Anda di halaman 1dari 8

TINJAUAN PUSTAKA

Potts Disease
Danny Jaya Jacobus
Dokter Internship RSUD Dolopo dan Puskesmas Kare,
Kabupaten Madiun, Jawa Timur, Indonesia

ABSTRAK
Potts Disease (PD) adalah infeksi Mycobacterium tuberculosis pada tulang belakang yang awalnya didahului oleh keluhan nyeri punggung,
jika memberat dapat bermanifestasi defisit neurologis berupa paraplegia. Memastikan adanya infeksi primer tuberkulosis di paru-paru menjadi
kunci diagnosis PD. Penatalaksanaan komprehensif dan multidisiplin sangat penting untuk menekan angka kejadian, angka kecacatan, serta
morbiditas.
Kata Kunci : Potts disease, tuberkulosis, tulang belakang, nyeri punggung

ABSTRACT
Potts Disease (PD) is Mycobacterium tuberculosis infection that affect spine with chief complaints of back pain and may cause paraplegia. The
key to diagnosis is to ensure the existence of primary tuberculosis infection in the lungs. Comprehensive and multidisciplinary management is
essential to reduce the incidence, morbidity and disability. Danny Jaya Jacobus. Potts Disease
Key words: Potts Disease, tuberculosis, spinal, back pain

PENDAHULUAN
Spondilitis tuberkulosis atau yang lebih
populer disebut Potts Disease (PD) adalah
tuberkulosis diseminata yang mengenai
tulang belakang. PD merupakan jenis
tuberkulosis muskuloskeletal paling berat
karena dapat menyebabkan destruksi
tulang, deformitas, dan paraplegia. Vertebra
thorakal bawah adalah lokasi yang paling
sering terkena, berkisar 40-50%. Penyakit
ini ditemukan oleh Pervical Pott tahun 1779
sebagai infeksi tuberkulosis ekstrapulmonal.
Penatalaksanaan komprehensif diperlukan
untuk mempertahankan dan memperbaiki
fungsi organ dan mencegah komplikasi.1,2
EPIDEMIOLOGI
Prevalensi PD berkisar 1-2% dari seluruh
kejadian tuberkulosis. Di Belanda dari tahun
1993-2001, prevalensi PD mencapai 3,5%
dari seluruh kasus tuberkulosis (0,2-1,1%
pada penduduk asli Eropa, dan 2,3-6,3% pada
penduduk non-Eropa). Data dari Los Angeles
dan New York menunjukkan tuberkulosis
muskuloskeletal
menyerang
penduduk
Afro-Amerika, Hispanik, Asia-Amerika, dan
penduduk yang berasal dari luar Amerika.
Sama seperti jenis tuberkulosis lain, PD diAlamat korespondensi

676

pengaruhi faktor sosioekonomi dan paparan


infeksi sebelumnya. Beberapa penelitian
tidak menunjukkan predileksi jenis kelamin
tertentu, namun lebih sering ditemukan
pada laki-laki (perbandingan laki-laki dan
perempuan 1,5-2:1). Di Amerika Serikat dan
negara berkembang lainnya, PD sering terjadi
pada anak-anak. Di negara dengan prevalensi
PD tinggi, angka kejadian paling tinggi justru
pada usia remaja dan anak.3-5
Prevalensi PD mencapai 50% kasus tuberkulosis muskuloskeletal, 15% dari semua kasus
tuberkulosis ekstrapulmonal. Penelitian pada
82 kasus PD tidak satupun yang mengidap
HIV (Human Immunodeficiency Virus), sedangkan penelitian lain pada kelompok pasien
tuberkulosis-HIV melaporkan beberapa
pasien PD setelah pemantauan jangka lama.6
ETIOPATOGENESIS
Ada konsensus umum bahwa penyebaran
tuberkulosis (TB) pada tulang belakang
merupakan akibat penyebaran basil tuberkel
secara hematogen dari fokus primer atau
yang mengalami reaktivasi. Mycobacterium
tuberculosis bisa tetap berada dalam kondisi
dorman di dalam tulang belakang untuk

waktu panjang sebelum muncul manifestasi


klinis. TB tulang belakang jarang akibat perluasan infeksi paraspinal. Drainase limfatik
dari daerah berdekatan yang terkena seperti
pleura atau ginjal merupakan alternatif
penyebaran basil tuberkulosis. Setelah berada
di dalam vertebra, lesi granulomatosa berkembang menjadi nekrosis kaseosa sentral,
sel-sel raksasa multinuklear, sel epithelioid
dan limfosit perifer. Reaksi inflamasi dengan
pembentukan jaringan granulasi, dapat
menyebabkan perluasan dengan destruksi
trabekula bertahap, demineralisasi progresif,
destruksi tulang dan, dalam tahap selanjutnya, akhirnya destruksi tulang rawan
melibatkan celah diskus terdekat.7
Fokus utama penyakit tuberkulosis adalah
visera (paru, ginjal, kelenjar getah bening),
keterlibatan sistem muskuloskeletal terjadi
melalui hematogen.8,9 Sekali terendap di
suatu tempat, organisme ditangkap oleh sel
mononuklear. Sel mononuklear kemudian
menyatu ke dalam sel epitheloid, dan
tuberkulum terbentuk saat limfosit membentuk cincin di sekitar sekelompok sel
epitheliod. Kemudian terbentuk pengkejuan
di pusat tuberkulum tersebut. Respons

