Ensefalopati Hipertensi 2014

ENSEFALOPATY HIPERTENSI
BAB I
PENDAHULUAN
1. LATAR BELAKANG
Ensepalopati hipertensi merupakan istilah yang diperkenalkan oleh Oppenheimer dan
Fishberg dalam praktik kedokteran pada tahun 1928, untuk menjelaskan perubahan yang terjadi
pada tingkat otak saat peningkatan tekanan darah mengalami vaskulopati hipertensi yang
mengarah ke edem intraserebral. Gejala tersebut bersifat reversible selama ditangani.
Ensefalopati hipertensi menggambarkan keadaan ensefalopati dalam hubungannya dengan
hipertensi maligna oleh karena kenaikan

tekanan darah

yang menyebabkan

hipertensi

vaskulopati dan edema intraserebral.

Hipertensi terdiri dari hipertensi urgensi dan hipertensi emergensi. Peningkatan
tekanan darah secara mendadak tanpa menyebabkan kerusakan organ sasaran disebut hipertensi
urgensi. Sedangkan peningkatan tekanan darah sistolik dan diastolik secara mendadak yang
dapat menyebabkan kerusakan organ sasaran dikenal sebagai hipertensi emergensi. Dalam hal ini
organ sasaran antara lain otak, ginjal, jantung, mata, dan pembuluh darah, oleh karena itu orang
dengan tekanan darah tinggi memiliki resiko terhadap penyakit cardiovaskular, cerebrovaskular,
ginjal, dan gangguan pada penglihatan.

KKS Neurologi

Page 1

Ensefalopati Hipertensi 2014

Di Amerika, 60 juta orang menderita hipertensi, sekitar 1% berkembang menjadi
hipertensi emergensi. Morbiditas dan mortalitasnya berhubungan dengan ensefalopati hipertensi,
terkait derajat dari kerusakan organ. Tanpa adanya tindakan, mortalitas 6 bulan kemudian
menjadi 50%, dan meningkat menjadi 90% pada 1 tahun kemudian.
Otak merupakan organ

vital yang memiliki kebutuhan akan oksigen

yang tinggi.

Apabila terjadi gangguan sirkulasi yang mengangkut oksigen ke otak maka dapat terjadi
kerusakan pada otak yang dapat bersifat permanen jika tidak ditangani dengan segera. Hipertensi
dapat menyebabkan kerusakan pada otak oleh karena kenaikan tekanan darah secara mendadak
yang melampaui kemampuan autoregulasi otak. Hal ini dikenal dengan ensefalopati hipertensi.

KKS Neurologi

Page 2

Ensefalopati Hipertensi 2014

BAB II
PEMBAHASAN
1. DEFINISI
Hipertensi adalah menurut WHO, batas tekanan darah yang masih dianggap normal
adalah 140/90 mmhg dan tekanan darah sama atau diatas 160/95 mmhg dinyatakan sebagai
hipertensi, batasan tersebut tidak membedakan usia dan jenis kelamin.
Ensefalopati adalah istilah yang berarti penyakit, kerusakan atau mal fungsi otak.
Ensefalopati dapat menyajikan spectrum yang sangat lebar dari gejala gejala yang mencakup dari
yang ringan seperti beberapa kehilangan memori atau perubahan kepribadian yang hampir tidak
kentara, sampai parah, seperti demensia ,seizures koma atau kematian. Pada umumnya
ensefalopati dimanifestasikan oleh manifestasi manifestasi fisik (contohnya : koordinasi yang
buruk dari gerakan gerakan anggota tubuh ).
Ensefalopati hipertensi adalah

sindrom klinik akut reversibel yang dicetuskan oleh

kenaikan tekanan darah secara mendadak sehingga melampaui batas autoregulasi otak.
Ensefalopati hipertensi dapat terjadi pada normotensi yang tekanan darahnya mendadak naik
menjadi 160/100 mmHg. Sebaliknya mungkin belum terjadi pada penderita hipertensi kronik
meskipun tekanan arteri rata-rata mencapai 200 atau 225 mmHg.
Ensefalopati

hipertensi

merupakan

sindromk

klinis-radiografi

dari etiologi yang

beragam yang terjadi pada 16% pasien dengan krisis hipertensi. Ensefalopati hipertensi
merupakan hasil dari peningkatana tekanan darah akut yang mencapai batas atas autoregulasi
serebral.
KKS Neurologi

