Anda di halaman 1dari 49

Konsep Umum ART

4S

PENGERTIAN

ARV
AntiRetroViral
ART
AntiRetroviral Therapy
HAART Highly Active ART: Terapi tiga
kombinasi Terapi 3 ARV

Jadi :
ARV adalah Obat yang dipakai melawan HIV

TUJUAN
Peserta :
Mengetahui jenis, kombinasi dan cara pemakaian obat
ARV
Mengetahui cara kerja obat ARV
Pemahaman dasar kriteria memulai ART
Menggambarkan dampak ARV dan ART pada
penyakit HIV.
- keterampilan menjelaskan ARV dan ART
Mempunyai
kepada klien
Memperkenalkan tantangan besar terkait ketersediaan
ART

FUNGSI ART

mengubah HIV dari penyakit mematikan menjadi


penyakit kronis
mengurangi kemampuan replikasi HIV
membuat tubuh menjadi mampu melawan infeksi

Penyakit kronis tidak dapat disembuhkan namun dapat


dikendalikan
Contoh : Diabetes, Darah tinggi, Asma, Skizofrenia

30
25
Monotherapy
No therapy

20

Dual therapy
15
10
Triple therapy
5
0
0

10

11

12

13

14

15

CARA KERJA ARV

HIV memakai sel CD4


sebagai pabrik HIV

ARV masuk ke dalam pabrik,


dan pada tempat yang
berbeda, mengurangi
kemampuan HIV untuk
replikasi

Jadi, lebih sedikit virus dibuat

Sel
CD4

Cara Kerja HIV


3. Dipadukan pada nukleus

HIV

sel induk dengan integrase

4.
4. Menggandakan
unsur virus

1. Ikat pada sel


CD4 induk

2. Reverse

transcriptase
membuat DNA dari
RNA virus

5. Virus baru dirakitkan


dengan protease

6. Virus baru keluar

Kesulitan mengobati AIDS

HIV
Bandel dan Pintar

HIV bereplikasi sangat cepat miliar


HIV sering ganti baju agar sulit dikenal
Selain itu
Ada masalah Resistensi, Adherence dan Efek
Samping

Masalah Pengobatan ARV

Seumur hidup - biaya dan pemantauan


Ketersediaan obat dan manajemennya
Efek samping dan toksisitas
Interaksi obat

Permasalahan dalam perawatan HIV

HIV - penyakit yang kronik - selama hidup ODHA

Perlu perawatan dan pemantauan status


kesehatannya secara berkesinambungan

Perawatan yang terpadu dan berkesinambungan

perawatan dengan pendekatan tim

tidak berhenti setelah perawatan di rumah sakit

membantu ODHA dalam menghadapi permasalahan


medis, psikologis maupun sosial

Program nasional

Public health approach


Panduan baku
Paduan baku

Perawatan terpadu dan berkesinambungan

Perawatan kronik yang efektif

Menjalin kemitraan dengan pasien

Menggunakan 5 M (5A) Mengkaji (Assess), Menyarankan (Advice), Menyepakati


(Agree), Membantu (Assist), Merencanakan (Arrange)

Salah satu prinsip perawatan penyakit kronik yang baik adalah mengikuti langkahlangkah pengkajian yang runut seperti di atas.

Memberi dukungan agar pasien bisa mandiri

Pendekatan tim (Perawatan, Dukungan dan Pengobatan)

Memperhatikan kekhawatiran dan prioritas pasien (patients centered)

Menggunakan informasi tertulisbuku register, rencana terapi dan lembar


petunjuk pengobatanmendokumentasikan, memantau dan rujukan tertulis

Menghubungkan pasien dengan sumber daya dan dukungan berbasis masyarakat

Menjadwalkan kunjungan ulang

Menjamin kesinambungan perawatan

Pertimbangan Pemberian ART


o
o
o
o
o

COMPASSION:
COMBINATION:
COMPLACENCY:
COMPLIANCE:
TOXICITY:

Kepedulian
Kombinasi
Kenyamanan
Kepatuhan
Toksisitas

4S

Start
o Memulai terapi ARV pada ODHA yang baru belum
pernah menerima sebelumnya
o Restart: memulai kembali setelah berhenti sementara
Substitute
o Mengganti salah satu/ sebagian komponen ART
dengan obat dari lini yang sama
Switch
o Mengganti semua rejimen ART (beralih lini)
Stop
o Menghentikan pengobatan ARV