email: dannyjacobus89@gmail.com

CDK-220/ vol. 41 no. 9 th. 2014

TINJAUAN PUSTAKA
inflamasi tubuh meningkat, mengakibatkan
eksudasi dan pencairan, dan terbentuklah
cold abscess. Cold abscess terdiri dari serum,
leukosit, pengkejuan, debris tulang, dan
basil. Hasilnya tergantung pada karakteristik
dan sensitivitas organisme, status sistem
kekebalan tubuh host, tahap penyakit, dan
pengobatan. Hasil akhir mungkin meliputi
resolusi dengan minimal atau tanpa
morbiditas, sembuh dengan deformitas sisa,
dinding lesi menghilang dengan kalsifikasi
jaringan pengkejuan, lesi granular kronis
derajat ringan, dan penyebaran lokal atau
milier penyakit yang dapat menyebabkan
kematian.8
Tulang belakang merupakan manifestasi
tuberkulosis muskuloskeletal yang paling
sering dijumpai yaitu 50% kasus. Lokasi
predileksinya adalah perbatasan vertebrae
torakalis dan lumbalis. Sebagian besar
dimulai di area subkondral bagian anterior
korpus vertebra yang melekat dengan diskus
intervertebralis (Gambar 1). Penyebaran ke
diskus intervertebralis akibat perluasan secara
perkontinuitatum melewati subligamen
(Gambar 2) menuju perluasan infeksi hingga
ke jaringan lunak dan membentuk abses.
(Gambar 1c). Abses ini akan menyebar pada
lokasi sesuai aliran limfe seperti lipat paha,
bokong, atau dada. Penyakit ini melibatkan
muskulus iliopsoas pada rantai penyebarannya. Kolaps beberapa vertebrae karena proses
destruksi tulang akan membentuk formasi
gibus (Gambar 3). Komplikasi neurologis
terjadi karena kompresi medulla spinalis dan
meningitis. Struktur posterior jarang sekali

menjadi lokasi penyebaran PD (Gambar 4),


pelebaran diskus intervertebralis, perluasan
ke struktur vertebrae yang berjauhan ditandai
dengan gambaran sklerosis reakitf. Kasus ini
memiliki angka morbiditas tinggi.10

Reaksi tubuh setelah terserang kuman


tuberkulosis dibagi menjadi lima stadia,
yaitu11:
1. Stadium I (Implantasi)
Stadium ini terjadi awal, bila keganasan

Gambar 2 Penyebaran PD subligamen pada anak berusia 10 tahun. (a) Potongan Sagital T1 menunjukkan penyempitan
celah diskus intervertebralis L1/2 (tanda panah). Korpus vertebrae L1 dan L2 tampak hipointens karena inflamasi medula
spinalis dan edema. Perluasan infeksi ke jaringan lunak subligamen (kepala anak panah). (b) Tampak penyangatan akibat
penekanan jaringan lemak pada potongan sagital T1 pada korpus vertebra L1 dan L2, tampak inflamasi jaringan subligamen
(kepala panah).10

Gambar 1 PD pada pasien laki-laki 38 tahun. (a) Foto Ro Torakolumbal AP menunjukkan penurunan tinggi korpus vertebrae Th9(*), hilangnya struktur diskus dan iregularitas di Th8/Th 9.
Tampak masa di paravertebral (ditunjuk anak panah). (b) Foto Ro Torakolumbal Lateral menunjukkan erosi regio subkondral antero-superior korpus vertebrae Th9 (kepala anak panah). Tampak
penyempitan celah diskus intervertebralis Th8/Th9 (anak panah). (c) Potongan axial CT Scan tampak proses destruksi korpus vertebra Th9 (kepala anak panah), dengan massa pada jaringan
lunak di sekitarnya (anak panah).10

CDK-220/ vol. 41 no. 9, th. 2014

677

TINJAUAN PUSTAKA
kuman lebih kuat dari daya tahan tubuh.
Pada umumnya terjadi pada daerah torakal
atau torakolumbal soliter atau beberapa level.

2. Stadium II (Destruksi awal)


Terjadi 3-6 minggu setelah implantasi.
Mengenai diskus intervertebralis.
3. Stadium III (Destruksi lanjut dan kolaps)
Terjadi 8-12 minggu setelah stadium II.
Bila stadium ini tidak diterapi maka akan
terjadi destruksi hebat dan kolaps dengan
pembentukan bahan pengejuan dan pus
(cold abscess).
4. Stadium IV (Gangguan Neurologis)
Terdapat komplikasi neurologis, dapat berupa
gangguan motoris, sensoris dan otonom.

