BAB I

PENDAHULUAN

Setiap pasien yang akan menjalani tindakan invasif, seperti tindakan bedah
akan menjalani prosedur anestesi. Anestesi adalah suatu tindakan menghilangkan
rasa sakit ketika melakukan pembedahan dan berbagai prosedur lainnya yang
menimbulkan rasa sakit pada tubuh. Beberapa jenis anestesi menyebabkan
hilangnya kesadaran, sedangkan jenis yang lainnya hanya menghilangkan nyeri
dari bagian tubuh tertentu dan pemakainya tetap sadar.1
Terdapat beberapa tipe anestesi, yang pertama anestesi total, yaitu
hilangnya kesadaran secara total, anestesi lokal, yaitu hilangnya rasa pada daerah
tertentu yang diinginkan (pada sebagian kecil daerah tubuh), anestesi regional
yaitu hilangnya rasa pada bagian yang lebih luas dari tubuh oleh blokade selektif
pada jaringan spinal atau saraf yang berhubungan dengannya.1
Secara klinis, anestesi local digunakan untuk memblok sensasi nyeri dari
impuls vasokonstriktor simpatis menuju area spesifik dari tubuh. Sehingga obat
anestesi lokal secara luas digunakan untuk mencegah atau mengobati nyeri akut,
radang, kanker dan nyeri kronik serta untuk tujuan diagnosis dan prognosis.2

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

A. ANESTESI REGIONAL
1. Definisi
Anestesi regional adalah hambatan impuls nyeri suatu bagian tubuh
sementara pada impuls saraf sensorik, sehingga impuls nyeri dari satu bagian
tubuh diblokir untuk sementara (reversibel). Fungsi motorik dapat terpengaruh
sebagian atau seluruhnya. Tetapi pasien tetap sadar.2
2. Persiapan Anestesia Regional
Persiapan anestesi regional sama dengan persiapan GA karena untuk
mengantisipasi terjadinya reaksi toksik sistemik yang bisa berakibat fatal, perlu
persiapan resusitasi. Misalnya: obat anestesi spinal/epidural masuk ke pembuluh
darah kolaps kardiovaskular sampai cardiac arrest. Selain itu, untuk
mengantisipasi terjadinya kegagalan, sehingga operasi bisa dilanjutkan dengan
anestesi umum.1,2
3. Keuntungan dan Kerugian
Keuntungan Anestesia Regional:2,3
1) Alat minim dan teknik relatif sederhana, sehingga biaya relatif lebih murah.
2) Relatif aman untung pasien yang tidak puasa (operasi emergensi, lambung
penuh) karena penderita sadar.
3) Tidak ada komplikasi jalan nafas dan respirasi.
4) Tidak ada polusi kamar operasi oleh gas anestesi.

5) Perawatan post operasi lebih ringan.

Kerugian Anestesia Regional
1) Tidak semua penderita mau dilakukan anestesi secara regional.
2) Membutuhkan kerjasama pasien yang kooperatif.
3) Sulit diterapkan pada anak-anak.
4) Tidak semua ahli bedah menyukai anestesi regional.
5) Terdapat kemungkinan kegagalan pada teknik anestesi regional.
4. Klasifikasi
Pembagian anestesi regional adalah:2
-

Blok sentral (blok neuroaksial), meliputi blok spinal, epidural dan kaudal

Blok perifer (blok saraf) misalnya anestesi topikal, infiltrasi lokal, blok
lapangan, blok saraf, dan regional intravena

Spinal dan Epidural Anestesi

Neuroaksial blok (spinal dan epidural anestesi) akan menyebabkan blok
simpatis, analgesia sensoris dan blok motoris (tergantung dari dosis, konsentrasi
dan volume obat anestesi lokal).
PERBEDAAN
Lokasi Obat

SPINAL

EPIDURAL

Intrathecal/sub arachnoid

Ruang epidural

Onset

Cepat (dalam 5 menit)

10-15 menit

Durasi

60-90 menit

180 menit

4 cc

15-20 cc

Lebih mudah

Lebih sulit

Blok Motoris

Kuat

Sedang

Efek

Besar

Kecil-sedang

Volume Obat
Teknik

Hemodinamik

(Hipotensi)

a. Anestesi Spinal
Anestesi spinal ialah pemberian obat anestetik lokal ke dalam ruang
subarackhnoid. Anestesi spinal diperoleh dengan cara menyuntikkan anestetik
lokal ke dalam ruang subarachnoid.2
Untuk mencapai cairan serebrospinal, maka jarum suntik akan
menembus kutis subkutis lig. Supraspinosum lig. Interspinosum
lig. Flavum ruang epidural durameter ruang subarachnoid.4

Medulla spinalis berada didalam kanalis spinalis dikelilingi oleh cairan

serebrospinal, dibungkus oleh meningens (duramater, lemak dan pleksus
venosus). Pada dewasa berakhir setinggi L1, pada anak L2 dan pada bayi L3.2
Indikasi Anestesi Spinal
-

Bedah ekstremitas bawah

Bedah panggul

Tindakan sekitar rektum-perineum

Bedah obstetri ginekologi

Bedah urologi

Bedah abdomen bawah

Kontra Indikasi Anestesi Spinal

Terdapat kontra indikasi absolut dan kontra indikasi relatif dalam
penggunaan anestesi spinal
Kontra indikasi absolut
- Pasien

menolak

untuk

dilakukan

Kontra indikasi relatif

- Menderita

anestesi spinal
- Terdapat infeksi pada tempat suntikan

infeksi

sistemik

(sepsis, bakteremi)
- Terdapat infeksi disekitar tempat
suntikan

- Hipovolemia berat sampai syok

- Kelainan neurologis

- Menderita koagulopati dan sedang

- Kelainan psikis

mendapat terapi antikoagulan

- Tekanan intrakranial yang meningkat

- Bedah lama

- Fasilitas untuk melakukan resusitasi

- Menderita penyakit jantung

minim
- Kurang berpengalaman atau tanpa

- Hipovolemia

konsultan anestesi
Persiapan anestesi spinal
Persiapan anestesi spinal seperti persiapan pada anestesi umum.
Daerah disekitar tempat tusukan diteliti apakah akan menimbulkan kesulitan,
misalnya ada kelainan anatomis tulang punggung atau pasien gemuk sekali
sehingga tidak teraba tonjolan prosesus spinosus.5
1. Informed consent
2. Pemeriksaan fisik
3. Pemeriksaan laboratorium anjuran

