Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

PENGHASILAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama
Pekerjaan
Alamat

: M. ASYAARI ZEN
: LAINNYA
: JLN. TALANG KERANGGA LR. DARMA BAKTI RT 20 RW 07 N0. 918

Adalah orang tua / wali dari :


Nama
NIM
Semester
Jurusan
Program Studi
Alamat

:NINI NADILA
: 061330400326
:3
: TEKNIK KIMIA
: TEKNIK KIMIA (DIII)
: JLN. TALANG KERANGGA LR. DARMA BAKTI RT 2O RW 07 NO. 918

Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa penghasilan saya perbulan sebesar Rp 3.000.000


dengan tanggungan keluarga sebanyak 5 orang.

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan saya bersedia menerima segala konsekuensinya jika
pernyataan saya tidak benar

Palembang, 1 september 2014


Mengetahui,
Ka. Instansi / Lurah / Kades Setempat

Orang Tua / Wali

..................................................................

M.ASYAARI ZEN