Gambar 4 Keterlibatan struktur posterior pada PD di


Gambar 3 Deformitas berupa Gibus ditemukan dengan

vertebrae servikalis-2 pada potongan aksial CT Scan

riwayat operasi di daerah torakolumbar. Foto Ro laeral

ditandai sklerosis reaktif dan destruksi segmen anterior dan

menunjukkan proses ankilosis pada tulang posisi kifosis.10

posterior.10

Gambar 5 Penyebaran spondilitis TB melalui otot psoas kiri ke pangkal paha pada anak laki-laki usia 14 tahun. (a) Peningkatan
aksial gambar CT yang diambil melalui corpus vertebra L3 menunjukkan destruksi tulang di pedikel kiri (panah hitam), abses
psoas kiri yang besar (anak panah putih besar), penyebaran subligamen (kepala anak panah) dan terlihat invasi kanalis spinalis
ekstradural (tanda panah putih kecil). (b) Gambar aksial CT menunjukkan abses psoas yang menyebar ke daerah inguinal kiri
(anak panah).11

Gambar 6 Spondilitis tuberkulosis biasanya melibatkan columna anterior tulang belakang. Anak-anak dengan keterlibatan
beberapa tingkat tulang belakang daerah thoraks cenderung menjadi kifosis yang progresif (a) bahkan setelah pengobatan
medis yang tepat. (b) dan (c) menggambarkan deformitas kifosis yang berat dan tajam pada pasien dengan penyembuhan
penyakitnya.12

678

5. Stadium V (Deformitas dan Akibat)


Biasanya terjadi 3-5 tahun setelah stadium I.
Kifosis atau gibus tetap ada, bahkan setelah
terapi.
RIWAYAT PENYAKIT DAN MANIFESTASI
KLINIS
Pasien TB tulang belakang dengan onset
nyeri punggung yang meningkat bertahap,
kekakuan, nyeri tekan lokal dan kadangkadang demam. Kompresi tulang belakang
dan kelumpuhan dapat terjadi akibat
jaringan granulasi, destruksi tulang dan kolaps,
atau perluasan ke kanalis spinalis. Kelainan
neurologis dapat terjadi hingga 50% kasus.
Selain paraplegia dan paresis, gangguan
sensasi, nyeri akar saraf, atau cauda equina
syndrome juga dapat terjadi. Cervical spine
disease jarang terjadi tapi berpotensi lebih
berbahaya karena komplikasi neurologis
dapat berat. Nyeri daerah leher, kekakuan,
suara serak, disfagia dan torticollis dapat
muncul sebagai gejala TB tulang belakang.
Perluasan penyakit ke dalam otot psoas
dapat menghasilkan massa pangkal paha,
keterbatasan gerakan pinggul dan nyeri yang
menjalar (Gambar 5).10 Secara ringkas dapat
dilihat dalam tabel 1.11
Pembentukan abses umum terjadi, dan dapat
mengakibatkan kolapsnya satu vertebra
atau lebih. Kehilangan dukungan columna
anterior membuat deformitas kifosis, yang
mungkin terjadi baik pada fase aktif dan fase
penyembuhan, dengan atau tanpa bedah
arthrodesis. Perkembangan kifosis paling
umum terjadi pada anak dengan berbagai
tingkat keterlibatan tulang belakang daerah
thoraks (Gambar 6). Gambaran radiografi
peningkatan risiko kifosis yang progresif
termasuk dislokasi faset, retropulsi tulang,

CDK-220/ vol. 41 no. 9 th. 2014

TINJAUAN PUSTAKA
Tabel 1 Riwayat Penyakit dan Gambaran Klinis Potts
Disease11

Onset penyakit biasanya beberapa bulantahun


berupa kelemahan umum.
Nafsu makan turun, berat badan turun, keringat
malam hari, suhu tubuh meningkat sedikit pada
sore dan malam hari.
Nyeri punggung merupakan gejala awal dan sering
ditemukan.
Gibus.
Cold abscess.
Abnormalitas neurologis terjadi pada 50% kasus,
meliputi kompresi spinal cord berupa gangguan
motoris, sensoris maupun autonom sesuai
beratnya destruksi tulang belakang, kifosis dan
abses yang terbentuk.
Tuberkulosis vertebra servikal jarang ditemukan
tetapi lebih serius karena komplikasi neurologis
berat. Kondisi ini khususnya diikuti dengan nyeri
dan kaku. Pasien penyakit vertebra servikal bawah
disertai disfagia atau stridor. Gejala meliputi
tortikolis, serak dan defisit neurologis.