Peralatan anestesi spinal

1. Peralatan monitor, untuk memonitor tekanan darah, nadi, oksimeter denyut
dan EKG
2. Peralatan resusitasi /anestesia umum
3. Jarum spinal

Teknik analgesia spinal

Posisi duduk atau posisi tidur lateral decubitus dengan tusukan pada
garis tengah ialah posisi yang paling sering dikerjakan. Biasanya dikerjakan
diatas meja operasi tanpa dipindahkan lagi dan hanya diperlukan sedikit
perubahan posisi pasien. Perubahan posisi berlebihan dalam 30 menit pertama
akan menyebabkan menyebarnya obat.6,7
1. Setelah dimonitor, tidurkan pasien dalam posisi dekubitus lateral atau
duduk dan buat pasien membungkuk maksimal agar procesus spinosus
mudah teraba.
2. Perpotongan antara garis yang menghubungkan kedua Krista iliaka dengan
tulang punggung ialah L4 atau L4-L5, tentukan tempat tusukan misalnya

L2-L3, L3-L4 atau L4-L5. Tusukan pada L1-L2 atau atasnya berisiko
trauma terhadap medulla spinalis.
3. Sterilkan tempat tusukan dengan betadine dan alcohol.
4. Beri anestetik lokal pada tempat tusukan misalnya lidokain 1% 2-3ml.
5. Cara tusukan adalah median atau paramedian. Untuk jarum spinal besar
22G, 23G, atau 25G dapat langsung digunakan. Sedangkan untuk jarum
kecil 27G atau 29G dianjurkan menggunakan penuntun jarum (introducer),
yaitu jarum suntik biasa semprit 10cc. Jarum akan menembus kutis,
subkutis,

ligamentum

supraspinosum,

ligamentum

interspinosum,

ligamentum flavum, ruang epidural, duramater dan ruang subarachnoid.

Setelah mandrin jarum spinal dicabut cairan serebrospinal akan menetes
keluar. Selanjutnya disuntikkan larutan obat analgetik lokal kedalam ruang
subarachnoid tersebut.

Keuntungan anestesi spinal dibandingkan anestesi epidural :

-

Obat anestesi lokal lebih sedikit

Onset lebih singkat

Level anestesi lebih pasti

Teknik lebih mudah

b. Anestesi Epidural
Blokade saraf dengan menempatkan obat di ruang epidural. Ruang ini
berada diantara ligamentum flavum dan duramater. Kedalaman ruang ini ratarata 5mm dan dibagian posterior kedalaman maksimal pada daerah lumbal.
Obat anestetik di lokal diruang epidural bekerja langsung pada akar saraf spinal
yang terletak dilateral. Awal kerja anestesi epidural lebih lambat dibanding
anestesi spinal, sedangkan kualitas blockade sensorik-motorik juga lebih
lemah.4
Keuntungan epidural dibandingkan spinal:
-

Bisa segmental

Tidak terjadi headache post op

Hypotensi lambat terjadi

Efek motoris lebih kurang

Dapat 12 hari dengan kateter post op pain

Kerugian epidural dibandingkan spinal :

-

Teknik lebih sulit

Jumlah obat anestesi lokal lebih besar

Reaksi sistemis

Total spinal anestesi

Obat 510x lebih banyak untuk level analgesi yang sama

c. Anestesi Caudal
Blok kaudal adalah teknik anestesi regional yang dapat digunakan
untuk penatalaksanaan nyeri intra dan juga pasca bedah pada pasien
pediatrik untuk pembedahan yang dilakukan di abdomen bawah, inguinal,
serta penoskrotal. Blokade kaudal merupakan teknik yang cukup sederhana,
aman, dan dapat memberikan efek analgesia yang efektif untuk pembedahan
di bawah umbilikus. Blokade kaudal memberikan beberapa keuntungan
apabila dikombinasikan dengan anestesi umum, antara lain kebutuhan
volatil anestesi lebih sedikit, waktu pemulihan lebih cepat dan lebih
nyaman, tingkat analgesia memuaskan, serta dapat menurunkan jumlah
perdarahan.2-4 Pemberian obat anestesi lokal melalui rute kaudal dapat
dilakukan sesaat setelah induksi anestesi atau setelah operasi selesai
sebelum anestesi umum dihentikan. Teknik blok kaudal yang dilakukan
saat sebelum operasi dimulai akan lebih menguntungkan bila dibandingkan
dengan pemberian setelah operasi selesai, hal ini dinilai dari tingkat nyeri
yang lebih rendah serta penggunaan analgetik lebih sedikit.2,8
Indikasi: operasi perineal

Cara:
o Cari cornu sacralis kanan-kiri
o Diantaranya adalah membran sacro coccygeal hiatus sacralis

Efek Fisiologis Neuroaxial Block

1) Efek Kardiovaskuler
- Akibat dari blok simpatis, akan terjadi penurunan tekanan darah
(hipotensi). Efek simpatektomi tergantung dari tinggi blok. Pada spinal,
2-6 dermatom diatas level blok sensoris, sedangkan pada epidural,
terjadi block pada level yang sama. Hipotensi dapat dicegah dengan
pemberian cairan (pre-loading) untuk mengurangi hipovolemia relatif
akibat vasodilatasi sebelum dilakukan spinal/epidural anestesi, dan
apabila telah terjadi hipotensi, dapat diterapi dengan pemberian cairan
dan vasopressor seperti efedrin.
- Bila terjadi spinal tinggi atau high spinal (blok pada cardioaccelerator
fiber di T1- T4), dapat menyebabkan bardikardi sampai cardiac arrest.

