Anda di halaman 1dari 15

LAPORAN MANAJEMEN KASUS

ULKUS DIABETIKUM

Disusun Oleh:
dr. Adhietya Widyaningrum

PUSKESMAS RAWAT INAP SUNGAI PINYUH


KABUPATEN PONTIANAK
2014

BAB I
PENDAHULUAN

1.1

Latar Belakang
Diabetes mellitus merupakan suatu penyakit menahun yang ditandai
oleh kadar glukosa darah melebihi normal dan gangguan metabolisme
karbohidrat, lemak, dan protein yang disebabkan oleh kekurangan hormon
insulin secara relatif maupun absolut. Bila hal ini dibiarkan tidak terkendali
dapat terjadi komplikasi metabolik akut maupun komplikasi vaskuler jangka
panjang, baik mikroangiopati maupun makroangiopati.
Jumlah penderita diabetes mellitus di dunia dari tahun ke tahun
mengalami peningkatan, hal ini berkaitan dengan jumlah populasi yang
meningkat, life expectancy bertambah, urbanisasi yang merubah pola hidup
tradisional ke pola hidup modern, prevalensi obesitas meningkat dan kegiatan
fisik kurang.
Menurut survei yang di lakukan oleh organisasi kesehatan dunia
(WHO), jumlah penderita diabetes mellitus di Indonesia pada tahun 2000
terdapat 8,4 juta orang, jumlah tersebut menempati urutan ke-4 terbesar di
dunia, sedangkan urutan di atasnya adalah India (31,7 juta), Cina (20,8 juta),
dan Amerika Serikat (17,7 juta). Diperkirakan jumlah penderita Diabetes
mellitus akan meningkat pada tahun 2030 yaitu India (79,4 juta), Cina (42,3
juta), Amerika Serikat (30,3 juta) dan Indonesia (21,3 juta).
Komplikasi menahun diabetes mellitus di Indonesia terdiri atas
neuropati 60%, penyakit jantung koroner 20,5%, ulkus diabetika 15%,
retinopati 10%, dan nefropati 7,1%. Penderita diabetes mellitus berisiko 29
kali terjadi komplikasi ulkus diabetikum.
Ulkus diabetikum merupakan luka terbuka pada permukaan kulit yang
disebabkan adanya makroangiopati sehingga terjadi vaskuler insusifiensi dan
neuropati. Ulkus diabetikum mudah berkembang menjadi infeksi karena

masuknya kuman atau bakteri dan adanya gula darah yang tinggi menjadi
tempat yang strategis untuk pertumbuhan kuman.
Prevalensi ulkus kaki diabetik pada populasi diabetes adalah 4 10%,
lebih sering terjadi pada pasien usia lanjut. Sebagian besar (60-80%) ulkus
akan sembus sendiri, 10-15% akan tetap aktif, dan 5-25% akan berakhir pada
amputasi dalam kurun waktu 6-18 bulan dari evaluasi pertama. Faktor risiko
pada ulkus kaki diabetik adalah neuropati diabetik, penyakit arteri perifer, dan
trauma pada kaki. Pemeriksaan fisik pada kaki diabetik melalui penilaian
terhadap kulit, vaskular, neurologi, dan sistem muskuloskeletal. Klasifikasi
Wagner adalah yang paling popular dan tervalidasi untuk klasifikasi ulkus
kaki diabetik. Tujuan utama dari tatalaksana ulkus kaki diabetik adalah untuk
penyembuhan luka yang lengkap.

BAB II
PENYAJIAN KASUS

2.1.

Identitas Pasien
Nama

: Ny. F

Usia

: 50 tahun

Jenis kelamin

: Perempuan

Alamat

: Peniraman

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Tanggal Pemeriksaan : 13 Juni 2014

2.2

Anamnesis
Autoanamnesis diperoleh dari pasien sendiri
Keluhan Utama : Luka di bawah jempol telapak kaki kiri
Keluhan Tambahan : Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke UGD Puskesmas dengan keluhan ingin kontrol luka yang
ada di bawah jempol telapak kaki kiri. Luka sudah dirasakan kurang lebih tiga
bulan yang lalu. Pasien mengatakan tiga bulan yang lalu kakinya tergesek
paku saat berjalan di lantai rumah yang beralaskan kayu. Awalnya pasien
hanya menganggap luka biasa dan hanya dibersihkan dengan air. Tetapi
setelah beberapa minggu, luka tidak kunjung sembuh bahkan bertambah luas
dan mengeluarkan nanah. Akhirnya pasien memeriksakan lukanya ke mantri,
oleh mantri luka tersebut dibersihkan dan disarankan untuk segera ke
puskesmas.
Saat di puskesmas, pasien mengeluh luka kakinya yang bertambah luas dan
mengeluarkan nanah, keluhan nyeri saat itu disangkal tetapi pasien
mengatakan sebelumnya luka tersebut terasa nyeri seperti ditusuk-tusuk.

