Defekasi
: (- ) Tidak ada, (- ) ada : (- ) Stoma, (- ) atresia ani, (- ) Konstipasi, (- )
Inkontinensia Alvi,
(- ) diare
Masalah Keperawatan : (- ) Diare
(- ) Konstipasi (- ) Lainnya :
____________________________________
17. Orientasi pasien baru merupakan tindakan memberikan informasi kepada pasien/keluarga
mengenai tata tertib ruangan, hak dan kewajiban pasien, perawat dan dokter yang
merawat, waktu visite dokter, penggunaan fasilitas di ruangan dan gambaran biaya
perawatan. Semua komponen harus dibicarakan dan dijelaskan kepada pasien/keluarga
untuk menghindari kesalahan komunikasi dan disorientasi.
ORIENTASI PASIEN BARU
( ) Lokasi Ruangan
( ) Keamanan Ruangan
( ) Tata tertib ruangan
( )
Waktu Dokter Visite
( ) Jam Berkunjung
( ) Administrasi awal
( ) Fasilitas Ruangan
( )
Rencana Perawatan
( ) Tempat ibadah
( ) Kebersihan ruangan
18. Persiapan pasien pulang merupakan rencana kepulangan pasien mengenai tanggal
estimasi pasien dapat dinyatakan boleh pulang, namun memungkinkan lebih lambat atau
lebih cepat sesuai kondisi pasien. Hal ini dilakukan untuk mengidentifikasi keberhasilan
target perawatan sesuai dengan Clinical Pathway dan Standar Asuhan Keperawatan. Pada
bagian ini juga dapat diidentifikasi kebutuhan informasi yang penting saat perawatan di
rumah.
PERSIAPAN PASIEN PULANG
Tanggal pemulangan : 17/09/2013
Edukasi pasien pulang : 1)_Therapi /Obat__ 2) __Nutrisi_______________ 3) _jadwal
kontrol_________
4) ________________________ 5) _______________________6)
_________________
19. Verifikasi pasien : merupakan bukti telah dilakukannya pengkajian dan orientasi pasien
baru yang dilakukan dengan menandatangani format pengkajian dengan nama terang oleh
perawat yang melaksanakan, pasien/keluarga dan kepala ruangan sebagai control.
VERIFIKASI PASIEN

Dengan ini saya/keluarga menyatakan akan mengikuti aturan perawatan sesuai dengan
rencana keperawatan yang berlaku,
TT Pasien/Keluarga
TT Primary Nurse (PN) TT Kepala Ruangan

(____ I Made Guru__________)


Suastini______)

(_____Ni Putu Sri Santi______)

(_____Ni Wayan

PENGKAJIAN KEPERAWATAN PEDIATRI


FRM/7.2/PEDIATRI/RI/2013
1. Isilah label identitas pasien pada kotak sebelah kanan atas format yang telah disediakan
untuk mempermudah identifikasi awal dan kelengkapan dokumentasi pasien. Kemudian
lanjutkan dengan mengisi tanggal pengkajian, sumber informasi tersebut serta nama
ruangan pasien dirawat
PENGKAJIAN KEPERAWATAN PEDIATRI

Nama
: Gst.Pt.Arya Eka Saputra
Tgl Lahir / Umur : 18-06-2013./3 bulan
No. RM
: 423531
Lembar ke :

Tgl : 30/9/2013
Ruangan : Anggrek
Sumber data : (-) Pasien ( ) Keluarga (- )
Lainnya: .....................
2. Lanjutkan dengan melengkapi kolom identitas pasien dan identitas orang tua pasien. Tulis
lengkap dengan melaksanakan wawancara dengan pasien dan orang tua pasien. Serta
informasi yang sangat diperlukan tentang riwayat alergi, untuk mengetahui jenis alergi
pasien secara dini.
IDENTITAS PASIEN
Agama : ( ) Hindu (- ) Islam (- ) Protestan (- ) Katolik
(- ) Budha
(- ) Lainya....................
Pendidikan : ( ) Belum Sekolah (- ) PAUD (- ) TK (- ) SD
(- ) SMP
Kewarganegaraan : ( ) WNI (- ) WNA :
Riwayat Alergi :
( ) Tidak (- ) Ya : Jenis alergi : (- ) Obat, (- ) Makanan,
(- ) Lain-lain : Sebutkan
............................................................

IDENTITAS ORANG TUA


Nama Ayah : Gst. Pt.
Arjawan
Umur
: 1983/30 tahun

Pekerjaan : Swasta
Nama Ibu : Dw. Ayu Kd.
Epi
Umur
: 1986 / 27
tahun
Pekerjaan : Swasta
3. Data Fisik terdiri dari : keluhan utama saat MRS yang ditulis sesuai dengan keluhan yang
dirasakan pasien saat itu juga; Diagnose medis ditulis sesuai dengan diagnose yang
ditegakkan oleh dokter yang ditulis dengan lengkap dan benar (dapat melihat rekam
medis/data sekunder); Riwayat penyakit saat ini adalah keadaan yang menyebabkan

