WALIKOTA SAWAHLUNTO

PENGUMUMAN
Nomor : 800/1150/KKD-SWL/2014

TENTANG
PENERIMAAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL DAERAH (CPNSD)
DARI PELAMAR UMUM DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KOTA SAWAHLUNTO
TAHUN ANGGARAN 2014
Dalam rangka pengisian formasi CPNSD Tahun 2014, sesuai dengan Surat Keputusan Menteri Negara Pendayagunaan Aparatur Negara
dan Reformasi Birokrasi Republik Indonesia Nomor : 510 Tahun 2014 tanggal 11 Agustus 2014 tentang Formasi Pegawai Negeri Sipil
Kota Sawahlunto Tahun Anggaran 2014 dan Keputusan WaliKota Sawahlunto Nomor : 189.2/234/WAKO-SWL/2014 tanggal 10
September 2014 tentang Penetapan Formasi Pegawai Negeri Sipil Daerah dari Pelamar Umum di Lingkungan Pemerintah Kota
Sawahlunto Tahun Anggaran 2014, maka Pemerintah Kota Sawahlunto membuka kesempatan luas kepada masyarakat untuk diangkat
menjadi CPNSD dari Pelamar Umum di lingkungan Pemerintah Kota Sawahlunto Formasi Tahun Anggaran 2014, dengan ketentuan
sebagai berikut :
I.

ALOKASI FORMASI
NO
I

NAMA JABATAN

JUMLAH
ALOKASI

RENCANA PENEMPATAN

DOKTER PERTAMA

DOKTER UMUM

III/b

PUSKESMAS SUNGAI DURIAN

PUSKESMAS TALAWI

RSUD

2.

DOKTER GIGI PERTAMA

DOKTER GIGI

III/b

PUSKESMAS TALAWI

3.

NUTRISIONIS PERTAMA

S1 GIZI

III/a

RSUD

EPIDEMIOLOG KESEHATAN PERTAMA

S1 EPIDEMIOLOGI KESEHATAN / ILMU

KESEHATAN MASYARAKAT

III/a

PUSKESMAS TALAWI

PUSKESMAS SILUNGKANG

PUSKESMAS SILUNGKANG

PUSKESMAS LUNTO

PUSKESMAS TALAWI

4.

III

GOL.
RUANG

TENAGA KESEHATAN : 45 FORMASI

1.

II

KUALIFIKASI PENDIDIKAN

5.

PERAWAT PERTAMA

S1 ILMU KEPERAWATAN + NERS

III/a

6.

PERAWAT PELAKSANA

D3 KEPERAWATAN

II/c

PUSKESMAS SILUNGKANG

11

RSUD

7.

NUTRISIONIS PELAKSANA

D3 GIZI

II/c

PUSKESMAS KAMPUNG TELENG

8.

BIDAN PELAKSANA

D3 KEBIDANAN

II/c

PUSKESMAS TALAWI

PUSKESMAS KOLOK

PUSKESMAS SUNGAI DURIAN

PUSKESMAS KAMPUNG TELENG

PUSKESMAS LUNTO

PUSKESMAS SILUNGKANG

9.

RADIOGRAFER PELAKSANA

D3 RADIOLOGI

II/c

RSUD

10.

PRANATA LABORATORIUM KESEHATAN

PELAKSANA

D3 ANALIS KESEHATAN

II/c

PUSKESMAS KOLOK

TENAGA GURU : 5 FORMASI

1.

GURU PPKn PERTAMA

S1 PENDIDIKAN KEWARGANEGARAAN

III/a

SMPN 2 SAWAHLUNTO

2.

GURU KELAS PERTAMA

S1 PGSD

III/a

SDN 13 PASAR REMAJA

SDN 17 AIR DINGIN

SDN 08 SILUNGKANG DUO

III/a

BKD

III/a

BKD

III/a

BAGIAN HUKUM DAN

ORGANISASI SETDAKO

III/a

BKD

III/a

III/a

TENAGA TEKNIS : 47 FORMASI

1.