Tujuan Terapi
o Meningkatkan
o Mencegah

kualitas hidup

IO
o Mencegah progres penyakit
o Mengurangi penularan ke orang lain

Perkembangan AIDS

Progres menjadi AIDS Tanpa HAART

Dalam 5 tahun

CD4 >500.16%
CD4 200-50046%
CD4 <200..86%
CD4 < 50: Survival rate12-18 bln tanpa HAART

Kapan Mulai ?
o

Jangan terlalu cepat

Jangan terlalu lambat

Jangan Mulai Jika


o

Pasien belum termotivasi

Tanpa pemberian konseling

Jika logistik obat bermasalah

Sedang dalam infeksi oportunistik akut

Kasus terminal/incurable disease spt cerebral


lymphoma

Keputusan untuk mulai ART

Didasarkan pada pemeriksaan klinis dan imunologis

Pada keadaan tertentu - penilaian klinis saja sebagai pemandu

Mengukur kadar virus dalam darah (viral load) tidak dianjurkan sebagai
pemandu keputusan memulai terapi

Proses meliputi penilaian terhadap

Kesiapan pasien

Pemahaman tentang tanggung jawab selanjutnya (terapi seumur


hidup, kepatuhan, toksisitas)

Jangkauan pada dukungan gizi dan psikososial, keluarga atau sebaya

Pastikan bahwa IO sudah teratasi

Prasyarat mulai ARV


o
o
o
o
o

o
o

HIV (+)
Konseling - adherence
Pemeriksaan fisik staging
Pemeriksaan lab
Pengobatan OI yg timbul
Pemeriksaan faktor non medis adherence
Logistik obat

Persyaratan lain sebelum memulai

Harus dipersiapkan secara matang dengan konseling


kepatuhan yang telah baku, sehingga pasien paham
benar akan manfaat, cara penggunaan, efek samping
obat, tanda-tanda bahaya dan lain sebagainya yang
terkait dengan terapi ARV

Harus memiliki pengawas minum obat

(PMO), yaitu orang dekat pasien yang akan mengawasi


kepatuhan minum obat.

Harus menjalani pemeriksaan untuk pemantauan klinis


dengan teratur

Siapa yang berhak mendapat ART?

Tidak semua ODHA perlu


ANTIRETROVIRAL segera !

Saat Memulai ART (Dewasa)


Bila tersedia pemeriksaan CD4:
o Stadium IV, tanpa memandang CD4
o Stadium III, dengan CD4 <350/mm3
o Stadium I atau II dengan CD4 <200/mm3
Bila tidak tersedia sarana pemeriksaan CD4:
Stadium IV, tanpa memandang TLC
Stadium III, tanpa memandang TLC
Stadium II dengan TLC <1200/mm3

Obat Antiretroviral yang tersedia di Indonesia


NsRTI

NNRTI

PI

zidovudine (ZDV)

nevirapine (NVP)

lopinavir/r (LPV/r)

didanosine (ddI)

efavirenz (EFV)

ritonavir (RTV)

stavudine (d4T)

NtRTI

lamivudine (3TC)

tenofovir (TDF)

abacavir (ABC)

FI

II

emtricitabine (FTC)

Masing-masing golongan bekerja pada langkah dan dengan cara berbeda, untuk mencegah
replikasi HIV dalam sel CD4

Paduan obat ARV Lini Pertama

NVP

d4T

3TC
AZT

EFZ

Toksisitas Obat
o
o

Ketidak mampuan untuk menahan efek


sampingdisfungsi organ yang cukup berat
Dapat dipantau secara klinis
keluhan,
pemeriksaan fisik pasien, atau
hasil laboratorium
Bila obat atau rejimen dapat diidentifikasi
dengan jelas ganti dengan obat yang tidak
memiliki efek samping serupa,
AZT dengan d4T (untuk anemia), atau
EFV diganti NVP
Kombinasi ARV terbatas tidak dianjurkan
mengganti obat yang terlalu dini

Toksisitas ARV dan Penggantinya


Rejimen

Toksisitas

Obat Pengganti

Intoleransi GI o/k AZT atau


toksisitas hematologis yang berat

Ganti AZT dengan d4T

Hepatotoksis berat o/k NVP

Ganti NVP dengan EFV


(kalau hamil ganti dengan
NFV, LPV/r atau ABC)

