LAPORAN KASUS II

Seorang Anak dengan Curiga Glomerulonefritis Akut Pasca Streptokokus,

dengan Hipertensi Stage II, Imbalans Elektrolit, dan Status Gizi Baik

Disusun oleh : Karina Eda Clearesta (406138095)

Pembimbing :
Dr. Hartono, Sp. A
Dr. Slamet Widi, Sp. A
Dr. Zuhriah Hidajati, Sp. A, Msi. Med
Dr. Lilia Dewiyanti, Sp. A, Msi. Med

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA SEMARANG
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA
PERIODE 15 SEPTEMBER 22 NOPEMBER 2014

LAPORAN KASUS

I.

IDENTITAS PASIEN
Nama pasien

: An. S N A

Umur

: 6 tahun 6 bulan

Jenis kelamin

: Perempuan

Agama

: Islam

Suku

: Jawa

Alamat

: Bumi Wana Mukti, Sambiroto, Tembalang, Jawa Tengah

Nama ayah

: Tn. D S

Umur

: 28 tahun

Pekerjaan

: Wiraswasta

Pendidikan

: SMA

Nama ibu

: Ny. N

Umur

: 27 tahun

Pekerjaan

: Ibu rumah tangga

Pendidikan

: SMA

No CM

: 191304

Ruang Rawat

: ICU dan Brotojoyo

Tanggal

: 11 Oktober 2014 Pukul 12.00 WIB

2

II. DATA DASAR

1. ANAMNESIS
Auto dan alloanamnesis dengan ibu pasien dilakukan pada tanggal 13 Oktober
2014 pukul 09.00 WIB di ruang ICU dan didukung dengan catatan medis.
Keluhan utama

: Buang air kecil berdarah

Keluhan tambahan

: nyeri kepala, sembab pada wajah

Riwayat Penyakit Sekarang :

2 minggu SMRS anak demam selama + 3 hari, tidak tinggi, hilang timbul dan
tidak menggigil. Keluhan disertai dengan nafsu makan berkurang, nyeri
menelan, nyeri kepala, batuk dan pilek selama + 2 hari.

Tampak sembab sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit, mula-mula

sembab pada mata, dan kemudian wajah, sembab terutama pada pagi hari

1 hari SMRS buang air kecil jumlah sedikit, frekuensi 1-2x/hari, terdapat
darah, tidak nyeri saat berkemih. Keluhan disertai dengan nyeri kepala.
Buang air besar warna dan konsistensi biasa. Batuk pilek dan sesak nafas tidak
ada. Mual, muntah, kejang, penurunan kesadaran tidak ada.

Riwayat korengan atau pun kemerahan di kulit tidak ada, riwayat trauma
disangkal.

Sebelumnya saat demam, nyeri menelan, batuk dan pilek pasien sudah dibawa
berobat ke puskesmas setempat, diberi obat penurun panas, obat batuk, dan
antibiotik. Kemudian, karena buang air kecil berdarah, anak dibawa ke RSUD
kota Semarang.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Penyakit

Pernah / Tidak

Penyakit

Pernah / Tidak

Diare

Disangkal

Varicella

Disangkal

ISPA

Pernah

Kejang

Disangkal

Otitis

Disangkal

Typhoid

Disangkal

TBC

Disangkal

Cacingan

Disangkal

Ginjal

Disangkal

Alergi

Disangkal

Campak

Disangkal

DD

Disangkal

Jantung

Disangkal

Kecelakaan

Disangkal

Kulit

Disangkal

Operasi

Disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada keluarga yang mengalami keluhan serupa.

Riwayat darah tinggi, diabetes mellitus disangkal.

Riwayat Persalinan dan Kehamilan

Pasien merupakan anak perempuan yang lahir dari ibu G2P1A0, usia
kehamilan kurang lebih 38 minggu, lahir secara spontan ditolong oleh
bidan. Setelah lahir anak langsung menangis. Berat badan lahir 3300 gram,
panjang badan, lingkar kepala dan lingkar dada saat lahir ibu lupa.
Ketuban keruh atau tidak ibu tidak tahu.
Kesan : neonatus aterm, sesuai masa kehamilan, lahir spontan.

