BAB III

TINJAUAN KASUS

A. Pengkajian
I.

Identitas Pasien
Nama

: Tn. A

Umur

: 52 Tahun

Agama

: Kristen Katolik

Pekerjaan

: Tidak bekerja

Suku Bangsa

: Batak Indonesia

Status Maritas

: Lajang

Alamat

: Ciputat

Timur,

Kota

Tangerang

Selatan
Tanggal Masuk RS

: 05 September 2009

Tanggal Pengkajian

: 20 Mei 2014

No CM

: 00.09.36

Identitas Penanggung Jawab

Nama

: Tn. J

Umur

: 49 Tahun

Alamat

: Ciputat, Kota Tangerang Selatan

Hub Dengan Pasien

: Adik Kandung

25

26

II.

Alasan Masuk
Pasien mengatakan keluarga membawa saya ke sini karena saya
berpakaian kotor, memunggut putung rokok di terminal di depan rumah,
menyendiri, dan melamun.
Masalah keperawatan : Harga diri rendah

III.

Faktor Presdiposisi
Pasien mengatakan pernah rawat jalan ke psikiater di Medan
karena meninggikan diri sendiri sama tetangga dan mengamuk , Pasien
mengatakan pernah di rawat di RS Brimob Medan selama 2 bulan pada
tahun 1989 dengan alasan masuk mengamuk. Selain itu pasien
mengatakan pada tahun 1988 pasien pernah di rawat di RS Ongkomulyo
selama 1 tahun dengan alasan mengamuk. Tahun 1990 dan 1991 pasien
mengatakan pernah di rawat di RS Darma Wangsa tetapi pengobatan
belum berhasil. Tahun 1999 pasien di rawat di RS Dulus Cipayung selama
1 tahun oleh dr. Riyandi tetapi pengobatan belum berhasil. Pada tahun
2000 pasien mengatakan pernah di rawat di RS Sembada (Medan) dan
akhir Desember 2008 pasien keluar dari RS Medan dengan alasan terjatuh
dan di rawat di RS umum Medan. Kemudian pada tanggal 5 september
2009 keluarga membawa pasien ke RS Dharma Graha dengan alasan
pasien berpakaian kotor, melamun, gelisah dan emosi labil.
Pasien mengatakan waktu jaman anak-anak pada tahun 1967
pasien pernah jatuh dan mengalami gegar otak.

27

Pasien juga pernah mengalami masa lalu yang tidak menyenangkan

yakni meninggalnya ke dua orangtua.
Masalah keperawatan : pengobatan inefektif, resiko perilaku
kekerasan, deficit perawatan diri

IV.

Pemeriksaan Fisik
a. Tanda-tanda vital dan keadaan umum
Tekanan darah

: 120/80 mmHg

Nadi

: 80 x/menit

Suhu

: 36,50C axilla

Pernafasan

: 20 x/menit

Tinggi badan

: 166 cm

Berat badan

: 63 Kg

Keadaan umum pasien tampak baik, orientasi tempat, waktu dan orang
cukup baik, pasien dapat menyebutkan tempat berada, tanggal, bulan,
tahun, dan nama perawat. Pasien mempunyai riwayat kesehatan
hipertensi.
Masalah keperawatan : resiko hipertensi
b. Kepala
Tidak terdapat nyeri tekan, penyebaran rambut merata, warna rambut
putih dan terdapat kotoran rambut di kepala.

28

c.

Mata
Tidak terdapat kotoran di daerah mata, penglihatan normal.
Konjungtiva berwarna merah muda tidak anemis. Dan bola mata
mengikuti gerakan tangan.

d.

Hidung
Bentuk simetris, tidak terdapat kotoran, tidak terdapat nyeri tekan
pada bagian sinus.

e.

Telinga
Bentuk simetris, terdapat kotoran pada luar telinga. Pendengaran
normal.

f.

Mulut
Tidak terdapat sianosis, bentuk simetris, lembab dan tidak terdapat
stomatitis. Bentuk gigi simetris terdapat karang gigi dan gigi
berlubang.

g.

