Anda di halaman 1dari 14

BAB I

LAPORAN KASUS
Identitas pasien
No.rekam medis

: 71.71.50

Nama

:Tn . Guntur Ramdhona

Jenis kelamin

: Laki-laki

Usia

: 19 tahun

Agama

:Islam

Satatus pernikahan

: Belum menikah

Pekerjaan

: Pelajar

Alamat

: Jl.Dukuh 5 RT/RW 3/3 No.57

Tanggal masuk RS

: 1 November 2014

Tanggal pemeriksaan

: 4 November 2014

Ruang perawatan

: Ruang Nuri

Anamnesis
Dilakukan secara allo anamnesis pada tanggal 4 november 2014
Keluhan utama
Kelemahan tangan kanan dan kaki kanan 1 hari sebelum masuk rumah sakit
Keluhan tambahan

Kesemutan badan sebelah kanan


Bicara pelo
Sakit kepala

Riwayat penyakit sekarang


Pasien datang k RS Polri mengeluh lemah pada tangan kanan dan kaki kanan nya secara tibatiba 1 hari sebelum masuk RS. Saat pasien bangun tidur pasien merasa tangan kanan dan kaki
kanannya melemah disertai dengan bicara pelo dan nyeri kepala. Setelah itu pasien di bawa k RS
Polri ke bagian UGD dan di rawat. Kelemahan dan baal sebelah kanan badan di rasakan terus
menerus tetapi membaik sejak kejadian. Pasien bisa menggerakan lengan dan tungkai kanan tetapi

tidak sekuat lengan dan tungkai kiri. Pasien juga mengeluh nyeri pada kepalanya disertai bicara pelo.
Tidak ada gangguan penglihatan .

Riwayat penyakit dahulu

Pasien memiliki riwayat bronkhitis pada usia 8 bulan


Pasien pernah mengalami benturan kepala di sertai kehilangan kesadaran selama 5 menit
pada usia 12 tahun di kolam renang
Riwayat diabetes disangkal
Riwayat trauma disangkal
Riwayat sakit jantung disangkal
Riwayat migren disangkal

Riwayat penyakit keluarga


Dalam i keluarga pasien ada yang memiliki riwayat stroke yaitu pada kakek buyutnya.
Riwayat hipertensi dan sakit jantung di sangkal. Serta riwayat penyakit diabetes di sangkal.

Riwayat pengobatan dan alergi

Menurut pasien, pasien mempunyai alergi terhadap debu.


Asma (-)

Riwayat kebiasaan

Pasien sering berolahraga


Paseien merokok sejak kelas 2 SMP
Pasien sering makan-makanan yang berminyak sepert gorengan dan makanan yang
mengandung santan

PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan dilakukan pada tanggal 4 November 2014
Kesadaran umum

: Tampak sakit sedang

Kesadaran

: Compos mentis, GCS= E4M6V5

Tanda-tanda vital

Tekanan darah
Pernafasan
Nadi
Suhu

: 110/60 mmHg
: 20x/ menit
: 80x/ menit
: 36oC

Status generalis
Kepala : normocephal,distribusi rambut merata, terdapat tanda bekas jahitan
2

Mata : mata simetris,sklera ikterik -/-,konjungtiva anemis-/-,shadow test,-/-,pupil isokor


3mm/3mm.
Hidung : Bentuk hidung normal,tidak ada deviasi septum,ada sekret.
Mulut : bibir deviasi ke kanan,lidah deviasi ke kanan,uvula deviasi ke kanan,tidak ada
fasikulasi.
Telinga : Bentuk simetris,tidak ada masa,tidak ada nyeri tekan,membran timpani intak,tidak
hiperemis.
Leher : Letak trakea di tengah,tidak ada pembesaran kelenjar tiroid,tidak teraba ada
pembesaran kelenjar getah bening, bruit -/Thoraks:
Inspeksi : simetris pada keadaan statis dan dinamis
Palpasi : fremitus tactil dan vokal simetris kanan dan kiri
Perkusi : sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi :
Cor : bunyi jantung I/II regular,murmur (-),gallop (-)
Pulmo: suara napas vesikular,ronki(-),wheezing (-)
Abdomen