ANALIS JABATAN

2.

ANALIS SDM APARATUR

3.

ANALIS KELEMBAGAAN/ORGANISASI

4.

PENGELOLA DATABASE

5.

ANALIS KEPENDUDUKAN

6.

ANALIS PAKAN TERNAK

S1/D4 PSIKOLOGI / ADMINISTRASI

NEGARA
S1/D4 PSIKOLOGI / ADMINISTRASI
NEGARA
S1/D4 PSIKOLOGI / HUKUM
S1/D4 TEKNIK INFORMATIKA / SISTEM
INFORMASI / ILMU KOMPUTER
S1/D4 HUBUNGAN INTERNASIONAL /
ILMU EKONOMI
S1/D4 NUTRISI MAKANAN TERNAK

DINAS KEPENDUDUKAN DAN

PENCATATAN SIPIL
DINAS PERTANIAN DAN
KEHUTANAN

7.

ARSITEK

S1/D4 TEKNIK ARSITEKTUR

III/a

DINAS PEKERJAAN UMUM

8.

VERIFIKATOR KEUANGAN

D3 AKUNTANSI

II/c

BLH

DPPKAD

1
1

9.

PRANATA KEARSIPAN

D3 ILMU INFORMASI PERPUSTAKAAN

DAN KEARSIPAN

II/c

10.

PENGENDALI JARINGAN SISTEM

KOMPUTER

SMK TEKNIK KOMPUTER DAN JARINGAN

II/a

11.

PENGADMINISTRASI UMUM

SMK SEKRETARIS

II/a

12.
13.
14.
15.

RSUD

BKD

KANTOR ARSIP DAN

PERPUSTAKAAN

BKD

BAGIAN HUMAS SETDAKO

BAGIAN UMUM SETDAKO

BAPPEDA

DPRD

TEKNIK TATA BANGUNAN DAN

PERUMAHAN
TEKNISI PERALATAN, LISTRIK DAN
ELEKTRONIKA

SMK TEKNIK KONSTRUKSI KAYU /

BANGUNAN

II/a

DINAS PEKERJAAN UMUM

SMK TEKNIK INSTALASI TENAGA LISTRIK

II/a

UPTD KELISTRIKAN

TEKNISI MESIN

SMK PERMESINAN

II/a

UPTD ALAT BERAT DAN LABOR

JURU MESIN

SMK TEKNIK KENDARAAN RINGAN /

OTOMOTIF

II/a

BAGIAN UMUM SETDAKO

KANTOR PERHUBUNGAN DAN

KOMINFO

BKD

16.

PEMEGANG BUKU

SMK AKUNTANSI

II/a

RSUD

17.

PENGELOLA JABATAN FUNGSIONAL

SMK ADMINISTRASI PERKANTORAN

II/a

BKD

18.

PRANATA BENCANA

SMK GEOLOGI TAMBANG

II/a

BADAN KESBANGPOL DAN PBD

19.

PRANATA KOPERASI

SMK PEMASARAN

II/a

DINAS PERINDAGKOPNAKER

20.

PENGELOLA DOKUMEN PERIZINAN

SMK PERDAGANGAN / TEKNIK

PENJUALAN

II/a

KANTOR PELAYANAN TERPADU

SATU PINTU

21.

PENGAWAS PENYELENGGARAAN URUSAN

PEMERINTAHAN DI DAERAH PERTAMA

S1 SEMUA JURUSAN

III/a

INSPEKTORAT KOTA

22.

PERENCANA PERTAMA

S1 SEMUA JURUSAN

III/a

BAPPEDA

23.

PENYULUH SOSIAL PERTAMA

S1 SEMUA JURUSAN

III/a

DINAS KESEHATAN DAN SOSIAL

JUMLAH

II.

