Anda di halaman 1dari 7

Borang Portofolio Kasus Bedah

No. ID dan Nama Peserta

dr. Revi Rilliani

No. ID dan Nama Wahana

RSUD Kota Padang Panjang

Topik

Suspek Appendisitis Akut

Tanggal (kasus)

10 Agustus 2011

Nama Pasien

FA

No. RM

11735605

Tanggal Presentasi

13 September 2011

Pendamping

dr. H. Risman Utik

Tempat Presentasi

Ruang Konfrens RSUD Kota Padang Panjang

Objektif Presentasi
Keilmuan

Keterampilan

Penyegaran

Tinjauan Pustaka

Diagnostik

Manajemen

Masalah

Istimewa

Anak

Dewasa

Lansia

Neonatus
Deskripsi
Tujuan
Bahan Bahasan

Bayi

Remaja

Bumil

Perempuan, usia 12 tahun, datang dengan keluhan nyeri perut kanan bawah sejak 6 jam
SMRS
Menegakkan diagnosis dan penatalaksanaan Appendisitis akut

Tinjauan

Pustaka

Cara Membahas

Diskusi

Data Pasien

FA

Riset

Presentasi

dan

Diskusi

Nama RS : RSUD Kota Padang Panjang

Kasus

Audit

E-mail

Pos

No. Registrasi : 11735605


Telp :

Terdaftar sejak :

Data Utama untuk Bahan Diskusi :


1. Diagnosis / Gambaran Klinis : Suspek appendisitis akut.
2. Riwayat Pengobatan : pasien sudah minum obat demam (Paracetamol) sebelumnya.
3. Riwayat Kesehatan / Penyakit : Tidak ada yang berhubungan.
4. Riwayat Keluarga : Tidak ada yang berhubungan.
5. Riwayat Pekerjaan : Siswi SMP.
1

6. Kondisi Lingkungan Sosial dan Fisik : Pasien adalah seorang siswi SMP, tinggal di asrama.

7. Lain-lain : Daftar Pustaka :


1. Hamami AH, Pieter J. Usus halus, Apendiks, Kolon dan anorektum. Dalam: Buku Ajar Ilmu Bedah. Editor:
Sjamsoehidajat, Wim De Jong. Jakarta: EGC, 1997.
2. Snell RS. anatomi klinik untuk mahasiswa kedokteran ( clinical anatomy for medical student). alih bahasa Adji
Dharma. Jakarta: EGC, 1989.
3. Tierney, Lawrence M. Acute Appendicitis. Dalam: Essentials of Diagnosis & Treatment. New York: Lange
Medical Books/McGraw-Hill, 2002.

Hasil Pembelajaran :
1. Diagnosis appendisitis akut
2. Tata laksana pasien appendisitis akut

Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio


1. Subjektif :

Nyeri perut kanan bawah sejak 6 jam sebelum masuk rumah sakit, mula-mula
dirasakan di sekitar pusar kira-kira 1 hari sebelum masuk rumah sakit kemudian
berpindah ke perut kanan bawah, nyeri bersifat terus-menerus, bertambah dengan
pergerakan.

Mual (+), Muntah 2 kali sejak 3 jam SMRS, banyaknya gelas, isi apa yang
dimakan.

Demam (+) sejak 2 hari SMRS, pasien minum obat demam (Paracetamol) yang dijual
bebas sejak 1 hari SMRS

Nafsu makan turun sejak 2 hari SMRS.

Buang air besar tidak ada sejak 3 hari SMRS, buang air kecil tidak ada keluhan.

Riwayat haid (-)

Pasien tidak pernah menderita penyakit seperti ini sebelumnya.


2

Riwayat penyakit keluarga: Tidak ada yang berhubungan.


2. Objektif :
a. Vital sign
KU : tampak sakit sedang
Kesadaran : sadar, GCS : 15
Tekanan Darah : 120/80 mm Hg
Frekuensi nadi: 94 x/menit
Frekuensi nafas: 20 x /menit
Suhu : 37,6 0C
Berat badan : 50 kg
Tinggi badan : 152 cm
sianosis(-), pucat(-), ikterik(-)
b. Pemeriksaan sistemik

Kulit

Kepala : Bentuk normal, rambut hitam, tidak mudah dicabut.

Mata

: Teraba hangat, tidak pucat, tidak ikterik, tidak sianosis.

: Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil isokor, 3 mm /

3 mm, refleks cahaya +/+ Normal.

THT

: Tidak ada kelainan.

Leher

: JVP 5 2 cmH2O, KGB tidak membesar

Thoraks :

Jantung

Paru

I : iktus tak terlihat


P: iktus teraba 1 jari medial LMCS RIC V
P: batas jantung normal
A: irama murni, teratur, bising (-)
I : simetris kiri = kanan

P: fremitus kiri = kanan


P: sonor
A: vesikuler normal, ronki(-), wheezing (-)

Abdomen

: status lokalis.

Ekstremitas

: refleks fisiologis + / +, refleks patologis - / -, edema - / -.

