PROJUSTITIA

Padang, 6 Desember 2014

VISUM ET REPERTUM
Nomor : ______________

Yang bertandatangan dibawah ini dr. Rika Susanti, dokter spesialis forensik pada Rumah
Sakit Umum Pusat Dr. M.Djamil Padang, berdasarkan surat permintaan visum et repertum
Kepala Kepolisisan___________________ tertanggal____________________________,
maka menerangkan dengan ini bahwa pada tanggal enam Desember dua ribu empat belas
sekitar pukul delapan belas lewat tiga puluh menit Waktu Indonesia Bagian Barat bertempat
di Rumah Sakit Umum Pusat Dr.M. Djamil Padang, telah dilakukan pemeriksaan korban
dengan nomor registrasi RSUP Dr. M. Djamil 00.89.13.18, yang menurut surat permintaan
Visum et Repertum tersebut adalah : -------------------------------------------------------------------Nama

: Rusdy Anto-----------------------------------------------------------

Jenis Kelamin

: Laki laki--------------------------------------------------------------

Umur

: 35 tahun----------------------------------------------------------------

Alamat

: Pasaman---------------------------------------------------------------

HASIL PEMERIKSAAN : -------------------------------------------------------------------1.Korban datang dalam keaadaan sadar, dengan keadaan umum sakit sedang-----------2.Menurut keterangan korban, saat korban berjalan ketika bekerja, tiba - tiba tali
penarik roli terputus dan mengenai kaki korban, lalu korban di bawa ke klinik
terdekat oleh rekan kerja korban, klinik tersebut merujuk korban ke RS Yarsi
Pasaman, disana korban dipasang infuse, dan dilakukan pembidaian pada kaki
korban. Kejadian ini terjadi pada enam Desember dua ribu empat belas pukul
sepuluh Waktu Indonesia Barat. Lalu korban dirujuk ke RSUP dr. M.Djamil Padang3. Pada korban ditemukan : ---------------------------------------------------------------------1. Pada tungkai kiri bawah sisi depan, lima belas sentimeter di atas pergelangan
kaki terdapat luka terbuka, tepi tidak rata, dengan dasar tulang, ukuran satu koma
lima sentimeter kali dua koma lima sentimeter------------------------------------------2. Pada tungkai kiri bawah sisi depan, delapan sentimeter dibawah lutut terdapat
beberapa luka lecet berwarna kemerahan dengan ukuran terbesar empat koma
lima sentimeter kali satu sentimeter dan ukuran terkecil nol koma lima sentimeter
kali nol koma lima sentimeter-------------------------------------------------------------

3. Pada lutut kiri terdapat beberapa luka lecet berwarna merah kehitaman ukuran
terbesar tiga koma lima sentimeter kali satu koma lima sentimeter dan ukuran
terkecil satu koma lima sentimeter kali nol koma tiga sentimeter---------------4. Pada tungkai kiri bawah sisi dalam, satu koma lima sentimeter di bawah lutut,
terdapat luka lecet berwarna kemerahan ukuran satu koma lima sentimeter kali
satu sentimeter-------------------------------------------------------------------------------5. Pada lutut kanan terdapat luka lecet berwarna kecoklatan ukuran dua sentimeter
kali nol koma tiga sentimeter-----------------------------------------------------------6. Pada tungkai kanan atas sisi dalam, dua sentimeter di atas lutut terdapat luka
memar berwarna kemerahan ukuran tiga koma lima sentimeter kali dua
sentimeter----------------------------------------------------------------------------------4. Terhadap korban dilakukan : -------------------------------------------------------------a. Pembersihan luka--------------------------------------------------------------------------b. Suntik Antibiotik--------------------------------------------------------------------------c. Suntik Penghilang rasa sakit-------------------------------------------------------------d. Persiapan operasi------------------------------------------------------------------------5. Pemeriksaan penunjang : --------------------------------------------------------------------a. Foto rontgen tungkai dengan hasil patah pada tulang kering tungkai kiri------7. Korban dirawat di RR Bedah, RSUP Dr. M. Djamil Padang-----------------------------

KESIMPULAN
------------------------------------------------------------------------------------------

Pada pemeriksaan korban laki - laki berumur tiga puluh lima tahun ini ditemukan luka
terbuka pada tungkai kiri bawah, luka memar pada tungkai kanan atas, dan luka lecet pada
tungkai kiri bawah, lutut kiri, dan lutut kanan, serta patah pada tulang kering tungkai kiri
akibat kekerasan tumpul. Cedera tersebut telah mengakibatkan penyakit / halangan dalam
menjalankan pekerjaan, jabatan / pencaharian untuk sementara waktu. Demikianlah Visum et
Repertum ini dibuat dengan sesungguhnya, berdasarkan keilmuan saya dan dengan
mengingat sumpah sesuai dengan Kitab Undang-Undang Hukum Acara Pidana.----------------Padang, 6 Desember 2014
Dokter yang memeriksa

-dr. Rika Susanti, Sp.FNIP. 197607312002122002