Riwayat Pemeliharaan Prenatal

Ibu rutin memeriksakan kandungannya secara teratur ke bidan sampai usia

kehamilan 8 bulan. Setelah lewat 8 bulan ibu memeriksakan kehamilannya
1 kali dalam 2 minggu. Selama hamil ibu mengaku mendapat imunisasi TT
2 x di bidan.

Ibu tidak pernah menderita penyakit apapun selama kehamilannya.

Riwayat mengalami perdarahan saat hamil disangkal. Riwayat trauma saat
hamil disangkal. Riwayat minum obat tanpa resep dokter ataupun minum
jamu saat hamil disangkal.

Kesan : riwayat pemeliharaan prenatal baik.

Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan

Pertumbuhan
o Berat badan lahir 3300 gr. Panjang badan lahir tidak diketahui
o Berat badan sekarang 20 kg. Tinggi badan sekarang 112 cm.

Perkembangan
o Senyum

: ibu tidak ingat

o Memiringkan badan

: ibu tidak ingat

o Tengkurap

: 4 bulan

o Duduk

: 6 bulan

o Merangkak

: 8 bulan

o Berdiri

: 10 bulan

o Berjalan

: 12 bulan

o Bicara

: 12 bulan

o Masuk Sekolah TK

: 4 tahun

Kesan : Perkembangan anak sesuai umur

Riwayat Makan dan Minum Anak

ASI diberikan sampai usia 1,5 tahun.

Sejak usia 6 bulan diberikan makanan tambahan berupa bubur cereal 3 x

sehari.

Sejak usia 10 bulan diberikan nasi tim bersama sayur.

Makanan padat : usia 1 tahun hingga sekarang diberikan makanan keluarga

3 x sehari nasi dengan sayur sop, kangkung, bayam dan lauk tahu goreng,
tempe goreng, ayam, telur kadang hati ayam.

Kesan : Anak mendapatkan ASI eksklusif, kualitas dan kuantitas makanan

dan minuman cukup baik.

Riwayat Imunisasi

BCG

: pernah, 1x : usia 1 bulan, scar (+) di lengan kanan atas

Hepatitis B

: pernah, 4x : usia 0,2,4,6 bulan

Polio

: pernah, 4x : usia 0,2,4,6 bulan

DPT

: pernah, 3x : usia 2,4,6 bulan

Campak

: pernah, 1x : usia 9 bulan

Kesan : imunisasi dasar lengkap sesuai dengan jadwal imunisasi

Riwayat Keluarga Berencana

Ibu pasien sedang mengikuti program Keluarga Berencana.

Riwayat Sosial Ekonomi

Ayah pasien bekerja sebagai wiraswasta, menanggung seorang istri dan 2

orang anak. Ibu pasien bekerja sebagai karyawan swasta. Biaya
pengobatan ditanggung oleh BPJS non pbi.

Kesan : sosial ekonomi cukup

Data Keluarga
Ayah

Ibu

Perkawinan ke

Umur

28 tahun

27 tahun

Agama

Islam

Islam

Pendidikan terakhir

SMA

SMA

Keadaan kesehatan

Sehat

Sehat

Data Perumahan :
Kepemilikan rumah

: rumah sendiri

Keadaan rumah

: dinding rumah tembok, 3 kamar tidur, 2 kamar mandi,

1 dapur. Limbah dibuang ke selokan sekitar. Sumber air minum adalah air
6

pam yang dimasak, sumber air untuk mencuci dari air tanah. Pencahayaan dan
ventilasi rumah cukup.
Keadaan lingkungan : jarak antar rumah berdekatan kurang lebih 2 meter.

2. PEMERIKSAAN FISIK
Dilakukan pada tanggal 13 Oktober 2014, pukul 09.30 WIB, di ICU RSUD Kota
Semarang.
Anak perempuan, usia 6 tahun 6 bulan, berat badan = 20 kg, tinggi badan = 112 cm

Kesan Umum : compos mentis, tampak sakit sedang, kesan gizi baik.