Page 3

Ensefalopati Hipertensi 2014

Ensefalopati

hipertensi

merupakan

komplikasi

neurologi

yang diakibatkan

peningkatan mendadak tekanan darah dan digolongkan dalam hipertensi emergensi. Ensefalopati
hipertensi dapat didefinisikan sebagai sindrom serebral akut yang terjadi sebagai hasil kegagalan
autoregulasi vaskular serebral, meningkat pada penghancuran sawar darah otak dan edem
serebral. Mekanisme pasti yang menyebabkan hilangnya fungsi endothelial belum diketahui.
Terdapat banyak jenis ensefalopati,beberapa contoh termasuk :
1) Glycine encephalopathy
2) Hepatic ensefalopathy
3) Hypoxic ensefalopathy
4) Static ensefalopathy
5) Uremic ensefalopathy
6) Wernickes ensefalopathy
7) Hashimoto ensefalopathy
8) Hipertensive ensefalopathy
9) Toxic metabolic ensefalopathy

2. EPIDEMIOLOGI
Ensefalopati hipertensi banyak ditemukan pada usia pertengahan dengan riwayat
hipertensi essensial sebelumnya. Menurut penelitian di USA, sebanyak 60 juta orang yang
menderita hipertensi, kurang dari 1 % mengidap hipertensi emergensi. Mortalitas dan morbiditas
dari penderita ensefalopati hipertensi bergantung pada tingkat keparahan yang dialami. Selain

KKS Neurologi

Page 4

Ensefalopati Hipertensi 2014

itu, diteliti bahwa insiden hipertensi essensial pada orang kulit putih sebanyak 20-30%,
sedangkan pada orang kulit hitam sebanyak 80%. Sehingga orang kulit hitam lebih beresiko
untuk menderita ensefalopati hipertensi.
Di negara yang sudah maju, hipertensi telah merupakan masalah kesehatan yang
memerlukan penanggulangan dengan baik, oleh karena angka morbiditas dan mortabilitasnya
yang tinggi. Dari hasil penelitian dilaporkan bahwa 1,8-28,6% penduduk yang berusia di atas 20
tahun adalah penderita hipertensi. Pada umumnya prevalensi hipertensi berkisar antara 8,6-10%
dan prevalensi terendah yang dikemukakan dari data berasal dari desa.
Dari penyelidikan yang ada, terlihat adanya kecenderungan bahwa masyarakat perkotaan
lebih banyak menderita hipertensi dibanding masyarakat pedesaan.
Perbandingan antara wanita dan pria, ternyata wanita lebih banyak menderita hipertensi,
angka prevalensi pria 6,0% sedangkan wanita 11,6%.

3. ETIOLOGI
Ensefalopati hipertensi dapat merupakan komplikasi dari berbagai penyakit antara lain
penyakit ginjal kronis, stenosis arteri renalis, glomerulonefritis akut, toxemia akut,
pheokromositoma, sindrom cushing, serta penggunaan obat seperti aminophyline, phenylephrine.
Ensefalopati hipertensi lebih sering ditemukan pada orang dengan riwayat hipertensi esensial
lama

KKS Neurologi

Page 5

Ensefalopati Hipertensi 2014

Krisis hipertensi pada penderita yang dulunya normotensi kemungkinan karena
glomerulonefitis akut, reaksi terhadap obat monamin oksidase inhibitor (MAO), feokromasitoma
atau toksemia gravidarum.
Sedangkan pada penderita yang telah mengindap hipertensi kronis, krisis hipertensi
terjadi karena glomerulonefritis, pielonefritis atau penyakit vaskuler kolagen, lebih sering pada
hipertensi renovaskuler dengan kadar renin tinggi.
Jenis krisis hipertensi adalah :
1) Ensefalopati hipertensi.
2) Krisis hipertensi karena pelepasan katekolamin
3) Krisis hipertensi karena perdarahan intrakranial (intra serebral atau arakhnoid)
4) Krisis hipertensi yang berhubungan dengan edema paru akut.
5) Krisis

hipertensi

yang

berhubungan

dengan

penyakit

ginjal,

biasanya

pada

glomerulonefritis akut.
6) Diseksi aneurisma aorta akut.
7) Eklampsia dan preeklampsia.