AZT/3TC Ruam kulit karena NVP


/NVP

Ganti NVP dengan EFV

Stevens-Johnson syndrome o/k NVPGanti NVP dengan PI


Intoleransi GI o/k AZT atau
AZT/3TC toksisitas hematologis yang berat
/EFV
Toksisitas SSP permanen o/k EFV

Ganti AZT dengan d4T


Ganti EFV dengan NVP

Toksisitas ARV dan Penggantinya


Rejimen

Toksisitas

Obat Pengganti

Neuropati o/k d4T atau pankreatitis

Ganti d4T dengan AZT

Lipoatrofi oleh karena d4T

Ganti d4T dengan TDF atau ABCa

Hepatotoksik berat o/k NVP

Ganti NVP dengan EFV (kalau hamil


ganti dengan NFV, LPV/r atau ABC)

Ruam kulit o/k NVP

Ganti NVP dengan EFV

Stevens-Johnson syndrome o/k NVP

Ganti NVP dengan PIb

Neuropati o/k d4T atau pankreatitis

Ganti d4T dengan AZT

Lipoatrofi oleh karena d4T

Ganti d4T dengan TDF atau ABCa

Toksisitas SSP o/k EFV

Ganti EFV dengan NVP

d4T/3TC/NVP

d4T/3TC/EFV

Cara Substitusi
Penggantian antar NNRTI Tergantung dari
alasan
o toksisitas berat/ fatal hentikan seluruh obat
bersamaan
o ruam basah (berat) akibat NVP --> hentikan obat
segera tidak boleh diganti EFV
o ruam ringan akibat NVP dapat diganti dengan
EFV tetapi tetap berisiko untuk mengalami

ruam yang sama

Cara Substitusi
Penggantian antar NNRTI Tergantung dari
alasan
o Mengganti EFV dengan NVP (Winston A) :
o langsung dg dosis 200 mg 2 kali sehari
tanpa lead-in dose perlu segera

mencapai kadar terapeutik optimal,

karena EFV menginduksi sitokrom P450,


yang meningkatkan metabolisme NVP
kasus intoleransi, toksisitas atau untuk pasien
perempuan usia subur, mulai NVP langsung
dengan dosis penuh.

Switch Kapan dan bagaimana?

Negara maju

Early switch
berdasarkan
viral load dan
Hasil tes
resistensi

Negara berkembang

Late switch
berdasarkan hasil
evaluasi klinis

Switching ARV pada kegagalan terapi


Jika ada tes
resistensi

Ganti hanya obat yg


tidak efektif

Jika tidak ada tes


resistensi

Switch ke 3 obat aktif yg


baru

Kegagalan Terapi
o

Dinilai dari perkembangan penyakit


o imunologis CD4
o virologis viral-load.
Bedakan dengan sindrom pemulihan kekebalan tubuh
(IRIS)
Viral Load tidak selalu ada gunakan definisi klinis,
bila mungkin gunakan kriteria CD4
Tes resistensi obat rutin tidak dibahas
Bila dipakai kriteria klinis dan/atau kriteria CD4 saja
telah ada mutasi yang resisten sebelumnya, dan
menutup kemungkinan penggunaan komponen NRTI
dari rejimen alternatif, karena ada resistensi silang
dalam satu golongan obat (drug class crossresistance)

Definisi Kegagalan Terapi


Klinis dan Imunologis pada ODHA Dewasa
Tanda Klinis
IO baru atau - bedakan dengan IRIS
(3 bulan pertama ART)
bukan kegagalan terapi
- IO diterapi seperti biasa,
tanpa mengganti rejimen ARV
Kambuhnya IO yang pernah diderita
Penyakitpada Stadium III WHO
(wasting, diare kronik, infeksi bakterial
invasif berulang, atau kandidiasis
berulang atau menetap)

Kriteria CD4

CD4 < sebelum terapi


- tanpa infeksi lain
CD4 >50% dari jumlah
tertinggi yang pernah dicapai

Penyebab kegagalan ART

Non-adherence atau ketidak patuhan


Malabsorbsi obat
Interaksi obat-obat

Resistensi virus

Penentuan Gagal Terapi

Apakah kepatuhannya
terjaga (95%)
ART >6 bulan
Adakah pemeriksaan CD4

Kalau tersedia apakah CD4


menunjukkan kegagalan

Pertimbangan sebelum mengubah rejimen


o
o
o

o
o
o
o
o

pilihan obat yang masih ada,


kepatuhan, serta riwayat ART sebelumnya.
kemungkinan akses terhadap obat tersebut,
harga
kondisi klinis pasien
kapan waktu terbaik untuk mulai ART kembali
derajat gangguan sistem kekebalan tubuh (CD4 awal)
tingkat kegagalan terapimisalnya dengan menilai viral
load dan jumlah CD4
tolerabilitas dan efek samping,