translasi vertebral lateral, dan bertumpuknya


satu vertebra atas vertebra lain. Jika tiga
kolumna tulang belakang semuanya terlibat,
ketidakstabilan tulang belakang (kelainan
translasi atau rotasi) dapat makin berat. Abses
dapat bermigrasi ke posterior, ke kanalis
tulang belakang, ke anterior di bawah
ligamentum longitudinal anterior, serta ke
dalam struktur visera. Di bawah diafragma,
abses biasanya bermigrasi sepanjang selubung m. psoas dan keluar melalui sinus di
daerah paha atau bokong.12
KRITERIA DIAGNOSIS
Gambaran klinis
Mayor:
a. Riwayat nyeri punggung kronis lebih dari
3 bulan
b. Gejala konstitusi; demam tidak terlalu
tinggi, keringat malam, kehilangan selera
makan dan kehilangan berat badan
c. Peningkatan laju endap darah
Minor:
a. Riwayat tuberkulosis sebelumnya/kontak
dengan pasien tuberkulosis
b. Deformitas gibbus
c. Defisit neurologis
d. Cold abscess
e. Mantoux test positif
Gambaran radiologis
a. Lesi paradiskal (hilangnya tepi paradiskal
dari corpus vertebra)
b. Hilangnya vertebra anterior
c. Penyempitan celah sendi

CDK-220/ vol. 41 no. 9, th. 2014

d. Bayangan paravertebra (para vertebral


shadow)
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Pemeriksaan Bakteriologi
Pemeriksaan bakteriologi untuk menemukan kuman tuberkulosis secara umum,
bukan hanya untuk PD, sangat penting untuk
menegakkan diagnosis. Bahan pemeriksaan
bakteriologi dapat berasal dari dahak, cairan
pleura, cairan serebropinal, bilasan bronkus,
bilasan lambung, kurasan bronkoalveolar,
urin, feses dan biopsi jaringan (termasuk
biopsi jarum halus/BJH). Bahan pemeriksaan
hasil Biopsi Jarum Halus (BJH) dapat dibuatkan sediaan apus kering di gelas objek, atau
untuk kepentingan kultur dan uji kepekaan
ditambahi NaCl 0,9% 3-5 ml sebelum dikirim
ke laboratorium mikrobiologi dan patologi
anatomi. Pemeriksaan bakteriologi cara
mikroskopis biasa dengan pewarnaan ZiehlNielsen dan mikroskopis fluoresens dengan
pewarnaan auramin-rhodamin.14
Pemeriksaan Biakan Kuman
Secara tradisional Mycobacterium dibiak/
dikultur menggunakan media LowensteinJensen, Ogawa dan Kudoh (Egg-base
media), Middle brook (Agar-base media),
MGITT (Mycobacteria growth indicator tube
test). Kultur dengan Lowenstein-Jensen
memerlukan waktu 2-4 minggu jika hasil
mikroskop positif dan sampai 8 minggu jika
hasil mikroskop negatif. Teknik-teknik baru
(BACTEC) dapat mengurangi waktu kultur.14,15
Pemeriksaan Hematologi
Hitung leukosit biasanya normal dan terjadi
peningkatan Laju Endap Darah (LED) yang
rata-rata mencapai 100 mm/jam. Pada beberapa kasus anemia terjadi akibat penyakit
PD yang bersifat kronis dan faktor malnutrisi.
Dapat juga ditemukan hipoalbuminemia.15
Uji Intradermal
Pemeriksaan kulit intra-dermal untuk mendapatkan respons inflamasi telah banyak
digunakan. Ini termasuk tes Mantoux, tes
Heaf dan tes Tine. Pemeriksaan ini relatif
murah dan secara teknis mudah. Namun
kelemahannya harus dibaca pada saat
tertentu mengikuti waktu inokulasinya; hal
ini dapat menyebabkan ketidakakuratan
jika pasien tidak kembali pada saat yang
ditentukan. Hasil positif palsu karena pasien
peka dengan vaksinasi BCG (Bacilli Calmette