Inpeksi

: perut tidak buncit, kelainan kulit tidak ada

Palpasi

: supel,hepar dan lien tidak membesar

Perkusi

: timpani

Auskultasi

: BU normal

Ekstremitas: Telapak kaki dingin,tidak ada deformitas


Pembuluh darah tepi:
Pulsasi a.radialis kanan dan kiri simetris
Pulsasi a. Dorsalis pedis kanan dan kiri simetris

Status neurologis
GCS

: E4 M6 V5 = 15

Pupil

Bentuk
Diameter
Reflek cahaya langsung
Reflek cahaya tidak langsung

kanan
bulat
3 mm
+
+

Kiri
Bulat
3mm
+
+

Tanda rangsang meningeal

Kaku kuduk
Brudzinky 1
Laseque
Kernig
Brudzinsky 2

kanan
Kiri
- Os menahan leher karena kesakitan
-

Saraf kranial

N.I
N.II
Visus
Lapang pandang
Warna
Funduskopi
N.III
M.rectus medius
M.rectus superior
M.rectus inferior
M.Obliqus inferior
M.levator palpebra
M.obliqus superior
N.IV
N.VI
N.V
Sensorik
V1
V2

Kanan
Tidak bisa dinilai (pilek)

Kiri
Tidak bisa dinilai (pilek)

2/60
Normal
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan

2/60
Normal
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan

Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
normal

Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

V3
Motorik
N.VII
Sensorik
Motorik
N.VIII
Vestibularis
Cochlearis
Rhinne
Weber
Swabach
N.IX & N.X
Arcus faring
Gag refleks
Pengecapan 1/3
post.lidah
N.XI
M.sternocleidomastoideus
M.trapezius
N.XII

normal

Normal

tidak dilakukan
Lidah deviasi ke kanan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan

Uvula deviasi ke kanan


Tidak dilakukan
Tidak dilakukan

normal

normal

Lidah deviasi ke kanan, tidak ada fasikulasi dan tidak ada


atrofi

Motorik
Kanan
Kekuatan
Ekstremitas atas
Ekstremitas bawah
Tonus
Ekstermitas atas
Ekstremitas bawah
Trofi
Ekstremitas atas
Ekstremitas bawah
Refleks
Fisiologis
Biceps
Triceps
Patella
Achilles
Patologis
Hoffmann-tromner
Babinski

Kiri
3333
3333

5555
5555

Hipertonus
Hipertonus

Normotonus
Normotonus

normotrofi
normotrofi

normotrofi
normotrofi

Positif
Positif
Positif
Positif
positif

Positif
Positif
Positif
Positif
Positif

negatif
negatif

negatif
negatif

Sensorik

Raba halus
Ekstremitas atas
Ekstremitas bawah
Nyeri
Ekstremitas atas
Ekstremitas bawah
Suhu
Ekstremitas atas
Ekstremitas bawah
Getar
Ekstremitas atas
Ekstremitas bawah
Proprioseptif
Ekstremitas atas
Ekstremitas bawah

Kanan

Kiri

Hipoestesia
Hipoestesia

Normoestesia
Normoestesia

Hipoestesia
Hipoestesia
Tidak dilakukan

Normoestesia
Normoestesia
Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Normal
Normal

Normal
Normal

Otonom

Alvi
Uri
Hidrosis

Normal
Normal
Kaki berkeringat

Gait dan kordinasi

Romberg
Disdiadokokinesis
Tes jari- hidung
Tes tumit- lutut
Rebound phenomenon

Kanan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan

Kiri
Normal
Normal
normal
normal

Pemeriksaan penunjang

Laboratorium
Tanggal 1 november 2014
pemeriksaan Hasil

Nilai
rujukan

satuan

Hematologi
hemoglobin
Leukosit
Hematokrit
Trombosit

14,3
6.100
43
183.000

13-16
5000-10.000
40-48
150.000400.000

g/dl
u/l
%
/ul

Elektrolit
Natrium
Kalium
Chlorida

142
3,9
108

135-145
3,8-5,0
98-106

Mmol/l
Mmol/l
Mmol/l

Tanggal 3 november 2014


pemeriksaan Hasil
hematologi
Hemoglobin 14,1
Leukosit
7.100
Hematokrit
42
trombosit
174.000
Kolesterol
total
Trigliserida
Renal fungsi
test
Ureum
Creatinine
Asam urat
Glucosa
darah
sewaktu