10

2) Efek Respirasi
- Bila terjadi spinal tinggi atau high spinal (blok lebih dari dermatom
T5) mengakibatkan hipoperfusi dari pusat nafas di batang otak dan
menyebabkan terjadinya respiratory arrest.
- Bisa juga terjadi blok pada nervus phrenicus sehingga menmyebabkan
gangguan gerakan diafragma dan otot perut yang dibutuhkan untuk
inspirasi dan ekspirasi.
3) Efek Gastrointestinal
-

Mual muntah akibat blok neuroaksial sebesar 20%, sehingga

menyebabkan

hiperperistaltik

gastrointestinal

akibat

aktivitas

parasimpatis dikarenakan oleh simpatis yang terblok.

Hal ini

menguntungkan pada operasi abdomen karena kontraksi usus dapat

menyebabkan kondisi operasi maksimal.
-

Mual muntah juga bisa akibat hipotensi, dikarenakan oleh hipoksia otak
yang merangsang pusat muntah di CTZ (dasar ventrikel ke IV)

5. Komplikasi
Komplikasi Tindakan
Komplikasi pasca tindakan
Hipotensi berat
Nyeri tempat suntikan
Bradikardi
Nyeri punggung
Hipoventilasi
Nyeri
kepala
karena
kebocoran liquor (PDPH/
Trauma pembuluh darah
post
dural
puncture
Trauma saraf
headache)
Mual-muntah
Retensio urin
Gangguan pendengaran
Meningitis
Blok spinal tinggi, spinal
total

11

B. ANESTESI LOKAL
1. Definisi
Anestesi lokal adalah obat yang menghambat hantaran saraf bila
digunakan secara lokal pada jaringan saraf dengan kadar yang cukup. Anestesi
lokal merupakan obat yang menghasilkan blockade konduksi atau blockade
lorong natrium pada dinding saraf secara sementara terhadap rangsang transmisi
sepanjang saraf, jika digunakan pada saraf sentral atau perifer.1,2
Persyaratan obat yang boleh digunakan sebagai anestesi lokal:1,9
- Tidak mengiritasi dan tidak merusak jaringan saraf secara permanen
- Batas keamanan harus lebar
- Efektif dengan pemberian secara injeksi atau penggunaan setempat pada
membran mukosa
- Mulai kerjanya harus sesingkat mungkin dan bertahan untuk jangka waktu
yang yang cukup lama
- Dapat larut air dan menghasilkan larutan yang stabil, juga stabil terhadap
pemanasan.
2. Mekanisme kerja
Obat bekerja pada reseptor spesifik pada saluran natrium (sodium
channel), mencegah peningkatan permeabilitas sel saraf terhadap ion natrium dan
kalium sehingga terjadi depolarisasi pada selaput saraf dan hasilnya, tidak terjadi
konduksi saraf. Potensi dipengaruhi oleh kelarutan dalam lemak, makin larut
makin poten. Ikatan dengan protein (protein binding) mempengaruhi lama kerja
dan konstanta dissosiasi (pKa) menentukan awal kerja.1

12

Konsentrasi minimal anestetika lokal (analog dengan MAC, minimum

alveolar concentration) dipengaruhi oleh:1
1) Ukuran, jenis dan mielinisasi saraf
2) pH (asidosis menghambat blockade saraf)
3) Frekuensi stimulasi saraf
Awal bekerja bergantung beberapa faktor, yaitu:1
1) pKa mendekati pH fisiologis sehingga konsentrasi bagian tak terionisasi
meningkat

dan

dapat

menembus

membrane

sel

saraf

sehingga

menghasilkan mula kerja cepat

2) Alkalinisasi anestetika lokal membuat awal kerja cepat
3) Konsentrasi obat anestetika lokal
Lama kerja dipengaruhi oleh:
1) Ikatan dengan protein plasma karena reseptor anestetika lokal adalah
protein
2) Dipengaruhi oleh kecepatan absorpsi
3) Dipengaruhi oleh banyaknya pembuluh darah perifer di daerah pemberian
3. Jenis Obat Anastetik Lokal
Hampir semua obat anestesi mengandung grup lipofilik yang dihubungkan
dengan bagian yang terionisasi oleh rantai ester atau amida. Obat anestesi lokal
terbagi menjadi dua kelompok. Rantai aminoester dan rantai aminoamide. Rantai
aminoeseter lebih mudah terhidrolisis daripada rantai aminoamide, sehingga obat
anestesi golongan aminoester memiliki durasi kerja yang lebih pendek.2 Baik
aminoester maupun aminoamide sama-sama memiliki grup lipophilic aromatik

13

yang berhubungan dengan hydrophilic tertiary amine base, oleh sebuah ikatan
ester atau amida.1
Ada pun jenis-jenis obat anestesi lokal adalah:1,2
a. Molekul anestesi lokal terdiri dari tiga komponen dasar blok: aromatik
lipofilik (cincin benzena), amina tersier hidrofilik, dan rantai intermediate
yang menghubungkan keduanya. Hubungan kimia yang berada diantara rantai
intermediate dan cincin aromatik membedakan anestesi lokal menjadi ester
dan amida. Amida bersifat lebih stabil dan memiliki reaksi alergi yang lebih
rendah dibandingkan ester.4
Jadi, Berdasarkan ikatan kimia, obat anestesi lokal dibagi menjadi:1,2,10
1) Derivat ester, terdiri dari: derivat asam benzoat, misalnya: kokain, dan
derivat asam para amino benzoat: misalnya prokain dan klorprokain.
Derivat ester sebagian besar dimetabolisme oleh pseudokolinesterase
(plasma kolinesterase). Enzim ini dibentuk di hati, dan ditemukan di
seluruh sistem vaskular dan di cairan serebrospinal. Karena distribusi yang
luas dari enzim ini, degradasi plasma dari anestesi lokal ester biasanya
cepat. Cairan serebrospinal kekurangan enzim esterase, jadi terminasi dari
tindakan injeksi intratekal anestesi lokal ester bergantung pada
absorbsinya ke dalam darah. Paminobenzoic acid, metabolit dari anestesi
lokal ester, berhubungan dengan reaksi alergi.2
2) Derivat amida, terdiri dari: lidokain, prilokain, mepivakain, bupivakain,
dan etidokain.1 Derivat amida dimetabolisme oleh enzim mikrosomal di
hati; rantai amida dipecah melalui dealkalisasi diikuti oleh hidrolisis.2