Guerin) atau paparan terhadap lingkungan


mycobacterium. Negatif palsu terjadi karena
imunosupresi HIV, atau infeksi tuberkulosis
sitotoksik atau kejadian luar biasa serta
malnutrisi. Uji tuberculin umumnya dipakai
untuk mengetahui seseorang telah terinfeksi
kuman tuberkulosis atau menentukan
tuberkulosis laten. Di Indonesia dengan
prevalensi tuberkulosis tinggi uji tuberkulin
kurang berarti sebagai alat bantu diagnostik
penyakit pada dewasa.14,15
PCR (Polymerase Chain Reaction)
Metode pemeriksaan imunologis sedang
dikembangkan salah satunya dengan PCR.
Amplifikasi asam nukleat dengan PCR hanya
membutuhkan waktu singkat, namun harus
ditunjang dengan fasilitas laboratorium yang
memadai.15 Sensitivitas PCR berkisar 42-93%
pada spesimen kultur, dan siap interpretasi
dalam 3 hari sehingga memungkinkan
diagnosis dan penatalaksanaan awal.
Kelemahan pemeriksaan ini adalah tidak
dapat mengetahui aktivitas kuman dan
progresifitas penyakit, sehingga diperlukan
data penunjang baik pemeriksaan hematologi
maupun radiologi untuk memantau aktivitas
kuman dan respons terhadap pemberian
obat.13,15
Histopatologi
Pemeriksaan histopatologi dilakukan untuk
membantu menegakkan diagnosis TB. Bahan
jaringan dapat diperoleh melalui biopsi atau
otopsi. Sebaiknya diambil 2 sediaan biopsi,
satu sediaan dimasukkan ke dalam larutan
salin dan dikirim ke laboratorium mikrobiologi untuk dikultur serta sediaan yang
kedua difiksasi untuk pemeriksaan histologi.14
Adanya granuloma pengkejuan dengan
temuan bakteri tahan asam/Acid Fast Bacilli
(AFB) merupakan diagnostik. Granuloma
adalah kecurigaan suatu tuberkulosis dan
diagnosis tergantung pada konteks klinis.15
Radiologi
Radiografi polos mempunyai keterbatasan
untuk evaluasi lengkung posterior, terutama
tulang belakang thorak. Selain itu tidak
ada temuan khusus atau patognomonis
radiografi polos yang dapat membedakan TB
dari infeksi piogenik tulang belakang.7
Radiografi polos spondylodiscitis tuberkulosis mungkin menunjukkan kehilangan
tinggi tulang belakang, penyempitan

679

TINJAUAN PUSTAKA

Gambar 7 Pria 30 tahun dengan PD L1-L2 dengan nyeri punggung bawah sejak beberapa minggu, hemoptisis, demam saat malam hari dan penurunan berat badan. Foto polos menunjukkan
sedikit penyempitan ruang diskus. B, Aksial dan C, corona, yang diperkuat kontras setinggi T1 menampilkan gambar perbaikan abses paravertebra perifer dan peningkatan perbaikan sumsum
tulang corpus vertebra L1 dan L2. Terlihat destruksi korteks tulang yang berdekatan dan endplates vertebra.7

Gambar 8 Kolaps korpus vertebrae pada anak 10 tahun dengan PD pada L1-3. (a) Foto Ro Lumbal lateral menunjukkan
kolaps vertebrae L1-3. Terdapat pula penyempitan diskus intervertebralis dengan gambaran lineasi yang buruk (anak panah).

Gambar 10 Pasien 63 tahun dengan tuberkulosis paru

(b) CT aksial pada vertebrae L2 menunjukkan perluasan erosi pada sisi kiri korpus vertebrae (anak panah). Terdapat kalsifikasi

dengan manifestasi kelemahan kedua tungkai. CT

jaringan lunak pada kanalis spinalis, yang menyebabkan kompresi (kepala anak panah).10

mielogram menunjukkan material kontras (anak panah


kecil) meliputi jaringan medula spinalis yang terkompresi
(kepala anak panah). Kompresi disebabkan oleh komponen
jaringan lunak (anak panah besar) dari proses destruksi
korpus vertebra Th9 karena tuberkulosis.10

Gambar 9 PD pada anak usia 2 tahun. (a) Foto toraks AP menunjukkan masa di paraspinal (anak panah) pada area vertebrae
Th7-Th9 yang kolaps. (b) Potongan aksial CT pada Th8 menunjukkan destruksi korpus vertebrae (anak panah). Formasi abses
paravertebrae (kepala anak panah), dengan perluasan ke kanalis spinalis(anak panah kecil).10

ruang diskus, erosi, pengaburan end plate,


massa paravertebra, dan kalsifikasi jaringan
lunak. Namun, radiografi polos tidak sensitif
untuk mendeteksi dini TB tulang belakang.
Penyempitan ruang diskus yang mungkin
sangat ringan dan keterlibatan tulang

680

belakang tidak terdeteksi sampai setidaknya


50% trabekula tulang hilang.
Pemeriksaan Computed Tomography (CT)
dapat menggambarkan keadaan sklerosis
dan proses destruksi tulang dalam korpus

Gambar 11 Biopsi dengan panduan CT. Potongan aksial


CT diambil lewat korpus vertebrae L2 menunjukkan biopsi
jarum melewati korpus vertebrae yang mengalami PD.10