keluhan utama terjadi dengan melaksanakan wawancara dengan pasien dan/atau keluarga
saat itu; Riwayat penyakit terdahulu terdiri dari riwayat MRS sebelumnya, riwayat operasi
dan riwayat kelainan bawaan sebagai informasi penting tentang status kesehatan pasien
yang sudah lampau.
DATA FISIK
Keluhan Utama Saat MRS : mencret 4 kali
Diagnosa Medis Saat Ini : Diare akut + Dehidrasi Ringan Sedang
Riwayat Keluhan/Penyakit Saat Ini : pasien dikeluhkan mencret 4 kali/hari, darah (-),
lendir (-), muntah 3 kali, dan badan panas sejak 3 hari yang lalu
Riwayat Penyakit Terdahulu :
a. Riwayat MRS sebelumnya ( ) Tidak (-) Ya, Lamanya : ......... hari, alasannya :
......................................................
b. Riwayat dioperasi ( ) Tidak (-) Ya, Jenisnya :
........................................................................................................
c.
Riwayat Kelainan Bawaan : (- ) Jantung, (- ) Nefrotik Syndrome, (- ) Diabetes Mellitus, () Asma. (- ) Epilepsi,
d.
(- ) Lainnya: .............................................................................................
4. Riwayat Prenatal terdiri dari lama selama kehamilan dan adakah komplikasi selama
kehamilan
RIWAYAT PRE NATAL
a. Lama Kehamilan : ....38 ..... minggu
b. Komplikasi Kehamilan : - ..
5. Riwayat kelahiran terdiri dari riwayat kelahiran, berat badan lahir, panjang badan serta
orang yang membantu kelahiran
RIWAYAT KELAHIRAN
Riwayat Kelahiran : ( ) Spontan, (- ) Forcept, (- ) Vacum, (- ) Sectio Caesarea, (- )
Tindakan khusus lain :
Berat Badan Lahir : .3000.. gr, Panjang Badan: .....50.... cm
Lahir di bantu oleh : (- ) Dukun, (- ) Bidan, (- ) Dokter, (- ) Lainnya :
.
6. Riwayat post natal terdiri dari lamanya pemberian ASI, usia mulai pemberian makanan
tambahan, riwayat imunisasi, tumbuh kembang
RIWAYAT POST NATAL
Pemberian ASI sampai umur : ....-.... bulan, Makanan tambahan mulai umur : belum
karena pasien berumur 3 bulan
Riwayat Imunisasi :
( ) BCG
( ) Hepatitis B I
(- ) DPT I
(- ) Campak
( ) Polio I
( ) Hepatitis B II
(- ) DPT II
(- ) MMR
() Polio II
(- ) Hepatitis B III
(- ) DPT III
(- ) HIB
(-) Polio II
(- ) Varicela
(- ) Typhus

(- ) Influensa
Tumbuh Kembang :
Tengkurap : .......... 3............... bulan
Berdiri : .........-........... bulan
Merangkak : ...........-..............bulan
Duduk
: .........-................ bulan
Berjalan : ........-............ bulan
Masalah Keperawatan : ( - ) Gangguan pertumbuhan dan perkembangan
7. Keadaan umum merupakan hasil pemeriksaan fisik yang diperiksa secara langsung
menggunakan bantuan alat seperti tensimeter, thermometer, pulse oksimetri, pengukur
waktu (jam tangan). Keadaan umum pasien didokumentasikan untuk mengetahui kondisi
fisik pasien saat itu juga. Hal yang diperiksa pada keadaan umum pasien adalah :
a. Tingkat kesadaran : pengkajian tingkat kesadaran dilakukan untuk mengetahui fungsi
neurologis dari pasien. Tingkat kesadaran dikaji secara kualitatif dan kuantitatif
1) Pemeriksaan kesadaran secara kualitatif menggunakan pemeriksaan stimulus dan
respon pasien dari terjaga penuh, waspada dan kooperatif sampai tidak berespon
terhadap stimulus eksternal. Respon kesadaran kualitatif adalah sebagai berikut :
e) Alert
: sadar penuh, waspada dan kooperatif
f) Verbal
: respon verbal
g) Pain
: respon nyeri
h) Unresponsive : tidak ada respon sama sekali terhadap stimulus yang kuat
(nyeri)
2) Pemeriksaan kesadaran secara kuantitatif menggunakan penghitungan skor GCS
(Glasgow Coma Scale) dengan skala numeric dan objektif. Pemeriksaan GCS
dilakukan dari waktu ke waktu, untuk mengetahui perkembangan neurologis secara
akurat dengan skor minimal 3 dan skor maksimal 15.
Scoring penilaian GCS :
E (Eye)
Respon Mata
4 : spontan
3 : dengan panggilan
2 : dengan nyeri
1 : tidak ada respon
C : mata tertutup
karena udema

V (Verbal)

M (Motorik)

Respon Verbal

Respon Motorik

5 : terorientasi

6 : dapat mengikuti
perintah

4 : bingung
3 : kata-kata tidak
nyambung
2 : suara tidak
jelas/menggumam
1 : tidak ada respon
T : Endotracheal tube

5 : melokasi nyeri
4 : menarik
3 : fleksi abnormal
2 : ekstensi
1 : tidak ada respon

b. Saturasi oksigen (SpO2) : saturasi oksigen adalah kandungan oksigen dalam darah
arteri yang terjadi karena adanya afinitas oksihemoglobin. Pengukuran saturasi oksigen
dilakukan untuk mengetahui keadekuatan fungsi pernafasan pasien. Nilai normalnya
95%-100%.
c. Pernafasan : fungsi sistem pernafasan dapat diketahui dengan mengukur jumlah
ekspirasi dan inspirasi paru-paru permenit dengan menggunakan bantuan jam tangan.
Frekuensi bervariasi sesuai usia : dewasa : 12 18 x/mnt; anak : 20 - 30 x/mnt, bayi : 30
50 x/mnt.
d. Denyut nadi : fungsi kardiovaskuler dapat diketahui dengan mengukur jumlah denyutan
pada bagian daerah arteri besar permenit dengan menggunakan bantuan jam tangan
dan indra peraba. Nadi adalah aliran darah yang menonjol dan dapat diraba di berbagai
tempat pada tubuh yang merupakan indicator status sirkulasi. Tempat mengukur
denyut nadi pada tubuh adalah temporal (bayi), carotis, brachialis, apical, radialis,
femoralis, popliteal, tibialis anterior, dorsalis pedis. Karakter denyut nadi adalah :
1) Frekuensi :
a. Dewasa : 60 80 x/mnt
b. Prasekolah
: 80 120 x/mnt
c. Bayi
: 120 -140 x/mnt
d. Takikardia
: frekuensi denyut jantung yang meningkat secara tidak normal
(di atas 100x/mnt untuk usia dewasa)
e. Bradikardia
: frekuensi denyut jantung yang melambat di bawah 60 x/mnt
2) Irama
Irama adalah interval regular yang terjadi antara setiap denyut nadi atau jantung.
Irama tidak normal disebut disritmia
3) Kekuatan
Kekuatan/amplitudo nadi menunjukkan volume darah yang diinjeksi ke dinding
arteri pada setiap kontraksi jantung
4) Suhu tubuh : untuk mengetahui nilai termoregulasi tubuh pasien dengan
menggunakan bantuan thermometer. Pengukuran dengan thermometer pada orang
dewasa di aksila, pada bayi dan anak di rectal atau oral, dan pada kondisi yang
memerlukan tingkat akurasi yang tinggi pada orang dewasa bisa per oral atau per
rectal. Hipertermi/demam : terjadi karena mekanisme pengeluaran panas, tidak
mampu mempertahankan kecepatan pengeluaran kelebihan produksi panas yang
melibatkan peningkatan suhu tubuh. Hipotermi : penurunan suhu tubuh,
pengeluaran panas akibat paparan yang terus menerus oleh suhu dingin (suhu <
35C). Suhu normal dewasa 36 C - 37 C dan anak 37,5
5) Tekanan darah : fungsi kardiovaskuler dapat diketahui dengan mengukur jumlah
tekanan darah bagian daerah arteri besar permenit dengan menggunakan bantuan
spignomanometer (tensimeter) dan stetoskop.