14

b. Berdasarkan potensi dan lama kerja atau durasi:1

Potensi rendah dan
durasi singkat
Prokain: potensi 1 dan
durasi 60-90 menit
Klorprokain: potensi 1
dan durasi 30-60 menit

Potensi dan durasi

sedang
Mepivakain: potensi 2
dan durasi 120-240 menit
Prilokain: potensi 2 dan
durasi 10-240 menit

Potensi kuat dan

durasi panjang
Tetrakain: potensi 8 dan
durasi 180-600 menit
Bupivakain: potensi 8
dan durasi 180-600
menit
Lidokain: potensi 2 dan Etidokain: potensi 6 dan
durasi 90-200 menit
durasi 180-600 menit

c. Berdasarkan berat jenis (konsentrasi) dan penggunaannya:1,7

1) Isobarik, digunakan untuk: infiltrasi lokal, blok lapangan, blok saraf,
blok pleksus dan blok epidural. Obat anestesia lokal isobarik adalah
obat lokal anestesia yang mempunyai densitas yang sama dengan cairan
serebrospinalis dan tidak ada efek gaya gravitasi atau posisi
tubuh.4,5,10 Konsentrasi obat:
Prokain: 1-2%

Mepivakain: 1-2%

Bupivakain: 0,25-0,5%

Klorprokain: 1-3%

Prilokain: 1-3%

Etidokain: 1-1,5%

Lidokain: 1-2%

Tetrakain: 0,25-0,5%

2) Hipobarik, digunakan untuk anestesi regional intravena. Konsentrasi

obat dibuat separuh dari konsentrasi obat isobarik. Obat anestesi lokal
disebut hipobarik bila mempunyai densitas 3 (tiga) standar deviasi
(SD) di bawah densitas cairan serebrospinal. Penyuntikan obat jenis
hipobarik pada posisi duduk akan menyebar ke arah sefalad. Pada
posisi miring (posisi lateral) atau berbaring penyebaran obat hipobarik

15

sangat ditentukan oleh bentuk vertebra dan penyebaran ke arah

kaudal.4,5,10
3) Hiperbarik, digunakan khusus untuk injeksi intratekal atau blok
subarakhnoid. Anestetik lokal hiperbarik adalah obat yang memiliki
densitas 3 (tiga) standar deviasi (SD) di atas densitas dari cairan
serebrospinalis. Hal ini menyebabkan distribusi obat anestesia lokal
jenis hiperbarik akan sangat dipengaruhi oleh posisi pasien yang
berhubungan dengan gaya gravitasi. Pada saat penyuntikan dengan
sesaat setelah dilakukan penyuntikan, posisi pasien berbaring dengan
kepala ke arah bawah maka obat anestesia lokal akan menyebar ke arah
sefalad, namun pada posisi miring (posisi lateral) obat anestesia lokal
hiperbarik dapat menyebar ke arah sefalad.11,12 Konsentrasi obat
dibuat lebih tinggi, misalnya: lidokain 5% hiperbarik dan bupivakain
0,5% hiperbarik yang telah dikemas khusus untuk blok subarakhnoid
oleh pembuatnya.
Obat-obat anestesi lokal adalah obat basa lemah dan biasanya dibuat
dalam bentuk garam untuk meningkatkan daya larut dan kestabilan dalam
jaringan. Dalam tubuh, obat-obat ini berada dalam keadaan kation dan dalam
keadaan tak bermuatan. Pembagian kedua bentuk tersebut dapat dihitung
menggunakan Konstanta Disosiasi (pKa) dan persamaan Henderson-Haselbach.5

16

4. Farmakokinetik

a. Penyerapan
Absorpsi sistemik dari injeksi anestesi lokal ditentukan oleh beberapa
faktor, yaitu dosis lokasi pemberian, jumlah ikatan yang terjadi antara obat
dengan protein plasma, jumlah aliran darah sekitar tempat pemberian,
penggunaan vasokonstriktor, dan karakteristik obat itu sendiri. Pemberian
anestesi lokal di area yang memiliki vaskularisasi tinggi, seperti di mukosa
trakea atau jaringan sekitar saraf interkostal, absorpsinya lebih cepat dibanding
dengan daerah yang memiliki vaskularisasi lebih sedikit, seperti di tendon,
dermis atau lemak subkutan. Jadi, semakin tinggi vaskularisasi, semakin cepat
absorpsinya.1
b. Distribusi
Obat anestesi golongan amida lebih banyak didistribusikan jika
pemberian dilakukan via intravena. Fase awal yang terjadi adalah fase distribusi
cepat, dimana terjadi pengambilan obat di organ-organ yang memiliki daya
perfusi tinggi (otak, hati, ginjal dan jantung). Kemudian diikuti oleh fase

17

distribusi lambat, dimana terjadi pengambilan oleh organ yang memiliki daya
perfusi sedang (otot dan saluran gastrointestinal).1
c. Metabolisme dan ekskresi
Obat-obat anestesi lokal, diubah menjadi lebih water-soluble di hati
(tipe amida) atau plasma (tipe ester). Dimana kemudian obat tersebut akan
dibuang lewat urine. Karena bentuk tak bermuatan dari obat dapat berdifusi
langsung melewati membran lipid, maka hanya sedikit obat anestesi dalam
bentuk tak bermuatan yang terekskresi.1
Tipe ester, mengalami hidrolisa sangat cepat oleh butyrylcholinesterase
(pseudocholinesetrase) dalam plasma menjadi metabolit inaktif. Karena itu,
procaine dan chloroprocaine memiliki waktu paruh dalam plasma yang sangat
pendek (<1menit). Tipe amida dihidrolisis di hati oleh mikrosomal sitokrom p450 isoenzym. Lama hidrolisis obat-obatan anestesi tipe amida berbeda-beda
tergantung karakteristik molekulnya. Jika diurutkan, dari yang tercepat maka
urutannya seperti ini; prilocaine, lidocaine, mepivacaine, bupivacaine,
levobupivacaine. Karena dihidrolisis di hati, maka pemberian semua obat tipe
amida harus dibatasi pada penderita dengan penyakit hati. Sebagai gambaran,
waktu paruh lidocaine akan meningkat dari 1,6 jam pada pasien dengan fungsi
hati normal, menjadi 6 jam pada pasien dengan gangguan fungsi hati lanjut.
Penggunaan obat-obat lain yang sama-sama dihidrolisis oleh sitokrom p-450,
otomatis juga akan menurunkan kecepatan metabolisme golongan amida.1

