LAPORAN KASUS

GENERAL ANASTESI DENGAN FACE MASK

PADA TUMOR MAMMAE SINISTRA

Disusun oleh :

Ayu Rindwitia Indah Peanasari

H2A010008
Pembimbing
:
dr. Runik Istanti Sp.An

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANASTESI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIMUS
RS PKU MUHAMMADIYAH DELANGGU
KLATEN
2014

ANAMNESIS
Identitas Penderita
Nama
:Ny. T
Usia
:34 tahun
Jenis Kelamin :Wanita
Agama
:Islam
Alamat
: Wantilan Tlogobony
Pekerjaan
:Ibu rumah tangga
No. RM
:AA1000
Tanggal MRS : 28 Oktober 2014

ANAMNESIS
Keluhan Utama
:
Benjolan di payudara sebelah kiri sebesar bola bekel
Riwayat Penyakit Sekarang
Sekitar 7 bulan SMRS pasien mengeluh timbul benjolan
berukuran kira-kira sebesar bola bekel pada payudara kanan sisi
atas luar yang bertambah besar sampai saat ini hingga
berukuran bola bekel. Warna kulitl ebih merah dari sekitarnya,
terasa nyeri, dan pasien tidak berobat. Tidak ada benjolan di
tempat lain. Benjolan berjumlah 1, terfiksir atau sulit
digoyangkan, batas tidak tegas. Pasien merasakan penurunan
berat badan (+). Sekitar 2 minggu SMRS, pasien mengeluh
benjolan semakin membesar, dan nyeri serta kulit payudaranya
seperti jeruk purut, lalu pasien berobat ke RS Muhammadiyah
Delanggu.

ANAMNESIS
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien menyangkal, adanya riwayat Hipertensi,
DM, Penyakit Jantung, Asma, Alergi (Obat, Dingin
dan makanan, Kejang, Operasi Sebelumnya, Gigi
Pemasangan Gigi Palsu, Penyakit Hati dan Ginjal
Pengobatan Jangka Panjang.
Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien menyangkal, adanya riwayat hipertensi,
DM, Asma, Penyakit jantung, dan keganasan pada
keluarganya.

ANAMNESIS
Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien sudah mulai puasa semenjak 00.00 Pasien
tidak merokok, mengkonsumsi alkohol, dan obat
penenang.
Biaya pengobatan pasien menggunakan Biaya Pribadi .
Kesan ekonomi : Cukup

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum
Kesadaran
Vital sign
a.
b.
c.
d.

TD
Nadi
RR
Suhu

: Tampak Kesakitan Sedang

: Compos Mentis GCS 15 (E4M5V6)
: 110/90 mmHg
: 70 x/menit( Reguler, isi dan tegangan kuat)
: 18 x/menit, reguler
: 37,5 0C (axiler)

Status Gizi
a.
b.
c.
d.

Berat Badan
Tinggi Badan
IMT
Kesan

: 60 Kg
: 165 cm
: 23.43
: Gizi Cukup

PEMERIKSAAN FISIK
Status Internus

1. Kulit
: Warna kulit sawo matang.
2. Kepala : Kesan mesocephal
3. Mata
:
a. Bentuk simetris (+/+)
b. Conj. Palpebra : Anemis (-/-), hiperemis (-/-)
c. Slera ikterik (-/-)
d. Pupil isokor (3mm/3mm)
e. reflek direct (+/+), indirect (+/+).
4. Hidung
a. Napas cuping hidung (-)
b. Nyeri tekan (-)
c. Krepitasi (-)
d. Sekret (-)
e. Septum deviasi (-)
f. Konka inferior hiperemis (-)

PEMERIKSAAN FISIK
Status Internus
5. Telinga :
a. Sekret (-/-)
b. Serumen (+/+)
c. Laserasi (-/-)
6. Mulut
a. Sianosis (-)
b. Pursed lips-breathing (-)
c. Uvula simetris (+)
d. Gigi karies (-), Gigi pasangan (-)
e. Bibir kering (-)
f. Trismus (-),
g. Mallam Pati II (+)

PEMERIKSAAN FISIK
Status Internus

5. Leher
:
a. Nyeri tekan trakea (-)
b. Pembesaran limfonodi (-/-)
c. Pembesaran tiroid (-/-)
d. Pergerakan otot bantu pernafasan (-/-)
e. Gangguan fleksi ekstensi leher (-)
f. Jarak Tiromental >3cm (+).
6. Thoraks
a. Inspeksi :simetris statis dinamis (+), retraksi
(-), massa di mammae sinistra (+)
b. Palpasi : Stem fremitus kanan=kiri, massa di
mammae sinistra (+)
c. Perkusi : Sonor si seluruh lapang paru
d. Auskultasi: SDV (+), Suara tambahan (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium : Normal
EKG
: Normal
USG Mammae
Kesan :
Massa tumor hypoekhoik inhomogen di mammae
sinistra yang cukupbesar dan lokasinya di posisi jam
11-2 dengan ukuran 3.37 x 3.08 x 3.73cm serta
menunjukkan lobulasi dan batas tegas yang ireguler
dari morfologinya perlu diwaspadai kemungkinan
malignitas (Phllodes tumor kode ICD-10 C50
Malignant neoplasm of breast) (klarifikasi PA sangat
disarankan/ diperlukan).