4. PATOFISIOLOGI
Secara

fisiologis

peningkatan

tekanan

darah

akan

mengaktivasi

regulasi

mikrosirkulasi di otak (respon vasokontriksi terhadap distensi dinding endotel).Aliran darah

otak tetap konstan selama perfusi aliran darah otak berkisar 60 120 mmHg. Ketika tekanan
darah meningkat secara tiba-tiba, maka akan terjadi vasokontriksi dan vasodilatasi dari arteriol
KKS Neurologi

Page 6

Ensefalopati Hipertensi 2014

otak yang mengakibatkan kerusakan endotel, ekstravasasi protein plasma, edema serebral. Jika
peningkatan tekanan darah terjadi secara persisten sampai ke hipertensi maligna maka dapat
menyebabkan nekrosis fibrinoid pada arteriol dan gangguan pada sirkulasi eritrosit dalam
pembuluh darah yang mengakibatkan deposit fibrin dalam pembuluh darah (anemia hemolitik
mikroangiopati).
Berikut teori-teori mengenai ensefalopati hipertensi:
Reaksi autoregulasi yang berlebihan (the overregulation theory of hypertensive
encephalopathy)
Kenaikan tekanan darah yang mendadak menimbulkan reaksi vasospasme arteriol yang
hebat disertai penurunan aliran darah otak dan iskemi. Vasospasme dan iskemi akan
menyebabkan peningkatan permeabilitas kapiler, nekrosis, fibrinoid, dan perdarahan kapiler
yang selanjutnya mengakibatkan kegagalan sawar darah otak sehingga dapat timbul edema otak.
Kegagalan autoregulasi (the breakthrough theory of hypertensive encephalopathy)
Tekanan darah tinggi yang melampaui batas regulasi dan mendadak menyebabkan
kegagalan autoregulasi sehingga tidak terjadi vasokonstriksi tetapi justru vasodilatasi.
Vasodilatasi awalnya terjadi secara segmental (sausage string pattern), tetapi akhirnya
menjadi difus. Permeabilitas segmen endotel yang dilatasi terganggu sehingga menyebabkan
ekstravasasi komponen plasma yang akhirnya menimbulkan edema otak.
Aliran darah ke otak pada penderita hipertensi kronis tidak mengalami perubahan bila
mean arterial pressure (MAP) 120 mmhg 160 mmhg.sedangkan pada penderita hipertensi baru
dengan MAP diantara 60 120 mmhg. Pada keadaan hiperkapnia,autoregulasi menjadi lebih
KKS Neurologi

Page 7

Ensefalopati Hipertensi 2014

sempit dengan batas tertinggi 125 mmhg. Sehingga perubahan yang sedikit saja dari tekanan
darah menyebabkan asidosis otak akan mempercepat timbulya edema otak.
Patofisiologi ensefalopati hipertensi masih diperdebatkan, Salah satu teori menyebutkan
tekanan darah sistemik mempengaruhi kemampuan system autoregulasi serebral,berupa
vasospasme yang menybabkan iskemik dan edem sitotoksik, terutama pada daerah border zone
arterial. Vasospasme diperantarai oleh neuropeptide seperti endotelin atau ketidakseimbangan
relative dari eicosanoids seperti thromboxane dan prostaglandin E. Teori lain, tekanan darah
sistemik mempengaruhi kemampuan autoregulasi serebral, terjadi vasodilatasi ateriol serebral.
Distensi berlebihan yang terjadi secara pasif ini memicu ekravasi protein dan cairan keruang
intertisial,menyebabkan edem vasogenik yang mempengaruhi distribusi vascular perifer . berikut
ilustrasi patofisiologi terjadi ensefalopati hipertensi.

5. MANIFESTASI KLINIK
Onset gejala biasanya lambat, dengan progres neurologis lebih 24-48 jam. Sakit kepala
berat, pandangan kabur, mual, muntah, penurunan kesadaran (bingung sampai koma), dan tanda
neurologis nonfokal (nistagmus) merupakan manifestasi ensefalopati hipertensi. Jika hipertensi
tidak dikontrol secara cepat, dapat menyebabkan hal yang fatal dalam waktu yang singkat.
Manifestasinya dapat terjadi pada multiorgan: retinopati dengan papil edem, angina tidak stabil,
infark miokardial, insufisiensi kardiak akut, diseksi aorta, gagal ginjal dengan oliguria atau
hematuria.