18

d. Aksi Lain Pada Saraf

Karena anestesi lokal memiliki kemampuan untuk memblok semua jenis
serabut saraf, maka kerja mereka tidak terbatas untuk menghilangkan sensasi
nyeri saja. Walaupun paralisis saraf motorik dapat diabaikan pada saat
pembedahan, tapi untuk kasus melahirkan (obstetrik) cukup merepotkan juga.
Karena saat anestesi spinal, paralisis motorik dapat mengakibatkan gangguan
aktifitas nafas dan blokade sistem saraf otonom dapat menyebabkan hipotensi.
Blokade otonom bisa juga menyebabkan retensi urin karena fungsi kandung
kemih terganggu, sehingga dibutuhkan kateterisasi.1

Saat lokal anestesi dimasukkan ke akar saraf, maka serat B dan C yang
diameternya lebih kecil akan terblok pertama kali, kemudian diikuti oleh saraf
sensorik lain dan terakhir oleh saraf motorik.1
a) Efek diameter serat saraf
Anestesi lokal akan memblok serat saraf yang memiliki ukuran lebih
kecil dahulu, karena jarak yang diperlukan serat tersebut untuk secara pasif

19

menyebarkan impulsnya lebih pendek. Selama onset anestesi lokal, saat

sebagian serat saraf diblok, serat yang berdiameter kecil akan lebih dahulu
gagal untuk menghantarkan impuls. Untuk saraf yang mempunyai serabut
myelin, minimal dua atau tiga nodus of ranvier terblok oleh anestesi lokal
untuk menahan penyebaran impuls. Semakin besar dan tebal serat saraf,
maka semakin jauh juga jarak antar nodus of ranviernya, sehingga memiliki
resistansi lebih tinggi untuk terblok.1
b) Efek dari frekuensi penghantaran
Obat anestesi lokal lebih cepat berikatan dengan reseptor yang
channelnya dalam keadaan terdepolarisasi maka serat sensoris lebih dahulu
terblok. Serat sensorik memiliki frekuensi penghantaran impuls yang jauh
lebih banyak dan durasi aksi potensialnya lebih panjang daripada serat
motorik. Serat tipe A delta dan C memiliki diameter lebih kecil dan
frekuensi penghantaran impuls (nyeri) yang tinggi. Sehingga serta tersebut
akan terblok terlebih dahulu dengan konsentrasi rendah anestesi lokal.1
c) Efek Posisi Serat Dalam Satu Ikat Saraf
Susunan anatomis terkadang membuat kedua poin diatas menjadi tak
berlaku. Pada cabang saraf yang besar, serat motorik biasanya berada lebih
tepi daripada serat sensorik. Sehingga saat anestesi lokal dimasukkan,
otomatis serat yang lebih tepi yang akan terekspose lebih dahulu. Sehingga
serat motorik terblok lebih dahulu daripada serat sensorik. Untuk
ekstrimitas, serat sensorik bagian proximal terletak lebih tepi dibanding
bagian distal dalam satu ikat saraf. Sehingga jika dilakukan anestesi lokal,

20

bagian proximal yang lebih dulu terblok dibandingkan dengan daerah

distal.1
d) Efek terhadap membran sel lain
Anestesi lokal memiliki efek lemah terhadap neuromuskular
sehingga tidak berdampak besar terhadap pengobatan. Berbeda dengan efek
terhadap membran otot jantung yang memiliki dampak klinis cukup besar.
Beberapa obat anestesi lokal dengan konsentrasi kecil dapat berfungsi
sebagai antiaritmik. Sedangkan pada dosis tinggi dapat menyebabkan
aritmia letal.1
5. Farmakologi Klinis
Pemilihan anestesi lokal yang digunakan untuk infiltrasi, blok saraf perifer
dan pusat neuroaxis biasanya didasarkan pada durasi aksinya. Procaine dan
chloroprocaine masa kerjanya pendek; lidocaine, mepivacaine dan prilocaine
masa kerjanya sedang; tetracaine, bupivacaine levobupivacaine dan ropivacaine
masa kerjanya panjang.1

21

6. Toksisitas
Dua bentuk utama dari toksisitas anestesi lokal adalah : (1) efek sistemik
karena absorpsi obat dari tempat pemberian dan (2) neurotoksik langsung dari
efek lokal obat tersebut jika diinjeksikan ke sekitar medula spinalis atau cabang
saraf besar lainnya.1
a. Sistem Saraf Pusat
Pada konsentrasi rendah, semua obat anestesi lokal dapat menimbulkan
rasa kantuk, kepala terasa ringan, gangguan penglihatan dan pendengaran serta
susah tidur. Gejala awal keracunan obat anestesi lokal biasanya timbul rasa
tebal di daerah sirkumoral, serta adanya rasa metal di lidah. Pada konsentrasi
lebih tinggi, nistagmus dan twitching otot terjadi, dikuti dengan kejang tonik
klonik. Karena obat anestesi lokal menekan jalur korteks inhibisi, sehingga
jalur eksitasi mengeluarkan impuls secara berlebihan.1
Kejang yang terjadi karena kadar obat dalam darah yang berlebihan
dapat dicegah dengan memberikan dosis terkecil yang efektif untuk anestesi
lokal yang dibutuhkan untuk menimbulkan analgesia dan sebisa mungkin
menghindari pemberian secara intravena atau pemberian di area yang memiliki
vaskularisasi tinggi. Jika dosis besar terpaksa diberikan (untuk blok saraf
perifer yang luas), premedikasi dengan benzodiazepin parenteral (diazepam
atau midazolam) untuk profilaksis terhadap efek toksik anestesi lokal dengan
meningkatkan ambang terjadinya kejang.2,9
Jika kejang tetap terjadi, maka sebisa mungkin dilakukan pencegahan
terhadap hipoksemi dan asidosisnya. Hipercapnia dan asidosis dapat