KEADAAN UMUM
Kesadaran : ( ) Alert, (- ) Verbal, (- ) Pain, (- ) Unresponsive ( ) Tidak (- ) Ya, GCS :
E....4....V...5.....M....6.....
SpO2 : .98. % Pernafasan : ..28....x/menit, Nadi : ..90...x/menit, Tekanan Darah : ......mmHg Suhu ....38......0C
Masalah Keperawatan : (- ) Perfusi Jaringan Cerebral Tidak Efektif (- ) Gangguan
pertukaran gas ( ) Hipertermi
(- ) Lainnya :
_______________________________________________________________
8. Observasi adalah kegiatan yang dilakukan untuk mengukur keadaan pasien dengan menulis
berat badan, tinggi badan, lingkar kepala, keadaan hidung, mulut, dan telinga. Observasi
dilakukan dan didokumentasikan sesuai dengan kondisi pasien saat ini.
OBSERVASI DASAR
Berat Badan
: ..6,1.......... Kg
Keadaan hidung: ....bersih...........
Keadaan
sensori : .....baik...........
Tinggi Badan : ........55.... cm
Keadaan mulut : .kotor (putih-putih) Motorik
Kasar
: ....baik............
Lingkar Kepala : ...35....... cm
Keadaan telinga : ...bersih..........
Ketidaknyamanan : .....-............
9. Status gizi : untuk mengetahui kemampuan pasien menerima dukunga nutrisi secara
enteral. Sebagai informasi pelayanan gizi yang akan diterima oleh pasien. Informasi yang
juga harus didapatkan adalah diet khusus sesuai dengan kondisi untuk merencanakan
amprahan makanan pasien. Dicantumkan apakah saat ini pasien masih minum ASI atau
minum susu formula, dan bila terjadi penurunan berat badan
STATUS GIZI
Diet saat ini : ( ) ASI (- ) Susu Formula (- ) Bubur Susu
(- ) Bubur Nasi
(- )
Makanan Dewasa
Penurunan Berat Badan : ( ) Tidak ( ) Ya, jelaskan : ......200 gram............. sejak ...2
hari yang lalu
Masalah Keperawatan : (-) Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh (- )
Kekurangan volume cairan (- ) Resiko ketidakseimbangan cairan (- ) Lainnya :

10. Prosedur invasive merupakan informasi mengenai tindakan invasive yang telah dilakukan
kepada pasien yang bertujuan untuk pemantauan fungsi invasive dan resiko infeksi
terhadap prosedur invasive. Data dilengkapi dengan mengisi jenis prosedur invasive dan
melengkapi dengan tempat dilaksanakan serta tanggal dilakukannya prosedur tersebut.
Beberapa prosedur invasive yang harus diperhatikan adalah pemasangan intravena
chateter/infuse, dower chateter, selang NGT, dan lain-lain
PROSEDUR INVASIF
() Intraveva Cateter/Infus, dipasang di : ..........................IRD................................. tanggal
: 30./9./2013
(- ) Dower Cateter, dipasang di : ....................................-..........................................
tanggal : ...../........./.........

(- ) Selang NGT, dipasang di : ......................................................................................


tanggal : ...../........./.........
(- ) Lain-lain : dipasang di ..tanggal : /./
Masalah Keperawatan : (-) Risiko Infeksi
11. Kontrol resiko infeksi : merupakan informasi awal tentang status infeksi pasien yang terdiri
dari status diketahui, suspect (dicurigai) atau tidak diketahui mengenai kondisi di bawah ini
:
a. MRSA : Methyl Resistant Staphylococcus Aerus
b. VRE : Vancomycin Resistant Enterobacterium
c. TB
: Tuberculosis
d. Infeksi Opportunistik/tropic (HIV/AIDS), dan
e. Lainnya : Herpes, Pneumonial, H5N1, H1N1
Jika terdapat kondisi diatas maka dilakukan pencegahan infeksi tambahan selain
pencegahan standar (additional precaution) yaitu :
a.
b.
c.
d.
e.

Droplet : pencegahan infeksi dari percikan cairan pasien


Airbone: pencegahan infeksi dari lingkungan udara sekitar pasien
Contact : pencegahan infeksi dari kontak fisik langsung
Skin : pencegahan infeksi dari sentuhan kulit pasien
Contact Multi-Resistant Organisme : pencegahan infeksi dari kontak pasien dengan
infeksi mikroorganisme yang multiresisten (MRSA)

KONTROL RISIKO INFEKSI


Status : ( ) Tidak diketahui, (- ) Suspect, (- ) Diketahui: (-) MRSA, (- ) VRE, (- ) TB, (-)
Infeksi Oportunistik/tropik,
(- ) Lainnya ................... Additional precaution yang harus dilakukan : (- ) Droplet, ( )
Airborn, ( ) Contact, ( ) Skin, ( - ) Contact Multi Resisten Organisme
Masalah
Keperawatan : () Risiko Penyebaran Infeksi
12. Kebutuhan komunikasi dan pengajaran : merupakan kebutuhan yang sangat penting untuk
diidentifikasi guna mendukung perawatan agar berjalan lancar. Pengisian tentang verbal
pasien dan bahasa yang dipakai sehari-hari, adakah kebutuhan akan penterjemah bahasa
serta hambatan-hambatan dalam belajar serta cara belajar yang disukai.
KEBUTUHAN KOMUNIKASI DAN PENGAJARAN
Edukasi diberikan kepada : (-) pasien () keluarga (hubungan dengan pasien )
Bicara ( ) Normal
( - ) Tidak Serangan awal gangguan bicara, kapan : ....
Bahasa Sehari-hari : () Indonesia, aktif/pasif ( - ) Daerah, Jelaskan : .................................
( - ) Inggris, aktif/pasif ( - ) Lain-lain, Jelaskan : .................................
Perlu Penterjemah : ( ) tidak
( - ) Ya : Bahasa : .................................. Bahasa
Isyarat : ( ) Tidak, ( - ) Ya
Hambatan belajar :
Cara Belajar yang
disukai :
( - ) Bahasa
( - ) Cemas
( - ) Menulis
( - ) Pendengaran
( - ) Emosi
( - ) Audio
visual / gambar