Leher
Tidak terdapat kelenjar thyroid dan bentuk leher simetris

h.

Thorax
Bentuk simetris, tidak terdapat suara tambahan pada jantung dan paru
paru. Bunyi nafas pada paru paru vesikuler.

i.

Abdomen
Bentuk simetris, tidak terdapat nyeri tekan pada perut, dan tidak
terdapat oedem.

29

j.

Genetalia
Tidak terkaji

k.

Eketermtas atas : tidak terdapat nyeri tekan, tidak terdapat oedem,

bentuk semetris, pergerakan normal
Ektermitas bawah : tidak terdapat nyeri tekan, bentuk simetris,
pergerakan normal

V.

Psikososial
a. Genogram
+

++

Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Pasien
: Tinggal Serumah

30

: Ikatan Perkawinan
: Cerai
Keterangan :
Pasien adalah anak ke 2 dari 7 bersaudara, pasien tinggal bersama adik
kandung nya. Pasien berusia 52 tahun tetapi belum menikah, pasien
mempunyai gejala ganggguan jiwa pada saat kuliah semester 4. Dan
tidak dapat menyelesaikan kuliah sampai tamat.
Masalah keperawatan : Kegagalan melaksanakan peran
b. Konsep Diri
1) Citra Tubuh
Pasien mengatakan tidak ada bagian tubuh yang pasien tidak
suka. Pasien menyukai semua bagian tubuh nya karena semua
bagian tubuh bermanfaat.
Masalah keperawatan : tidak ada masalah
2) Identitas
Pasien mengatakan dan mengaku bahwa dirinya seorang laki laki,
anak ke 2 dari 7 bersaudara, pasien belum memiliki keluarga.
Pasien tampak murung, berbicara pelan dan lambat
Masalah keperawatan : harga diri rendah
3) Peran
Pasien mengatakan belum memiliki keluarga, pasien mengatakan
pernah mengamuk sama tetangga, karena pasien tidak diberikan

31

pekerjaan. Pasien tampak mengepal ke dua tangan dan mata

melotot.
Masalah Keperawatan : Resiko perilaku kekerasan
4) Ideal Diri
Pasien mengatakan ingin bekerja agar dapat memenuhi kebutuhan
sehari hari.
Masalah keperawatan : tidak ada masalah
5) Harga Diri
Pasien merasa kesal karena orang di rumah selalu menganggap
rendah diri nya. Pasien tampak murung, mengkritik diri nya
sendiri, dan mengalihkan kontak mata.
Masalah keperawatan : Harga diri rendah
c. Hubungan Sosial
Pasien tampak sering duduk terdiam, menyendiri dan menonton TV,
pasien tampak jarang berinteraksi dengan pasien lain.
Masalah keperawatan : menarik diri
d. Spiritual
Pasien menyakini dan mengatakan orang yang mengalami gangguan
jiwa adalah orang yang sering tertawa sendiri dan sering merasa
jengkel serta marah-marah tidak karuan. Pasien merasa yakin bahwa
dirinya akan kembali tenang setelah dirawat di RS ini.
Pasien mengaku beragama Kristen Katolik, pasien mengatakan sering
melakukan ibadah di dalam kamar.

32

Masalah keperawatan : tidak ada masalah

VI.

Status Mental
a. Penampilan
Penampilan tampak kurang rapi, rambut tidak disisir, terdapat kumis
dan jenggot yang jarang dicukur,

cara memakai baju, celana dan

sandal sudah sesuai.

Masalah keperawatan : deficit keperawatan diri
b. Pembicaraan
Selama dalam perawatan pasien tidak mau memulai pembicaraan perlu
diberi rangsangan untuk berinteraksi oleh perawat yang memulai
pembicaraan.
Masalah keperawatan : Kerusakan interaksi sosial
c. Aktivitas Motorik
Pasien terlihat gelisah dan sering mengalihkan pandangan ke arah lain
Masalah keperawatan : Resiko perilaku kekerasan
d. Alam Perasaan
Pasien tampak sedih saat mengatakan ingin cepat sembuh dan pulang
serta bekerja dan berkumpul dengan keluarga. Pasien mengatakan
tidak ingin melakukan hal yang macam-macam.
Masalah keperawatan: Ketidakberdayaan

