Thursday December 06, 2012

LAPORAN KASUS I
I. IDENTITAS PASIEN

Nama : A
Umur : 41 tahun
Alamat : Masbagik, LOTIM
Pekerjaan : Wiraswasta
Status : Kawin
Tgl MRS : 7 Juli 2010
RM : 20 05 28
II. ANAMNESIS

Keluhan Utama : ada benjolan pada perut bagian tengah

Pasien datang ke RSUP NTB dengan keluhan terdapat benjolan didaerah perut bagian
tengah. Benjolan di perut tersebut baru diketahui oleh pasien sekitar 1 bulan yang lalu
Pasien merupakan rujukan dari RSU Selong dengan tumor abdomen. Awalnya pasien
mengeluhkan sering mual dan sakit perut, kotoran BAB nya kadang-kadang sedikitsedikit, kecil-kecil padat atau kadang-kadang lunak. Kemudian pasien pergi berobat ke
dokter praktek swasta dan dari sana pasien baru megetahui ada tumor didalam perutnya.
Pasien kemudian dirujuk ke RSU selong dan dirawat disana selama 10 hari. Di RSU
Selong pasien mengatakan bahwa perutnya diperiksa dokter dan dilakukan foto rontgen
pada bagian perutnya. Namun akhirnya pasien dirujuk ke RSUP NTB. Pasien mengaku
ukuran benjolan tersebut tidak bertambah besar. Pasien mengatakan nyeri paling sakit
dirasakan pada perut bagian atas, kadang-kadang nyeri dirasakan pada seluruh bagian
perut bahkan sampai kepinggang. Pasien mengaku merasa mual, nafsu makan menurun,
sulit dan nyeri menelan disangkal oleh pasien. Pasien mengatakan jika makan nasi biasa
maka perutnya akan semakin terasa sakit sehingga pasien hanya makan bubur lembek dan

minum air putih biasa atau air gula. Pasien mengaku tidak pernah muntah, perut terasa
kembung (-), kentut/flatus (+), BAB jarang (2 kali/minggu), warna kuning kehijauan,
kadang-kadang lembek atau padat, BAB warna hitam atau bercampur darah (-), BAB
warna pucat/putih dempul (-), nyeri saat BAB (-), BAK (+) warna kekuningan, pancaran
kuat, kencing warna seperti teh (-), kencing campur darah (-) nyeri waktu BAK (-).
Riwayat demam, batuk lama (-), keringat malam (-) trauma, penyakit kuning, sering
minum-minuman keras (alcohol), penurunan berat badan dan adanya benjolan pada
bagian tubuh yang lain disangkal oleh pasien.
Riwayat Penyakit Dahulu :
Pasien mengaku tidak pernah mengalami hal yang serupa sebelumnya. Riwayat penyakit
kuning (-), hipertensi (-), diabetes mellitus (-).
Riwayat Penyakit Keluarga :
Pasien mengaku tidak ada keluarga yang menderita penyakit yang serupa atau penyakit
tumor/ kanker.
Riwayat Alergi :
Pasien mengaku tidak mempunyai riwayat alergi pada makanan dan obat-obatan tertentu.
III. PEMERIKSAAN FSIK

Keadaan Umum : Sedang

Kesadaran : CM/ E4V5M6
TD : 120/80 mmHg
N: 92 x/menit
R : 20 x/menit
T : 37,2 C

Kepala : Normochepali, ekspresi wajah normal

Mata :
Simetris, palpebra superior-inferior normal, konjungtiva anemis +/+,
seklera ikterus -/-, isokor, reflek pupil +/+
Hidung : simetris, deviasi septum (-), rinorea (-)
Telinga :
Simetris, massa dan fistula (-) pada preaurikular dan retroaurikular,
otorhea (-)
Leher : Simetris (-), pembesaran kelenjar (-), massa (-)
Thorax :
Inspeksi :
Simetris, retraksi dinding dada (-), massa (-), spider nevi (-), kifosis (-),
skoliosis (-), lordosis (-)
Palpasi :
Simetris kanan-kiri, focal premitus (+) normal, massa (-), iktus kordis
teraba sejajar linea mid klavikula ICS 4
Perkusi :
Pulmo : sonor
Cor : pekak
Batas paru-jantung :
Superior dextra : ICS 2 sejajar linea para sternalis dextra

