Anda di halaman 1dari 66

IMPLEMENTASI

ENAM SASARAN KESELAMATAN PASIEN


DI RUMAH SAKIT UMUMDAERAH dr. ISKAK
TULUNGAGUNG

Keselamatan (safety) telah menjadi isu global


Pelayanan
kesehatan
bertujuan

menyelamatkan pasien semakin kompleks


dan berpotensi untuk terjadi Kejadian Tidak
Diharapkan (KTD)
Rumah Sakit Umum Daerah DR. Iskak telah
menetapkan pelaksanaan Keselamatan Pasien
sejak tanggal.......
Nafas dari Patient Safety adalah belajar dari
KTD yang terjadi dari masa lalu dan selanjutnya
disusun langkah-langkah agar kejadian serupa
tidak terulang
RSUD dr. ISKAK

Proses pembelajaran

Dimulai dari proses pelaporan kejadian

Analisis

Sampai ditemukan akar masalahnya

Mendisain ulang sistem sehingga tercapai suatu


asuhan pasien yang lebih aman di Rumah Sakit

RSUD dr. ISKAK

SASARAN KESELAMATAN PASIEN


Sasaran Keselamatan Pasien mengacu
Nine Life-Saving Patient Safety Solution dari WHO
Patient Safety ( 2007 ) yang digunakan juga oleh
Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit ( KKPRS
PERSI ), dan Joint Commission International (JCI ).

Maksud
Mendorong perbaikan spesifik dalam keselamatan
pasien

RSUD DR. ISKAK

6 Sasaran Keselamatan Pasien


Sasaran I

: Ketepatan Identifikasi Pasien


Sasaran II : Peningkatan Komunikasi yang Efektif
Sasaran III : Peningkatan Keamanan Obat yang
Perlu Diwaspadai (high-alert)
Sasaran IV : Kepastian Tepat Lokasi, Tepat Prosedur,
Tepat Pasien Operasi
Sasaran V : Pengurangan Risiko Infeksi Terkait
Pelayanan Kesehatan
Sasaran VI : Pengurangan Risiko Pasien Jatuh

SASARAN KESELAMATAN PASIEN

SASARAN I : KETEPATAN IDENTIFIKASI PASIEN


Kesalahan karena keliru pasien terjadi di :
semua aspek atau tahapan diagnosis dan
pengobatan.
pasien yang dalam keadaan terbius/ tersedasi,
mengalami disorientasi, tidak sadar, bertukar
tempat tidur/ kamar/ lokasi

Maksud sasaran ini melakukan pengecekan 2 kali :


Identifikasi pasien sebagai individu yang menerima
pelayanan atau pengobatan
Kesesuaian pelayanan atau pengobatan terhadap
individu tersebut

Kebijakan yang berlaku :


Pasien rawat inap diberi gelang identitas:
warna merah muda perempuan
biru laki-laki.
riwayat alergi kancing warna merah
Pasien risiko jatuh kancing warna kuning
Pasien yang tidak bisa dilakukan resusitasi (Do Not
Resuscitate (DNR) kancing warna ungu
Bayi baru lahir yang belum jelas identitas jenis
kelaminya gelang berwarna putih

Pasien yang namanya sama dirawat dalam satu


ruangan yang sama stiker berwarna coklat
Pasien yang tidak diketahui identitasnya dan dalam
keadaan coma, maka diberi identitas dengan nama
Tuan / Nyonya X
Bayi baru lahir diberi gelang identitas dan cap kaki
bayi pada lembar status pasien

Setiap gelang pasien akan ditulis :


Nama, tanggal lahir, alamat dan nomor rekam medis.
Pada saat pemasangan gelang perawat harus
menjelaskan :
Fungsi gelang dan menjelaskan bahwa setiap
pemberian obat-obatan, transfusi darah, pengambilan
sampel untuk pemeriksaan laboratorium, pemeriksaan
radiologi, tindakan kedokteran yang akan dilakukan,
transfer pasien, dan konfirmasi kematian

Perawat

akan melakukan verifikasi identitas


kepada pasien dan bila dalam kondisi pasien tidak
memungkinkan
untuk
menjawab,
perawat
melakukan verifikasi identitas kepada keluarga
atau wali, yaitu nama dan tanggal lahir atau nama
dan alamat