KKS Neurologi

Page 8

Ensefalopati Hipertensi 2014

Ensefalopati hipertensi merupakan suatu sindrom hipertensi berat yang dikaitkan dengan
ditemukannya nyeri kepala hebat, mual, muntah, gangguan penglihatan, confusion, pingsan
sampai koma. Onset gejala biasanya berlangsung perlahan, dengan progresi sekitar 24-48 jam.
Gejala-gejala gangguan otak yang difus dapat berupa defisit neurologis fokal, tanda-tanda
lateralisasi yang bersifat reversibel maupun irreversibel yang mengarah ke perdarahan otak atau
stroke. Microinfark dan peteki pada salah satu bagian otak jarang dapat menyebabkan
hemiparesis ringan, afasia atau gangguan penglihatan. Manifestasi neurologis berat muncul jika
telah terjadi hipertensi maligna atau tekanan diastolic >125mmHg disertai perdarahan retina,
eksudat, papiledema, gangguan pada jantung dan ginjal.
Secara klinis, ensefalopati hipertensi digambarkan dengan status mentalis letargis yang
akut atau subakut, bingung, sakit kepala, gangguan penglihatan (termasuk kebutaan), dan kejang.
Ensefalopati dapat terjadi dengan atau tanpa proteinuria dan retinopati hipertensi. Kejang dapat
terjadi fokal maupun general atau kejang fokal yang diikuti kejang general tonik klonik. Jika
tidak ditangani secara adekuat ensefalopat hipertensi dapat berkembang menjadi perdarahan
otak, coma, bahkan sampai kematian.

6. DIAGNOSA
Dalam menegakkan diagnosis ensefalopati hipertensi, maka pada pasien dengan
peningkatan tekanan darah perlu diidentifikasi jenis hipertensinya, apakah hipertensi
urgensi atau hipertensi emergensi. Hal ini dapat dilakukan dengan anamnesis dan pemeriksaan
fisik untuk mengetahui tanda dan gejala kerusakan target organ terutama di otak seperti adanya
nyeri kepala hebat, mual, muntah, penglihatan kabur, penurunan kesadaran, kejang, riwayat
KKS Neurologi

Page 9

Ensefalopati Hipertensi 2014

hipertensi sebelumnya, penyakit ginjal, penggunaan obat-obatan, dan sebagainya. Selain
itu dapat dilakukan funduskopi untuk melihat ada tidaknya perdarahan retina dan papil
edema sebagai tanda peningkatan tekanan intra kranial. Penilaian kardiovaskular juga perlu
dilakukan untuk mengetahui ada tidaknya distensi vena jugular atau crackles pada paru.
Urinalisis dan pemeriksaan darah untuk mengetahui kerusakan fungsi ginjal (peningkatan BUN
dan kreatinin).
Neuroimaging merupakan hal penting untuk diagnosis ensefalopati hipertensi. Temuan
khas berupa lesi oada white matter yang simetris pada hemisfer posterior serebral, terutama
region perieto occipital. Abnormalitas neuroradiografi pada ensefalopati hipertensi sering tampak
pada CT scan,tapi gambaran terbaik pada MRI. Kebanyakan ditemukan edem pada substansia
alba pada porsio posterior otak,terutama pada bagian oksipital dan periatal. Bahkan,pernah
dilaporkan edem substansia alba pada bagian kortek postfrontal , subkotikal, batang otak, ganglia
basalis,serebelum. Alasan mengapa seorang terjadi edem pada bagian posterior otak karena
daerah ini relative kekurangan inervasi simpatik vascular disbanding arteri basilaris dan
pembuluh darah meningkat dari daerah ini.
Pemeriksaan CT scan atau MRI kepala dapat menunjukkan adanya edema pada bagian
otak dan ada tidaknya perdarahan. Edema otak biasanya terdapat pada bagian posterior otak
namun dapat juga pada batang otak.

