BAB II

LAPORAN KASUS

1.

IDENTITAS
1. Identitas penderita :
Nama penderita

: By. Ny. SF

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Tempat & tanggal lahir

: Banjarmasin, 03 Desember 2014

Umur

: 11 hari

2. Identitas Orang tua/wali

AYAH

IBU

2.

: Nama

: Tn . S

Pendidikan

: SMP

Pekerjaan

: Swasta

Alamat

: Jl. Patimura Rt 36 No. 02

: Nama

: Ny. SF

Pendidikan

: SD

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Alamat

: Jl. Patimura Rt 36 No. 02

ANAMNESIS
Aloanamnesis dengan

: Ibu Kandung Pasien dan Bidan Rg. Teratai

Tanggal/jam

: 10 Desember 2014/16.30 WITA

1. Keluhan Utama

: Bayi lahir tidak segera menangis

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien lahir secara spontan belakang kepala dan tidak segera

menangis. Selain itu, ketika lahir badan bayi teraba dingin dan nampak
pucat. Bayi kurang bergerak aktif serta tidak langsung merespon pada
rangsangan yang diberikan.
Riwayat Penyakit Ibu:
Ibu pasien datang ke poliklinik kandungan RSUD Ulin untuk
periksa kehamilan. Dari hasil anamnesis dan pemeriksaan, diketahui
bahwa ibu pasien tidak ada mengeluhkan kencang-kencang, keluar air
ataupun lendir darah. Selama kehamilan ini, ibu mengaku tidak ada diurut
dan minum jamu-jamuan, tidak ada kurang darah/pucat, keputihan gatal
dan berbau, serta tidak ada demam selama hamil. Ibu melakukan ANC
rutin di Puskesmas, dikatakan kehamilan baik, tetapi saat di poliklinik
dikatakan bahwa usia kehamilannya sudah lewat bulan. Ibu pasien
kemudian disarankan untuk segera melakukan persalinan dan dirawat di
VK bersalin. Ibu pasien mendapat misoprostol 1x. Besok harinya, pada
tanggal 3 Desember 2014 pukul 07.00 WITA didapatkan pembukaan
lengkap, kemudian dipimpin persalinan. Ibu pasien melahirkan pukul
09.07 WITA secara spontan dengan bagian terbawah belakang kepala.
Data Ibu
Riwayat Kehamilan dan Persalinan Sebelumnya
Keha
milan
Ke1
2
3

Tanggal/
Tahun
Lahir
2009
2010
2014

Jenis
Persalin
an
Abortus
Spontan
Hamil ini

L/P

BBL

Hidup/Mati

Penyakit
Waktu
Hamil

Sebab
Kematian

3000 gr

Hidup

Riwayat Kehamilan Sekarang

HPHT: 25-01-2012
I
2x
56 kg
Ibu lupa
110/70

Jum. Konsultasi
BB Ibu
LLA
Tek. Darah
Penyakit saat
hamil
Jumlah tambahan
zat besi
Suntikan TT
Obat-obat yang
dikonsumsi selama
hamil
Makanan
Jamu
Rokok
Lain-lain
3.

Taksiran Partus: 25-11-2014

TRIMESTER
II
III
2x
4x
58 kg
67 kg
Ibu lupa
Ibu lupa
110/70
120/70

Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

Cukup
-

Cukup
-

Cukup
-

Data Janin
TBJ

:-

TFU

:-

DJJ

: 140 x/m

4. Riwayat Kehamilan dan Persalinan :

Riwayat Antenatal :
Ibu rutin memeriksakan kehamilan di bidan
Riwayat Natal :
Cara Lahir

: spontan belakang kepala

TL/JL

: 03-12-2014/09.07 WITA

Skor Downe : 4
Nilai Gawat Nafas
Sianosis
Retraksi
Merintih

0
None
None
None

Masukan Udara
Jernih
(Tangisan)
Frekuensi
< 60
Pernafasan
Interpretasi dari skor Downe:
a. < 4: Tidak terdapat gawat nafas
b. 4 7 : Gawat nafas
c. 7: Ancaman gagal nafas