DINAS KEPENDUDUKAN DAN

PENCATATAN SIPIL
KANTOR ARSIP DAN
PERPUSTAKAAN

97

PERSYARATAN
1. UMUM
a. Warga Negara Republik Indonesia;
b. Berusia paling rendah 18 (delapan belas) tahun dan paling tinggi 35 (tiga puluh lima) tahun per 1 Desember 2014 sesuai
ijazah;
c. Bagi yang berusia 35 (tiga puluh lima) dan paling tinggi 40 (empat puluh) tahun per 1 Desember 2014 sesuai Ijazah, telah
mengabdi pada instansi pemerintah atau lembaga swasta yang berbadan hukum yang menunjang kepentingan Nasional
paling kurang 5 (lima) tahun pada tanggal 17 April 2002 dan tidak terputus sampai saat sekarang (sudah bekerja selama
17 tahun 05 bulan sampai saat pendaftaran);
d. Tidak berkedudukan sebagai CPNS/PNS, Calon/Anggota TNI/Polri;
e. Tidak berkedudukan sebagai anggota atau pengurus Partai Politik;
f. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Pegawai
Negeri Sipil / Anggota Tentara Nasional Indonesia / Anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia atau diberhentikan
tidak dengan hormat sebagai Pegawai Swasta;
g. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan
h. Memenuhi persyaratan kualifikasi (jenjang dan jurusan) yang sesuai dengan kebutuhan;
i.

Berkelakuan baik;

j. Sehat jasmani dan rohani;

2. KHUSUS
1. IPK Minimal 2,40 (dua koma empat nol) pada skala 4,00 (empat koma nol nol);
2. Berijazah, lulusan dari perguruan tinggi negeri/swasta yang program studinya sudah terakreditasi oleh Badan
Akreditasi Nasional Perguruan Tinggi (BAN-PT) atau Perguruan Tinggi Luar Negeri yang telah mendapat pengesahan dari
Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan ;
3. Untuk pelamar lulusan dari luar negeri diwajibkan melampirkan Surat Keterangan Penyetaraan Ijazah dari Dikti
Kemendikbud;
4. Pelamar dapat mendaftar pada 3 (tiga) jabatan formasi untuk kualifikasi pendidikan yang sama;
5. Kualifikasi pendidikan S1 semua jurusan bukan untuk Profesi Guru dan Kesehatan
6. Membuat Surat Pernyataan Untuk Bersedia Berdomisili di Kota Sawahlunto 1 (satu) rangkap di atas materai Rp 6.000;
7. Membuat Surat Pernyataan Tidak Akan Pindah Tugas ke Luar Kota Sawahlunto selama 10 (sepuluh) tahun dengan alasan
apapun yang diketahui kedua orang tua dan suami atau istri 1 (satu) rangkap di atas materai Rp 6.000;
8. Format surat pernyataan pada point 6 dan 7 dapat diunduh pada website www.bkd.sawahluntokota.go.id atau Website
Pemerintah Kota Sawahlunto www.sawahluntokota.go.id
9. Melampirkan Fotocopy Kartu Keluarga 1 (satu) rangkap.
10. Sesuai dengan ketersediaan anggaran, waktu dan sarana prasarana, jumlah pelamar yang akan diikutkan Tes Kompetensi
Dasar (TKD) maksimal 4.000 (empat ribu) orang pelamar yang Memenuhi Syarat (MS) administrasi sesuai proporsi
formasi.
11. Pemilihan 4.000 (empat ribu) orang pelamar tersebut ditentukan berdasarkan berkas yang memenuhi syarat yang diterima
panitia.
12. Apabila jumlah pelamar yang memenuhi syarat telah mencapai 4.000 (empat ribu), maka berkas lamaran berikutnya tidak
diproses lagi.
13. Kekurangan kelengkapan Surat Lamaran beserta Lampirannya, berkas pelamar tidak diproses dan dianggap
Tidak Memenuhi Syarat (TMS).
III. TATA CARA PENDAFTARAN
1. PENDAFTARAN ONLINE
a. Pelamar wajib memiliki Nomor Induk Kependudukan (NIK) serta alamat email yang aktif untuk mengikuti proses
rekrutmen CPNSD Pemerintah Kota Sawahlunto;
b. Setiap pelamar harus melakukan Registrasi Online dengan mengisi formulir pendaftaran melalui portal nasional Panitia
Seleksi Nasional CPNS (PANSELNAS) (https://panselnas.menpan.go.id) dengan memilih Pemerintah Kota Sawahlunto pada
pilihan instansi yang dilamar;
c. Pendaftaran melalui portal nasional pada website : https://panselnas.menpan.go.id mulai tanggal 17 September 2014
sampai dengan tanggal 30 September 2014;
d. Pelamar yang telah selesai mengisi formulir pendaftaran pada website panselnas akan mendapatkan user id dan password
yang dikirimkan ke alamat email masing-masing, paling lambat dalam waktu 1 x 24 jam setelah selesai mendaftar;
e. Pelamar yang telah mendapatkan user id dan password, agar log in