Pasien juga mengeluhkan kesemutan pada telapak kakinya. Akhir-akhir ini


pasien juga merasakan badan yang mudah lelah dan mengantuk. Pasien
mengatakan selama lima tahun ini berat badannya mengalami penurunan
padahal ia merasa nafsu makannya meningkat. Pasien juga mengakui sering
merasa haus sehingga sering banyak minum. Pasien mengatakan dua minggu
yang lalu cek gula darah di apotek dan hasil gula darahnya 276 mg/dl.
Riwayat Penyakit Dahulu
Diabetes Melitus sejak 5 tahun yang lalu (+), tidak rutin kontrol dan tidak
rutin konsumsi obat.
Riwayat Keluarga
Riwayat DM pada ayah (+).

2.3.

Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum

: Tampak sakit ringan

Kesadaran

: compos mentis

Tekanan Darah

: 110/80 mmhg

Respirasi

: 18 x/menit

Nadi

: 87 x/menit

Suhu

: 36,7C

: Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-

Kepala/Leher

Pembesaran kelenjar (-)

Thoraks
Pulmo
Inspeksi

: gerakan nafas simetris, retraksi (-)

Palpasi

: fremitus kanan kiri normal

Perkusi

: sonor pada kedua lapang paru

Auskultasi

: ronkhi -/-, wheezing -/-

Cor

Inspeksi

: iktus cordis tidak terlihat

Palpasi

: iktus cordis tidak teraba

Perkusi

: batas-batas jantung dalam batas normal

Auskultasi

: S1S2 reguler, bising (-)

Abdomen:
Inspeksi

: flat

Auskultasi

: bising usus + (N)

Perkusi

: timpani di 4 kuadran

Palpasi

: supel, massa (-), nyeri tekan (-)

Ekstremitas

: akral hangat, edema -/-

Status Lokalis : Regio plantar pedis sinistra terdapat ulkus tunggal sedikit
kemerahan, pus minimal dengan ukuran 4cm x 3cm x 0,5 cm, nyeri (-),
sensitivitas , palpasi pulasi kaki (+).

2.4 Diagnosis Holistik


I (aspek personal)

: luka di bawah jempol telapak kaki kiri

II (aspek klinik)

: ulkus diabetikum

III (aspek risiko internal)

:-

IV (aspek psikososial keluarga)

:-

V (derajat fungsional)

:-

BAB III
ANALISIS KASUS

Berdasarkan anamnesis yang dilakukan terhadap pasien, didapatkan keluhan


luka pada bawah jempol telapak kaki kiri. Awal mula luka terjadi akibat kaki pasien
tergesek paku di lantai kayu rumahnya dan hanya dibersihkan dengan air. Semakin
lama luka ternyata semakin membesar, memerah, dan mengeluarkan nanah. Oleh
pasien, luka tersebut diperiksakan ke mantri, dan mantri menyarankan untuk segera
dibawa ke puskesmas. Dari anamnesis didapatkan pasien merupakan penderita
diabetes melitus sejak lima tahun yang lalu, tetapi tidak rutin kontrol dan tidak rutin
mengkonsumsi obat. Didapatkan pula keluhan mudah lelah, nafsu makan meningkat
disertai penurunan berat badan serta mudah haus sehingga pasien banyak
mengkonsumsi air.
Dari keseluruhan anamnesis dan pemeriksaan yang dilakukan, keluhan pasien
mengarah kepada ulkus diabetikum. Kadar gula darah sewaktu pasen yang mencapai
276 mg/dl menunjukkan kondisi penyakit diabetes mellitus yang diderita pasien tidak
terkontrol dengan baik. Keluhan luka lama yang tidak kunjung sembuh bahkan
semakin membesar dan mengeluarkan nanah sangat dipengaruhi oleh penyakit
diabetes melitus yang diderita oleh pasien. Kebiasaan pasien yang tidak rutin kontrol
dan tidak rutin mengkonsumsi obat semakin memperburuk luka yang dialaminya.
Setelah diagnosis ditegakkan, dilakukan debridemen pada luka tersebut.
Tujuan dilakukannya debridemen ini adalah membersihkan benda asing serta jaringan
nekrotik pada luka untuk mencegah bakteri berkembang sehingga akan mempercepat
penyembuhan luka. Setelah dilakukan debridemen, luka kemudian diirigasi dengan
larutan fisiologis dan kemudian dilakukan kompres lalu luka ditutup sehingga
terhindar dari infeksi. Pasien juga diberikan edukasi agar rutin mengkonsumsi obat
dan mengontrol kadar gula tiap bulannya.