Tanda-tanda vital :

o Tekanan Darah

: 140/100 mmHg

o Nadi

: 90 x/menit, isi dan tegangan cukup

o Pernafasan

: 24 x/menit, reguler

o Suhu

: 36,8 0C (suhu axila)

Status Internus :
o Kepala

: normocephale

o Mata

: Edema Palpebra (+), konjungtiva anemis (-/-)

o Telinga

: Serumen (-/-), discharge (-/-)

o Mulut

: Kering (-), sianosis (-)

o Hidung

: Sekret (-/-)

o Tenggorokan

: Faring hiperemis (-), tonsil T1-T1

o Leher

: JVP 5-2 cm H2O

o Thorax

Jantung
o Inspeksi

: tidak terlihat pulsasi ictus cordis

o Palpasi

: pulsasi ictus cordis di ICS V 2 cm medial linea

midclavicula sinistra.

o Perkusi
o Batas atas

: ICS II linea parasternal sinistra

o Batas kanan : ICS IV linea sternal dextra

o Batas kiri

: ICS V, 2 cm linea midclavicula sinistra

7

o Auskultasi : bunyi jantung I-II reg, murmur (-), gallop (-)

Paru-paru
o Inspeksi

: simetris dalam keadaan statis dan dinamis

tidak terlihat adanya retraksi

o Palpasi

: vocal fremitus kiri = kanan

o Perkusi

: sonor seluruh lapang paru

o Auskultasi : vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/o Abdomen

Inspeksi

: datar

Auskultasi

: bising usus (+) normal

Perkusi

: timpani diseluruh kuadran abdomen, shifting

dullness (-)

Palpasi

: supel, hepar teraba 1/4 1/4, pinggir tajam,

permukaan rata, kenyal, lien tidak teraba, lingkar perut 32.5 cm

o Kulit

: teraba hangat, tidak tampak pucat

o Ekstremitas

Reflek fisiologis +/+, reflek patologis -/Superior

Inferior

Akral dingin

-/-

-/-

Akral sianosis

-/-

-/-

Oedem

-/-

-/-

< 2

< 2

CRT

3. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium
Hasil
Pemeriksaan

11/10/14

13/10/14

Urin Rutin
8

Makroskopis
Kuning Kemerahan

Kuning

Agak Keruh

Agak keruh

6.0

7,0

Protein

Positif (+2)

Negatif

Reduksi

Negatif

Negatif

Warna
Kekeruhan
pH

Mikroskopis
Leukosit

1-2

1-2

Eritrosit

>100

1-2

Silinder

Negatif

Negatif

Epitel

Negatif

2-3

Kristal

Negatif

Negatif

Amorf

Negatif

Negatif

Bakteri

Negatif

Negatif

Hasil
Pemeriksaan

11/10/14

13/10/14

Kimia Klinik
Globulin

1,8 g/dL

Kolesterol Total

180 mg/dL

180 mg/dL

Trigliserida

150 mg/dL

140 mg/dL

Protein total

6,6 g/dL

Albumin

4,8 g/dL

Natrium

150 mmol/L

141 mmol/L

Kalium

5,50 mmol/L

5,80 mmol/L

Calsium

1,14 mmol/L

1,13 mmol/L

Imunologi

HBsAg

Negatif

Hasil
Pemeriksaan

11/10/14

13/10/14

Hb

13,0 g/dL

13,9 g/dL

Ht

39,90 %

41,90 %

Leukosit

6.200 /uL

6.400 /uL

401.000 /uL

287.000 /uL

Hematologi

Trombosit
Kimia Klinik
Ureum
Kreatinin

20,1 mg/dL
1 mg/dL

4. PEMERIKSAAN KHUSUS
GFR = (140-U) x BB x 0,85 / (72 x Serum Cr) = 31 mL/mnt/1,73m
Kesan : penurunan fungsi ginjal sedang
Pemeriksaan status gizi :

WAZ = (BB median) / SD = (20-20,6) / 2,50 = -0,24 (-2 s/d +2)

Berat Badan Normal

HAZ = (TB median) / SD = (112-117,6) / 5,20 = -1,07 (-2 s/d +2)

Normal

WHZ= (BB median) / SD = (20-18,9) / 1,7 = 0,65 (-2 s/d +2)

Normal

Kesan : keadaan gizi baik, dengan perawakan normal

10

11

III.

