LAPORAN KASUS 2

ANAMNESE PRIBADI
Nama

: MH

Usia

: 67 tahun

Jenis kelamin

: Perempuan

Suku/bangsa

: Batak/ indonesia

Status

: Menikah

Agama

: Katolik

Pekerjaan

: Wiraswasta

Alamat

: Jl. Elang ujung no 59

Tanggal masuk

: 6 september 2012 pukul : 10.28 WIB

ANAMNESE PENYAKIT
Keluhan utama

: Sesak nafas

Keluhan tambahan

: Batuk , nyeri dada, lemas

Telaah

: Sesak nafas sejak 2 minggu yang lalu

Nyeri dada dirasakan sejak 2 minggu yang lalu
Os merasa lemas sejak pagi tadi, setelah menyuntikkan insulin tetapi
OS tidak makan.
Batuk berdahak dialami sejak 1 bulan yang lalu.

RPT

: TB Paru + DM

RPO

: Sedang menjalani terapi OAT selama 3 minggu

Insulin (levemir) sejak 6 bulan yang lalu

RPK

:-

STATUS PASIEN
Sensorium

: Compos mentis

Anemia

: (-)

Tekanan darah

: 110/60 mmHg

Ikterus

: (-)

Heart rate

: 92 x/i

Sianosis

: (-)

Respiratory rate

: 34 x/i

Dispnea

: (+)

Temperature

: 36C

Oedema

: (-)

PEMERIKSAAN FISIK
STATUS GENERALISATA
KEPALA
Kepala

: dalam batas normal

Rambut

: dalam batas normal

Mata

: dalam batas normal

THT

: dalam batas normal

LEHER
Trakea

: Medial

KGB

: Tidak teraba

TVJ

: R-2 cmH2O

THORAK
Inspeksi

: Simetris fusiformis

Palpasi

: Stem fremitus melemah pada paru kanan

Perkusi

: Beda pada paru kanan

Auskultasi

: SP : Vesikuler melemah paru kanan

ST : -

ABDOMEN
Inspeksi

: Simetris

Palpasi

: Soepel , H/L/R tidak teraba

Perkusi

: Peristaltik usus normal

EKSTREMITAS SUPERIOR : dalam batas normsl

EKSTREMITAS INFERIOR : dalam batas normal

PEMERIKSAAN PENUNJANG :
Tgl : 7 September 2012
-

Haematologi
Haemoglobin
: 12,7 gr/dl
Leukosit
: 16.800/L
Eritrosit
: 4,35 x 106/L
Trombosit
: 270.000/L
MCV
: 88,9/fl
MCH
: 29,3/pg
MCHC
: 33,1/dl
KGD adrandom
: 49 mg/dl
Foto thorax ( 11 sept 2012)
o Efusi pleura masif kanan
o Jantung terdorong kearah kiri
o Hiperinflasi paru kiri

DIAGNOSIS

: Efusi Pleura

FOLLOW UP
Tanggal
6 September
2012

Keluhan
KU: Sesak
nafas
KT : Batuk,
nyeri dada,
lemas
Dx : Efusi
pleura +
hipoglikemia

Follow up
Sens. : Compos Mentis
TD : 110/60 mmHg
HR : 92 x/i
RR : 30 x/i
T : 36oC
Inspeksi : simetris fusiformis
Palpasi : SF melemah paru kanan
Perkusi : Beda paru kanan
Auskultasi :
SP : Vesikuler melemah paru
kanan
ST : Lab :
- Haemoglobin: 12,7 gr/dl
- Leukosit
: 16.800/L
- Eritrosit
: 4,35 x 106/L
- Trombosit : 270.000/L

Penatalaksanaan
- IVFD RL 20 gtt/i
- Inj. Ceftriaxon 1gr/12jam
- DMP tab 3x1

8 September
2012

KU: Sesak
nafas
KT : Batuk,
nyeri dada,
lemas
Dx : Efusi
pleura +
hipoglikemia

9 September
2012

KU: Sesak
nafas
KT : Batuk,
nyeri dada,
lemas
Dx : Efusi
pleura +
hipoglikemia

10 September
2012

KU: Sesak
nafas
KT : Batuk,
nyeri dada,
lemas
Dx : Efusi
pleura +
hipoglikemia

11 September
2012

KU: Sesak
nafas

MCV
: 88,9/fl
MCH
: 29,3/pg
MCHC
: 33,1/dl
KGD adrandom
: 49 mg/dl

Sens. : Compos Mentis

TD : 100/60 mmHg
HR : 82 x/i
RR : 30 x/i
T : 36oC
Inspeksi : Simetris fusiformis
Palpasi : SF melemah paru kanan
Perkusi : Beda paru kanan
Auskultasi :
SP : Vesikuler melemah paru
kanan
ST : Penjajakan :
Foto thorax
Sens. : Compos Mentis
TD : 90/60 mmHg
HR : 90 x/i
RR : 30 x/i
T : 36oC
Inspeksi : Simetris fusiformis
Palpasi : SF melemah paru kanan
Perkusi : Beda paru kanan
Auskultasi :
SP : Vesikuler melemah paru
kanan
ST : Sens. : Compos Mentis
TD : 100/70 mmHg
HR : 96 x/i
RR : 32 x/i
T : 36oC
Inspeksi : Simetris fusiformis
Palpasi : SF melemah paru kanan
Perkusi : Beda paru kanan
Auskultasi :
SP : Vesikuler melemah paru
kanan
ST : Penjajakan :
KGD adrandom
Sens. : Compos Mentis
TD : 100/60 mmHg