RESUME
1. Anamnesis
a. Keluhan utama: benjolan di mammae sinistra
b. Tidak ditemukan adanya penyulit penyakit sistemik,
alergi, iwayat oprasi sebelumnya, riwayat pemasangan
gigi palsu, dan menggunakan obat jangka panjang.

2. Pemeriksaan fisik
Airway
Clear (+)
Mallampati II
Jarak Tiromental >3 cm

RESUME
2. Pemeriksaan fisik
Breathing

a. RR : 18 x/menit
b. Suara dasar vesikuler (+/+)
c. Ronchi (-)
d. wheezing (-)
e. Retraksi / otot bantu pernafasan (-)
Circulation dan control perdarahan
Nadi
Capilary Refill
Ekstermitas pucat

70 x/menit isi dan tegangan cukup

(+) merah muda <2 detik, normal
(-) merah muda, normal

RESUME
2. Pemeriksaan fisik
Disability
a. GCS :
1.
2.
3.
4.

Eye
Motorik
Verbal
Skor total

: skor 4
: skor 5
: skor 6
: 15

b. Kesadaran : Compos mentis

c. Reflek pupil :
Direc
Indirec
Isokor

Kanan
(+)
(+)
3 mm

Kiri
(+)
(+)
3mm

RESUME
2. Pemeriksaan fisik
3. Pemeriksaan Penunjang
a.
b.
c.
d.

Laboratorium
EKG
USG mammae
Kesimpulan

: Normal
: Normal
: Massa mengarah malignant
: Status fisik ASA I

Tumor Mammae Sinistra

TINDAKAN OPERASI
28 Oktober 2014 pukul 10.00 WIB
1. Persiapan Operasi

a. Persetujuan tindakan operasi dan anastesi

tertulis ( + )
b. Puasa 8 jam
c. Pasang IV line
d. Face mask No 3
e. Guedel Airway 90mm Kuning
2. Tindakan Oprasi
: Eksisi
3. Jenis Oprasi
4. Posisi

: General Anastesi dengan Face Mask

: Supine

Tumor Mammae Sinistra

TINDAKAN OPERASI
5. Pre medikasi:
a. Ondansetron 4 mg (iv)
b. Midazolam 3 mg (iv)
c. Petidin 60 mg (iv)

6. Induksi

a. Propofol 60 mg (iv)
b. Sevofluran
7. Mantenance

O2, N2O, Isofluran

Tumor Mammae Sinistra

TINDAKAN OPERASI
8. Terapi cairan

a. Maintenance (M) : 2xBB = 2x60 = 120ml

b. Pengganti puasa (PP) : 8 x120 = 960ml
c. Stress Operasi (SO) : 6 x 120 = 720ml
d. I Jam pertama : (1/2 x PP) + SO + M
(1/2 x 960) + 720 + 120 = 1320 mL
e. II/III jam
: (1/4 x PP) + SO + M
(1/4 x 960) + 720 + 120 = 1080 mL
f. Estimated Blood Volume : 65 x 60 = 3900mL
g. Allowed Blood Lose : 3500/5 = 780mL

Tumor Mammae Sinistra

TINDAKAN OPERASI
8. Terapi cairan

a. Maintenance (M) : 2xBB = 2x60 = 120ml

b. Pengganti puasa (PP) : 8 x120 = 960ml
c. Stress Operasi (SO) : 6 x 120 = 720ml
d. I Jam pertama : (1/2 x PP) + SO + M
(1/2 x 960) + 720 + 120 = 1320 mL
e. II/III jam
: (1/4 x PP) + SO + M
(1/4 x 960) + 720 + 120 = 1080 mL
f. Estimated Blood Volume : 65 x 60 = 3900mL
g. Allowed Blood Lose : 3500/5 = 780mL

Tumor Mammae Sinistra

POST OPERASI
Pemeriksaan pasien recovery room
1. Airway : clear
1. RR
: 20 x/ menit, reguler
2. Dapat melalakukan nafas dalam, bebas dan dapat
batuk.
2. Circulation
a.
b.
c.
d.
e.
f.

TD
HR
Akral hangat
Warna kulit
Sianosis
CRT

: 120/80 mmHg
: 84 x/ menit reguler, isi dan tegangan cukup
(+/+)
: Normal
(-/-)
< 2/ < 2

Tumor Mammae Sinistra

POST OPERASI
Pemeriksaan pasien recovery room
3. Disabality
a. GCS
: E4V6M5 = 15
b. Kesadaran : compos mentis
c. Dapat menggerakkan 4 ekstremitas atas perintah

4. Balance Cairan
a. Urine
b. Perdarahan

: (-)
: 200cc

5. Mual (-), muntah (-), bising usus (+) dalam batas

normal
6. Mamae sinistra bagian kiri atas jahitan 5cm.
Kesan : Stabil

Tumor Mammae Sinistra

POST OPERASI
Sikap : Observasi keadaan umum dan tanda vital
a. Instruksi post oprasi dengan general anastesi face
mask
b. Setelah operasi, rawat pasien di recovery room dan
berikan oksigen 3 liter/menit.
c. Awasi tanda-tanda vital sampai stabil.
d. Infus RL + Tramadol drip 100mg dalam NaCl 500
mL, tetesan 20 tpm.
e. Apabila pasien sudah sadar penuh, mual (-), muntah
(-), flatus (+), dapat dilanjutkan dengan diet makanan
secara bertahap.
f. Terapi lain sesuai dokter operator.

ALHAMDULILLAH

TERIMAKASIH