LAMPIRAN A

KENYATAAN TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN

DALAM NEGERI
BAGI BULAN ___________ 2014

MAKLUMAT PEGAWAI
Nama (Huruf Besar) :
No. Kad Pengenalan :
Nama Bank:
Alamat Bank :

wajib isi
wajib isi

No. Gaji : wajib isi

wajib isi
wajib isi

No. Akaun:

( CIMB gunakan no ac yang baru )

Gred/ Kategori/

DG41

Jawatan :

Pegawai Perkhidmatan Pendidikan Siswazah

Gaji

RM

Elaun-elaun

RM

Jumlah

RM

Jenis/Model

Toyota Vios (contoh)

No.
Pendaftaran

NCA 6995

Kuasa (C.C)

1.5 cc

Kelas Tuntutan

Pendapatan (RM):

Kenderaan:

wajib isi

Alamat Pejabat:

Tel :
Alamat Rumah:
wajib isi

Tel Bimbit : wajib isi

Tarikh

Waktu
Bertolak
Sampai

Tujuan/Tempat

Jarak
(km)

RM

KURSUS PEMBANGUNAN
PROFESIONALISME BERTERUSAN
CPD GURU DG 41 SECARA DALAM
TALIAN TAHUN 2014
Ruj : IPRM 500/4/2/1(79)
Tarikh : 14 Oktober 2014

20/10/14

7.00 am

5.00 pm

7.45 am

5.40 pm

Dari Rumah /Sekolah SK _____ ke

BTPNS, Port Dickson kerana menghadiri
kursus diatas.

Dari BTPNS, Port Dickson balik ke

Rumah / SK __________setelah
menghadiri kursus diatas

Jumlah Besar

40

40

80

TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN KENDERAAN

Bagi
500 km Pertama

80 km x

0.70 sen/km : RM 56.00

501 km hingga 1000 km

km x

0.65 sen/km : RM

1001 km

km x

0.55 sen/km : RM

km x

sen/km : RM

hingga 1700 km

1701 km seterusnya

JUMLAH : RM 56.00

TUNTUTAN TAMBANG PENGANGKUTAN AWAM

Teksi [ Dengan resit

] :

RM

Bas [

]:

RM

Kereta Api [ Resit

]:

RM

Feri [ Resit

]:

RM

Lain-lain [ Resit

]:

RM

JUMLAH : RM

TUNTUTAN ELAUN MAKAN / ELAUN HARIAN

Hari x Elaun Makan sebanyak RM

/ 1hari

: RM

Hari x Elaun Harian sebanyak RM

/ 1hari

: RM

JUMLAH : RM

TUNTUTAN BAYARAN SEWA HOTEL / LOJING

Bayaran Sewa Hotel sebanyak

[Resit :

RM

/ hari :

RM

RM

RM

Bayaran perkhidmatan dan Cukai Kerajaan

Hari x Elaun Loging sebanyak

RM

/ hari

JUMLAH :
TUNTUTAN PELBAGAI
Tol [resit dilekatkan pada helaian kertas yang di kepilkan
Tempat letak kereta [ Resit :

RM 6.60

RM

Dobi [ Resit

RM

Pos

RM

RM

RM

[ Resit

Telefon, Teleks, Faks [ Resit

Kerugian pertukaran mata wang asing (@3%)

bagi Singapura, Selatan Thailand, Kalimantan
dan Brunei Darussalam sahaja.

JUMLAH : RM 6.60
JUMLAH TUNTUTAN : RM 62.60
PENGAKUAN
Saya mengaku bahawa :
(a) Perjalanan pada tarikh-tarikh tersebut adalah benar dan telah dibuat atas urusan rasmi
(b) Tuntutan ini dibuat mengikut kadar dan syarat seperti yang dinyatakan di bawah
peraturan-peraturan bagi pegawai bertugas rasmi dan/atau pegawai berkursus yang
berkuatkuasa semasa;

(c) Perbelanjaan bertanda (*) berjumlah sebanyak RM 62.60

telah sebenarnya

dilakukan dan dibayar oleh saya

(d) Panggilan telefon sebanyak RM....dibuat atas urusan rasmi; dan

(e) Butir-butir seperti yang dinyatakan di atas adalah benar dan saya bertanggungjawab
terhadapnya.

Tarikh :

.......................................
(Tandatangan)

PENGESAHAN
Adalah disahkan bahawa perjalanan tersebut adalah atas urusan rasmi
Tarikh :.....................................

.....................................
(Tandatangan)

....................................
(Nama)

....................................
(Jawatan)
PENDAHULUAN DIRI
Pendahuluan Diri diberi

RM :

Tolak : Tuntutan sekarang

RM :

Baki dituntut / Baki dibayar balik

RM :

Catatan:
(*) jika pegawai memilih untuk tidak menerima SSB
(**) potong mana yang tidak berkenaan.

KENYATAAN TUNTUTAN BAYARAN TOL / TEMPAT LETAK KERETA

Bagi Tuntutan Perjalanan Bulan Oktober 2014
Nama : Aminah binti Hassan

TARIKH
20/10/14

PINTU TOL

NILAI

Dari Plaza Tol Senawang ke Plaza Tol Lukut

RM 3.30

Dari Plaza Tol Lukut ke Plaza Tol Senawang

RM 3.30

Jumlah Besar

RM 6.60

Lekatkan resit TOL disini :

( BAGI YANG MENGGUNAKAN KAD PRABAYAR , CTH TnG SILA KEMUKAKAN

SALINAN KAD DAN TRANSAKSI PEMBAYARAN KAD TERSEBUT)