Anda di halaman 1dari 1

KARTU / TANDA BUKTI PENDAFTARAN CPNS TAHUN 2014

Badan Kepegawaian Negara 2013

Instansi

: Pemerintah Kab. Balangan

No. Registrasi

No. Identitas KTP

: 6371020305930014

Nama

: MUHAMMAD SYAFI\'I

Tempat / Tanggal Lahir

: BANJARMASIN / 03-05-1993

Jenis Kelamin

: Pria

Institusi Pendidikan

: POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN

Kualifikasi Pendidikan

: D-III KEPERAWATAN

No. Ijazah / Tahun Lulus

: 14401.2014.00353 / 2014
:A

Akreditasi
Formasi Jabatan

Lokasi Ujian
Tgl / Jam Pendaftaran

1630893546

BANJARMASIN JURUSAN KEPERAWATAN

Pas Photo
4x6

: PERAWAT PELAKSANA (Pemerintah Kabupaten Balangan)

:
: 09-09-2014 / 19:25:46
(Halaman diisi oleh Petugas Verifikasi Berkas)

Persyaratan Khusus :

Kartu/Tanda Bukti Pendaftaran dari Pendaftaran Online (SSCN)

[ ]

Fotocopy STTB/Ijazah dan Transkrip Nilai yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang
Pas Photo terbaru berwarna ukuran 4 x 6 dan 3 x 4 masing-masing sebanyak 2 (dua) lembar, dengan
menuliskan nama dibelakang photo

[ ]

Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) sebanyak 1 (satu) lembar


Surat Pernyataan tidak mengundurkan diri dan bersedia mengabdi pada Pemerintah Kabupaten Balangan
selama minimal 10 (sepuluh) tahun, bermaterai Rp. 6.000,-

[ ]

Surat Lamaran yang ditulis dengan tangan dan ditandatangani serta bermaterai Rp. 6.000,-

[ ]

Hasil Verifikasi : [ ] Lulus


Keterangan

[ ] Tidak

........................................

Tanggal Verifikasi :

Tanggal Verifikasi Online :

Petugas Verifikator Berkas,

Petugas Verifikator Online,

Nama :

Nama :

[ ]

[ ]

........................................
........................................

"Demikian data pribadi ini saya buat dengan sebenarnya dan bila ternyata isian yang dibuat tidak benar, saya bersedia
menanggung akibat hukum yang ditimbulkannya"

Anda mungkin juga menyukai