SASARAN II : PENINGKATAN KOMUNIKASI YANG


EFEKTIF
Dalam proses komunikasi lisan melalui telepon

antar petugas medis menggunakan pendekatan


atau formula
SBAR
SITUATION,

BACKGROUND,
RECOMMENDATION

ASSESMENT,

Kebijakan yang berlaku;


Perintah lisan dan yang melalui telepon atau
hasil pemeriksaan dituliskan secara lengkap
oleh penerima informasi (write)
Perintah lisan / melalui
telepon atau hasil
pemeriksaan dibacakan kembali secara
lengkap oleh penerima informasi (read)
Perintah atau hasil pemeriksaan dikonfirmasi
oleh pemberi informasi (repeat back)

SASARAN III: PENINGKATAN KEAMANAN OBAT


YANG PERLU DIWASPADAI (HIGH-ALERT)
Obat-obatan yang perlu diwaspadai (High-Alert

Medication) adalah obat-obatan yang memiliki


risiko lebih tinggi untuk menyebabkan atau
menimbulkan
adanya
komplikasi
atau
membahayakan pasien secara signifikan jika
terdapat kesalahan penggunaan (dosis, interval,
dan pemilihannya)

MACAM-MACAM OBAT-OBATAN YANG PERLU


DIWASPADAI (HIGH-ALERT MEDICATION)
1. Obat NORUM (Nama Obat Rupa Ucapan Mirip) /
LASA (Look Alike Sound Alike)
Cara penyimpanannya :
Obat-obatan yang bentuknya mirip stiker warna
hijau
Obat-obatan yang ucapan/pelafalannya mirip
stiker warna hijau

2. Elektrolit konsentrat atau elektrolit pekat


Nama-nama obat yang termasuk elektrolit konsentrat di

Rumah Sakit Umum Daerah dr. Iskak adalah:


Calsium gluconas
Kalium chlorid/KCL
Natrium bicarbonat/Meylon
Magnesium sulfat/MgSo4
Dextrose 40%
NaCl 3%
Cara penyimpanannya :

Penyimpanan harus terpisah dengan obat-obat


rutin yang lain stiker warna orange

Masing-masing unit perawatan menyimpan obat-obat


elektrolit konsentrat sesuai dengan karakter dan
kebutuhan unit masing-masing
Nama Unit

Nama obat-obat elektrolit konsentrat yang sesuai dengan


kebutuhan unit

1.

ICU

KCL dan NaCl 3%


Calcium glukonas
Natrium Bicarbonat (Nabic)
Magnesium Sulfat (MgSO4)
Dextrose 40%
Potassium Clorida

2.

Instalasi Kamar Operasi

Calcium glukonas

3.

Instalasi Gawat Darurat

Natrium Bicarbonat (Nabic)


Magnesium Sulfat (MgSO4)
Dextrose 40%

4.

Instalasi Rawat Inap

Calcium glukonas

5.

Unit Stroke

Natrium Bicarbonat (Nabic)


Dextrose 40%

6.

Kamar Bersalin

Natrium Bicarbonat (Nabic)

Magnesium Sulfat (MgSO4)

Insulin

stiker warna kuning


Heparin

stiker warna merah


Obat Sedasi

stiker warna merah


Preparat Nutrisi Parenteral

stiker warna kuning


Agen Radiokontras IV

stiker warna merah


Agen Kemoterapi

diberi stiker warna merah

CONTOH NORUM/LASA

CONTOH ELEKTROLIT KONSENTRAT /


ELEKTROLIT PEKAT

CONTOH SEDATIF

CONTOH NUTRISI PANENTERAL

SASARAN IV : KEPASTIAN TEPAT-LOKASI,


TEPAT-PROSEDUR, TEPAT-PASIEN OPERASI
Sebagai upaya meningkatkan tepat-lokasi, tepatprosedur, tepat-pasien operasi dengan upaya sebagai
berikut:
1. Penandaan operasi dilaksanakan di unit perawatan
tempat pasien rawat inap.
Untuk pasien yang berkulit putih tanda spidol
warna hitam
Pasien yang berkulit hitam (gelap) tanda spidol
warna putih
Tanda lokasi operasi dilingkari (O) dan diberi nama
dokter operator Penandaan lokasi operasi ditandai
untuk semua kasus termasuk Sisi (literality), multiple
struktur (jari tangan, jari kaki, lesi) atau multiple
level (tulang belakang).

2. Ceklist keselamatan pasien, yang meliputi:


a. Sign in

Sign

in

dilaksanakan sebelum pasien


dilakukan pembiusan, dihadiri minimal oleh
dokter anestesi, dilakukan oleh perawat
sirkuler dan dokter anestesi.