CDK-220/ vol. 41 no. 9 th. 2014

TINJAUAN PUSTAKA
vertebrae. CT digunakan untuk menunjang
pemeriksaan radiografi polos. Selain itu
gambaran abses epidural, fragmentasi tulang,
kompresi kanalis pinalis juga terlihat sangat
baik. CT mielografi dapat mengevaluasi medula
kompresi medula spinalis, jika tidak tersedia
Magnetic Resonance (MR). CT juga dapat untuk
panduan biopsi perkutaneus struktur tulang
maupun jaringan lunak yang terinfeksi.10
MR dapat mendeteksi perubahan vertebrae
dan iregularitas struktur lebih dini daripada
radiografi
polos
maupun
skintigrafi.
Penggunaan kontras bertujuan untuk memberikan resolusi gambaran jaringan lunak
dan kemampuan multiplanar pada MR. Pada
tahap awal PD, pemeriksaan MR sangat
sensitif untuk mengevaluasi perubahan
medula spinalis, serta mengetahui kondisi
diskus intervertebralis. Abses epidural dan
jaringan lunak dapat dilakukan dengan injeksi
kontras intravena. MR juga berfungsi untuk
memantau evaluasi PD yang telah diterapi.10
Gambar 12 Gambaran MR pada PD stadium awal. (a) Potongan sagital T1 menunjukan korpus vertebrae L3-L4 hipointens
(anak panah) karena keterlibatan medula spinalis. (b) Potongan sagital T2 menunjukan iregularitas pada bagian superior L4
(anak panah besar). Diskus intervertebralis antara L3-L4 menunjukkan hipointens dibandingkan diskus intervertebral yang
lain. Hiperintens dapat diamati pada korpus vertebra L3.10

Gambar 13 Pemantauan gambaran MR pada laki-laki usia dua dengan riwayat PD sebelumnya, dan saat ini mengeluh nyeri
punggung. Potongan sagital (a) T1 dan (b) T2 menunjukkan ankilosis tulang vertebrae L3-L4 yang menghasilkan kifosis.
Didapatkan infiltrasi ke jaringan medulla spinalis dari dalam korpus vertebrae. Selain itu juga didapatkan deformitas dan
penyempitan kanalis spinalis.10

CDK-220/ vol. 41 no. 9, th. 2014

DIAGNOSIS BANDING
Diagnosis tuberkulosis penting terutama
pada stadium awal. Tidak ada penemuan
khusus pada PD, dan secara radiologi
diagnosis bandingnya meliputi infeksi
piogenik dan infeksi jamur. Secara klinis
pasien lebih toksik pada infeksi piogenik. PD
bersifat kronis dengan progresifitas lambat,
dibandingkan spondilitis piogenik, tercermin
secara radiologi dengan ditemukannya
peningkatan area sklerotik. Abses jaringan
lunak dan perluasan ke paravertebral pada PD
biasanya lebih luas dibandingkan spondilitis
piogenik. PD lebih sering mengenai lebih dari
satu vertebrae.16 Metastasis seperti limfoma
dan multipel myeloma menyebar melalui
subligamen dan diskus tidak terlihat jelas.
Jaringan sekitar yang mengalami inflamasi
juga tidak ditemukan pada infiltrasi tumor.
Semua kasus harus dipastikan menggunakan
metode diagnosis definitif dan biopsi spinal
di bawah panduan CT.17
PENATALAKSANAAN
1. Obat Anti Tuberkulosis (OAT)
Isoniazid (INH) merupakan golongan bakterisidal paling efektif, namun rifampisin (RIF)
juga harus digunakan. RIF dan pirazinamid
(PZA) merupakan obat dengan kerja sterilisasi
kuman. Keduanya digunakan untuk membunuh kuman persisten yang tidak dideteksi
oleh imun tubuh, sehingga memicu reaktivasi.

681

TINJAUAN PUSTAKA
INH dan RIF merupakan kombinasi paling
efektif untuk menekan resistensi terhadap
obat lain sehingga terapi obat multipel
penting.15
Durasi terapi PD masih kontroversial.
Manajemen intensif tuberkulosis paru
adalah 2 bulan, dan diikuti fase selanjutnya
dengan 2 obat selama 4 bulan. Pada PD
terdapat kematian tulang dan jaringan
yang mengurangi penetrasi antibiotik, sehinggga terapi PD lebih lama. Durasi
terapi lebih pendek memiliki keuntungan
kepatuhan pasien baik, namun risikonya
adalah angka rekurensi tinggi. The British
Thoracic Society menyarankan terapi selama
6 bulan jika tanpa keterlibatan saraf pusat;
apabila mengenai saraf pusat dilanjutkan RIF
dan INH hingga 12 bulan.15,18 The Canadian
Thoracic Society merekomendasikan terapi
tuberkulosis muskuloskeletal lebih panjang
dari tuberkulosis paru, dengan batas waktu
tidak ditentukan.19
Penelitian MRC di Hongkong mengkaji terapi
PD dengan obat dan operasi. Dengan 5 tahun
pemantauan, terapi 6 bulan, 9 bulan dengan
INH/RIF/Streptomisin menunjukkan hasil
baik. Pada tahun ke 14 pengamatan kelompok
terapi 6 bulan, 9 bulan, serta 18 bulan memiliki
hasil klinis tidak berbeda jauh.15 Penelitian di
Madras menggunakan pengobatan tanpa
operasi. Mereka melaporkan durasi terapi 6
bulan dan 9 bulan dengan angka ketaatan
91% dan 98% setelah 10 tahun pengamatan
tidak berbeda signifikan.15 Penelitian terakhir
oleh British Medical Research Council mengindikasikan PD harus diterapi selama 6-9