( - ) Hilang Memori
( - ) Kesulitan Belajar
( - ) Diskusi
( - ) Notivasi Buruk
( - ) Tidak ada partisifasi dari caregiver
( - ) Membaca
( - ) masalah penglihatan
( - ) Secara Fisiologi tidak mampu
(-)
Mendengar
( - ) Tidak ditemukan hambatan belajar
Potensial Kebutuhan Pembelajaran : ( ) Proses Penyakit ( ) Pengobatan/tindakan (
) Terapi/Obat, ( ) Nutrisi
( - ) lain-lain, jelaskan :
................................................................................................................................................
13. Tingkat ketergantungan pasien merupakan suatu keadan dimana individu perlu akan
sesuatu yang dapat membantu kelangsungan hidupnya. Pada pasien pediatric,
ketergantungan dapat terjadi akibat ketidakmampuan menjalani aktivitas kehidupan
sehari-hari secara mandiri. Ketergantungan tersebut diakibatkan oleh kesulitan dalam
beraktivitas meliputi personal hygiene, toileting, berpakaian, mobilisasi dan makan/minum.
Tingkat ketergantungan ini perlu diidentifikasi untuk mengetahui jumlah bantuan yang
perlu disiapkan oleh perawat dalam merawat pasien
KETERGANTUNGAN SAAT MELAKSANAN ADL (Activyty Daily Life)
Personal hygiene : ( - ) mandiri
( - ) dibantu
( ) Ketergantungan
penuh
Toileting
: ( - ) mandiri
( - ) dibantu
( ) Ketergantungan
penuh
Berpakaian
: ( - ) mandiri
( - ) dibantu
( ) Ketergantungan
penuh
Mobilisasi
: ( - ) mandiri
( - ) dibantu
( ) Ketergantungan
penuh
Makan / Minum : ( - ) mandiri.
( - ) dibantu
( ) Ketergantungan
penuh
Masalah Keperawatan : ( - ) Kerusakan mobilitas fisik ( - ) Defisit perawatan diri
( - ) Lainnya :
___________________________________________________________
14. Pengkajian Nyeri : tingkat nyeri pasien perlu diidentifikasi untuk memberikan intervensi
manajemen nyeri dalam mendukung terapi medis dan perawatan. Nyeri adalah
pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan baik ringan maupun sedang
akibat dari kerusakan jaringan yang actual dan potensial.
Nyeri akut adalah keadaan dimana individu mengalami dan melaporkan adanya rasa
ketidaknyamanan yang hebat atau sensasi yang tidak menyenangkan selama enam bulan
atau kurang (Carpenito, 2008). Nyeri akut biasanya awitannya tiba-tiba dan umumnya
berkaitan dengan cedera spesifik. Nyeri akut mengindikasikan bahwa kerusakan bahwa
kerusakan atau cedera telah terjadi. Nyeri akut biasanya peristiwa baru, tiba-tiba dan
durasinya singkat. Hal ini berkaitan dengan penyakit akut, operasi atau prosedur
pengobatan atau trauma dan rasa nyeri dapat membantu untuk menentukan lokasinya.
Karakteristik yang lainnya adalah rasa nyeri biasanya dapat diidentifikasi, rasa nyerinya
cepat berkurang atau hilang, sifatnya jelas atau nyata dan mungkin sekali untuk berakhir
atau hilang.

Nyeri kronis adalah keadaan dimana seorang individu mengalami nyeri yang menetap atau
intermitten dan berlangsung lebih dari enam bulan (Carpenito, 2008). Nyeri kronis adalah
nyeri konstan atau intermitten yang menetap sepanjang suatu periode waktu (Brunner &
Suddarth, 2001). Nyeri kronis adalah situasi atau keadaan pengalaman nyeri yang menetap
atau kontinu selama beberapa bulan/tahunsetelah fase penyembuhan dari suatu penyakit
akut atau injury. Nyeri ini berlangsung diluar waktu penyembuhan yang diperkirakan dan
sering dapat dikaitkan dengan penyebab atau cedera spesifik. Karakteristik nyeri kronis
adalah area nyeri tidak mudah diidentifikasi, intensitas nyeri sukar diturunkan, rasa
nyerinya biasanya meningkat, sifatnya kurang jelas dan kemungkinan kecil untuk
sembuh/hilang. Nyeri kronis dikategorikan menjadi dua, yaitu nyeri kronis maligna dan non
maligna. Nyeri kronis maligna dapat digambarkan sebagai nyeri yang berhubungan dengan
kanker atau penyakit-penyakit progresif yang lain, sedangkan nyeri kronis non maligna
biasanya dikaitkan dengan nyeri akibatkerusakan jaringan yang non progresif atau yang
telah mengalami penyembuhan
Alat bantu untuk menilai intensitas atau keparahan nyeri pasien adalah dalam bentuk
angka 0 10 (Numerical Rating Scale), dimana 0 menyatakan tidak ada nyeri dan 10
menyatakan nyeri teramat sangat yang tidak tertahankan. Pasien diminta memilih sesuai
derajat nyeri yang dirasakan atau meminta pasien memilih gambar yang ada, gambar yang
menggambarkan derajat nyeri yang dirasakannya (Faces Scale/skala berdasarkan ekspresi
wajah), kemudian petugas melingkari angka sesuai dengan gambar yang ditunjuk oleh
pasien
NYERI/ KENYAMANAN
Nyeri : ( ) tidak, (- ) ya : Lokasi :.............................
Jenis : ( - ) akut, ( - ) Kronis