Terdiri dari:
a. Identitas pasien (nama, tanggal lahir, alamat, nomor
Rekam Medis, Dokter Bedah, Dokter Anestesi dan
Diagnosa pasien)
b. Lokasi operasi, termasuk penandaan lokasi operasi
c. Kelengkapan informed consent dan prosedur operasi
d. Kelengkapan mesin anestesi dan obat anestesi
e. Alat monitor dan oxymetri berfungsi.
f. Riwayat alergi
g. Adakah kesulitan jalan napas atau risiko aspirasi
h. Adakah risiko kehilangan darah lebih dari 500 cc

b. Time out

Time out dilaksanakan sebelum dilakukan


insisi, semua tim harus hadir, termasuk di
dalamnya dokter bedah, asisten bedah,
dokter anestesi, asisten anestesi, perawat
instrumen dan perawat sirkuler. Kegiatan ini
dilaksanakan oleh perawat sirkuler dan
semua tim

Terdiri dari:
a. Pastikan semua anggota tim diperkenalkan
b. Pastikan nama pasien, prosedur dan lokasi insisi sudah
benar
c. Pastikan antibiotik profilaksis sudah diberikan pada
60 menit terakhir
d. Antisipasi terhadap situasi kritis atau kejadian yang
tak terduga, serta apa yang perlu disiapkan
e. Antisipasi bila kehilangan banyak darah, persediaan
darah harus tersedia
f. Hal spesifik yang perlu diperhatikan dari dokter
anestesi
g. Pastikan kesterilan alat operasi dan peralatan yang
perlu diperhatikan

c. Sign Out

Sign out dilaksanakan sebelum pasien


meninggalkan ruang kamar operasi.
Kegiatan ini dilaksanakan oleh perawat
sirkuler, dokter anestesi dan dokter bedah

Terdiri dari:
a. Konfirmasikan secara verbal nama prosedur
tindakan operasi
b. Kelengkapan jumlah kasa, instrumen, jarum
c. Pemberian label pada spesimen
d. Hal yang perlu diperhatikan selama pasien
berada di ruang pulih sadar serta manajemen
pasien di ruangan

SASARAN V : PENGURANGAN RISIKO INFEKSI


TERKAIT PELAYANAN KESEHATAN

Cuci tangan (hand hygiene) yang tepat


Kegiatan Sasaran V :
a.
Edukasi cara cuci tangan yang benar kepada semua staf
rumah sakit baik berupa diklat, orientasi karyawan baru
b.
Edukasi hand hygiene kepada pasien, keluarga pasien, dan
pengunjung rumah sakit
c.
Memasang poster cuci tangan di wastafel
d.
Memasang dispenser dan handrub di semua unit rumah
sakit
e.
Tim PPIRS melakukan evaluasi terhadap staf rumah sakit
tentang kepatuhan cuci tangan

SASARAN VI : PENGURANGAN RISIKO PASIEN


JATUH
Kebijakan Rumah Sakit Umum Daerah dr. Iskak dalam
Pengurangan Risiko Pasien Jatuh :
Langkah-langkah untuk mengurangi pasien risiko jatuh :
a. Diberi penandaan risiko jatuh dengan kancing warna
kuning
b. Diberi pengaman samping tempat tidur
c. Diberi restrain
d. Penjaga pasien
e. Edukasi pasien dan keluarga yang berisiko jatuh
f. Dipasang rambu-rambu untuk waspada misalnya: awas
jalan licin, jalan menurun
g. Memastikan pengaman tempat tidur berfungsi baik

h. Menyediakan

wallguard

untuk

jalan

yang

menurun, kamar mandi


i. Lantai rumah sakit tidak licin
j. Bel pasien di kamar mandi dan tempat tidur
berfungsi baik
k. Ketrampilan petugas mendorong pasien
l. Pemeliharaan tempat tidur, brankar, kursi roda

Cara penilaian pasien risiko jatuh


Anak-anak (usia 13 tahun): scoring Humpty

Dumpty
Dewasa (usia 14 tahun)
Geriantri (usia 60 tahun)

Sydney

: scoring Morse Fall Risk


: scoring Ontario/

Pada Anak-Anak Menggunakan Penilaian

Humpty Dumpty
PARAMETER

KRITERIA

SKOR

SKORING 1 SAAT
MASUK TGL..