1
Hilang dengan O2
Ringan
Terdengar dengan
menggunakan
stetoskop
Menurun or
delayed
60-80

2
Menetap
Berat
Terdengar
tanpa
menggunakan
stetoskop
Hampir tidak
terdengar
> 80 atau
apnea

Berat badan lahir

: 3400 gram

Panjang badan lahir

: 51 cm

Penolong

: Bidan

Tempat

: Ruang VK Bersalin RSUD Ulin Banjarmasin

Lama persalinan Kala I : Kala II : Kondisi ketuban

: Jernih, mekoneum (-)

Volume air ketuban

: cukup

Plasenta

: -

Tali pusat

: tidak diukur, 2 arteri, 1 vena.

Riwayat Neonatal

5. Faktor Resiko
Faktor Resiko Mayor: 8

Faktor Resiko Minor: 7.

Riwayat Perkembangan
Tiarap

: -

Merangkak

: -

Duduk

: -

Berdiri

: -

Berjalan

: -

Saat ini

: Bayi menangis kuat, gerakan aktif

8. Riwayat imunisasi :
Nama
BCG
Polio
Hepatitis B
DPT
Campak
9.

Dasar

Ulangan

(umur dalam hari/bulan)

+
+
-

(umur dalam bulan)

-

Diet
Puasa ASI

3.

PEMERIKSAAN FISIK
Tanggal

: 09-12-2014

Umur

: 6 hari

Berat Badan

: 3550 gram

Panjang Badan

: 51 cm

Tanda vital :
Keadaan Umum : Bayi tampak sakit ringan

HR

: 105 x/menit, teratur

RR

: 55 x/menit

Suhu

: 36,7 oC

CRT

: 2 detik

3. Kulit :

Warna

: ikterik (-) ptekie (+)

Sianosis

: (-)

Turgor

: Cepat kembali

Kelembaban : Cukup
Lain lain
4. Kepala : Bentuk

: teraba hangat.
: Mesosefali

UUB

: Belum menutup, datar

UUK

: Belum menutup, datar

Sefal hematom : Tidak ada

Kaput suksadenum : Tidak ada
Lain-lain
Rambut: Warna

Mata :

: Tidak ada
: Hitam

Distribusi

: Merata

Alopesia

: Tidak ada

Palpebra

: Tidak ada edema

Konjungtiva

: Anemis (-/-)

Sklera

: Ikterik (-/-)

Produksi air mata : Cukup

Pupil : Diameter

: 2 mm/2 mm

10

Simetris

: Isokor

Reflek cahaya : Positif

Telinga : Bentuk

Simetris, pinna terbentuk sempurna, rekoil

cepat kembali

Sekret

: Tidak ada

Serumen

: Tidak ada

Hidung : Bentuk

: Simetris

Pernafasan cuping hidung : Tidak Ada

Epistaksis

: Tidak ada

Sekret

: Tidak ada

Mulut : Bentuk

: Normal, Labio/gnato/palato schizis tidak ada

Bibir

: Mukosa lembab, sianosis (-)

Gusi

: Perdarahan (-) Pembengkakan (-)

Lidah : Bentuk
Warna
Faring : Hiperemi
Edem

: Normal
: Merah muda
: Tidak ada
: Tidak ada

Membran/Pseudomembran : Tidak ada

Tonsil : Warna

: Merah muda

Pembesaran

: Tidak ada

Abses

: Tidak ada

Membran/Pseudomembran : Tidak ada

Uvula : Uvula bifida (-)

