Nama Mahasiswa

NIM
Tanggal Pengkajian

FORMAT RESUME OPERASI

: ..
RS
: ..
Ruangan
: ..
Pukul

: .
: .
: .WIB

IDENTITAS KLIEN
Nama
: ..
No. RM
: .
Umur
: Tahun
Tgl. MRS
: .
Jenis Kelamin
:/
Diagnosa
: .
Suku/Bangsa
: ..
Agama
: ..
Pekerjaan
: ..
Pendidikan
: ..
Gol. Darah
:..
Alamat
: .....
.....
Tanggungan
: Askes / Jamsostek / Jamkesda / Sendiri

A. RIWAYAT PRAOPERATIF
1. Pasien mulai dirawat,

tgl : .. pukul :WIB

: .....

Ruang

2. Hasil Pemeriksaan fisik

a. Tanda-tanda vital,

tgl : .. pukul :WIB

Suhu : . TD : . Nadi : .. RR :
b. ECG,

tgl : .. pukul :WIB

Hasil : .....
.....
c. X-Ray,

tgl : .. pukul :WIB

Hasil : .....
.....
d. Hasil Laboratorium tgl : .. pukul :WIB
Hasil : .....
.....
e. Pemeriksaan lain,
Hasil : .....
.....
3. Prosedur khusus sebelum pembedahan
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Prosedur
Tindakan persiapan psikologis pasien
Lembar informed consent
Puasa
Pembersihan kulit (pencukuran rambut)
Pembersihan saluran pencernaan
(laverment/ obat pencahar)
Pengosongan kandung kemih
Tranfusi darah
Terapi cairan infus
Penyimpanan perhiasan, asesoris,
kacamata, anggota tubuh palsu
Memakai baju khusus operasi

Ya

Tidak Waktu

4. Pemberian obat-obatan :
a. Obat tidur / penenang (diberikan saat malam hari sebelum pembedahan)

Keterangan

Tgl / pukul

Nama Obat

Jenis Obat

Dosis

Rute

b. Obat pra pembedahan (diberikan 1-2 jam sebelum pembedahan)

Tgl / pukul

Nama Obat

Jenis Obat

Dosis

Rute

5. Pasien dikirim ke ruang operasi :

tgl : .. pukul :WIB
sadar
keterangan

tidak sadar
:
......
.....

B. INTRAOPERATIF
tgl : .. pukul : WIB

1. Tanda-tanda vital,

Suhu : ... TD : . Nadi : .. RR :

2. Posisi pasien di meja operasi
Dorsal recumbent
Trendelenburg
Litotomi
Lateral
Lain-lain : ..
..
3. Jenis operasi
Nama operasi

Mayor

Minor

Area / bagian tubuh yang dibedah :

.
4. Tenaga medis dan paramedis di ruang operasi :
Dokter anastesi

: . Asisten : .

Dokter bedah

: . Asisten : .

Perawat onlook

: .

5. Pemberian obat anastesi :

Tgl / pukul

SAB/ Regional

Nama Obat

General

Jenis Obat

Lokal
Dosis

Rute

6. Tahap-tahap / kronologis pembedahan :

7. Tindakan bantuan yang diberikan selama pembedahan

Pemberian oksigen
Pemberian suction

Resusitasi jantung
Pemasangan drain
Pemasangan intubasi
Tranfusi darah
Lain-lain :

8. Pembedahan berlangsung selama :

9. Komplikasi dini setelah pembedahan (saat pasien berada diruang operasi)
.....
.....
10. Alat-alat yang dipakai :
.....
.....
.....
.....
.....
.....
.....
.....

C. POSTOPERATIF
tgl : .. pukul :WIB

1. Pasien masuk RR,

2. Hasil Pemeriksaan fisik

tgl : .. pukul :WIB

a. Tanda-tanda vital,

Suhu : . TD : . Nadi : .. RR :
3. Pemberian obat-obatan :
a. Obat post pembedahan
Tgl / pukul

Nama Obat

Jenis Obat

Dosis

Rute

4. Pasien dikirim ke ruang inap :

tgl : .. pukul :WIB
sadar
Ruang

tidak sadar

: .....

keterangan

:
......
.....

Mahasiswa,

NIM.