- IVFD RL 20 gtt/i
- Inj. Ceftriaxon 1gr/12jam
- DMP tab 3x1

- IVFD RL 20 gtt/i
- Inj. Ceftriaxon 1gr/12jam
- DMP tab 3x1

- IVFD RL 20 gtt/i
- Inj. Ceftriaxon 1gr/12jam
- DMP tab 3x1

- IVFD RL 20 gtt/i
- Inj. Ceftriaxon 1gr/12jam

KT : Batuk,
nyeri dada,
lemas
Dx : Efusi
pleura

HR : 90 x/i
RR : 30 x/i
T : 36oC
Inspeksi : Simetris fusiformis
Palpasi : SF melemah paru kanan
Perkusi : beda paru kanan
Auskultasi :
SP : Vesikuler melemah paru
kanan
ST : -

- DMP tab 3x1

- Levemir

Hasil foto thorax :

Efusi pleura masif kanan
Jantung terdorong kearah kiri
Hiperinflasi paru kiri
12 September
2012

13 September
2012

14 September

KU: Sesak
nafas
KT : Batuk,
nyeri dada,
lemas
Dx : Efusi
pleura

KU: Sesak
nafas
KT : Batuk,
nyeri dada,
lemas
Dx : Efusi
pleura

KU: Sesak

KGD adrandom : 276 mg/dl

Sens. : Compos Mentis
TD : 100/70 mmHg
HR : 92 x/i
RR : 30 x/i
T : 36oC
Inspeksi : Simetris fusiformis
Palpasi : SF melemah paru kanan
Perkusi : Beda paru kanan
Auskultasi :
SP : Vesikuler melemah paru
kanan
ST : Penjajakan :
Konsul bedah thorax
Sens. : Compos Mentis
TD : 110/60 mmHg
HR : 80 x/i
RR : 28 x/i
T : 36oC
Inspeksi : Simetris fusiformis
Palpasi : SF melemah paru kanan
Perkusi : Beda paru kanan
Auskultasi :
SP : Vesikuler melemah paru
kanan
ST : Penjajakan :
Sitologi cairan pleura
Analisa cairan pleura
Sens. : Compos Mentis

- IVFD RL 20 gtt/i
- Inj. Ceftriaxon 1gr/12jam
- DMP tab 3x1
- Levemir
+ Pemasangan WSD

- IVFD RL 20 gtt/i
- Inj. Ceftriaxon 1gr/12jam
- DMP tab 3x1
- Levemir

- IVFD RL 20 gtt/i

2012

15September
2012

nafas
KT : Batuk,
nyeri dada,
lemas
Dx : Efusi
pleura

KU: Sesak
nafas
KT : Batuk,
nyeri dada,
lemas
Dx : Efusi
pleura ec
malignansi

TD : 100/70 mmHg
HR : 86 x/i
RR : 30 x/i
T : 36oC
Inspeksi : Simetris fusiformis
Palpasi : SF melemah paru kanan
Perkusi : Beda paru kanan
Auskultasi :
SP : Vesikuler melemah paru
kanan
ST : Sens. : Compos Mentis
TD : 110/70 mmHg
HR : 90 x/i
RR : 30 x/i
T : 36oC
Inspeksi : Simetris fusiformis
Palpasi : SF melemah paru kanan
Perkusi : Beda paru kanan
Auskultasi :
SP : Vesikuler melemah paru
kanan
ST : Hasil sitologi cairan pleura :
Tampak kelompok sel-sel epitel
yang membentuk susunan kelenjar
dengan inti besar, bulat, oval,
sitoplasma sedikit.
Kesimpulan :
Malignant smear
Suatu metastase adeno Ca

- Inj. Ketorolac 1 amp/8jam

- Inj. Ranitidine 1 amp/12 jam
- Ciprofloxacin 500 mg 2x1
- DMP tab 3x1
- Levemir
- Inj. Ceftriaxon 1gr/12jam (aff)

- IVFD RL 20 gtt/i
- Inj. Ketorolac 1 amp/8jam
- Inj. Ranitidine 1 amp/12 jam
- Ciprofloxacin 500 mg 2x1
- DMP tab 3x1
- Levemir