Paduan obat ARV Lini Kedua

3TC AZT

ABC

LPV/r or SQV/r
or ATV/r or FPV/r or
IDV/r

TDF

ddI

Pilihan jika Lini kedua yg ideal tidak


tersedia?
o

Lanjutkan dengan pengobatan yg


sama

Stop pengobatan

Hanya menggunakan ARV yg


efektif?

Stop Pengobatan
o

o
o
o

Efek Samping berat


Holiday
Biaya
Menghindari terjadinya resisten
tapi

Jumlah CD4 mungkin turun cepat

Jika stop ARV Apa yg perlu


dilakukan?
o

Optimalisasi OI prophylaxis

Follow up pasien dengan teliti utk deteksi


awal komplikasi

Restart ARV jika diperlukan

Cara Stop - NNRTI


Penghentian rejimen NNRTI dalam kondisi
tidak darurat
o

Stop NNRTI LEBIH DAHULU ! - T 1/2 NVP dan


EFV jauh lebih lama d/p NRTI.
Lanjutkan kedua NRTI selama 7 hari setelah
menghentikan NNRTI

Stop semua obat sekaligus jika EMERGENCY!

Cara Mengganti Obat


o
o

Penggantian antar NNRTI


Lini I gagal NVP dan EFV tidak dapat saling
menggantikan
o resistensi silang antar NNRTI tinggi
EFV gagal 100% resisten terhadap EFV dan
NVP sekaligus
Tidak adanya respon terapi EFV setelah
kegagalan NVP

Perubahan ART karena kegagalan


o
o
o

Kegagalan terapi: aspek virologis, imunologis


dan klinis
Mengubah = mengganti atau menghentikan
terapi.
Penyebabkan kegagalan terapi
o masalah kepatuhan,
o tolerabilitas,
o farmakokinetik yang kurang,
o potensi obat yang suboptimal,
o resistensi obat,
o ataupun transmisi virus yang telah resisten.

Perubahan ART karena kegagalan


o
o

o
o

Identifikasi penyebab kegagalan


Gunakan seluruh informasi dari pasien,
o masalah kepatuhan diskusikan dengan
pasien tentang pentingnya hal tersebut
o kepatuhan baik mungkin karena resistensi
ganti segera dengan rejimen lini kedua jika
tersedia, untuk mencegah berkembangnya
resistensi lebih lanjut.
Rejimen NNRTI ganti dengan rejimen PI
PI tidak tersedia hentikan terapi secara
bersamaan - pajanan obat tunggal NNRTI tidak
perlu dikhawatirkan

Perubahan ART karena kegagalan


o

Kegagalan rejimen PI ganti PI yang diperkuat (boosted PI) atau


golongan NNRTI
PI ataupun NNRTI gagal pertimbangkan golongan yang sama
sekali baru: Fusion Inhibitor
Hindari obat rejimen sebelumnya terutama yang profil resistensi
silangnya cukup tinggi.
Tingkat resistensi silang ini bervariasi antar sesama NRTI.
Contoh:
o Pada masalah efek samping d4T dan AZT dapat saling
menggantikan
o gagal d4T dan AZT tidak dapat saling menggantikan ganti
obat baru: TDF
Secara umum prinsip mengganti obat dalam hal kegagalan terapi
adalah menggunakan rejimen lini kedua

Pertimbangan untuk mengganti


rejimen pengobatan
o

o
o
o
o

Pilihan pengobatan yg tersisa/tersedia


Kemungkinan mendapat akses obat baru
dalam waktu dekat
Kapan obat baru tersedia
Biaya
Kondisi klinis pasien
Derajat immunodeficiency, CD4 nadir
Level dari kegagalan berdasarkan tes kinetik
dari viral load dan CD4 count

Pertimbangan untuk mengganti


rejimen pengobatan (2)
o

Toleransi dan side effect dari actual regimen dan


pengobatan yg baru

Adherence.

Riwayat pengobatan sebelumnya termasuk resistance


patterns jika ada