melalui Sistem Seleksi CPNS Nasional Badan

Kepegawaian Negara (SSCN BKN) (http://sscn.bkn.go.id) dan mengisi data data yang diperlukan;
f. Pada saat pengisian data pribadi pelamar, agar dilakukan secara teliti dan telah sesuai dengan data yang dimiliki supaya
tidak terjadi kesalahan data yang mengakibatkan gugurnya pelamar di tahapan Seleksi Administrasi. Kesalahan data
menjadi tanggungjawab pelamar;
g. Bila pengisian data pribadi telah selesai dan disimpan, maka pelamar dapat mencetak Tanda Bukti Pendaftaran pada menu
yang tersedia di http://sscn.bkn.go.id;
h. Khusus pelamar yang memilih lebih dari 1 (satu) formasi jabatan, berkas lamarannya hanya dikirim 1 (satu) kali kepada
PO BOX sesuai dengan jenis jabatan formasi yang dipilih.
i.

Pengaduan proses pendaftaran online dapat disampaikan ke ;

a.

Permasalahan pendaftaran di portal Panselnas (https://panselnas.menpan.go.id) apabila ada masalah terkait dengan
NIK, dapat mengirimkan email dengan prosedur :
a. Kirimkan email pengaduan ke panselnas@menpan.go.id
b. Subject Penulisan Email Pengaduan [Pengaduan Permasalahan NIK].

c. Email diisi biodata lengkap sesuai KTP.

d. Lampirkan bukti KTP atau E-KTP dan ijazah SMA / akta kelahiran didalam email.
b.

Apabila pengisian formulir pendaftaran diulang karena pengisian sebelumnya berhenti ditengah jalan atau tidak
tuntas, dan muncul peringatan "NIK tidak valid atau sudah terdaftar", maka dapat langsung login ke portal

http://sscn.bkn.go.id minimal 1x24 jam.

c.

Apabila sudah mendaftar akan tetapi tidak mendapat email pemberitahuan dari panselnas, maka dengan
menggunakan NIK dan password yang didaftarkan dapat langsung login ke portal http://sscn.bkn.go.id minimal
1x24 jam.

d.

Harap tekan ctlr + F5 pada keyboard untuk update halaman portal panselnas.

e.

Apabila ada masalah terkait dengan web Panselnas yang tidak dapat diakses, dimohon untuk bersabar dan terus
mencoba karena traffic sedang padat.

f.

Untuk permasalahan pendaftaran di http://sscn.bkn.go.id dapat mengirim pengaduan melalui Helpdesk SSCN 2014
pada Menu KONTAK

2. PENGIRIMAN BERKAS LAMARAN

a.

Pelamar wajib mengirim 1 (satu) berkas lamaran yang dialamatkan kepada PO BOX yang dituju paling lambat tanggal
30 September 2014 stempel pos dan sudah diterima pada tanggal 3 Oktober 2014, yang disusun berurutan
sebagai berikut :
1.

Foto Copy Tanda Bukti Pendaftaran CPNS Tahun 2014 yang dicetak dari portal http://sscn.bkn.go.id;

2.