e. Afek

33

Afek pasien tumpul, saat interaksi, pasien masih sering mengalihkan

kontak mata tetapi dapat tertawa saat mendengar kata-kata humor dari
perawat.
Masalah keperawatan : Harga diri rendah
f. Interaksi Selama Wawancara
Pasien tampak masih sering memutuskan kontak mata saat interaksi
dan tampak sering menundukan kepala.
Masalah keperawatan : Harga diri rendah
g. Persepsi
Pasien mengatakan sering melihat pria berpakaian batik berkulit hitam
membawa map, pria itu hampir setiap hari dilihat pasien selama di RS,
mulut pasien berkomat kamit, gerakan tangan tak menentu.
Masalah keperawatan : Resiko tinggi perubahan sensori persepsi
halusinasi penglihatan
h. Proses Pikir
Pembicaraan pasien sering terhenti secara tiba-tiba (Blocking) tetapi
pasien dapat melanjutkannya kembali sesuai dengan topik yang
dibicarakan.
Masalah keperawatan : Kerusakan komunikasi verbal
i. Isi Pikir
Pasien sering mengatakan ingin membeli rumah dan mobil mewah,
serta pasien bilang mempunyai istri 9 orang dan anak 2 orang. Di

34

catatan rekam medrec pasien belum menikah dan tidak mempunyai

pekerjaan.
Masalah keperawatan : Perubahan isi pikir : Waham kebesaran
j. Tingkat Kesadaran
Orientasi terhadap waktu, tempat dan terhadap orang cukup baik,
pasien dapat menyebutkan saat ini hari selasa tanggal 20 Mei 2014,
saya berada diRS khusus Psikiatri Dharma Graha, dan pasien
mengenali nama perawat.
Masalah keperawatan : tidak ada masalah
k. Memori
Pasien dapat menyebutkan dengan lengkap nama perawat sesaat
setelah perkenalan. Pasien dapat menyebutkan bulan dan tahun saat
masuk RS Dharma Graha (September 2009).
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah
l. Tingkat Konsentrasi dan Berhitung
Pasien tampak kurang konsenstrasi sehingga sering meminta diulang
bila diberi pertanyaan, tetapi pasien dapat menjelaskan kembali apa
yang telah dibicarakan.
Pasien dapat melakukan penjumlahan, pengurangan, perkalian dan
pembagian dengan benar.
Masalah keperawatan : Kurang konsentrasi

35

m. Kemampuan Penilaian
Pasien tidak dapat mengambil keputusan saat akan melakukan
tindakan antara makan dan mencuci tangan. Pasien mengatakan makan
dahulu baru mencuci tangan.
Masalah keperawatan : Ketidakmampuan mengambil keputusan
n. Daya Tilik Diri
Pasien menerima keadaan sakitnya. Pasien mengatakan menerima dan
tidak keberatan dirawat di RS ini agar bisa sembuh dan kembali ke
rumah.
Masalah keperawatan :Tidak ada masalah.
VII.

Kebutuhan Sehari-hari
a. Makan
Waktu makan 3x sehari dengan menu nasi, lauk sayur dan buah, pasien
makan ditempat yang sudah disediakan dan makan menggunakan
sendok. Pasien mampu menyiapkan dan mengantur ruangan makan
dan dapat merapikan alat-alat makan setelah selesai. Porsi makan
pasien selalu habis.
Masalah keperawatan : tidak ada masalah
b. Eliminasi
Pasien dapat memenuhi kebutuhan eliminasi tanpa bantuan. (mandiri)
Masalah keperawatan : tidak ada masalah