Umur

Jenis Kelamin

Diagnose

< 3 thn

3 7 thn

7 13 thn

>13 thn

Laki laki

Perempuan

Kelainan Neurologi

Perubahan dalam oksigenasi

(masalah saluran nafas,


dehidrasi, anemia, anoreksia,
sinkop/sakit kepala, dll)
Kelainan Psikis/ perilaku

Diagnose lain

Gangguan

Tidak sadar terhadap

Kognitif

keterbatasan

Lupa keterbatasan

Mengetahui kemampuan diri

SKORING 2

SKORING 3

SKORING 4

TGL

TGL

TGL

Faktor Lingkungan

Riwayat jatuh dari TT saat

bayi-anak
Pasien menggunakan alat

bantu/box/mebel
Pasien berada di TT

Diluar ruang rawat


Respon terhadap Operasi/

Dalam 24 jam

obat penenang/ Efek

Dalam 48 jam riwayat jatuh

>48 jam

Bermacam-macam obat

Anestesi
Penggunaan obat

yang digunakan: obat


sedative (kecuali pasien IPI
yang menggunakan sedasi
dan paralisis),
hipnotik,Barbiturat,
Fenotiazin, Antidepresan,
Laksan/ Diuretika, Narkotik
Salah satu dari pengobatan

diatas
Pengobatan lain
TOTAL

Risiko Rendah : 7 -11


Risiko Tinggi : 12

Pencegahan Risiko Jatuh Morse Fall Risk


Morse Fall Risk Assessment

Isi yang
sesuai

Faktor Risiko
Riwayat pernah jatuh

Diagnosis sekunder

Alat bantu jalan

IV akses

Kemampuan berjalan

Mental Status

Skala

Nilai

Ya

25

Tidak

Ya

15

Tidak

Berpegang pada furniture

30

Kruk / Tongkat / Walker

15

Tanpa alat bantu / Bed Rest / Kursi Roda / Dengan Perawat

Ya

20

Tidak

Terganggu

20

Lemah

10

Normal / Bed Rest / Tak mampu berjalan

Tidak menyadari keterbatasannya

15

Sadar atas keterbatasannya

0
Morse Fall Scale Score = Total

Morse Fall Score

Risiko tinggi

45

Risiko sedang

25 - 44

Risiko rendah

0 - 24

Nilai

Pada Geriatrik Menggunakan Penilaian

Ontario Modified Stratify/ Sydney Scoring


(Geriatrik dengan Usia 60 Tahun)
Parameter
Riwayat jatuh

Status mental

Penglihatan

Kebiasaan
berkemih

Skrining

Jawaban

apakah pasien datang ke rumah sakit karena jatuh?

Ya/Tidak

jika tidak, apakah pasien mengalami jatuh dalam 2


bulan terakhir ini?

Ya/Tidak

apakah pasien delirium? (tidak dapat membuat


keputusan, pola pikir tidak terorganisir, gangguan
daya ingat)

Ya/Tidak

apakah pasien disorientasi? (salah menyebutkan


waktu, tempat, atau orang)

Ya/Tidak

apakah pasien mengalami agitasi? (ketakutan,


gelisah, dan cemas)

Ya/Tidak

apakah pasien memakai kacamata?

Ya/Tidak

apakah pasien mengeluh adanya penglihatan buram?

Ya/Tidak

apakah pasien mempunyai glaukoma, katarak, atau


degenerasi makula?

Ya/Tidak

apakah terdapat perubahan perilaku berkemih?


(frekuensi, urgensi, inkontinensia, nokturia)

Ya/Tidak

Keterangan Nilai
Salah satu jawaban ya
=6

Salah satu jawaban ya


= 14

Salah satu jawaban ya


=1

ya = 2

Skor

Transfer (dari tempat tidur ke kursi dan


kembali ke tempat tidur)

Mobilitas

mandiri (boleh menggunakan alat bantu


jalan)

memerlukan sedikit bantuan (1 orang) /


dalam pengawasan

memerlukan bantuan yang nyata (2


orang)
tidak dapat duduk dengan seimbang,
perlu bantuan total

mandiri (boleh menggunakan alat bantu


jalan)

berjalan dengan bantuan 1 orang (verbal


/ fisik)

menggunakan kursi roda


imobilisasi
TOTAL SKOR

2
3

Keterangan skor:
0- 5 = risiko rendah
6-16 = risiko sedang
17-30 = risiko tinggi

jumlahkan nilai
transfer dan mobilitas.
Jika nilai total 0-3,
maka skor = 0. jika
nilai total 4-6, maka
skor = 7

INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN

1. Insiden Ketidaktepatan Identifikasi Pasien


Ruang Lingkup

Ketidaktepatan identifikasi pasien yang dirawat Rumah Sakit

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien

Tujuan

Tercapainya Keselamatan Pasien

Definisi

Ketidaktepatan identifikasi pasien adalah kesalahan penentuan identitas

Operasional

pasien sejak awal pasien masuk sampai dengan pasien keluar terhadap semua
pelayanan yang diterima oleh pasien.

Kriteria Inklusi

- Ketidaktepatan penulisan identitas (nama, tanggal lahir, alamat, nomor


RM)
- Ketidaktepatan pemilihan gelang identitas
- Ketidaktepatan prosedur konfirmasi identitas pasien (antara lain konfirmasi

dengan pertanyaan terbuka)


Kriteria Eksklusi

Insiden

Jumlah ketidaktepatan identifikasi pasien

Standar

2. Insiden Komunikasi Yang Kurang Efektif


Ruang Lingkup

Komunikasi lisan atau melalui telepon yang kurang efektif antar

pemberi

pelayanan tentang pelaporan kembali hasil pemeriksaan dan kondisi pasien.


Dimensi Mutu

Keselamatan pasien

Tujuan

Tercapainya Keselamatan Pasien melalui komunikasi lisan yang efektif

Definisi

Komunikasi yang kurang efektif adalah komunikasi lisan yang tidak menggunakan

Operasional

prosedur: SBAR ; Write, Read dan Repeat Back (reconfirm) dengan benar

Kriteria Inklusi

- Kesalahan Prosedur komunikasi lisan atau via telepon: tidak menerapkan Write,
Read dan Repeat Back (reconfirm)
- Pelaporan /konsul dokter melalui telepon yang tidak menggunakan prosedur
SBAR

Kriteria Eksklusi

Komunikasi non lisan / tertulis

Insiden

Jumlah ketidaktepatan komunikasi lisan / melalui telepon

Standar

0
(SBAR: Situation, Background, Assessment, Recommendation)

3. Insiden Keamanan Obat Yang Perlu Diwaspadai


Ruang Lingkup

Kurangnya keamanan pengelolaan obat-obatan NORUM/LASA, elektrolit konsentrat,


insulin, nutrisi parenteral, sedasi, heparin, agen radiokontras IV, dan agen kemoterapi

Dimensi Mutu

Keselamatan Pasien

Tujuan

Tercapainya keselamatan pasien melalui peningkatan keamanan obat

Definisi

Obat yang perlu diwaspadai (High Alert) adalah obat yang memiliki resiko lebih tinggi untuk

Operasional

menyebabkan / menimbulkan adanya komplikasi atau membahayakan pasien secara


signifikan jika terdapat kesalahan penggunaan.

Kriteria Inklusi

- Tidak dilakukan Prosedur pengamanan obat sbb :


Penyimpanan obat High Alert terpisah, elektrolit konsentrat diberi stiker orange, obat
NORUM/LASA diberi stiker hijau, insulin dan nutrisi parenteral diberi stiker kuning, obat
sedasi, heparin, agen radiokontras IV, dan agen kemoterapi diberi stiker merah)
- Pemberian obat High Alert tidak menggunakan prosedur 7 (tujuh) BENAR
- Tidak ada daftar obat High Alert di masing-masing unit.
- Prosedur ejaan tidak digunakan untuk obat yang bersifat LASA / NORUM

Kriteria Eksklusi

Obat-obatan yang tidak tergolong High alert

Insiden

Kejadian kesalahan yang terkait dengan obat yang perlu diwaspadai (high alert medications)

Denominator
Standar

4. Insiden Ketidakpatuhan Cuci Tangan


Ruang

Ketidakpatuhan cuci tangan oleh petugas kesehatan.