Fotocopy KTP yang masih berlaku 1 (satu) lembar disteples di sudut kanan atas surat lamaran;

3.

Pas foto terbaru ukuran 3x4 cm hitam putih sebanyak 3 (tiga) lembar dan tulis nama di belakangnya dimasukkan
dalam plastik transparan disteples di sudut kanan atas surat lamaran;

4.

Surat lamaran yang ditulis tangan dengan tinta hitam di atas kertas folio bergaris dan ditandatangani sendiri oleh
pelamar di atas materai Rp. 6000 , dengan mencantumkan biodata antara lain : nama, tempat dan tanggal lahir,
status (nikah/belum nikah/janda/duda), alamat jelas yang mudah dihubungi pihak PT. POS dan nomor telepon/HP,
mencantumkan nama jabatan yang dilamar, dan ditujukan kepada Walikota Sawahlunto Cq. Panitia
Pengadaan CPNSD dari Pelamar Umum Kota Sawahlunto Tahun Anggaran 2014

5.

Foto copy ijazah /STTB dan transkrip nilai akademik / nilai EBTANAS / UN (Surat Keterangan Lulus tidak

berlaku) sebanyak 1 (satu) rangkap yang dilegalisir (Stempel dan tanda tangan basah bukan hasil
scan/fotocopy) oleh pejabat yang berwenang yaitu :

Rektor / Dekan Fakultas / Pembantu Dekan Bidang Akademik bagi tamatan Universitas/Institut;

Ketua / Pembantu Ketua Bidang Akademik bagi tamatan Sekolah Tinggi;

Direktur / Pembantu Direktur Bidang Akademik bagi tamatan Akademi dan Politeknik;

Kepala Sekolah / Kepala/Kabag/Kabid/Kasubdin atau yang setingkat pada Dinas Pendidikan Kab/Kota bagi
tamatan SMK;

Bila dalam ijazah tidak dicantumkan akreditasi program studi bagi perguruan tinggi, agar
melampirkan surat ketetapan akreditasi program studi dari Badan Akreditasi Nasional Perguruan
Tinggi (BAN-PT).
6.

Surat Pernyataan Untuk Bersedia Berdomisili di Kota Sawahlunto 1 (satu) rangkap di atas materai Rp 6.000;

7.

Surat Pernyataan Tidak Akan Pindah Tugas ke Luar Kota Sawahlunto selama 10 (sepuluh) tahun dengan alasan
apapun yang diketahui kedua orang tua dan suami atau istri 1 (satu) rangkap di atas materai Rp 6.000;
(format surat pernyataan pada point 6 dan 7 dapat diunduh pada website www.bkd.sawahluntokota.go.id atau
Website Pemerintah Kota Sawahlunto www.sawahluntokota.go.id );

8.

Melampirkan Fotocopy Kartu Keluarga 1 (satu) rangkap;

9.

Amplop balasan ukuran 18,5 x 28,5 cm dan ditempeli prangko Rp. 5.000 serta ditulis nama, alamat jelas yang
mudah dihubungi pihak PT. POS dan No. HP pelamar sebanyak 1 (satu) lembar;

b.

Lamaran dan kelengkapannya disatukan, diberi binder klip warna hitam dan dimasukkan ke dalam stopmap folio
kemudian dimasukkan ke dalam amplop warna cokelat. Pada sudut kanan atasnya ditulis Nama Jabatan yang dilamar
dan nomor HP serta dikirim melalui PO BOX sebagai berikut:
1.

PO BOX 1401 SAWAHLUNTO 27400 untuk formasi Tenaga Kesehatan menggunakan stopmap folio berwarna MERAH;

2.

PO BOX 1402 SAWAHLUNTO 27400 untuk formasi Tenaga Guru menggunakan stopmap folio berwarna KUNING;

3.

PO BOX 1403 SAWAHLUNTO 27400 untuk formasi Tenaga Teknis Lainnya (selain SMK) menggunakan stopmap folio
berwarna HIJAU;

4.