bulan.20
Efek samping obat harus dipantau. Ketajaman
visus harus dievaluasi pada penggunaan
etionamid dan dapat ireversibel, obat ini tidak
digunakan pada anak karena pemeriksaan
yang lebih sulit dan kompleks. Streptomisin
dan etambutol dapat mempengaruhi fungsi
ginjal. Banyak obat bersifat hepatotoksik.
Adanya nausea harus dicurigai mungkin
hepatitis. Apabila Transaminase (AST/ALT)
meningkat 5 kali nilai normal atau terjadi
hiperbilirubin, INH, RIF, PZA harus dihentikan;
jika kembali normal, pengobatan dapat
dimulai kembali dengan dosis rendah dan
dinaikkan bertahap.
Multi Drugs Resistance (MDR) dijumpai
pada 1,8-5% kasus. Biasanya menyebabkan
kegagalan terapi medis dan operatif,
ditunjang hasil sensitivitas. Saat MDR
ditegakkan maka pengobatan diubah menjadi amikasin atau kanamisin (6 bulan),
ofloksasin, etionamide, etambutol, PZA,
INH, dan RIF dapat dipertimbangkan untuk
mencegah resistensi. Protokol MDR juga
mengharuskan injeksi intravena golongan
aminoglikosida sehingga membutuhkan
kepatuhan pasien dan dukungan keluarga.
Pemberian subkutan dapat dipertimbangkan
pada anak untuk menghindari nyeri akibat
injeksi intramuskular.15
2. Dekompresi
Indikasi pembedahan adalah PD dengan
defisit neurologis, paling sering paraplegia.
Tindakan yang dilakukan adalah dekompresi
medula spinalis untuk menunjang stabiliasi

Gambar 14 (a) Klinis anak usia 3 tahun dengan PD, menunjukkan deformitas kifosis berat vertebrae torakalis. (b) Foto lateral
sisi dorsal pasien yang sama menunjukkan kifosis berat. Kifosis ini akan tumbuh sesuai pertumbuhan anak, bahkan setelah
penyakitnya sembuh, koreksi masih merupakan indikasi. (c) Klinis pasien menunjukkan koreksi yang tepat pada kifosis.21

682

tulang belakang. Indikasi yang jelas untuk


tindakan dekompresi adalah pada kompresi
ekstradural karena jaringan granulasi dengan
komponen cairan yang menekan medula
spinalis, dan dengan gambaran edema
medula, myelitis atau myelomalasia.21
3. Instrumentasi Stabilisator
Stabilisasi dengan instrumen dapat menjadi
cara aman apabila terjadi infeksi trabekula.
Pada sebagian besar kasus pasien dengan
kifosis 30o-35o bertujuan mencegah deteriorasi. Indikasi tindakan ini adalah penyakit
panvertebral, yang mengenai segmen
panjang yang mana cangkok tulang setelah
dekompresi anterior lebih dari dua korpus
vertebrae. Instrumentasi posterior seperti
implant Hartshill mengambil lokasi satu
segmen di atas dan bawah. Fiksasi dengan
pedicle screw juga dapat digunakan.21
4. Koreksi Kifosis
Indikasi adalah kifosis berat dengan sudut
60o atau bila kifosis memicu deformitas dan
gangguan fungsional. Hal ini terjadi jika tiga
atau lebih vertebrae mengalami kerusakan
struktur. Anak usia kurang dari 7 tahun dengan
kelainan lebih dari 3 vertebrae pada sisi dorsal
atau sisi dorsolumbal harus segera dikoreksi.
Pada saat operasi dilakukan dekompresi
anterior, pemendekan kolumna posterior,
stabilisasi instrument posterior, cangkok
untuk menyambung segmen anterior dan
posterior korpus vertebrae.21
PROGNOSIS
Modalitas terapi terbaru sangat efektif
untuk melawan progresifitas PD jika tidak
muncul komplikasi berupa deformitas
berat atau defisit neurologis. Deformitas
dan defisit motorik merupakan komplikasi
serius PD dan berlanjut menjadi masalah
serius jika diagnosis terlambat.22 Kepatuhan
terapi dan resistensi obat merupakan faktor
yang berpengaruh signifikan terhadap
kesembuhan. Paraplegia akibat kompresi
medula spinalis yang disebabkan oleh
penyakit aktif biasanya berespons baik
terhadap pengobatan. Paraplegia dapat bermanifestasi dan bertahan karena kelainan
medula spinalis yang permanen. Dekompresi
operatif dapat mempengaruhi pemulihan
pasien, dibandingkan dengan terapi obat
yang lambat. Harus diwaspadai komplikasi
lambat jangka panjang termasuk reaktivasi
penyakit serta deformitas lainnya.23

CDK-220/ vol. 41 no. 9 th. 2014

TINJAUAN PUSTAKA
DAFTAR PUSTAKA
1.