Lingkup
Dimensi Mutu

Keselamatan Pasien, Pencegahan dan Pengendalian Infeksi

Tujuan

Menurunkan resiko infeksi dengan melakukan prosedur cuci tangan yang


benar

Definisi

Ketidakpatuhan mencuci tangan meliputi ketidakpatuhan waktu atau 5

Operasional

momen cuci tangan dan ketidakpatuhan 6 langkah cuci tangan

Kriteria Inklusi - Tidak melakukan cuci tangan pada 5 momen cuci tangan
- Tidak melakukan cuci tangan sesuai 6 langkah cuci tangan
Kriteria

Eksklusi
Insiden

Kejadian ketidakpatuhan cuci tangan oleh petugas kesehatan

Standar

5. Insiden Kejadian Pasien Jatuh


Ruang Lingkup

Terjadinya pasien jatuh di lingkungan rumah sakit

Dimensi Mutu

Keselamatan Pasien

Tujuan

Tercapainya keselamatan pasien melalui pengurangan risiko jatuh.

Definisi Operasional

Pasien jatuh di lingkungan rumah sakit oleh sebab apa pun.

Kriteria Inklusi

Semua insiden pasien jatuh

Kriteria Eksklusi

Insiden

Kejadian pasien jatuh

Standar

6. Insiden Kesalahan Prosedur Operasi


Ruang Lingkup

Terjadinya insiden kesalahan prosedur operasi pada pasien.

Dimensi Mutu

Keselamatan Pasien

Tujuan

Tercapainya keselamatan pasien dengan tidak terjadinya insiden salah


prosedur operasi.

Definisi

Terjadinya insiden kesalahan prosedur operasi pada saat pasien dilakukan

Operasional

tindakan operasi.

Kriteria Inklusi

Semua kesalahan prosedur operasi pada pasien yang mendapat tindakan


pembedahan.

Kriteria Eksklusi

Insiden

Kejadian salah prosedur operasi.

Standar

7. Insiden Kesalahan Lokasi Operasi


Ruang Lingkup

Terjadinya Insiden kesalahan lokasi operasi pada pasien.

Dimensi Mutu

Keselamatan Pasien

Tujuan

Tercapainya keselamatan pasien dengan tidak terjadinya Insiden salah


lokasi operasi.

Definisi

Terjadinya insiden kesalahan lokasi pada saat pasien dilakukan tindakan

Operasional

operasi.

Kriteria Inklusi

Semua kesalahan lokasi operasi pada pasien yang mendapat tindakan


pembedahan

Kriteria Eksklusi

Insiden

Kejadian salah lokasi operasi.

Standar

8. Insiden Kesalahan Diagnosis Pra Operasi


Ruang Lingkup

Terjadinya Insiden Kesalahan Dagnosis Pra Operasi

Dimensi Mutu

Keselamatan Pasien

Tujuan

Tercapainya keselamatan pasien dengan mengurangi terjadinya insiden


kesalahan diagnosis pra operasi.

Definisi

Terjadinya insiden kesalahan diagnosis pada pasien pra operasi, yang

Operasional

baru diketahui oleh operator

pada saat durante tindakan operasi

(diagnosis pra dan post operasi berbeda).


Kriteria Inklusi

Terjadinya insiden kesalahan diagnosis pra operasi yang disebabkan oleh


apapun.

Kriteria Eksklusi

Insiden

Kesalahan diagnosis pra operasi.

Standar

PENCATATAN DAN PELAPORAN INSIDEN


A. Jenis

Insiden yang
Keselamatan Pasien

Mungkin

Terjadi

dalam

1. Kondisi Potensial Cidera (KPC)

Kondisi Potensial Cidera adalah kondisi yang


sangat berpotensi untuk menimbulkan cidera,
tetapi belum terjadi insiden.

DAFTAR KONDISI POTENSIAL CIDERA (KPC)


Bangunan
1. Atap pecah/bocor
2. Tembok retak
3. Plafon retak
4. Plafon berlubang
5. Ubin pecah/berlubang
6. Lantai berlumut
7. Kaca retak
8. Jendela rusak
9. Pintu rusak
10. Pipa air bocor

Alat Non Medis

Roda bed / kursi rusak


2. Bed pasien berkarat / keropos
3. Pembatas bed pasien rusak
4. Pengunci tiang infus longgar / tajam
5. Tiang infus rusak
6. Tempat duduk rusak
7. Pengatur naik turun bed rusak / tidak
berfungsi
8. Kabel listrik berserakan / tidak rapi
9. AC bocor / tidak berfungsi
10. Kursi operator bedah beroda
1.