36

c. Mandi
Pasien dapat mandi tanpa harus disuruh petugas. Pasien mengatakan
mandi 2x sehari, menggunakan sabun, gosok gigi dengan pasta gigi
dan cuci rambut 2x sehari.
Masalah keperawatan : tidak ada masalah
d. Berpakaian dan Berhias
Pasien dapat mengambil, memilih dan mengenakan pakaian dengan
benar, saat dilakukan pengkajian pasien kemeja dan celana jins.
Masalah keperawatan : tidak ada masalah
e. Istirahat dan Tidur
Istirahat dan tidur siang jam 11.30-13.30 istirahat dan tidur malam jam
20.00-05.00. aktivitas dan mandi setelah bangun tidur.
Masalah keperawatan : tidak ada masalah
f. Penggunaan Obat
Pasien menyebutkan ada 3 macam obat yang diminum, pasien hanya
mampu menyebutkan bentuk dan warna obat tetapi tidak mengetahui
fungsinya.
Masalah keperawatan : tidak ada masalah
VIII.

Mekanisme Koping
Pasien mengatakan bila ada masalah pasien akan bercerita kepada teman
atau adiknya. Pasien senang melakukan kegiatan kegiatan positif seperti
bernyanyi, menggambar dan menulis puisi. Pasien tampak kooperatif
Kesimpulan : Koping yang digunakan sudah adaptif

37

IX.

Masalah Psikososial
Pasien mengatakan pernah di hina oleh tetangga, pasien mengepal
tangannya dan mata melotot dan orangtua pasien selalu memandang
rendah dirinya. Pasien mengkritik diri nya sendiri, murung dan kontak
mata menghilang.
Masalah keperawatan : Resiko perilaku kekerasan, Harga diri rendah

X.

Kurang Pengetahuan Tentang therapi

Pengetahuan pasien tentang therapi belum optimal, pasien tidak
mengetahui nama dan fungsi obat yang diminum. Pasien hanya mampu
menyebutkan bentuk dan warna obat saja.
Masalah keperawatan : tidak ada masalah

XI.

Aspek Medis
Therapi yang diberikan :
-

Clorilex
Pagi : 100 mg
Siang : 200 mg
Malam : 200 mg

Trihexipenidil 3x1 mg

38

XII.

Daftar Masalah Keperawatan

a. Defisit Keperawatan Diri
b. Resiko Perilaku kekerasan
c. Gangguan Konsep Diri : Harga Diri Rendah
d. Gangguan Presepsi Sensori : Halusinasi Penglihatan
e. Perubahan pola pikr : Waham Kebesaran
f. Isolasi diri : menarik diri
g. Resiko hipertensi berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang
penyakit

XIII.

Diagnosa keperawatan
Gangguan konsep diri : harga diri rendah

39

A. Analisa Data
NO DATA

MASALAH

1.

Gangguan konsep diri :

Data Subyektif :

- Pasien mengatakan kesal karena orang harga diri rendah

di rumah selalu menganggap rendah
diri nya.
Data Obyektif :
- Pasien tampak murung, mengkritik
diri nya sendiri.
2.

Data Subyektif :
- Pasien mengatakan sering melihat pria

Gangguan presepsi sensorik

halusinasi penglihatan

berbaju batik membawa map di

sekitar RS
Data Obyektif :
- Gerakan tangan tidak menentu
- Mulut komat kamit
3.

Data Subyektif :
- Pasien mengatakan mandi sehari 2
kali dengan mengunakan sampo dan
sabun
Data Obyektif :
- Penampilan tampak kurang rapi
- rambut tidak disisir

Defisit perawatan diri

40

- terdapat kumis dan jenggot yang

jarang dicukur,
4.

Data Subyektif :

Perubahan

- Pasien mengatakan ingin membeli

pola

pikir

Waham Kebesaran

rumah dan mobil mewah dan

mempunyai istri 9 orang dan anak 2
orang
Data Obyektif :
- Dalam rekam mederec pasien belum
menikah

dan

tidak

mempunyai

pekerjaan
5.

Data Subyektif :

Resiko perilaku kekerasan

- Pasien mengatakan pernah mengamuk

dengan tetangga
Data Obyektif :
- Mata melotot dan tangan mengepal
6.

Data Subyektif :

Isolasi sosial : menarik diri

-

Data Obyektif :
-

Pasien tampak sering duduk terdiam

menyendiri dan menonton TV

pasien tampak jarang berinteraksi

dengan pasien lain.

41