Inferior dextra : ICS 4 sejajar linea para sternalis dextra

Superior sinistra : ICS 2 sejajar linea para sternalis sinistra
Inferior sinistra : ICS 4 sejajar linea mid klavikula sinistra
Auskultasi :
Cor : S1-S2 tunggal, regular, murmur (-)
Pulmo : Vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/Abdomen :
Inspeksi :
Tampak massa pada regio epigastrium sampai umbilicus, warna sesuai
warna kulit, hiperemi (-), distensi (-), darm counter (-), darm steifung (-),
jaringan parut (-), stirae (-)
Auskultasi :
Bising usus (+) normal, borborygmus (-), metallic sound (-), bising arteri
renalis dextra-sinistra (-), bising arteri iliaca dextra-sinistra (-)
Palpasi :
Teraba massa berbatas tegas, pada regio epigastrium sampai umbilicus,
ukuran 15x15 cm, kosistensi padat, permukaan rata, terfiksir, nyeri tekan
(+), defans muscular (-). Hepar tidak teraba, lien tidak teraba, ren (ginjal)
tidak teraba, vesica velea tidak teraba, Murphy sign (-).
Perkusi : tympani, pekak pada daerah massa.
Pelvic-Inguinal :
Simetris, peradangan/infeksi (-), massa(-), pembesaran kelenjar getah

bening (-)
Uro-Genital :
Normal, infeksi (-), massa (-), bising arteri renalis dextra-sinistra (-), ginjal
tidak teraba pada palpasi.
Genital dalam batas normal.
Anal-Perianal :
Anal :
Anus (+), massa (-), abses (-), fistula (-), hemorrhoid (-), tonus sphincter
ani normal, mukosa licin, ampula recti normal, massa (-),nyeri (-),darah (-)
Perianal :
Massa (-), Abses (-), fistula (-), infeksi (-)
Ekstremitas atas-Axilla :
Ekstremitas atas : Edema -/-, fraktur -/-, akral hangat +/+
Axillia : massa (-), pembesaran kelenjar getah bening (-)
Ekstremitas bawah :
Edema -/-, fraktur -/-, akral hangat +/+
Status lokalis abdomen :
Inspeksi :
Tampak massa pada regio epigastrium sampai umbilicus, warna masaa sesuai warna kulit,
hiperemi (-), distensi (-), darm counter (-), darm steifung (-), jaringan parut (-), stirae (-)
Auskultasi :

Bising usus (+) normal, borborygmus (-), metallic sound (-), bising arteri renalis dextrasinistra (-), bising arteri iliaca dextra-sinistra (-)
Palpasi :
Teraba massa berbatas tegas, pada regio epigastrium sampai umbilicus, ukuran 15x15 cm,
kosistensi padat, permukaan rata, terfiksir, nyeri tekan (+), defans muscular (-). Hepar
tidak teraba, lien tidak teraba, ren (ginjal) tidak teraba, vesica velea tidak teraba, Murphy
sign (-).
Perkusi :
Tympani, pekak pada daerah massa, fenomena papan catur (-)
IV. RESUME

a. Anamnesa :
Ny A, 41 tahun mengeluh ada benjolan pada perut bagian tengah sejak 1 bulan yang lalu.
Pasien mengaku merasa mual dan nyeri terutama di perut bagian atas, tetapi kadang-kadang
nyeri terasa diseluruh perut menjalar sampai ke pinggang. Pasien mengatakan nafsu makan
menurun, muntah (-), perut terasa kembung (-), kentut/flatus (+), BAB jarang (2
kali/minggu), BAB warna hitam atau bercampur darah (-), BAB warna pucat/putih dempul (), nyeri saat BAB (-), BAK (+) normal, kencing warna seperti teh (-), kencing campur darah
(-) nyeri waktu BAK (-). Riwayat demam, batuk lama (-), keringat malam (-) trauma,
penyakit kuning, sering minum-minuman keras (alcohol), penurunan berat badan dan adanya
benjolan pada bagian tubuh yang lain disangkal oleh pasien.
b. Pemeriksaan Fisik
Pada pemeriksaan inpeksi, tampak massa pada regio epigastrium sampai umbilicus, warna
massa sesuai warna kulit, tidak ada hiperemi, tanda-tanda distensi, darm counter dan darm
steifung tidak ditemukan.
Pada pemeriksaan auskultasi,terdengar bising usus (+) normal, suara borborygmus (-),
metallic sound (-), bising arteri renalis dextra-sinistra dan bisisng arteri iliaca dextra-sinistra

tidak terdengar.
Pada pemeriksaan secara palpasi teraba massa berbatas tegas pada regio epigastrium sampai
umbilicus, ukuran 15x15 cm, kosistensi padat, permukaan rata, terfiksir, nyeri tekan (+),
defans muscular (-). Hepar tidak teraba, lien tidak teraba, ren (ginjal) tidak teraba, vesica
velea tidak teraba, Murphy sign (-).
Pada pemeriksaan secara perkusi, terdengar suara tympani pada regio hypocondrium dextrasinistra, regio lumbal dextra-sinistra, region inguinal dextra-sinistra dan hipogastrium
sedangkan pada regio epigastrium sampai umbilicus terdengar suara pekak.
V. DIAGNOSIS BANDING

Tumor omentum
Limfoma maligna
Tumor gaster
Tumor kolon transversum
VI. DIAGNOSIS

Tumor Abdomen ekstraluminal suspect tumor omentum

VII. USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

Cek lab : DL, UL, LFT, GDS

USG abdomen
Barium follow through
Barium in loop
VIII. PENATALAKSANAAN

a. Rencana laparatomi-biopsi