Taylor GM, Murphy E, Hopkins R, et al. First report of Mycobacterium bovis DNA in human remains from the Iron Age. Microbiology. Apr 2007;153:1243-9.

2.

Pott P. The chirurgical works of Percivall Pott, FRS., surgeon to St. Bartholomews Hospital, a new edition, with his last corrections. 1808. Clin Orthop Relat Res. May 2002;4-10.

3.

te Beek LA, van der Werf MJ, Richter C, et al. Extrapulmonary tuberculosis by nationality, The Netherlands, 1993-2001. Emerg Infect Dis. Sep 2006;12(9):1375-82.

4.

Benzagmout M, Boujraf S, Chakour K, Chaoui Mel F. Potts disease in children. Surg Neurol Int. Jan 11 2011;2:1.

5.

Moon MS, Kim SS, Lee BJ, Moon JL. Spinal tuberculosis in children: Retrospective analysis of 124 patients. Indian J Orthop. Mar 2012;46(2):150-8.

6.

G.C.Mbata, E.Ofondu, B.Ajuonuma, V.C.Asodike, D.Chukwumam. Tuberculosis of the spine (Potts disease) presenting as hemiparesis. African Journal of Respiratory Medicine. 2012;8:18-

7.

De Backer A,I., Mortele K.J., Vanschoubroeck I.J. Tuberculosis of The Spine: CT and MR Imaging Feature. Proceedings of The SRBR-KBVR Osteroarticular Section. 2005:92-7.

8.

Tuli SM. General principles of osteoarticular tuberculosis. Clin Orthop Rel Res 2002;398:11-9.

9.

Tuli SM. Tuberculosis of the Skeletal System: Bones, Joints, Spine and Bursal Sheaths, 3rd ed. Bangalore: Jaypee Brothers, 2004.

20.

10. E L H J Teo, W C G Peh. Imaging of tuberculosis of the spine. Singapore Med J 2004 Vol 45(9):439-45.
11. Hildago JA, George A, Burke AC, Thomas EH, Joseph FJ, Fransisco T. Potts Disease (Tuberculous Spondylitis). Emedicine. Updated 13 Juli 2012. Diakses tanggal 23 Juli 2013.
12. Shrestha OP, Sitoula P, et al. Bone and Joint Tuberculosis. University of Pennyslvania Orthopaedic Journal. 2010: 23-8.
13. Rasit AH, Ibrahim SF, Wong CC. The Role of Polymerase Chain Reaction (PCR) in Diagnosis of Spine Tuberculosis after Pre-operative Anti-tuberculosis Treatment. Malaysian Orthopaedic J.
2011 Vol 5 No 1.
14. Tim Kelompok Kerja TB Perhimpunan Dokter Spesialis Paru (PDPI). Tuberkulosis, Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan di Indonesia. Jakarta, 2011.
15. Dunn R. The medical management of spinal tuberculosis. SA Orthopaedic J. 2010:37.
16. Magnus KG, Hoffman EB. Pyogenic spondylitis and early tuberculous spondylitis in children : differential diagnosis with standard radiograph and computed tomography. J Pediatr Orthop.
2000;20:39-43.
17. Moore SL, Rafii M. Imaging of musculoskeletal and spinal tuberculosis. Radiol Clin North Am. 2001;39:329-42.
18. National Collaborating Centre for Chronic Conditions Tuberculosis: clinical diagnosis and management of tuberculosis and measures for its prevention and control. London: Royal College
of Physician, 2006. ISBN 1860162770.
19. Canadian tuberculosis standards 6th ed. Published online by authority of the Minister of Health 2007. HP40-18/2007E-PDF. ISBN 978-0-662-45955-2.
20. Leibert E, Haralambou G. Tuberculosis. In: Rom WN, Garay S, eds. Spinal tuberculosis. Lippincott, Williams and Wilkins; 2004:565-77.
21. Jain AK. Tuberculosis of the spine : a fresh look at an old disease. J Bone Joint Surg (Br) 2010;92:905-13.
22. Pola E, Rossi B, Nasto LA, Colangelo D, Logroscino CA. Surgical treatment of tuberculous spondylodiscitis. Eur Rev Med Pharmacol Sci. Apr 2012;16 Suppl 2:79-85.
23. Cheung WY, Luk KD. Clinical and radiological outcomes after conservative treatment of TB spondylitis: is the 15 years follow-up in the MRC study long enough?. Eur Spine J. May 2012.

CDK-220/ vol. 41 no. 9, th. 2014

683