RESUME
Telah diperiksa anak perempuan usia 6 tahun 6 bln, berat badan 20 kg, tinggi
badan 112 cm, dengan keluhan utama buang air kecil berdarah.

2 minggu SMRS anak demam selama + 3 hari, tidak tinggi, hilang timbul dan
tidak menggigil. Keluhan disertai dengan nafsu makan berkurang, nyeri
menelan, nyeri kepala, batuk dan pilek selama + 2 hari.

Tampak sembab sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit, mula-mula

sembab pada mata, dan kemudian wajah, sembab terutama pada pagi hari

1 hari SMRS buang air kecil jumlah sedikit, frekuensi 1-2x/hari, terdapat
darah, tidak nyeri saat berkemih. Keluhan disertai dengan nyeri kepala.

Pada pemeriksaan fisik

Anak perempuan, usia 6 tahun 6 bulan, BB = 20 kg, TB = 112 cm
Kesan Umum : compos mentis, tampak sakit sedang, kesan gizi baik.
Tanda-tanda vital :
o Tekanan Darah

: 140/100 mmHg

o Nadi

: 90 x/menit, isi dan tegangan cukup

o Pernafasan

: 24 x/menit, reguler

o Suhu

: 36,8 0C (suhu axila)

Status Internus :
o Mata

: Edema Palpebra (+), konjungtiva anemis (-/-)

o Hidung

: Sekret (-/-)

o Tenggorokan

: Faring hiperemis (-), tonsil T1-T1

o Leher

: JVP 5-2 cm H2O

o Thorax

Jantung
o Inspeksi

: tidak terlihat pulsasi ictus cordis

o Palpasi

: pulsasi ictus cordis di ICS V 2 cm medial linea

12

midclavicula sinistra.
o Perkusi
o Batas atas

: ICS II linea parasternal sinistra

o Batas kanan : ICS IV linea sternal dextra

o Batas kiri

: ICS V, 2 cm linea midclavicula sinistra

o Auskultasi : bunyi jantung I-II reg, murmur (-), gallop (-)

Paru-paru
o Inspeksi

: simetris dalam keadaan statis dan dinamis

tidak terlihat adanya retraksi

o Palpasi

: vocal fremitus kiri = kanan

o Perkusi

: sonor seluruh lapang paru

o Auskultasi : vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/o Abdomen

Inspeksi

: datar

Auskultasi

: bising usus (+) normal

Perkusi

: timpani diseluruh kuadran abdomen, shifting

dullness (-)

Palpasi

: supel, hepar teraba 1/4 1/4, pinggir tajam,

permukaan rata, kenyal, lien tidak teraba, lingkar perut 32.5 cm

o Ekstremitas

Superior

Inferior

Akral dingin

-/-

-/-

Akral sianosis

-/-

-/-

Oedem

-/-

-/-

< 2

< 2

CRT

13

 Dari pemeriksaan penunjang

Laboratorium
Hasil
Pemeriksaan

11/10/14

13/10/14

Urin Rutin
Makroskopis
Kuning Kemerahan

Kuning

Agak Keruh

Agak Keruh

6.0

7,0

Protein

Positif (+2)