Alat Medis
1. Umum
Masa kalibrasi alat terlewati
Tensi air raksa bocor
Saluran oksigen tidak siap pakai
Syring pump tidak berfungsi optimal
BVM (ambubag) tidak tersedia / tidak siap pakai
Defibriltor dalam kondisi rusak / tidak siap pakai
Alat monitor yang rusak / tidak siap pakai
Alat ECG rusak / tidak siap pakai
Ventilator dalam kondisi tidak siap pakai
Alat spirometri tidak berfungsi dengan benar

2. Laboratorium
Alat analisa tidak berfungsi / rusak
Quality control alat tidak dilakukan dengan benar
3. Kamar Operasi
Kauter tidak berfungsi dengan baik
Warmer tidak berfungsi dengan baik
4. Kamar Bersalin
Alat NST tidak berfungsi dengan benar
Incubator tidak siap pakai/rusak
Alat Doppler tidak berfungsi

5. Hemodialisa
Alat HD tidak berfungsi
Cairan bikarbonat masa kadaluarsa < 3 bulan

6. Radiologi
Alat tidak berfungsi dengan baik
Tampilan gambar tidak jelas

Obat
1. Masa kadaluarsa obat < 3 bulan
2. Obat High alert tidak tertandai dengan benar
3. Penyimpanan obat high alert yang tidak benar
4. Penyimpanan

obat

tidak

sesuai

aturan

produsen
5. Tidak tersedia / tidak lengkapnya obat
emergency
6. Penyimpanan obat pasien tidak dilakukan
dengan benar

2. Kejadian Nyaris Cidera / Near Miss


Terjadinya insiden yang belum sampai terpapar ke
pasien.
3. Kejadian Tidak Cidera / No Harm Incident
Suatu kejadian atau insiden yang sudah terpapar
ke pasien, tetapi tidak timbul cidera.

4. Kejadian Tidak diharapkan (KTD)/Adverse Event


Suatu kejadian yang tidak diharapkan yang
mengakibatkan cidera pada pasien akibat
melaksanakan suatu tindakan (commission) atau
tidak mengambil tindakan yang seharusnya
diambil (omission), dan bukan karena penyakit
dasarnya atau kondisi pasien.

5. Kejadian Sentinel
Kejadian
sentinel
adalah
suatu
KTD
yang
mengakibatkan kematian atau cidera yang serius.
Yang termasuk kejadian sentinel antara lain:
1. Kematian tidak terduga dan tidak terkait dengan
perjalanan alamiah atau kondisi yang mendasari
penyakitnya. Contoh: bunuh diri
2. Kehilangan fungsi utama (major) secara permanen
yang tidak terkait dengan perjalanan alamiah
penyakit pasien atau kondisi yang mendasari
penyakitnya
3. Salah lokasi, salah prosedur, salah pasien operasi
4. Penculikan bayi, bayi tertukar

PELAPORAN KONDISI POTENSIAL CIDERA

Form Pelaporan Kondisi Potensial Cidera (KPC)


RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ISKAK
Jl. Wahidin Sudiro Husodo. Tulungagung
Telp. 035-322609
Rahasia, tidak boleh difotocopy, dilaporkan maximal 2 x 24 jam
LAPORAN INSIDEN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR. ISKAK
LAPORAN KONDISI POTENSIAL CIDERA (KPC)
1. Tanggal dan Waktu ditemukan Kondisi Potensi Cidera (KPC)
Tanggal : ......................................................... Jam ......................................
2. KPC :
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
3. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden*
Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas lainnya
Pasien
Keluarga / Pendamping pasien
Pengunjung
Lain-lain ...............................................................................(sebutkan)
4. Lokasi diketahui KPC
.................................................................................................(sebutkan)
5. Unit / Departemen terkait KPC
................................................................................................ (sebutkan)
6. Tindakan yang dilakukan selama ini, dan hasilnya :
............................................................................................................................
............................................................................................................................
7. Tindakan dilakukan oleh* :
Tim : terdiri dari : ......................................................................................
Dokter
Perawat
Petugas lainnya ..........................................................................................
8. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain?*
Ya Tidak
Apabila ya, isi bagian dibawah ini.
Kapan ? dan Langkah / tindakan apa yang telah diambil pada Unit kerja
tersebut
untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama?
.......................................................................................................................
............................................................................................................................
Pembuat Laporan

Penerima Laporan

: ..

Paraf

Paraf

: ..