Masalah Keperawatan : ( ) Nyeri akut


( ) Nyeri kronis
15. Pernafasan : pada bagian ini dilakukan pengkajian terhadap kesulitan bernafas, untuk
mengetahui intervensi sementara yang diberikan
untuk
kesulitan : bernafas,
mengetahui
Masalah
Keperawatan
Nyeri Akut

jumlah oksigen yang diberikan serta jenis danNyeri


caraKronis
pemberian sebagai data awal untuk
melanjukan intervensi.
PERNAFASAN
Kesulitan Bernafas : ( ) Tidak, ( - ) Ya : Memakai O2 ....lt menit dengan:( ) Nasal Canule (
) Sungkup ( ) Re-Breathing Mask
Masalah Keperawatan : (- ) Gangguan pertukaran gas ( - ) Ketidakefektifan pola nafas () Ketidakefektifan bersihan jalan nafas (- ) Lainnya :
____________________________________________________________
16. Kemampuan makan dicantumkan keluhan saat makan, kesulitan menelan, diet khusus,
serta adanya pembatasan cairan
KEMAMPUAN MAKAN
( ) Tidak ada keluhan, (- ) Kesulitan Menelan, (- ) Diet Khusus, (- ) pembatasan cairan. Ket
: .......................................
(- ) Lain-lain : _____________________________________________

Masalah Keperawatan : (- ) Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan (- )


Kekurangan volume cairan
( - ) Lainnya :
_________________________________________________________________________
_______
17. Penilaian resiko jatuh : merupakan informasi tentang riwayat jatuh serta dilakukannya
format pengkajian pasien resiko jatuh . Pengkajian ini dilakukan untuk mengidentifikasi
pasien dengan resiko jatuh untuk dilakukan observasi secara ketat sesuai protocol
penanganan pasien resiko jatuh. Skoring dilakukan dengan benar-benar melihat kondisi
pasien saat itu juga
PENILAIAN RISIKO JATUH PADA PASIEN ANAK DENGAN SKALA HUMPTY DUMPTY
Paramater

Kriteria

Skor

Umur

Di bawah 3 tahun
3 7 tahun
7 13 tahun
> 13 tahun
Laki-laki
Perempuan
Kelainan Neurologi
Perubahan dalam oksigenasi (masalah saluran
nafas, Dehudrasi, Anemia, Anoreksia, Sinkop /
Sakit Kepala, dll)
Kelainan Psikis / Perilaku
Diagnosa Lain
Tidak sadar terhadap keterbatasan
Lupa keterbatasan
Mengetahui kemampuan diri
Pasien menggunaan alat bantu atau box atau
mebel
Pasien berada di tempat tidur
Di luar ruang rawat
Dalam 24 jam
Dalam 48 jam riwayat jatuh
>48 jam

4
3
2
1
2
1
4
3

Skorin
g
4
2
3

2
1
3
2
1
3

2
1
3
2
1

2
-

Jenis
Kelamin

Diagnosa

Gangguan
Kognitif
Faktor
Lingkungan

Respon Terhadap
Operasi / obat
penenang/ efek
anastesi
Penggunaan obat

Bermacam-macam obat yang digunakan:


3
Obat sedatif (kecuali pasien ICU yang
menggunakan sedasi dan paralisis), Hipnotik,
barbiturat, Fenotiazin,
Antidepresan,Laksans/Diuretika, Narkotik
Salah satu dari pengobatan di atas
2
Pengobatan lain
1
1
TOTAL
12
Tingkat Risiko : Skor 7-11 : Risiko Rendah untuk Jatuh, Skor 12 Risiko Tinggi untuk Jatuh,

Skor Minimal : 7,
Skor Maksimal : 23
Masalah Keperawatan : ( ) Risiko Jatuh
18. Integritas kulit : pada bagian ini dilakukan pengkajian terhadap ada atau tidaknya masalah
pada kulit serta ada atau tidaknya luka berikut lokasinya sehingga dapat ditetapkan
intervensi perawatan luka
INTEGRITAS KULIT
( ) tidak ada masalah (- ) rash (- ) lesi (- ) memar (- ) pucat (- ) icterik (- )
sianotik (- ) berkeringat banyak
Luka
: ( ) tidak
(-) ada, lokasi :
___________________________________________________
Masalah Keperawatan : (- ) Kerusakan integritas kulit/jaringan (- ) Resiko infeksi
(- ) Lainnya
:_______________________________________________________________
19. Eliminasi : merupakan bahan informasi untuk mengetahui fungsi eleminasi perkemihan
yaitu striktur uretra (penyempitan uretra), retensi urine (penurunan produksi urine),
inkontinensia urine (ketidakmampuan mengontrol pengeluaran urine). Beberapa kondisi
masalah defekasi yaitu stoma (lubang usus besar/transversum yang dikeluarkan lewat
dinding perut), atresia ani (sumbatan akibat penyempitan/abnormalitas dubur/anus),
konstipasi (kesulitan BAB/keras), inkontinensia alvi (ketidakmampuan mengontrol BAB),
diare (BAB encer lebih dari 3 kali perhari/infeksi saluran pencernaan bagian bawah)
ELEMINASI
Masalah Perkemihan : (- ) tidak ada, (- ) ada, (- ) striktura uretra, (- ) retensi Urine, (- )
Inkontinensia Urine
Masalah Defekasi
: (- ) Tidak ada, (- ) ada : (- ) Stoma, (- ) atresia ani, (- ) Konstipasi,
(- ) Inkontinensia Alvi,
( ) diare
Masalah Keperawatan : ( ) Diare
(- ) Konstipasi (- ) Lainnya :
____________________________________
20. Orientasi pasien baru merupakan tindakan memberikan informasi kepada pasien/keluarga
mengenai tata tertib ruangan, hak dan kewajiban pasien, perawat dan dokter yang
merawat, waktu visite dokter, penggunaan fasilitas di ruangan dan gambaran biaya
perawatan. Semua komponen harus dibicarakan dan dijelaskan kepada pasien/keluarga
untuk menghindari kesalahan komunikasi dan disorientasi.
ORIENTASI PASIEN BARU
( ) Lokasi Ruangan
( ) Keamanan Ruangan
( ) Tata tertib ruangan
( )
Waktu Dokter Visite
( ) Jam Berkunjung
( ) Administrasi awal
( ) Fasilitas Ruangan
( )
Rencana Perawatan
( ) Tempat ibadah
( ) Kebersihan ruangan
21. Rencana pemulangan pasien merupakan rencana kepulangan pasien mengenai tanggal
estimasi pasien dapat dinyatakan boleh pulang, namun memungkinkan lebih lambat atau
lebih cepat sesuai kondisi pasien. Hal ini dilakukan untuk mengidentifikasi keberhasilan
target perawatan sesuai dengan Clinical Pathway dan Standar Asuhan Keperawatan. Pada
bagian ini juga dapat diidentifikasi kebutuhan informasi yang penting saat perawatan di
rumah.