PO BOX 1404 SAWAHLUNTO 27400 untuk formasi Tenaga Teknis Lainnya khusus SMK menggunakan stopmap folio
berwarna BIRU;

c.

Lamaran yang masuk akan diberikan balasan surat dengan ketentuan :

-

Bagi surat lamaran yang Memenuhi Syarat (MS) diberikan Kartu Peserta Ujian (masuk dalam kategori 4.000 pelamar
yang memenuhi syarat).

Bagi surat lamaran yang Tidak Memenuhi Syarat (TMS) diberikan surat TMS beserta alasannya.

IV. SELEKSI DAN PELAKSANAAN TES

1.

Seleksi
Tahap seleksi Calon Pegawai Negeri Sipil Kota sawahlunto Tahun 2014 terdiri atas 3 tahap dengan sistem gugur yang
meliputi;
1.

Seleksi Administrasi

2.

Tes Kompetensi Dasar (TKD)

3.

Tes Kompetensi Bidang (TKB)

Seleksi Calon Pegawai Negeri Sipil Kota Sawahlunto Tahun 2014 untuk Tes Kompetensi Dasar (TKD) Substansi

menggunakan Computer Assisted Test (CAT), sedangkan untuk Tes Kemampuan Bidang (TKB) dilakukan melalui wawancara.
2.

Pengumuman

lulus

administrasi

dapat

dilihat

pada

website

Kantor

Kepegawaian

Daerah

Kota

Sawahlunto

www.bkd.sawahluntokota.go.id atau Website Pemerintah Kota Sawahlunto www.sawahluntokota.go.id (data akan di update
setiap hari).
3.

Pelaksanaan Ujian
a.

Tempat
Tempat pelaksanaan ujian pada SMKN 1 Sawahlunto, Jl. M.Yamin Kecamatan Talawi

b.

Waktu
Pelaksanaan Tes Kompetensi Dasar (TKD) ditentukan sesuai dengan jadwal yang ditetapkan oleh Panitia Pelaksana
Seleksi Nasional CPNS Tahun 2014 dan akan diinformasikan melalui Website Kantor Kepegawaian Daerah Kota
Sawahlunto www.bkd.sawahluntokota.go.id atau Website Pemerintah Kota Sawahlunto www.sawahluntokota.go.id

V.

LAIN-LAIN
1. Pelamar atau Peserta Seleksi Calon Pegawai Negeri Sipil, tidak dipungut biaya;
2. Pendaftaran yang dilakukan diluar jadwal yang telah ditetapkan tidak akan diproses;
3. Bagi pelamar yang memenuhi maupun tidak memenuhi syarat administrasi, berkas lamaran tidak dapat diambil kembali dan
menjadi hak milik Panitia;
4. Bagi pelamar yang memberikan keterangan tidak benar/palsu pada saat pendaftaran, pemberkasan, maupun setelah diangkat
menjadi CPNS/PNS, Pemerintah Kota Sawahlunto berhak membatalkan kelulusan serta memberhentikan status sebagai
CPNS/PNS;
5. Panitia tidak menerima lamaran secara langsung;
6. Keputusan Panitia Pelaksana Pengadaan Calon Pegawai Negeri Sipil dari Pelamar Umum di Lingkungan Pemerintah Kota
Sawahlunto Tahun Anggaran 2014 bersifat MUTLAK dan tidak dapat diganggu gugat;
7. Informasi lebih lanjut tentang Pengadaan CPNS dari Pelamar Umum di Lingkungan Pemerintah Kota Sawahlunto Tahun
Anggaran 2014 dapat dilihat melalui website Kantor Kepegawaian Daerah Kota Sawahlunto www.bkd.sawahluntokota.go.id
atau Website Pemerintah Kota Sawahlunto www.sawahluntokota.go.id.