Tgl. Terima

Tgl. Lapor

PELAPORAN INSIDEN

Alur Pelaporan Insiden di Rumah Sakit Panti Nirmala


1. Lengkapi laporan
kejadian

2.Ka. Unit memeriksa laporan insiden dan membuat grading awal

3a. Low

3b. moderate

3c. High

reporting

3d. Extreme
tim

Ka. unit

4a.investigasi sederhana
1 minggu

4b. Investigasi sederhana


2 minggu

4c. Investigasi komprehensif/RCA


Max 45 hari (1,5 bln)
Investigasi &
analisa

5. tim keselamatan, risiko & mutu


-menerima insiden report yang lengkap diisi
-menganalisa grading / regrading

Laporan kuartal ke
komite medik

6. membuat materi
untuk pembelajaran

Feedback bulanan ke unit terkait


(insiden yg sudag diupdate untuk
membuat trend analisis)
Pembelajaran
(improve)

Semua unit pelayanan / instalasi

Form Pelaporan Insiden RSUD dr. ISKAK(Internal)


RUMAH SAKIT UMUM DERAH DR. ISKAK TULUNGAGUNG
Jln. Dr. Wahidin Sudiro Husodo
Telp: 0355-322609
Rahasia, tidak boleh difotocopy, dilaporkan maximal 2 x 24 jam
LAPORAN INSIDEN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR. ISKAK
LAPORAN INSIDEN KNC, KTC, KTD DAN KEJADIAN SENTINEL
I. DATA PASIEN
Nama
No. RM
Umur

: .
: .................................................
Ruangan :
: 0-1 bulan
> 1 bulan 1 tahun
>1 tahun 5 th
> 5 tahun 15 th
> 15 tahun 30 th
> 30 tahun 65 th
> 65 tahun
: Laki laki
Perempuan

Jenis kelamin
Penanggung biaya pasien :
Pribadi
Asuransi Swasta
Askes Pemerintah
Tgl. MRS :
Jam .
II. RINCIAN KEJADIAN
1. Tanggal dan Waktu Insiden :
Tanggal :
Jam
2. Insiden : ..
3. Kronologis Insiden

4. Jenis Insiden
:
Kejadian Nyaris Cidera / KNC (Near miss)
Kejadian Tidak Cidera/KTC (No Harm Incident)
Kejadian Tidak diharapkan / KTD (Adverse Event) / Kejadian Sentinel
(Sentinel Event)
5. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden
Karyawan

: Dokter / Perawat / Petugas Lainnya

Pengunjung
Pasien
Keluarga / Pendamping pasien
Lain lain ..(sebutkan)

Perusahaan

6. Insiden terjadi pada

Pasien
Lain-lain ...............................................(sebutkan)
7. Insiden menyangkut pasien
o Pasien rawat inap
o Pasien rawat jalan
o Pasien UGD
o Lain-lain
8 Tempat Insiden
Lokasi Kejadian
(Tempat Pasien Berada).. (sebutkan)
9. Insiden Terjadi Pada Pasien (sesuai kasus penyakit/spesialisasi )
Penyakit Dalam dan Subspesialisasinya
Anak dan Subspesialisasinya
Bedah dan Subspesialisasinya
Obtetri Gynaekologi dan Subspesialisasinya
THT dan Subspesialisasinya
Mata dan Subspesialisasinya
Saraf dan Subspesialisasinya
Anesthesi dan Subspesialisasinya
Kulit dan Kelamin dan Subspesialisasinya
Jantung dan Subspesialisasinya
Paru dan Subspesialisasinya
Jiwa dan Subspesialisasinya
10. Unit/Departemen terkait yang menyebabkan insiden
Unit Kerja Penyebab . (sebutkan)

11. Akibat Insiden Terhadap Pasien :


Kematian
Cidera Irreversible / Cidera Berat
Cidera Reversible / Cidera sedang
Cidera Ringan
Tidak ada cidera
12. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya :

13. Tindakan dilakukan oleh :


Tim : Terdiri dari :
Perawat
Dokter
Petugas lainnya ..
14. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain?
Ya
Tidak
Apabila ya, isi bagian dibawah ini.
Kapan ? dan Langkah / tindakan apa yang telah diambil pada Unit Kerja tersebut untuk mencegah terulangnya kejadian yang
sama ?

Pembuat Laporan

Paraf
Paraf

:
: ..

Tgl. Terima
Tgl. Lapor

:
:

Penerima Laporan

Grading Risiko Kejadian (Diisi oleh atasan pelapor)


BIRU
HIJAU
KUNING
NB. = pilih satu jawab
(untuk tipe insiden lihat lampiran)

: ..

MERAH