Nilai rujukan

Satuan
g/dl
u/l
%
/ul

93

13-16
5.000-10.000
40-48
150.000400.000
<200

122

<200

Mg/dl

11
1,0
3,9
94

10-50
0,5-1,5
3,4-7,0
<200

mg/dl
mg/dl
mg/dl
mg/dl

mg/dl

CT Scan Kepala

Hasil CT Scan : ICH ringan basal ganglia kiri dengan perifocal edema.
Resume
Pasien laki-laki usia 19 tahun datang dengan keluhan hemiparesis dextra yang timbul
sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit.pasien merasa baal dan kelemahan pada tangan
dan kaki sebelah kanan.pasien juga mengeluh ada cephalgia dan disartria. Pasien memiliki
riwayat trauma pada kepala pada usia 12 tahun. Pasien juga memiliki riwayat merokok.
Pada pemeriksaan fisik dtemukan hemiparesis dextra dengan kekuatan motorik atas
3333/5555,motoric bawah 3333/5555.Refleks patologis tidak didapatkan.pada pemeriksaan
sensorik didapatkan hemihipoestesi dextra.kelainan pada CN VII motorik dextra dan CN XII
didapatkan.Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan hemoglobin 14,3 g/dl,hematokrit
43 %,183.000/ul,natrium 142 mmol,3,9 mmol,108 mmol.
Hasil ct-scan 3 november 2014 : ICH ringan basal ganglia kiri dengan perifocal
edema.

Diagnosis kerja
Diagnosis klinik

: hemiparesis dextra,hemihipoestesi dextra,paresis N VII dan N XII


Dekstra tipe sentral

Diagnosis topis

basal ganglia sinistra.


9

Diagnosis etiologis

curiga AVM.

Diagnosis patologis

perdarahan.

Diagnosis Banding

tumor intraserebral.

Tatalaksana
Non medikamentosa :
1. Tirah baring.
2. Diit lunak tinggi serat.
3. Fisioterapi.
Medikamentosa :
1. Transamin 3 x 1 tablet.
2. Asam folat 2x 1 tab.
3. Na diklofenak 2 x1 tab.

Prognosis
Ad vitam

dubia ad bonam.

Ad functionam

dubia ad bonam.

Ad sanationam

dubia ad malam.

Follow up harian
Tgl
4/11

S
Sakit kepala
Td:110/60 mmHg
Nadi: 80x/menit
RR : 20x/menit
Suhu : 36oc

O
GCS 15
Paresis N VII, N XII
dex
Motorik
3333 5555
3333 5555
Hemihipestesi dex

A
Klinis
neurologis
mulai membaik

P
Terapi
Transamin
As Folat
Na Diclofenak
Rantin
Saran : MRI dan MRA
serebral

5/11

Sakit kepala

GCS 15 , Paresis NVII

Kekuatan

Terapi dilanjutkan
10

6/11

7/11

Td:120/80
mm/Hg
Nadi: 80x/menit
RR :20 x/menit
Suhu :36,3oc
Sakit kepala
Td:120/80
mm/Hg
Nadi: 80x/menit
RR :20 x/menit
Suhu :36oc
Sakit kepala
Td:110/70
mm/Hg
Nadi :85x/menit
RR :20 x/menit
Suhu :36,2 oc