RENCANA PEMULANGAN
Estimasi Tanggal pemulangan : ____3_/__10___/__2013____
Edukasi pasien pulang : 1)_personal hygiene_____ 2) _nutrisi____________ 3) _obat
minum_______
4) jadwal kontrol_____5) _______________________6)
_____________________
22. Verifikasi pasien : merupakan bukti telah dilakukannya pengkajian dan orientasi pasien
baru yang dilakukan dengan menandatangani format pengkajian dengan nama terang oleh
perawat yang melaksanakan, pasien/keluarga dan kepala ruangan sebagai control.
VERIFIKASI PASIEN
Dengan ini saya/keluarga menyatakan akan mengikuti aturan perawatan sesuai dengan
rencana keperawatan yang berlaku,
Tanda Tangan Pasien/Keluarga
Tanda Tangan Primary Nurse (PN)
Tanda
Tangan Kepala Ruangan

(____Dw. Ayu Kade Epi____)


Suryani____)

(______Dsk. Kartikayani_______)

(____Ni Made

PENGKAJIAN AWAL RAWAT INAP NEONATUS


RM.7.3/NEONATUS/2013
Pelaksanaan pengkajian awal rawat inap neonatus dilakukan langsung pada saat pasien masuk
ruang perawatan, ditulis pada RM 10.2
1. Tanggal : ditulis tanggal, bulan dan tahun pasien masuk rumah sakit
2. Ruangan : ditulis sesuai ruang rawat pasien, misalnya : Peritanologi
3. Sumber data : beri tanda (V) pada kotak tersedia
4. Rujukan :
5. Beri tanda (V) bila ya dan sebutkan dari mana
6. Beri tanda (V) bila tidak / lainnya
7. Diagnosa rujukan/ alas an dirawat : ditulis diagnose rujukan pasienn/ alas an pasien harus
dirawat
8. Riwayat pengobatan (bila bayi rujukan) : tulis pengobatan yang didapat bayi sebelum bayi
dirujuk ke rumah sakit
9. Nama keluarga yang bisa dihubungi : tulis nama keluarga, alamat dan nomor telepon(orang
tua bayi)
Subyektif
1. Riwayat Prenatal :
Tulis anak ke berapa
Umur kehamilan berapa minggu
2. Riwayat penyakit ibu :
Beri tanda (V) bila ada penyakit yang pernah diderita ibu

Beri tanda (V) bila ada penyakit lainnya dan diisi nama penyakit apa yang pernah
diderita
3. Riwayat pengobatan ibu :
Tuliis nama pengobatan yang pernah dijalani ibu selama masa prenatal
4. Riwayat Intranatal
Diagnose ibu : ditulis diagnose medis ibu saat hamil
Tanggal lahir :
o Tulis tanggal dan jam bayi dilahirkan.
o Kondisi saat lahir : contohnya segera/tidak segera menangis
o APGAR Score : Tulis APGAR score 1 dan 5 mennit pertama bayi saat dilahirkan
Cara persalinan : beri tanda (V) pada kotak tersedia dan bila tidak tersedia, tulius
dilainnya
Tali pusat : beri tanda (V) pada kotak tersedia dan bila tidak tersedia tulis dilainnya
Placenta : beri tanda (V) sesuai kotak yang tersedia dan bila ada kelainan maka tulis
kelainan yang ada.
Faktor risiko :
Mayor : Beri tanda (V) sesuai kotak yang tersedia
Minor : Beri tanda (V) sesuai kotak yang tersedia
Kebutuhan Biologis :
Nutrisi : Beri tanda (V) pada kotak yang tersedia, bila pilihan pada kotak lainnya tulis,
misalnya : PASI frekuensi berapa cc tiap berapa jam
Eliminasi :
Bak keluhan : beri tanda (V) pada kotak yang tersedia, bila (V) ya ditulis keluhan yang
dialami.
Bab keluhan : beri tanda (V) pada kotak yang tersedia bila (V) ya tulis keluhan yang dialami.
Kebutuhan Psikologis (Beri lingkaran apakah untuk Ayah/Ibu/Keluarga/bila lainnya tulis nama
dan hubungannya dengan pasien)
Masalah perkawinan :
Beri tanda (V) pada kotak yang tersedia
Mengalami kecelakaan fisik :
Beri tanda (V) pada kotak yang tersedia
Trauma dalam kehidupan :
Beri tanda (V) pada kotak yang tersedia, bila ada beri penjelasan misalnya apa pernah
mengalami abortus/keguguran/bayi meninggal
Gangguan tidur :
Beri tanda (V) pada kotak yang tersedia
Konsultasi dengan psikiater/psikolog :
Beri tanda (V) pada kotak yang tersedia
Penerimaan terhadap kondisi bayi saat ini :
Beri tanda (V) pada kotak yang tersedia
Dukungan social dari :
Beri tanda (V) pada kotak yang tersedia
Kebutuhan Sosial (Beri lingkaran apakah untuk Ayah/Ibu/Keluraga/bila lainnya tulis nama dan
hubungannya dengan pasien)
Status Perkawinan :

Beri tanda (V) pada kotak yang tersedia. Isi (V) pada lain-lain bila pilihan tidak sesuai
dengan apa yang tertera pada kotak pilihan.
Pendidikan terakhir :
Beri tanda (V) pada kotak yang tersedia. Isi (V) pada lainnya bila pilihan tidak sesuai dengan
apa yang tertera pada kotak pilihan
Warga Negara : Beri tanda (V) pada kotak yang tersedia
Pekerjaan : Beri tanda (V) pada kotak yang tersedia
Tinggal bersama : Beri tanda (V) pada kotak yang tersedia. Isi (V) pada lainnya bila pilihan
tidak sesuai dengan apa yang tertera pada kotak pilihan.
Kebiasaan : Beri tanda (V) pada kotak yang tersedia. Isi pada lainnya bila ada kebiasaan lain
seperti : minum-minuman keras.
Agama : Beri tanda (V) pada kotak yang tersedia
Kegiatan beribadah : Beri tanda (V) pada kotak yang tersedia

