Weekly Report

Bedah Saraf

IDENTITAS PASIEN

Nama
Umur
JK
MRS
Ruangan

:
:
:
:
:

Ny. AS
34 tahun
perempuan
07-12-2014
Teratai

ANAMNESIS
Keluhan utama : luka robek pada jari tengah sebelah kiri
Anamnesis terpimpin :
dialami sejak 2 jam SMRS kecelakaan lalulintas tunggal. Pasien
tidak mengetahui secara pasti bagaimana mekanisme trauma
karena pasien pingsan 10 menit kemudian sadarkan diri dan
tidak pingsan kembali. Pusing (+), sakit kepala (-). Sesak (-), sakit
dada (-). Sakit perut (-), Mual (-), Muntah (+) 1x berupa makanan
saat sampai di rumah sakit. BAK lancar. Pasien mendapat
penanganan sebelumnya di puskemas.

PRIMARY SURVEY :
A : Patent, obstruksi (-)
B : Pernapasan spontan, RR: 20 kali/ mnt,
torakoabdominal.
C : Akral hangat, TD : 120/70 mmHg,
N : 80kali/menit, reguler, kuat angkat.
Sianosis (-)
D : GCS E4V5M6, besar pupil isokor diameter
2 mm, refleks cahaya +/+
E : Suhu axila : 36,8C.

SECONDARY SURVEY (PEMERIKSAAN

FISIK)
Status Generalisata :
Sakit sedang/kesan Gizi baik/Compos mentis

Tanda Vital :
TD : 120/70mmHg, N : 80x/m, R : 20 x/m, S : 37C
Kepala

: Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-,

tampak vulnus ekskoriatum di regio buccalis
sinistra ukuran 4x2 cm dan 3x1cm
Leher
: Pembesaran KGB (-), nyeri tekan (-)

Thoraks :
Paru :
I : pergerakan thoraks simetris kanan=kiri,
tak tampak jejas.
P : Nyeri tekan (-),VF seimbang kanan=kiri
P : sonor bilateral
A : BP : vesikuler +/+, Rh -/-, Wh -/-

Jantung :

I : Ictus cordis tidak tampak

P : ictus cordis tidak teraba
P : pekak, batas jantung dalam
batas normal
A : bunyi jantung I/II murni
reguler, bunyi tambahan (-)

Abdomen :
Inspeksi : tampak datar, mengikuti gerak napas,
tak tampak jejas.
Auskultasi : peristaltik kesan normal
Perkusi : tympani
Palpasi : nyeri tekan (-), distensi (-)

Genitalia : Tidak ditemukan kelainan

Ekstremitas :
Superior : sesuai status lokalis
Inferior : sesuai status lokalis

STATUS LOKALIS

Regio : manus sinistra

Inspeksi : tampak vulnus laceratum di digiti
III yang terhecting ukuran 4x1cm, tidak ada
deformitas, hematoma (-), perdarahan (-),
tampak vulnus ekskoriatum ukuran 5x2 cm.
Palpasi : Pada palpasi didapatkan nyeri tekan
(+)
ROM : dbn
NVD : dbn
Sensoris : dbn
Motorik : 5/5

Regio : cruris sinistra

Inspeksi : tampak vulnus ekskoriatum
ukuran 5x3cm, tidak ada deformitas,
hematoma (-).
Palpasi : Pada palpasi didapatkan nyeri
tekan (-)
ROM : dbn
NVD : dbn
Sensoris : dbn
Motorik : 5/5

RESUME
pasien perempuan umur 24 tahun, masuk

dengan keluhan luka robek pada jari tengah

sebelah

kiri

sejak

2 jam

SMRS

akibat

kecelakaan lalulintas tunggal. syncope 10 menit,

lucid interval (-). Pusing (+), vomitus (+) BAK
lancar.

Pasien

mendapat

sebelumnya di puskemas.

penanganan

Kepala : tampak vulnus ekskoriatum di

regio buccalis sinistra ukuran
4x2 cm dan 3x1cm
Manus (S) : tampak vulnus laceratum di
digiti III yang terhecting
ukuran 4x1cm, tampak vulnus
ekskoriatum ukuran 5x2 cm.
cruris (S) : tampak vulnus ekskoriatum
ukuran 5x3cm

Pemeriksaan Penunjang
Darah rutin

RBC : 4,9 x 106/L (N)

WBC : 10,5 x 103/L (meningkat)
Hb : 12,4 g/dl (N)
Hct : 34,4 % (N)
Plt : 354 x103/L (N)

DIAGNOSA
Diagnosa primer :
- Trauma kapitis ringan
- V.laceratum digiti III sinistra
- multiple V. Ekskoriatum
Diagnosa sekunder : Diagnosa komplikasi : -

Penatalaksanaan

Non medikamentosa
- bed rest
- asupan nutrisi yang baik
Medikamentosa
- IVFD RL 24 tpm
- ceftriaxone 1 gr/12jam/iv
- ketorolac 1 amp/8jam/iv
- ranitidin 1 amp/8jam/iv
- mertigo 3 x 1 tab (jika pusing)

Prognosis
Qua ad vitam : ad bonam
Qua ad functionam : ad bonam
Qua ad sanationam : ad bonam

TERIMA KASIH