LAPORAN KASUS 1

ANAMNESE PRIBADI
Nama

: DS

Usia

: 27 tahun

Jenis kelamin

: Laki-laki

Suku/bangsa

: Batak/ indonesia

Status

: Belum menikah

Agama

: Protestan

Pekerjaan

: Wiraswasta

Alamat

: Jl. Rawe VI LK VIII Tangkahan

Tanggal masuk

: 1 september 2012-09-12 pukul : 21.16 WIB

ANAMNESE PENYAKIT
Keluhan utama

: Batuk darah (+)

Keluhan tambahan

: Sesak nafas

Telaah

: Batuk darah sejak 2 bulan yang lalu

Sesak nafas sejak 2 bulan yang lalu
Demam menggigil hilang timbul sejak 6 bulan yang lalu

RPT

: TB Paru

RPO

: OAT Selama 3 bulan (putus obat),

OAT tuntas sampai dengan 8 bulan

RPK

:-

STATUS PASIEN
Sensorium

: Compos mentis

Anemia

: (-)

Tekanan darah

: 110/60 mmHg

Ikterus

: (-)

Heart rate

: 72 x/i

Sianosis

: (-)

Respiratory rate

: 33 x/I

Dispnea

: (+)

Temperature

: 37.8C

Oedema

: (-)

PEMERIKSAAN FISIK
STATUS GENERALISATA
KEPALA
Kepala

: dalam batas normal

Rambut

: dalam batas normal

Mata

: dalam batas normal

THT

: dalam batas normal

LEHER
Trakea

: Medial

KGB

: Tidak teraba

TVJ

: R-2 cmH2O

THORAK
Inspeksi

: Simetris fusiformis

Palpasi

: Stem fremitus melemah pada paru kanan

Perkusi

: Sonor memendek pada paru kanan

Auskultasi

: SP : bronkial
ST : -

ABDOMEN
Inspeksi

: Simetris

Palpasi

: Soepel , H/L/R tidak teraba

Perkusi

: Peristaltik usus normal

EKSTREMITAS SUPERIOR : dalam batas normsl

EKSTREMITAS INFERIOR : dalam batas normal

PEMERIKSAAN PENUNJANG :
Tgl : 4 September 2012
-

Haematologi
Haemoglobin
Leukosit
Eritrosit
Trombosit
HT
MCV
MCH
MCHC
LED
KGD adrandom

DIAGNOSIS

: 12,4 gr/dl
: 13.000/L
: 4,31 x 106/L
: 446.000/L
: 37%
: 85,8/fl
: 28,8/pg
: 33,3/dl
: 63 mm/jam
: Tidak dilakukan pemeriksaan
: Susp. TB paru

FOLLOW UP
Tanggal
3 September
2012

Keluhan
KU: Batuk
darah (+)
KT : Sesak
nafas
Dx : Suspect
TB paru

4 September
2012

KU: Batuk
darah (+)
KT : Sesak
nafas
Dx : Suspect
TB paru

Follow up
Sens. : Compos mentis
TD : 110/70 mmHg
HR : 100 x/i
RR : 30 x/i
T : 36oC
Inspeksi : Simetris fusiformis
Palpasi : SF paru kanan
Perkusi : Sonor memendek paru kanan
Auskultasi :
SP : Bronkial
ST : Anjuran : Foto thoraks, darah lengkap
Sens. : Compos mentis
TD : 110/60 mmHg
HR : 100 x/i
RR : 33 x/i
T : 35,9oC
Inspeksi : Simetris fusiformis
Palpasi : SF paru kanan
Perkusi : Sonor memendek paru kanan
Auskultasi :
SP : Bronkial
ST : Hasil lab :
o Haemoglobin : 12,4 gr/dl
o Leukosit
: 13.000/L
o Eritrosit
: 4,31x106/L

Penatalaksanaan
- IVFD NaCl 20 gtt/i
- Inj. Ceftriaxon 1 gr/12 jam
- Inj. Transamin iv/8jam
- Combivent neb/8 jam