22

menurunkan ambang kejang, sehingga hiperventilasi direkomendasikan selama

perawatan kejang. Sebagai tambahan, hiperventilasi meningkatkan pH darah,
dimana peningkatan pH dapat menurunkan potasium ekstrasel. Penurunan
potasium ekstrasel dapat menyebabkan hiperpolarisasi transmembran axon,
dimana akan menyebabkan channel dalam keadaan istirahat, sehngga afinitas
terhadap obat anestesi menurun dan efek toksiknya dapat ditekan.2
Kejang yang terjadi karena pemberian obat anestesi berlebihan juga
dapat dirawat dengan obat anestesi intravena lain (thiopenal 1-2mg/kgBB,
propofol 0,5-1mg/Kg BB, midazolam 0,03-0,06 mg/Kg BB atau diazepam 0,10,2 mg/Kg BB). Manifestasi muskular dari kejang dapat diblok dengan obat
relaksan neuromuskular yang jangka pendek (suksinilkolin 0,5-1mg/kg BB
IV). Intubasi trakhea dan ventilasi mekanik dapat mencegah aspirasi isi
lambung ke dalam paru dan membantu terjadinya hiperventilasi.2
b. Sistem Kardiovaskuler
Efek obat anestesi lokal terhadap kardiovaskuler berasal sebagian dari
efek langsung terhadap sel otot jantung dan sebagian dari efek tak langsung
melalui sistem saraf otonom. Anestesi lokal memblok channel sodium dan
menekan aktivitas abnormal dari pacemaker jantung. Pada konsentrasi yang
sangat tinggi, anaestesi lokal dapat juga memblok channel kalsium. Dengan
pengecualian kokain, semua obat lokal anestesi dapat menurunkan kekuatan
kontraksi otot jantung dan menyebabkan dilatasi arteriolar, sehingga
menyebabkan sistemik hipotensi. Kolaps kardiovaskuler sangat jarang, biasa
karena pemberian bupivacaine dan ropivacaine dalam dosis besar.1,10

23

Beberapa penelitian menyebutkan bahwa bupivacaine memiliki efek

kordiotoksik lebih tinggi dibanding obat anestesi lokal lain. Hal ini
dikarenakan bupivakain memblokade channel sodium pada membran otot
jantung lebih lama dibanding pada serat saraf.1
c. Efek Hematologi
Pemberian dalam dosis besar (>10g/Kg BB) prilocaine untuk anestesi
regional dapat menyebabkan akumulasi dari o-toluidine, zat yang dapat
merubah hemoglobin menjadi methemoglobin. Jika jumlah methemoglobin
cukup banyak dalam darah (3-5 mg/dl), pasien akan mengalami sianosis dan
darahnya berwarna coklat. Walaupun kadar methemoglobin yang agak tinggi
dapat ditoleransi oleh individu yang sehat. Tapi pasien yang menderita
penyakit jantung atau paru akan mengalami dekompensasi. Perawatan untuk
penderita methemoglobinemia dengan memberikan obat pereduksi (metilen
blue atau asam askorbat), yang dapat secara cepat merubah methemoglobin
menjadi hemoglobin kembali.1,9
d.

Reaksi alergi
Obat anestesi lokal tipe ester dimetabolisme oleh derivat asam p-

aminobenzoic. Hasil metabolisme inilah yang dapat menyebabkan reaksi alergi

pada sebagian kecil individu. Sedangkan tipe amida tidak dimetabolisme oleh
asam p-aminobenzoic, sehingga reaksi alergi untuk tipe amida sangat jarang
sekali.1,8

24

e. Efek Pada Respirasi

Pada dosis kecil akan merangsang pusat napas, sehingga frekuensi
napas meningkat. Selanjutnya pada dosis lebih besar, akan menimbulkan
depresi pusat napas, sehingga terjadi penurunan frekuensi napas dan volume
tidal, sampai henti napas. Obat anestesi lokal juga mempunyai efek seperti
atropin, yaitu efek spasmolitik yang menyebabkan dilatasi bronkus. Selain itu
obat ini juga mempunyai efek antihistamin ringan pada saluran napas.1
Anestesi lokal juga akan menyebabkan relaksasi otot polos bronkus. Henti
napas bisa terjadi akibat paralise saraf frenikus, paralise interkostal atau depresi
langsung pusat pengaturan napas.1,9
f. Komplikasi lokal
o Terjadi ditempat suntikan berupa edema, abses, nekrosis dan gangrene.
o Komplikasi infeksi hampir selalu disebabkan kelainan tindakan asepsis
dan antisepsis.
o Iskemia jaringan dan nekrosis karena penambahan vasokonstriktor yang
disuntikkan pada daerah dengan arteri buntu.
7. Anestesi Lokal Spesifik
a. Golongan ester
1) Procaine
Procaine adalah obat anestesi lokal pertama yang digunakan untuk
kepentingan klinis. Procaine memiliki potensi terendah diantara semua obat
anestesi lokal dengan onset lambat dan durasi aksi yang pendek. Toksisitas
sistemiknya cukup rendah karena cepat dihidrolisis di plasma. Hasil