Kebutuhan Komunikasi dan Edukasi (Beri lingkaran apakah untuk Ayah/Ibu/Keluraga/bila


lainnya tulis nama dan hubungannya dengan pasien)
Edukasi diberikan kepada :
Beri tanda (V) pada kotak yang tersedia. Bila yang diedukasi keluarga tulis hubungannya
dengan pasien, misalnya : paman, bibi, kakek, nenek.
Bicara : Beri tanda (V) pada kotak yang tersedia. Bila ada gangguan bicara tulis tanggal,
bulan, tahun serangan awal gangguan bicara
Bahasa sehari-hari : Beri tanda (V) pada kotak yang tersedia. Bila menggunakan bahasa
daerah jelaskan bahasa daerah mana (Bali, Jawa, Sunda). Bila pilih lainnya tulis nama
bahasa yang dipergunakan, misalnya : bahasa Perancis, Korea dll.
Perlu penerjamah : Beri tanda (V) pada kotak yang tersedia. Bila pilihannya ya tulis nama
bahasanya.
Bahasa isyarat : Beri tanda (V) pada kotak yang tersedia.
Hambatan edukasi : Beri tanda (V) pada kotak yang tersedia.
Cara edukasi : Beri tanda (V) pada kotak yang tersedia.
Kebutuhan edukasi : Beri tanda (V) pada kotak yang tersedia.
Obyektif :
1. Keadaan Umum :
Berak : Tulis lemah, sangat lemah atau aktif.
Tangis : Tulis (-) bila bayi tidak menangis atau tulis tangis lemah atau tangis keras
Warna kulit : Tulis pucat, kuning, biru.
HR : Tulis pengukuran denyut nadi selama 1 menit
RR : Tulis hasil perhitungan jumlah pernafasan dalam satu menit
Suhu : Tulis hasil pengukuran dengan thermometer
Sat O2 : Tulis hasil pengukuran saturasi O2
2. Ukuran antropometri
BB : Tulis hasil penimbangan berat badan
PB : Tulis hasil pengukuran panjang badan
LK : Tulis hasil pengukuran lingkar kepala
LD : Tulis hasil pengukuran lingkar dada

3. Pemeriksaan fisik
Kepala : Beri tanda (V) sesuai dengan kondisi yang dialami pasien.
UUB : Beri tanda (V) sesuai dengan kondisi yang dialami pasien.
Mata : Beri tanda (V) sesuai dengan kondisi yang dialami pasien.
THT : Beri tanda (V) sesuai dengan kondisi yang dialami pasien.
Mulut : Beri tanda (V) sesuai dengan kondisi yang dialami pasien.
Thorax : Beri tanda (V) sesuai dengan kondisi yang dialami pasien.
Abdomen : Beri tanda (V) sesuai dengan kondisi yang dialami pasien.
Tali pusar : Beri tanda (V) sesuai dengan kondisi yang dialami pasien.
Pungsum : Beri tanda (V) sesuai dengan kondisi yang dialami pasien.
Genetalia : Beri tanda (V) sesuai dengan kondisi yang dialami pasien.
Anus : Beri tanda (V) sesuai dengan kondisi yang dialami pasien.
Extremitas : Beri tanda (V) sesuai dengan kondisi yang dialami pasien.
Kulit : Beri tanda (V) sesuai dengan kondisi yang dialami pasien.
Bila tidak ada di kotak yang tersedia, tulis di lainnya.
Penilaian Nyeri Neonatus (Lingkari angka pada skor dan tulis nila yang didapat)
1. Fisik : Tulis skor dari hasil pemeriksaan pada kolom nilai kmd
Postur/Tonus :
Fluksi dan / tegang skor : 2
Ekstensi
skor : 1
Pola tidur :
Agitasi atau lemas skor : 2
Relaks
skor : 0
Ekspresi :
Meringis
skor : 2
Mengerutkan dahi skor : 1
Tangis :
Ya
skor : 2
Tidak
skor : 0
Warna :
Pucat : kehitaman atau kemerahan skor : 2
Merah muda
skor : 0
2. Fisiologis :
Laju nafas :
Apne
skor : 2
Takipne skor : 1
Denyut jantung :
Fluktuasi skor : 2
Takikardi skor : 1
Saturasi
Desaturasi skor : 2
Normal
skor : 0
Tekanan darah :
Hypo/Hypertensi skor : 2
Normal
skor : 0

Persepsi Perawat :
Nyeri :
Ada nyeri
skor : 2
Tidak Nyeri skor : 0
Setelah selesai melakukan penilaian nyeri neonatus tulis total skor yang didapat.
Kesimpulan data penunjang : Tulis hasil lab atau radiologi yang dikerjakan pada pasien.
Terakhir tanda tangan dan tulis nama lengkap pengkaji.
PEMBERIAN OBAT ORAL DAN INJEKSI
RM/ 8.2/OBAT/2013
1. Tulis nama lengkap pasien, umur (dalam hari, bulan atau tahun), jenis kelamin (L/P)
dan No. RM
2. Tulis tanggal pemberian obat oral/injeksi pada kolom sebelah kanan dan nama obat
oral/ injeksi yang diberikan di bawah kolom obat oral/injeksi. Dosis obat ditulis dalam
bentuk satuan mg/gr/unit atau sesuai dengan dosis yang telah diinstruksikan oleh
dokter.
3. Contoh : Luminal 2 x 20 mg
4. Tulis jam pemberian obat oral/injeksi sesuai dengan waktu pemberian obat serta
jumlah sisa obat setelah obat tersebut diberikan
5. Tulis nama dan paraf PN/AN yang memberikan obat oral/injeksi setelah obat tersebut
diberikan