Status Lokalis :
o Regio Abdomen :
o Inspeksi

: tidak membuncit, darm contour (-), darm steifung (-).

o Palpasi

: nyeri tekan (+), nyeri lepas (+), defans muskuler (+), di titik

McBurney, Rovsing sign (+), Psoas sign (+), Obturator sign (-).

o Perkusi

: Timpani.

o Auskultasi

: bising usus (+) normal.

Rectal Toucher

: anus tenang, mukosa licin, tonus sfingter baik, ampula terisi,

massa (-), nyeri tekan (+) di jam 11. Handschoen : feses (+), darah (-), lendir (-)
c. Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium :
Hb

: 12,1 gr/dl

Leukosit

: 14.200/mm3

Trombosit : 380.000/mm3
Ht

: 36,3 %

Kesan

: Leukositosis

3. Assesment (penalaran klinis) :


Dari anamnesis, pasien mengatakan perut kanan bawah nyeri sejak 6 jam
sebelum masuk rumah sakit. Pada anamnesa didapatkan nyeri mula-mula dirasakan di
sekitar pusar kira-kira 1 hari SMRS, kemudian berpindah ke perut kanan bawah, nyeri
dirasakan terus-menerus, bertambah dengan pergerakan.
Dari pemeriksaan fisik pasien tampak sakit sedang, sadar, tekanan darah
120/80 mmHg, nadi 94x/menit, nafas 20 x/menit, dan suhu 37,6 o C. Dari palpasi
abdomen ditemukan adanya nyeri tekan dan nyeri lepas pada perut kanan bawah, dan
defans muscular lokal, menunjukan telah terjadi peritonitis lokal yang dicurigai
4

berasal dari appendisitis tersebut. Psoas sign (+) dan nyeri tekan pada rectal toucher
menandakan iritasi m.psoas dan letak appendiks retrosekal. Pada pemeriksaan
penunjang didapatkan Hb 12,1 gr/dl, leukosit 14.200 /mm 3, Ht 36,3 %, trombosit
380.000 /mm3 . Dari data tersebut dapat disimpulkan adanya leukosit yang meningkat
dari normal yang menunjukan adanya proses infeksi.
Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang, dapat
disimpulkan diagnosis kerja pasien adalah suspek appendisitis akut dan memerlukan
tindakan operasi.

4. Plan :
Diagnosis klinis : suspek appendisitis akut
Pengobatan :
Penanganan pasien di IGD :
IVFD RL 12 jam/kolf.
Injeksi Ranitidin 2 x 1 ampul IV
Injeksi Ondansentron 2x1 ampul IV
Konsul dr. Bedah, advice : - persiapan operasi
- pasien dipuasakan
- Injeksi Cefotaxime 2x1gr IV ( skin test)
Pendidikan :
Kepada keluarga pasien dijelaskan mengenai penyakit ini. Bahwa keadaan pasien saat
ini membutuhkan penanganan yang lebih lanjut yaitu dengan pembedahan, dan jika
tidak dilakukan pembedahan dapat menyebabkan keadaan yang lebih buruk.
Konsultasi :
Dilakukan konsultasi kepada spesialis bedah untuk penangan pasien selanjutnya.

Hasil diskusi portopolio tanggal 23 juni 2011


dr.ricko menanyakan : pada pasien di temukan di defans muskular,bukannya defans
muskular ditemukan pada pasien apendisitis perforasi. Jawabannya : memang defans muskular
sering ditemukan pada pasien apendisitis perforasi, tapi pada pasien ini memang ditemukan
defans muskular yang disebabkan oleh nyeri yang dirasakan pasien.
dr.mela menanyakan : bagaimana dengan nilai alfarado score pada pasien ini. Jawabanya
pada pasien ini nilai alfarado scorenya adalah 7( apendisitis), hasil ini di dapatkan dari anamnesa
dan pemeriksaan fisik :
1. Migrasi nyeri kekuadran kanan bawah = 1
2. Mual dan muntah = 1
3. Nyeri tekan di kuadran kanan bawah = 2
4. Nyeri lepas = 1
5. Leukositosis = 2
dr. Risman utik menyarankan : dari anamnesa ditanyakan riwayat menstruasi pasien,
riwayat deman dari pasien, alasan pasien tidak mau berobat sebelumnya karena ketidaktahuan
pasien tentang penyakit atau ketidakmampuan keuangan akan pengobatan dari penyakit
apendisitis,diberikan diet yang tepat untuk pasien apendisitis guna meringankan kerja dari usus.
Saran dari dr. Risman utik saya terima.

dr. Endang menyarankan : lebih menggali lagi dari anamnesa agar dapat menyingkirkan
diagnosis banding dari pasien apendisitis pada wanita.
dr. Endang menanyakan kalau pasien di daerah yang jauh dari rumah sakit menderita
apendisitis dan tidak mau dirujuk bagaimana penatalaksaannya. Jawabannya : dengan
memberikan antibiotik, analgetik kepada pasien dan menjelaskan kepada pasien dan keluarga
jika nyeri perut tidak kunjung hilang atau kembali dirasakan pasien bersedia dirujuk ke rumah
sakit. Tambaha dari dr. Endang, pasien harus di bedrestkan .