25

metabolisme procaine oleh asam p-aminobenzoic inilah yang biasa

menyebabkan reaksi alergi pada sebagian kecil individu yang menggunakan
procaine berulang kali. Procaine biasa digunakan untuk anestesi infiltrasi,
mendiagnosis banding untuk blok spinal pada beberapa kasus nyeri dan
anestesi spinal untuk obstetrik.2,9
Pemberian prokain dengan anestesi dosis 15 mg/kgbb. Untuk infiltrasi :
larutan 0,25-0,5 dosis maksimum 1000 mg. onset : 2-5 menit, durasi 30-60
menit. Bisa ditambah adrenalin (1 : 100.000). Pemberian dengan anestesi
epidural dosis 300-900, durasi 30-90, onset 5-15 mnt. Pemberian dengan
anestesi spinal : preparatic 10%, durasi 30-45 menit.8
2) Chloroprocaine
Chlorprocaine memiliki onset yang cepat, durasi kerja pendek dan efek
toksik sistemik rendah. Obat ini dihidrolisis oleh esetrase plasama empat kali
lebih cepat daripada Procaine. Chlorprocaine biasa digunakan untuk analgesia
dan anestesia epidural pada kasuskasus obstetrik karena onsetnya yang cepat
dan toksisitas sistemiknya rendah pada ibu dan janin. Untuk mendapat efek
analgesi yang cukup, diperlukan injeksi berulang saat operasi berlangsung.
Terkadang, analgesi epidural chlorprocaine dikombinasikan dengan obat
anestesi lokal lain yang memiliki durasi kerja lebih lama seperti bupivacaine.
Chlorprocaine juga sering digunakan untuk pasien emergensi dimana waktu
operasi kurang dari 30-60 menit. Walaupun begitu, potensi myotoksik dan
neurotoksik dari chlorprocaine tetap perlu diperhatikan.1,10

26

b. Golongan Amida
1) Lidocaine
Lidocaine, adalah obat anestesi golongan amida pertama yang
dipergunakan untuk kepentingan klinis. Lidocaine memiliki onset cepat, durasi
aksi sedang dan dapat digunakan untuk anestesi topikal. Lidocaine tersedia
dalam bentuk solusi yang bisa dipergunakan untuk infiltrasi, blok saraf perifer
dan anestesi epidural. Hiperbarik lidocaine biasa dipergunakan untuk anestesi
spinal dengan durasi 30-60 menit. Lidocaine juga tersedia dalam bentuk salep,
jelly, viscous, dan aerosol untuk berbagai prosedur anestesi topikal.1,8
Apabila larutan ini ditambah adrenalin, maka waktu yang diperlukan
untuk hilang sama sekali dari tempat suntikan 4 jam. Mempunyai afinitas
tinggi pada jaringan lemak. Detoksikasi terjadi oleh hati secara deetilasi dan
pemecahan ikatan amida. Daya penetrasinya sangat baik, mulai kerjanya dua
kali lebih cepat dari prokain dan lama kerjanya 2 kali dari prokain.1,2
Dalam penggunaan klinik:1

Untuk infiltrasi lokal diberikan larutan 0,5%

Blok saraf yang kecil diberikan larutan 1%

Blok saraf yang lebih besar diberikan larutan 1.5%

Blok epidural diberikan larutan 1.5%-2%

Untuk blok subarakhnoid diberikan larutan hiperbarik 5%

Dosis untuk orang dewasa: 50 mg-750 mg (7-10 mg/kg BB)

Lidocaine juga terkadang diberikan via intravena sebagai antiepileptik,

analgetik untuk nyeri kronis dan suplemen bagi anestesi general. Pemberian

27

intravena juga digunakan untuk menyembuhkan disritmik ventrikel. Dengan

dosis besar, terutama pada pasien yang sebelumnya menderita gagal jantung,
lidokain dapat menyebabkan hipotensi, sebagian besar karena penekanan
kontraktilitas otot jantung. Efek samping lidokain paling sering seperti pada
anestesi lokal lainnya terhadap saraf: parestesia, tremor, mual karena pengaruh
sentral, kepala terasa ringan, kelainan pendengaran, berbicara seperti menelan,
dan konvulsi. Konvulsi terjadi terutama pada orang tua atau pada pasien yang
peka dan berhubungan dengan dosis, biasanya berlangsung singkat, serta
respon terhadap pemberian intravena.5
2) Prilokain
Prilokain sering disebut sebagai propitocain, xylonest, citanest dan
distanest sebagai nama dagang. Efek iritasi lokal pada tempat suntikan lebih
kecil dibandingkan dengan lidokain bahkan jauh lebih kecil dari prokain.
Toksisitasnya kira-kira 60% dari toksisitas lidokain dan potensinya sama
dengan lidokain. Prilokain mengalami metabolisme di hati dan ginjal oleh
amidase, lebih cepat dibanding dengan lidokain dengan toksisitas lebih rendah
dari lidokain. Menimbulkan methaemoglobinemia pada penggunaan dosis
tinggi, lebih dari 600 mg, sehingga timbul gejala sianosis yang bisa hilang
sendiri selama 24 jam. Dibanding dengan lidokain, prilokain lebih kuat, daya
penetrasinya lebih baik, mulai kerjanya lebih lama dan lama kerjanya lebih
lama dan efektif pada konsentrasi 0.5%-5.0%.1,7

28

3) Ropivacaine
Ropivacaine tersedia dalam S-isomer murni. Onset, potensi dan durasi
kerjanya mirip dengan bupivacaine, hanya saja ropivacaine memiliki potensi
yang lebih rendah dan durasi aksi yang lebih pendek untuk blokade serat
motorik. Ropivacaine memiliki efek kardiotoksik yang lebih rendah dibanding
bupivacaine.1,2
4) Bupivacaine
Bupivacaine adalah anestetik lokal pertama yang memiliki onset cepat,
durasi aksi lama, blokade konduksi yang dalam dan signifikan blokade
terhadap serat sensorik dan motorik. Obat ini digunakan untuk berbagai
prosedur anestesi regional, mulai infiltrasi, blok saraf perifer, epidural dan
spinal anestesia. Durasi operasi dengan bupivacaine bervariasi mulai 3 sampai
10 jam. Durasi kerja paling panjang terjadi saat dilakukan blok saraf perifer,
seperti pleksus brachialis.1,2,7
Konsentrasi efektif minimal 0,125%. Mula kerja lebih lambat
dibanding lidokain tetapi lama kerja sampai 8 jam.
Infiltrasi 0,25-0,50% 5-60 ml
Blok minor perifer 0,25-0,50% 5-60 ml
Blok mayor perifer 0,25-0,50% 20-40 ml
Blok interkostal 0,25-0,50% 3-8 ml
Lumbal 0,50% 15-20 ml
Kaudal 0,25-0,50% 5-60 ml