KKS Neurologi

Page 10

Ensefalopati Hipertensi 2014

Gambar 2.1 Gambaran CT Scan (kanan) dan MRI (kiri) kepala pada wanita 55 tahun
dengan Ensefalopati Hipertensi dan

kejang menunjukkan adanya lesi white matter yang

terkonsentrasi pada bagian posterior otak

KKS Neurologi

Page 11

Ensefalopati Hipertensi 2014

7. PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Emergensi (dilakukan pada semua pasien)
1. Darah : Ureum, kreatinin, elektrolit, kadar glukosa, hematokrit dan Pn darah Pns.
2. Urin : Urinalisis dan kultur urin.
3. EKG.
4. Foto thoraks PA.
B. Pemeriksaan lanjutan (berdasarkan hasil pemeriksaan sebelumnya dan gejala klinis,
dilakukan setelah terapi dilakukan)
1. Jika curiga terjadi kelainan pada ginjal

IVP.

Angiografi ginjal.

Biosi ginjal.

2. Untuk menyingkirkan kelainan neurologis yang harus ditangani dengan pembedahan

Spinal tap (ketok spinal)

CT Scan.

3. Jika curiga pheochromocytoma

Pemeriksaan urin 24 jam untuk melihat katekolamin, metonefrin atau asam vanillyl mondelik.

EKG : dapat dijumpai tanda kelainan infark miokard, hipertrofi ventrikel kiri, gangguan
konduksi karena penyakit arteri kotoner.

KKS Neurologi

Page 12

Ensefalopati Hipertensi 2014

Pemeriksaan foto toraks-PA : biasanya terdapat kardiomegali, pembesaran aorta, udema

paru.

IVP : terdapat gambaran sumbatan arteri ginjal, hidronefrosis, penyakit kongenital dan
lain-lain.

CT scan : terdapat gambaran perdarahan intraserebral.

Kateterisasi dan angiografi, dapat dijumpai diseksi aorta sebagai komplikasi hipertensi
krisis.

8. DIAGNOSA BANDING
Diagnosis banding ensefalopati hipertensi antara lain:
a. Stroke iskemik atau hemoragik
b. Stroke trombotik akut
c. Perdarahan intracranial
d. Encephalitis
e. Hipertensi intracranial
f. Lesi massa SSP
g.

Kondisi lain yang terjadi bersamaan dengan peningkatan tekanan darah atau yang

memiliki gejala serupa.

KKS Neurologi

Page 13

Ensefalopati Hipertensi 2014

Membaiknya gejala

klinis dan peningkatan

status

mental setelah

tekanan darah

terkontrol merupakan karakteristik untuk mendiagnosis dan membedakan ensefalopati hipertensi

dari penyakit-penyakit di atas.

9. PENATALAKSANAAN
Pada dasarnya penurunan tekanan darah harus dilakukan secepat mungkin tetapi seaman
mungkin. Tingkat tekanan darah yang akan dicapai tidak boleh terlalu rendah karena akan
menyebabkan hipoperfusi target organ.
Untuk menentukan tingkat tekanan darah yang diinginkan perlu ditinjau kasus per kasus.
Terutama untuk penderita tua, tekanan darah perlu dipertahankan pada tingkat yang tinggi. Juga
penderita dengan hipertensi kronik yang disertai insufisiensi serebral, tekanan darah tidak boleh
terlalu rendah sebagai pegangan, tekanan darah dapat diturunkan mencapai tekanan darah
sebelum terjadi krisis.
Penurunan tekanan darah arterial, sesuai dengan tingkatan tekanan darah pasien terutama
yang berhubungan dengan kejadian neurologis, harus dilakukan dengan monitoring secara tetap
dan titrasi obat, tekanan darah arterial diukur dengan kateterisasi jika memungkinkan. Terapi
ini bertujuan untuk menurunkan tekanan darah arterial sebesar 25% selama 1-2 jam dan tekanan
darah diastolic ke 100-110 mmHg. Jika dengan penurunan tekanan darah arterial memperburuk
keadaan neurologis, maka harus dipertimbangkan kembali rencana pengobatannya. Untuk obat
anti hipertensi intravena yang bekerja cepat hanya labetalol, sodium nitroprusside dan
phenoldopam (pada gagal ginjal) sudah terbukti efektif pada HE.