Sawahlunto, 11 September 2014

Walikota Sawahlunto

ALI YUSUF, S.Pt

CONTOH SURAT LAMARAN

Sawahlunto,

Hal : Permohonan untuk melamar

sebagai CPNSD Kota Sawahlunto

Kepada :
Yth. Bapak Walikota Sawahlunto
Cq. Panitia Pengadaan CPNSD dari
Pelamar Umum Kota
Sawahlunto Tahun Anggaran 2014
di
Sawahlunto

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
:
Tempat/tanggal lahir
:
Status
: Menikah/belum menikah/janda/duda
Jenis Kelamin
:
Agama
:
Pendidikan terakhir
:
Alamat
:
Dengan ini mengajukan permohonan untuk melamar sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah guna
mengisi jabatan ...................... pada Pemerintah Kota Sawahlunto Formasi Tahun 2014, sebagai bahan
pertimbangan bagi Bapak saya lampirkan berkas-berkas sebagai berikut :
1. Foto Copy Tanda Bukti Pendaftaran CPNS Tahun 2014 1 (satu) lembar
2. Fotocopy KTP yang masih berlaku 1 (satu) lembar
3. Pas foto terbaru hitam putih ukuran 3 x 4 cm sebanyak 3 (tiga) lembar
4. Fotocopy sah ijazah/STTB 1 (satu) lembar
5. Fotocopy sah transkip nilai akademik / Nilai EBTANAS/ UN 1 (satu) lembar
6. Surat Pernyataan Bersedia Berdomisili di Wilayah Sawahlunto 1 (satu) lembar
7. Surat Pernyataan Tidak Akan Pindah Tugas ke Luar Kota Sawahlunto 1 (satu) lembar
8. Fotocopy Kartu Keluarga 1 (satu) lembar
Demikian permohonan ini saya buat, atas perhatian dan perkenan Bapak diucapkan terima kasih.

Hormat Saya,
Materai
Rp. 6.000,-

( Nama Lengkap )

SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA BERDOMISILI DI WILAYAH KOTA SAWAHLUNTO

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

Tempat dan tanggal lahir :

Jenis Kelamin

Agama

Pendidikan / Jurusan

Alamat

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya apabila diangkat sebagai Calon Pegawai Negeri
Sipil / Pegawai Negeri Sipil Daerah pada Pemerintah Kota Sawahlunto bersedia berdomisili di Wilayah Kota
Sawahlunto, dan akan mematuhi segala aturan / kebijakan Pemerintah Kota Sawahlunto serta melaksanakan
tugas dengan sebaik-baiknya.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia menerima segala tindakan yang
diambil oleh Pemerintah sesuai ketentuan yang berlaku, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini
tidak benar/tidak diindahkan.

Sawahlunto,

Yang Membuat Pernyataan,

Materai
Rp. 6.000,-

........................................

SURAT PERNYATAAN
TIDAK AKAN PINDAH TUGAS KE LUAR KOTA SAWAHLUNTO

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

Tempat dan tanggal lahir :

Jenis Kelamin

Agama

Pendidikan / Jurusan

Alamat

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya apabila diangkat sebagai Calon Pegawai Negeri
Sipil / Pegawai Negeri Sipil Daerah pada Pemerintah Kota Sawahlunto tidak akan mengajukan pindah tugas
ke Instansi/Lembaga/Propinsi/Daerah lain sekurang-kurangnya 10 (sepuluh)

tahun terhitung mulai

tanggal pengangkatan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah Kota Sawahlunto dengan alasan/dalih
apapun. Pernyataan ini saya buat setelah disepakati dengan (suami/istri/orang tua kandung) serta mendapatkan
persetujuan dengan segala konsekuensinya.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia menerima segala tindakan yang
diambil oleh Pemerintah Kota Sawahlunto sesuai ketentuan yang berlaku, apabila dikemudian hari terbukti
pernyataan saya ini tidak benar/tidak diindahkan.

Sawahlunto,
Mengetahui,
Orang tua

..

Yang Membuat Pernyataan,

Suami/Istri *)
Materai
Rp.6000

....................................

...................................