dan N XII
4444 5555
4444 5555
Hemihipestesi dex

motorik
meningkat,
klinis perbaikan

GCS 15 , Paresis NVII


dan N XII
4444 5555
4444 5555
Hemihipestesi dex

klinis perbaikan Terapi dilanjutkan

GCS 15 , Paresis NVII


dan N XII
4444 5555
4444 5555
Hemihipestesi dex

klinis perbaikan Terapi dilanjutkan

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
STROKE HEMORAGIK PADA USIA MUDA
Pendahuluan
Stroke pada usia muda jarang ditemukan,insidens dan prevalensi stroke lebih
sering terjadi pada usia pertengahan atau manula.Diperkirakan kejadian stroke pada
usia muda (15-45 tahun) berkisar 3,7% . Pada usia muda bisa terjadi stroke
iskemik,stroke hemoragik dan perdarahan subarachnoid. Penyebab stroke pada usia
muda lebih beragam,antara lain faktor genetik,kelainan kongenital,kelainan
metabolik dan penyakit sistemik lain yang tidak ditemukan pada orang yang lebih
tua. Insidens stroke hemoragik dan perdarahan subrahnoid pada usia muda
berkisar 40% -45 % dibandingkan insidens nya ada keseluruhan kejadian stroke
yaitu 15%-20 % 1

Etiologi 2,3
Etiologi stroke hemoragik yang paling sering pada semua populasi adalah
hipertensi. Etiologi stroke perdarahan pada usia muda berbeda dengan etiologinya
pada usia pertengahan atau manula. Pada usia muda malformasi vaskular

11

(AVM)dan anuerisma di serebral yang ruotur adalah penyebab yang paling sering
menimbulkan perdarahan intrakranial .
AVM serebral adalah merupakan kelainan bawaan pembuluh darah di otak
yang dibawa sejak lahir yang tidak menimbulkan gejala hingga dewasa. AVM
biasanya
ditemukan
pada
saat
pasien
mengalami
perdarahan
intrakranial.Perdarahan pada AVM biasanya di parenkim otak namun bisa juga
terjadi di permukaan epindimal yang menyebabkan perdarahan subarahnoid atau
perdarahan intraventrikuler.
Aneurisma pada usia muda biasanya berhubungan dengan aneurisma mikotik
yang merupakan komplikasi endokarditis. Penyalahgunaan obat-obatan(al. Kokain,
amfetamin) juga merupakan penyebab stroke perdarahan pada usia muda.
Stroke perdarahan pada usia muda dapat terjadi sebagai komplikasi
komplikasi dari anemia sel sabit (sickle cell anemia).
Gejala Klinis
Manifestasi klinis stroke hemoragik pada usia muda sama seperti usia
tua.Gejalanya bisa berupa sakit kepala, kelumpuhan motorik,gangguan
sensorik,kelumpuhan nervus kranialis ,gangguan keseimbangan dan koordinasi dan
lainnya yang timbul mendadak.Pada kasus yang berat dapat ditemukan penurunan
kesadaran dan kejang.
Sebelum AVM atau aneurisma diketahui sering ada riwayat sakit kepala atau
migren dan kejang berulang . Komplikasi yang dikuatirkan adalah terjadinya edema
serebri yang luas sehingga meningkatkan tekanan intrakranial dan perdarahan ulang
Diagnosis
Untuk mengetahui adanya perdarahan dilakukan pemeriksaan ct-scan kepala
segera setelah pasien masuk rumah sakit. Pada stroke hemoragik hasil pemeriksaan
CT scan kepala menunjukan gambaran hiperdens. Bila dicurigai penyebab
perdarahan adalah kelainan pembuluh darah serebral maka dilakukan pemeriksaan
CT Angiography atau MR Angiograhy. Pemeriksaan laboratorium diperlukan sesuai
kebutuhan untuk mendukung diagnosis.
Tata laksana
Perdarahan intraserebral merupakan kasus emergency yang harus ditangani
dengan tepat dan cepat.Pasien dengan stroke hemoragik harus dimonitor dengan
ketat karena bisa terjadi perburukan dalam jam pertama.Diperkirakan lebih dari 20
% pasien yang mengalami perdarahan intraserebral mengalami penurunan GCS
lebih dari 2 poin saat berada di ruang gawat darurat 4
Tatalaksana pasien stroke hemoragik antara lain 5
1. Monitoring keadaan umum , tanda serta gejala peningkatan tekanan
intrakranial dengan perawatan instensif di ruang ICU dan HCU
12

2.
3.
4.
5.