11

5. Leher
- Vena Jugularis : Pulsasi
Tekanan

: Tidak tampak
: Tidak terlihat meningkat

- Pembesaran kelenjar leher

: Tidak ada

- Massa

: Tidak ada

- Tortikolis

: Tidak ada

6. Toraks :
a. Dinding dada/Paru
Inspeksi :

Bentuk

: Simetris , Normal

Retraksi

: Tidak ada

Dispnea

: Tidak ada

Pernafasan : Abdominal
Payudara

: Areola tinggi tonjolan 3-4 mm

Palpasi : Fremitus fokal

: Sde

Perkusi

: Sonor/sonor

Auskultasi :

Suara Nafas Dasar

: Sn. Bronkovesikuler

Suara Nafas Tambahan

: Tidak ada

Merintih

: Tidak ada

b. Jantung :
Inspeksi :

Iktus

: Tidak terlihat

Palpasi :

Apeks

: Tidak teraba

Thrill

: Tidak ada

Frekuensi

: 105 x/menit, irama : regular

Auskultasi :

12

Suara Dasar : S1=S2 tunggal

Bising

: (-)

Inspeksi :

Bentuk

: Cembung, Simetris

Palpasi

Hati

: Tidak teraba membesar

Lien

: Tidak teraba membesar

Ginjal

: Tidak teraba

Massa

: Tidak ada

Abdomen

: Timpani

Asites

: Tidak ada

7. Abdomen

Perkusi :

Auskultasi

: Bising usus normal

8. Ekstremitas
Umum

: Akral hangat, edema dan parese tidak

ada, sianosis (-), tidak ada tanda-tanda
fraktur

9. Neurologis

Reflek Moro

: (+)

Reflek Pegang

: (+)

Reflek Rooting

: (+)

Reflek Hisap

: (+)

Susunan Saraf

: Nervus craniales tidak bisa dinilai

10. Genitalia

: Perempuan

11. Anus

: Ada, mekoneum (+)

13

4.

PEMERIKSAAN LABORATORIUM DAN PENUNJANG

Tabel 2.1. Hasil laboratorium
LABORATORIUM
HEMATOLOGI
Parameter
Hasil Pemeriksaan
03 Desember 2014
Hemoglobin
16,7
Leukosit
22,8
Eritrosit
4,35
Hematokrit
48,2
Trombosit
395
MCV
110,9
MCH
38,3
MCHC
34,6
RDW-CV
16,2
GULA DARAH
GDS
164
SEROLOGI
CRP
NEGATIVE
HITUNG JENIS
%
#
Eosinofil
Basofil
Limfosit
31,3
7,1
MID
12,4
2,8
Gran
56,3
12,90
Parameter
Hasil Pemeriksaan
06 Desember 2014
KIMIA HATI
Bil. Total
13,31
Bil. Direk
2,15
Bil. Indirek
11,16
Parameter
Hasil Pemeriksaan
09 Desember 2014
Hemoglobin
20,1
Leukosit
21,6
Eritrosit
6,19
Hematokrit
55,9
Trombosit
164
MCV
90,4
MCH
32,4
MCHC
35,9
RDW-CV
24,3

Nilai Normal
(Satuan)
14,0-24,0 g/dl
4,0-10,5 ribu/ul
4,80-7,10 juta/ul
44,00-64,00 vol %
150-450 ribu/ul
80,0-97,0 fl
27,0-32,0 pg
32-38 %
11,5-14,7 %
< 200 mg/dL
< 1,35 mg/L

Nilai Normal
(Satuan)
0,20 - 1,20 mg/dl
0,00 - 0,40 mg/dl
0,20 0,60 mg/dl
Nilai Normal
(Satuan)
14,0-24,0 g/dl
4,0-10,5 ribu/ul
4,80-7,10 juta/ul
44,00-64,00 vol %
150-450 ribu/ul
80,0-97,0 fl
27,0-32,0 pg
32-38 %
11,5-14,7 %