- IVFD NaCl 20 gtt/i

- Inj. Ceftriaxon 1 gr/12 jam
- Inj. Transamin iv/8jam
- Combivent neb/8 jam

o
o
o
o
o
o
5 September
2012

KU: Batuk
darah (+)
KT : Sesak
nafas
Dx : Suspect
TB paru

6 September
2012

KU: Batuk
darah (+)
KT : Sesak
nafas
Dx : Suspect
TB paru

7 September
2012

8 September
2012

KU: Batuk
darah (+)
KT : Dx : Suspect
TB paru

KU: Batuk
darah (+)
KT : Dx : Suspect
TB paru

Trombosit
HT
MCV
MCH
MCHC
LED

: 446.000/L
: 37%
: 85,8/fl
: 28,8/pg
: 33,3/dl
: 63 mm/jam

TD : 100/70 mmHg
HR : 92 x/i
RR : 29 x/i
T : 36oC
Inspeksi : Simetris fusiformis
Palpasi : SF paru kanan
Perkusi : Sonor memendek paru kanan
Auskultasi :
SP : Bronkial
ST : Anjuran : BTA (A) sewaktu
TD : 110/70 mmHg
HR : 100 x/i
RR : 26 x/i
T : 35,8oC
Inspeksi : simetris fusiformis
Palpasi : SF paru kanan
Perkusi : Sonor memendek paru kanan
Auskultasi :
SP : Bronkial
ST : Anjuran : H-B
H-C
TD : 110/70 mmHg
HR : 100 x/i
RR : 23 x/i
T : 36,1oC
Inspeksi : simetris fusiformis
Palpasi : SF paru kanan
Perkusi : Sonor memendek paru kanan
Auskultasi :
SP : Bronkial
ST : Sens. : Compos Mentis
TD : 100/70 mmHg
HR : 96 x/i
RR : 24 x/i
T : 36,5oC
Inspeksi : simetris fusiformis

- IVFD NaCl 20 gtt/i

- Inj. Ceftriaxon 1 gr/12 jam
- Inj. Transamin iv/8jam
+ Inj. Vit. K 1amp/hari
+ DMP syr 3x1 cth
- Combivent neb/8 jam

- IVFD NaCl 20 gtt/i

- Inj. Ceftriaxon 1 gr/12 jam
- Inj. Transamin iv/8jam
- Inj. Vit. K 1amp/hari
- DMP syr 3x1 cth
- Combivent neb/8 jam

- IVFD NaCl 20 gtt/i

- Inj. Ceftriaxon 1 gr/12 jam
- Inj. Transamin iv/8jam
- Inj. Vit. K 1amp/hari
- DMP syr 3x1 cth
Combivent neb/8 jam (aff)

- IVFD NaCl 20 gtt/i

- Inj. Ceftriaxon 1 gr/12 jam
- Inj. Transamin iv/8jam
- Inj. Vit. K 1amp/hari
- DMP syr 3x1 cth

Palpasi : SF paru kanan

Perkusi : Sonor memendek paru kanan
Auskultasi :
SP : Bronkial
ST : 9 September
2012

KU: Batuk
darah (+)
KT : Dx : Suspect
TB paru

TD : 100/70 mmHg
HR : 96 x/i
RR : 24 x/i
T : 36,5oC
Inspeksi : simetris fusiformis
Palpasi : SF paru kanan
Perkusi : Sonor memendek paru kanan
Auskultasi :
SP : Bronkial
ST : -

- IVFD NaCl 20 gtt/i

- Inj. Ceftriaxon 1 gr/12 jam
- Inj. Transamin iv/8jam
- Inj. Vit. K 1amp/hari
- DMP syr 3x1 cth

10
September
2012

KU: Batuk
darah (+)
KT : Dx : TB paru
relaps

TD : 110/70 mmHg
HR : 88 x/i
RR : 24 x/i
T : 36,2oC
Inspeksi : simetris fusiformis
Palpasi : SF paru kanan
Perkusi : Sonor memendek paru kanan
Auskultasi :
SP : Bronkial
ST : -

- IVFD NaCl 20 gtt/i

- Inj. Ceftriaxon 1 gr/12 jam
- Inj. Transamin iv/8jam
- Inj. Vit. K 1amp/hari
+ Rifampisin 450 mg 1x1
+ INH 300 mg 1x1
+ Piraziamid 500mg 1x1
+ Ethambutol 500 mg 1x1
- DMP syr 3x1 cth

Hasil foto :
- Perselubungan hemithorax kanan,
menarik jantung ke arah kanan
- Tampak fibrosis dan kalsifikasi
pada paru kiri
Kesimpulan : Atelektasis ec TB paru
(destroyed lung)

11
September
2012

Hasil BTA :
Hari I = 1
Hari II = 2
Hari III = 1
KU: Batuk
TD : 100/70 mmHg
darah (+)
HR : 100 x/i
KT : RR : 24 x/i
Dx : TB paru T : 36oC
relaps
Inspeksi : Simetris fusiformis
Palpasi : SF paru kanan
Perkusi : Sonor memendek paru kanan
Auskultasi :
SP : Bronkial

- IVFD NaCl 20 gtt/i

- Inj. Ceftriaxon 1 gr/12 jam
- Inj. Transamin iv/8jam
- Inj. Vit. K 1amp/hari
- Rifampisin 450 mg 1x1
- INH 300 mg 1x1
- Piraziamid 500mg 1x1
- Ethambutol 500 mg 1x1
- DMP syr 3x1 cth

ST : -