KKS Neurologi

Page 14

Ensefalopati Hipertensi 2014

Labetalol adalah suatu beta adrenergic blockers, kelihatannya paling adekuat tidak
menurunkan aliran darah otak dan bekerja selama 5 menit untuk administrasi. Dosis inisial alah
20 mg dosis bolus, kemudian 20-80 mg dosis intravena setiap 10 menit sampai tekanan darah
yang diinginkan atau total dosis sebesar 300 mg tercapai. Sodium nitroprusside, sebuah
vasodilator, memiliki onset yang cepat (hitungan detik) dan durasi yang singkat dalam bekerja
(1-2 menit). Bagaimanapun, ini dapat mempengaruhi suatu venodilatasi cerebral yang penting
dengan kemungkinan menghasilkan peningkatan aliran darah otak dan hipertensi intracranial.
Suatu tindakan cytotoxic, dengan melepaskan radikal bebas NO dan produk metaboliknya,
sianida dapat menyebabkan kematian mendadak, atau koma. Dosis inisial 0,3-0,5 mcg/kg/min
IV, sesuaikan dengan kecepatan tetesan infus sampai target efek yang diharapkan tercapi dengan
dosis rata-rata 1-6 mcg/kg/min.
Fenildopam (Corlopam), sebuah short acting dopamine agonis (DA1) pada level perifer,
dengan durasi pendek dalam bekerja. Ini meningkatkan aliran darah ginjal dan ekskresi sodium
dan dapat digunakan pada pasien dengan gejala gagal ginjal. Dosis inisial 0,003 mcg/kg/min IV
secara progresif ditingkatkan sampai maksimal 1,6 mcg/kg/min.
Nicardipine dalam dosis bolus 5-15 mg/h IV dan dosis maintenance 3-5 mg/h dapat juga
digunakan.Nifedipine sublingual, clonidine, diazoxide, atau hydralazine intravena tidak
direkomendasikan karena dapat mempengaruhi penurunan yang tidak terkontrol dari tekanan
darah arterial yang mengakibatkan iskemi cerebral dan renal.

KKS Neurologi

Page 15

Ensefalopati Hipertensi 2014

10. PROGNOSA
Pada penderita ensefalopati hipertensi, jika tekanan darah tidak segera diturunkan, maka
penderita akan jatuh dalam koma dan meninggal dalam beberapa jam. Sebaliknya apabila
tekanan darah diturunkan secepatnya secara dini prognosis umumnya baik dan tidak
menimbulkan gejala sisa.
Morbiditas dan mortalitasnya berhubungan dengan ensefalopati hipertensi,terkait derajat
dari kerusakan organ. Tanpa adanya tindakan, mortalitas 6 bulan kemudian menjadi 50%, dan
meningkat menjadi 90% pada 1 tahun kemudian.

KKS Neurologi

Page 16

Ensefalopati Hipertensi 2014

BAB III
PENUTUP
1. KESIMPULAN
Ensefalopati hipertensi merupakan sindrom klinik akut reversibel yang dicetuskan oleh
kenaikan tekanan darah secara mendadak sehingga melampaui batas autoregulasi otak
Kejadian ensefalopati hipertensi merupakan keadaan gawat darurat yang memerlukan
penanganan segera untuk mencegah terjadi kerusakan otak yang luas dan permanen. Kerusakan
otak yang terjadi disebabkan oleh peningkatan tekanan darah secara mendadak yang melampaui
autoregulasi otak, dalam hal ini terjadi respon vasokontriksi maupun vasodilatasi yang berakhir
dengan edema serebri.
Manifestasi klinik ensefalopati hipertensi ditandai dengan adanya nyeri kepala hebat,
mual, muntah, penurunan kesadaran, kejang, adanya papiledema pada pemeriksaan funduskopi.
Penanganan ensefalopati hipertensi dilakukan dengan menurunkan tekanan darah secepat
mungkin sehingga gejala klinis dan status mental dapat membaik. Jika penanganan terlambat
maka akan ada gejala sisa atau bahkan dapat menyebabkan kematian.

KKS Neurologi

Page 17

Ensefalopati Hipertensi 2014

DAFTAR PUSTAKA
1. Hipertensi Ensefalopathy. Available from : http://www.hipertensiensefalopathy.pdf.com
2. Mansjoer Arif,dkk.2001.Kapita Selekta Kedokteran.Jakarta:FKUI
3. Silbernagl Stefan.2007.Teks dan Atlas Berwarna Patofisiologi.Jakarta:EGC
4. Rubenstein David.2007.Kedokteran Klinis.Jakarta:Erlangga

KKS Neurologi

Page 18