Negatif

Reduksi

Negatif

Negatif

Warna
Kekeruhan
pH

Mikroskopis
Leukosit

1-2

1-2

Eritrosit

>100

1-2

Silinder

Negatif

Negatif

Epitel

Negatif

2-3

Kristal

Negatif

Negatif

Amorf

Negatif

Negatif

Bakteri

Negatif

Negatif

Hasil
Pemeriksaan

11/10/14

13/10/14

Kimia Klinik
Globulin

1,8 g/dL

Kolesterol Total

180 mg/dL

180 mg/dL

Trigliserida

150 mg/dL

140 mg/dL
14

Protein total

6,6 g/dL

Albumin

4,8 g/dL

Natrium

150 mmol/L

141 mmol/L

Kalium

5,50 mmol/L

5,80 mmol/L

Calsium

1,14 mmol/L

1,13 mmol/L

Imunologi
Negatif

HBsAg

Hasil
Pemeriksaan

11/10/14

13/10/14

Hb

13,0 g/dL

13,9 g/dL

Ht

39,90 %

41,90 %

Leukosit

6.200 /uL

6.400 /uL

401.000 /uL

287.000 /uL

Hematologi

Trombosit
Kimia Klinik
Ureum
Kreatinin

20,1 mg/dL
1 mg/dL

Kesan : hematuria, proteinuria, hypernatremia, hyperkalemia, azotemia

Dari pemeriksaan khusus ditemukan : perawakan normal dan status gizi baik,
serta terdapat penurunan fungsi ginjal sedang (GFR 31 mL/mnt/1,73m).

IV.

DIAGNOSA BANDING
Sindroma Nefritik :
o Glomerulopati idiopatik/primer :

GP akut proliferative

GP mesangio proliferative (Burgers disease)

15

GP membranoproliferatif

o Infeksi :

GNAPS (post-infection Streptococcus Beta Haemolitik)

Bakteri Non-Streptococcal (demam thypoid, pneumococcal, dll)

Parasit (malaria, toxoplasmosis, dll)

Viral (Hep.B, mumps, measles, varicella, dll)

o Sistemik (SLE, Vaskulitis, Good Pasteur synd.)

V.

Gizi baik

DIAGNOSA SEMENTARA

Curiga Glomerulonefritis Akut Pasca Streptokokus (GNAPS)

Hipertensi stage II

Imbalans elektrolit (Hipernatremia, hyperkalemia)

Gizi baik

VI.

PENATALAKSANAAN
Medikamentosa :
o Infus D5% 5 tpm
o Amoxicilin 50mg/kgbb/hari selama 10 hari (PO/IV)
o Furosemid 0,5-2mg/kgbb/hari, max 6mg/kgbb/hari (PO/IV)
o Kayeksalat 4 x 1g/kgbb (PO dengan 3-4ml sorbitol 70%/gram resin atau Per
rektal dengan 10ml sorbitol 70%/gram resin)

Non medikamentosa :
o Istirahat pada fase akut

Diet :
o BBI

: 21 kg

o Kebutuhan

Kalori

: 1520 kkal/hari

Protein

: 42 gram/hari

16

o Kualitatif

: 3 x lunak, diet kalori adekuat terutama karbohidrat untuk

memperkecil katabolisme endogen dan diet rendah garam

PROGRAM

Evaluasi keadaan umum dan tanda-tanda vital

Balans cairan (cairan dan elektrolit) dan diuresis tiap 24 jam

Ulang darah rutin tiap 24 jam

USUL

Laboratorium darah rutin ulang (Hb, Ht, Leuko, Trombosit)

Pemeriksaan ASTO, antistreptozim, antihialuronidase, anti DN-ase B, dan C3

Swab tenggorok (atas indikasi) : sebelum pemberian AB
USG abdomen (atas indikasi) : untuk mengetahui adanya sklerosis
Biopsi ginjal (atas indikasi)

VII.

PROGNOSA :

Quo ad vitam

: dubia ad bonam

Quo ad sanam

: dubia ad bonam

Quo ad fungsionam

: dubia ad bonam

VIII.

EDUKASI :

Menjelaskan mengenai kemungkinan penyakit yang dialami (GNAPS).

Menganjurkan pemeriksaan lebih lanjut untuk penegakkan diagnosa.

Menjelaskan bahwa GNAPS pada anak memiliki prognosa yang baik, namun perlu
untuk kontrol agar mengetahui apakah penyakit yang dialami telah sembuh,
mengalami rekurensi, atau berjalan menjadi kronik.

Menjelaskan pentingnya memonitor tekanan darah secara terus menerus.

Menjelaskan pentingnya arti pengobatan farmakologis dan nonfarmakologis, yaitu

salah satunya dengan menjaga dietnya, mengurangi makanan minuman yang tidak
baik untuk darah tingginya, seperti garam, makanan kaleng, minuman soda, dsb.
17