CATATAN PEMBERIAN INFUS


FRM/8.3/INFUS/2013
1. Tulis nama lengkap pasien, umur (dalam hari, bulan atau tahun), jenis kelamin (L/P) dan
No. RM
2. Tulis no. urut di kolom yang tersedia
3. Tulis nama cairan yang dipasang dan kolf ke berapa yang terpasang
4. Tulis tanggal dan jam penggantian/pemasangan cairan infus serta nama PN/PA yang
mengganti/memasang cairan infuse
5. Tulis jumlah volume cairan yang terpasang
6. Tulis jumlah tetesan/menit sesuai instruksi dokter
7. Tulis jangka waktu habisnya cairan infuse yang terpasang
8. Tulis nama obat drip yang diberikan jika pasien mendapat obat tersebut serta nama PN/AN
yang memasukkan obat tersebut
9. Lakukan observasi setiap jam sesuai dengan kolom waktu/jam yang tersedia (01,02,03, ...
24). Beri kode :
L
= lancar
TS
= tetesan sesuai
TTS
= tetesan tidak sesuai
M
= macet
PT
= perubahan tetesan
S
= stop (atas instruksi dokter )
P
= plebitis

CATATAN OBSERVASI KOMPREHENSIF


RM 8.5 /OBSERVASI/RI/2013
1. Tulis nama lengkap pasien, umur (dalam hari, bulan atau tahun), jenis kelamin (L/P) dan
No. RM
2. Tgl MRS (dalam hari, bulan atau tahun), jenis kelamin (L/P)
3. Tulis Diagnosa Medik, NYERI, TANGGAL, JAM dengan lengkap..
Diisi oleh perawat.

OBSERVASI BALANCE CAIRAN


RM/8.4/CAIRAN/2013
4. Tulis nama lengkap pasien, umur (dalam hari, bulan atau tahun), jenis kelamin (L/P) dan
No. RM
5. Tulis jam setiap melakukan tindakan seperti mengobservasi tanda-tanda vital,
mengobservasi GCS, memantau cairan masuk dan keluar serta mengukur CVP (jika pasien
memakai CVP)
6. Cairan masuk meliputi pemasukan cairan melalui oral, enteral maupun parenteral
berdasarkan cairan jenis dan jumlah cairan yang masuk serta total cairan yang masuk
7. Cairan keluar meliputi pengeluaran cairan melalui muntah (warnanya), drain/WSD, BAK
(berapa cc dan warna), BAB, NGT (cc), IWL (cc) dan total cairan yang keluar
8. Hitung total cairan masuk dan keluar setiap shift (pagi pk. 06.00, siang pk. 12.00, sore pk.
18.00 wita), beri garis biru pada kolom tersebut
9. Tulis total cairan masuk dan keluar per 24 jam dan beri garis merah pada kolom tersebut
10. Tulis jumlah kebutuhan cairan/24 jam dalam cc sesuai dengan instruksi dokter atau atas
penghitungan kebutuhan cairan
11. Tulis jumlah pemasukan cairan /24 jam dalam cc berdasarkan hasil pemantauan
12. Tulis jumlah pengeluaran cairan/24 jam dalam cc berdasarkan hasil pemantauan
13. Observasi balance cairan dalam 24 jam (07.00 06.00). Tulis kekurangan atau kelebihan
cairan dalam cc serta beri tanda rumput jika balance seimbang

RINGKASAN KELUAR
DISCHARGE SUMMARY
RM 10.1 / RESUME/RI/2013
Lembar ini diisi oleh DPJP yang berisikan ringkasan dari semua hasil perawatan selama kurun
waktu tertentu yang sesuai dengan tanggal keluar dan masuk, Khusus untuk pasien yang
pulang APS resume dapat diisi oleh dokter jaga.
1.
2.

3.
4.

Tulis nama lengkap pasien, umur (dalam hari, bulan atau tahun), jenis kelamin (L/P) dan
No. RM diisi oleh perawat.
Diisi oleh dokter yang merawat meliputi : Tanggal MRS, Riwayat Penyakit, Pemeriksaan
Fisik, Pemeriksaan Penunjang, Diagnosis, Konsultasi, Terapi, Perkembangan Dalam
perawatan, Kondisi saat keluar, Penyebab Kematian, Prognosis, Masalah yang Tersisa,
Rekomendas, Tanda tangan
Tidak boleh ada penulisan singkatan dalam penulisan Resume Medis.
Resume Medis diselesaikan pada saat pasien pulang.

CATATAN PEMULANGAN PASIEN


RM 10.2/PULANG/2013
No
Baris
1
Baris 1

Kolom
Kolom 3

Isi
Identitas Pasien

Baris 2

Kolom 1

Tanggal masuk rumah


sakit

Baris 2

Kolom 2

Tanggal masuk rumah


sakit

Baris 3

Kolom -

Tanggal dan tempat


kontrol

Baris 4

Kolom
1dstnya

Obat yang diberikan


dirumah

Baris 5

Kolom 1,
2

Bayi

Baris 6

Kolom -

Penyuluhan kesehatan

Baris 7

Kolom -

Baris 8

Kolom -

10

Baris 9

Kolom -

Hasil pemeriksaan
yang dibawa pulang
Surat keteragan yang
dibawa pulang
Lain-lain

11

Baris 10

Kolom
1,2,3

Tanda tangan

Penjelasan
Tulis identitas,tanggal lahir, jenis
kelamin dan RM pasien dengan
jelas/tempelkan barkode yang sudad
tersedia
Isi tanggal mulai pasien menjalani
rawat Itap dan diagnose saat masuk
rumah sakit
Isi tanggal pasien dipulangkan dari
rawat Inap dan diagnose akhir estela
pasien dipulangkan dari rumah sakit
Isi Hari, tanggal , dan tempat kontrol
pasien estela dipulangkan ( Misalnya
Poliklinik Interna, Paru dll
Tulis obat yang harus diminum estelah
pulang dari rumah sakit, dosisnya pada
waktu pagi,siang,sore dan malam, dan
tanggal kapan obat akan habis
Cocokan gelang bayi dengan ibunya
dan kalau sudah dicocokkan, centang
dalam kotak. Minta ibu bayi saat
mencocokan gelang dan centang kalau
sudad dilakukan
Centang materi penyuluhan yang telah
diberikan
kepada
pasien
atau
keluarganya
Centang hasil pemeriksaan yang
dibawa pulang dan coret bila tidak ada
Centang surat-surat yang dibawa
pulang dan coret bila tidak ada
Tulis hal-hal yang penting (bila ada)
yang belum dapat dicantumkan dalam
surat ini
Tulis nama jelas keluarga pasien /orang
terdekat dan tanda tangan Ka ruangan
dan petugas yang memberi penjelasan