29

Analgesi postop 0,50% 4-8 ml/4-8 jam (intermitten) 0,125% 15 ml/jam

(kontinyu)
Spinal intratekal 0,50% 2-4 ml
5) Levobupivacaine
Karakteristik klinis levobupivacaine sama dengan bupivacaine. Hanya
saja durasinya lebih panjang dan toksisitasnya lebih rendah.1
6) EMLA (Eutectic Mixture of Lokal Anesthetic)
Campuran emulsi minyak dalam air (krim) antara lidokain dan
prilokain masingmasing 2.5% atau masing-masing 5%. EMLA dioleskan di
kulit intak 1-2 jam sebelum tindakan untuk mengurangi nyeri akibat kanulasi
pada vena atau arteri atau untuk miringotomi pada anak, mencabut bulu halus
atau menghilangkan tato. Tidak dianjurkan untuk mukosa atau kulit terluka.1,7
C. Preparat yang Tersedia
Articaine (Septocaine)

Parenteral: 4% dengan 1:100.000

epinephrine
Benzocaine (generic)
Topikal: 5, 6% krim; 15, 20% gel; 5,
20% ointment; 0.8% lotion; 20%
cair; 20% spray
Bupivacaine (generic, Marcaine, Parenteral: 0.25, 0.5, 0.75% untuk
Sensorcaine)
injeksi; 0.25, 0.5, 0.75% dengan
1:200,000 epinephrine
Butamben picrate (Butesin Picrate)
Topikal: 1% ointment
Chloroprocaine (generic, Nesacaine) Parenteral: 1, 2, 3% untuk injeksi
Cocaine (generic)
Topikal: 40, 100 mg/mL larutan
encer dan pekat; 5, 25 g powder
Dibucaine (generic, Nupercainal)
Topikal: 0.5% krim; 1% ointment
Dyclonine (Dyclone)
Topikal: 0.5, 1% solution
Levobupivacaine (Chirocaine)
Parenteral: 2.5, 5, 7.5 mg/ml
Lidocaine (generik, Xylocaine)
Parenteral: 0.5, 1, 1.5, 2, 4% untuk
injeksi; 0.5, 1, 1.5, 2% dengan

30

1:200,000 epinephrine; 1,2% dengan

1:100,000 epinephrine, 2% dengan
1:50,000 epinephrine
Topical: 2.5, 5% ointments; 0.5, 4%
krim; 0.5, 2.5% gel; 2, 2.5, 4%
larutan; 23, 46 mg/2 cm2
Campuran
Lidocaine
and Parenteral: 10 mg/mL lidocaine plus
bupivacaine (Duocaine)
3.75 mg/mL bupivacaine untuk
injeksi
Campuran Lidocaine and prilocaine Topikal: lidocaine 2.5% plus
eutectic (EMLA cream)
prilocaine 2.5%
Mepivacaine (generik, Carbocaine)
Parenteral: 1, 1.5, 2, 3% untuk
injeksi; 2% dengan 1:20,000
levonordefrin
Pramoxine (generic, Tronothane)
Topikal: 1% krim, lotion, spray, dan
gel
Procaine (generic, Novocain)
Parenteral: 1, 2, 10% untuk injeksi
Proparacaine (generic, Alcain,
others)
0.5% larutan untuk penggunaan
ophthalmic
Ropivacaine (Naropin)
Parenteral: 0.2, 0.5, 0.75, 1.0 %
larutan untuk injeksi
Tetracaine (generik, Pontocaine)
Parenteral: 1% untuk injeksi; 0.2,
0.3% dengan 6% dextrose untuk
anestesi spinal
Topikal: 1% ointment; 0.5% solution
(ophthalmic); 1, 2% cream; 2%
untuk hidung dan tenggorokan; 2%
gel

31

BAB III
KESIMPULAN

Anestesi regional adalah

hambatan impuls nyeri suatu bagian

tubuh

sementara pada impuls saraf sensorik, sehingga impuls nyeri dari satu bagian
tubuh diblokir untuk sementara (reversibel). Pembagian anestesi regional adalah:
1)Blok sentral (blok neuroaksial), meliputi blok spinal, epidural dan kaudal; dan
2)Blok perifer (blok saraf) misalnya anestesi topikal, infiltrasi lokal, blok
lapangan, blok saraf, dan regional intravena.
Anestesi spinal ialah pemberian obat anestetik lokal ke dalam ruang
subarackhnoid. Anestesi epidural adalah blokade saraf dengan menempatkan obat
di ruang epidural, ruang yang berada diantara ligamentum flavum dan duramater.
Anestesi kaudal adalah teknik anestesi regional yang dapat digunakan untuk
penatalaksanaan nyeri intra dan juga pasca bedah ke dalam membran sacro
coccygeal (hiatus sacralis) diindikasikan pada operasi perineal.
Efek Fisiologis Neuroaxial Block
4) Efek Kardiovaskuler
5) Efek Respirasi
6) Efek Gastrointestinal
Anestesi lokal adalah obat yang menghambat hantaran saraf bila
digunakan secara lokal pada jaringan saraf dengan kadar yang cukup. Anestesi
lokal merupakan obat yang menghasilkan blockade konduksi atau blockade

32

lorong natrium pada dinding saraf secara sementara terhadap rangsang transmisi
sepanjang saraf, jika digunakan pada saraf sentral atau perifer.
Berdasarkan ikatan kimia, obat anestesi lokal dibagi menjadi: 1)Derivat
ester derivat asam benzoate (kokain, dan derivat asam para amino benzoat:
misalnya prokain dan klorprokain); dan 2)Derivat amida, terdiri dari: lidokain,
prilokain, mepivakain, bupivakain, dan etidokain. Berdasarkan berat jenis
(konsentrasi) dan penggunaannya dibagi menjadi:1)Isobarik, digunakan untuk:
infiltrasi lokal, blok lapangan, blok saraf, blok pleksus dan blok epidural;
2)Hipobarik, digunakan untuk anestesi regional intravena; dan 3)Hiperbarik,
digunakan khusus untuk injeksi intratekal atau blok subarakhnoid.
Dua bentuk utama dari toksisitas anestesi lokal adalah : (1) efek sistemik (sistem
saraf pusat, sistem kardiovaskuler, efek hematologi, dan efek pada respirasi) dan
(2) neurotoksik langsung dari efek lokal obat.

33