Mengontrol glukosa darah


Mengontrol temperatur
Mengatasi kejang
Tindakan operasi untuk evakuasi hematoma (lebih dari 30 cc)
mengurangi tekanan intrakaranial (pemasangan VP shunt)
6. Mencegah perdarahan ulang dengan mengatasi etiologi

,atau

Prognosis
Angka kematian dalam 30 hari pasien dengan stroke hemoragik adalah 30%
2
-60 % . Prognosis stroke pada usia muda sangat ditentukan oleh etiologi stroke
serta luas dan lokasinya (topis) . Tatalaksana yang cepat dan tepat juga
mempengaruhi prognosis pasien dalam jangka pendek dan jangka panjang .

BAB 3
PEMBAHASAN KASUS
Teori
Anamnesis
Onset mendadak

Kondisi pasien
Timbul mendadak

Faktor risiko stroke usia muda


AVM, aneurisma , kelainan jantung, Riwayat sakit kepala (-), trauma kapitis
penyalahgunaan
obat
obatan
, baru tidak ada, riwayat kejang (-), drug
pemakaian preparat hormonal (KB)
abused (-) , rokok (+)

Gejala klinis
Defisit neurologi fokal
Gangguan motorik
Gangguan sensorik
Paresis nervus kranialis
Gangguan keseimbangan, gangguang
pendengaran, gangguan penglihatan
Gangguan bahasa dan berbicara

Pemeriksaan fisik
Penurunan kekuatan motorik
Penurunan sensorik
Paresis nervus kranialis
Peningkatan reflek

Kelemahan sisi kanan


Baal tubuh sisi kanan
Mulut mencong ke kiri
Lidah mencong ke kanan
Pelo

Ekstremitas atas
3333/5555
Ekstremitas bawah 3333/5555
Hemihipestesi dekstra
Paresis N.VII dan XII dekstra tipe sentral
Pada pasien reflek menurun karena
13

Tanda
rangsang
patologis (+)

masih dalam fase akut


meningeal,refleks Tidak ditemukan tanda rangsang
meningeal dan tidak ditemukan refleks
patologis

Diagnosis
CT Scan kepala
MRI dan MRA
Tatalaksana
Monitoring ketat
Observasi kesadaran
intrakranial meningkat
Prognosis
Usia
Volume perdarahan
Etiologi belum pasti

Lesi hiperdens di basal ganglia kiri


Belum dilakukan

dan

Pasien dirawat di ICU


tekanan Tidak ada penurunan kesadaran dan TIK
meningkat
Usia muda perbaikan lebih baik
Volume perdarahan kecil sehingga
mudah diresorbsi
Kemungkinan perdarahan ulang masih
bisa terjadi

Kepustakaan
1. Marini C, Tatoro R, De Santis F, Ciancarelli I, Baldassare M, Carolei A. Stroke
in young adults in the community : inceidens and prognosis. Stroke
2001;32(1):52-56
2. Caplan LR. Stroke : A Clinical Approach. 3th ed. Butterworth-Heinemann
2000 :419- 434
3. Ropper AH, Brown RH. Adams and Victors ; Principles of Neurology. *th
edition. McGraw Hill 2005
4. Moon JS,Janjua N,Ahmed S, Kirmani JF, Harris-Lane P, Jacob M, Ezzedine MA,
Qureshi AI. Prehospital neurologic deteorisation in patients with
intracerebral haemorrhage. Crit Care Med. 2008;36:172-175
5. Morgenstren LB et al. Guidelines for the Management of Spontaneuos
Intracerebral Hemorrhage. A Guideline for Healthcare Professionals From
the American Heart Association/American Stroke Association . Stroke
2010;41:2108-2129

14

Anda mungkin juga menyukai