14

%
29,7
17,6
52,7

Eosinofil
Basofil
Limfosit
MID
Gran
Bil. Total
Bil. Direk
Bil. Indirek

HITUNG JENIS
#
6,4
3,8
11,40
KIMIA HATI
10,45
2,22
8,23

0,20 - 1,20 mg/dl

0,00 - 0,40 mg/dl
0,20 0,60 mg/dl

Hasil Kultur (04-12-2014)

Pemeriksaan
Kultur
Bahan
Hasil
Pemeriksaan

Hasil

Nilai Rujukan

Satuan

Metode

Darah
(-) / Negatif
Tgl 11/12/14

Hasil Foto Thorax (10-12-2014)

HASIL PEMERIKSAAN
Diagnosis : bronchitis kronis
Dokter Radiologi
Dr. Luthfy Mahatma Hadi, Sp.Rad

5.

RESUME
Nama

: By. Ny. SF

15

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Umur

: 11 hari

BB/PB

: 3550 gram/51cm

TL/JL/CL

: 03-12-2014/09.07 WITA/Spontan Belakang Kepala

Keluhan Utama

: Bayi lahir tidak langsung menangis

Uraian

: Pasien lahir secara spontan belakang kepala dan tidak

segera menangis. Selain itu, ketika lahir badan bayi
teraba dingin dan nampak pucat. Bayi kurang bergerak
aktif serta tidak langsung merespon pada rangsangan
yang diberikan.

Faktor Resiko Mayor: Faktor Resiko Minor: Pemeriksaan Fisik

SD

:4

Keadaan Umum : Tampak sakit ringan

HR

: 105 kali/menit

Pernafasan

: 55 kali/menit

Suhu

: 36,7 0C

CRT

: 2 detik

Kulit

: ikterik (-) ptekie (+) turgor cepat kembali

Kepala

: Mesosefali, UUB dan UUK belum menutup dan datar

Rambut

: Warna hitam, tebal, distribusi merata

16

Mata

: Palpebrae tidak edema konjungtiva anemis (-/-), sklera

ikterik (-/-)

Telinga

: Normal

Hidung

: PCH ( - )

Mulut

: Sianosis ( - )

Thoraks/paru

: Simetris, Retraksi (-), Sn. Bronkovesikuler.

Jantung

: S1 S2 tunggal, Bising (-); murmur pansistolik

Abdomen

: H/L/M tidak teraba membesar, timpani, bising usus (+)

Ekstremitas

: sianosis (-)

Susunan saraf

: N. kraniales sukar dinilai

Genitalia

: Laki-laki, dalam batas normal, Diuresis (+)

Anus

: Ada, mekoneum (+)

Neurologis

Reflek Moro

: (+)

Reflek Pegang

: (+)

Reflek Rooting

: (+)

Reflek Hisap

: (+)

Tanda-tanda kelainan bawaan

Masa gestasi

6.

: Tidak ditemukan

: 44 minggu (dilihat dari HPHT)

DIAGNOSIS BANDING

17

II

Post Gawat Neonata

Nafas

III

IV

VI

BLB

SMK

BBLC

SPONTAN BELAKANG KEPALA

BKB

KMK BBLR

BLB

LMK

l
Infection
Sepsis

7.

BBLB

DIAGNOSIS SEMENTARA
I.

Post Gawat Nafas

II.

Neonatal Infection

III.

BLB

IV.

SMK

V.

BBLC

VI. Spontan Belakang Kepala

8. PENATALAKSANAAN
1. Rawat inkubator
2. O2 CPAP PEEP 6 cmH2O
2. Kebutuhan cairan
Intravena D12% + Ca Glukonas 8,5 cc/jam
Aminofusin gr 4,25 cc/jam
3.

Obat-obatan
Intravena:

Ampicilin 2 x 170 mg
Gentamicin 17 mg / 36 jam

18

4.

Monitor
Keadaan umum
Tanda Vital

5.

Program
Rawat tali pusat
Puasa
Kultur Darah

19