BAB IV
PEMBAHASAN

4.1

Definisi Ulkus Diabetikum


Ulkus Diabetikum merupakan luka terbuka pada permukaan kulit akibat
adanya komplikasi makroangiopati sehingga terjadi vaskuler insusifiensi dan
neuropati, yang lebih lanjut terdapat luka pada penderita yang sering tidak
dirasakan, dan dapat berkembang menjadi infeksi disebabkan oleh bakteri
aerob maupun anaerob.

4.2

Etiologi Ulkus Diabetikum


Faktor-faktor yang berpengaruh atas terjadinya ulkus diabetikum dibagi
menjadi faktor endogen dan ekstrogen :
a. Faktor endogen
1) Genetik, metabolik.
2) Angiopati diabetik.
3) Neuropati diabetik.
b. Faktor ekstrogen
1) Trauma.
2) Infeksi.
3) Obat.
Faktor utama yang berperan pada timbulnya ulkus diabetikum adalah
angiopati, neuropati, dan infeksi.adanya neuropati perifer akan menyebabkan
hilang atau menurunnya sensasi nyeri pada kaki, sehingga akan mengalami
trauma tanpa terasa yang mengakibatkan terjadinya ulkus pada kaki gangguan
motorik juga akan mengakibatkan terjadinya atrofi pada otot kaki sehingga
merubah titik tumpu yang menyebabkan ulserasi pada kaki penderita. Apabila
sumbatan darah terjadi pada pembuluh darah yang lebih besar maka penderita
akan merasa sakit pada tungkainya sesudah ia berjalan pada jarak tertentu.

Adanya angiopati tersebut akan menyebabkan terjadinya penurunan asupan


nutrisi, oksigen serta antibiotika sehingga menyebabkan terjadinya luka yang
sukar sembuh, infeksi sering merupakan komplikasi yang menyertai ulkus
diabetikum akibat berkurangnya aliran darah atau neuropati, sehingga faktor
angiopati dan infeksi berpengaruh terhadap penyembuhan ulkus diabetikum.
4.3

Patogenesis
Penyebab terjadinya ulkus kaki diabetik bersifat multifaktorial. Faktor
penyebab tersebut dapat dikatagorikan menjadi tiga kelompok, yaitu akibat
perubahan patofisiologi, deformitas anatomi, dan faktor lingkungan.
Perubahan patofisiologi pada tingkat biomolekuler menyebabkan neuropati
perifer, penyakit vaskuler perifer, dan penurunan sistem imunitas yang
berakibat terganggunya proses penyembuhan luka. Deformitas kaki terjadi
sebagai akibat adanya neuropati motoris. Faktor lingkungan terutama adalah
trauma akut maupun kronis (akibat tekanan sepatu, benda tajam, dan
sebagainya) merupakan faktor yang memulai terjadinya ulkus.
Neuropati perifer pada penyakit DM dapat menimbulkan kerusakan
pada serabut motorik, sensoris dan autonom. Kerusakan serabut motoris dapat
menimbulkan kelemahan otot, atrofi otot, deformitas (hammer toes, claw toes,
pes cavus, pes planus, halgus valgus, kontraktur tendon Achilles) dan bersama
dengan adanya neuropati memudahkan terbentuknya kalus. Kerusakan serabut
sensoris yang terjadi akibat rusaknya serabut mielin mengakibatkan
penurunan sensasi nyeri sehingga memudahkan terjadinya ulkus kaki.
Kerusakan serabut autonom yang terjadi akibat denervasi simpatik
menimbulkan kulit kering (anhidrosis) dan terbentuknya fisura kulit dan
edema kaki. Kerusakan serabut motorik, sensoris dan autonom memudahkan
terjadinya artropati. Gangguan vaskuler perifer baik akibat makrovaskular
(aterosklerosis) maupun karena gangguan yang bersifat mikrovaskular
menyebabkan terjadinya iskemia kaki. Keadaan tersebut di samping menjadi
penyebab terjadinya ulkus juga mempersulit proses penyembuhan ulkus kaki.

4.4

Manifestasi Klinis
Ulkus diabetikum akibat mikroangiopatik disebut juga ulkus panas, daerah
akral tampak merah dan terasa hangat oleh peradangan dan biasanya teraba
pulsasi arteri dibagian distal. Proses mikroangiopati menyebabkan sumbatan
pembuluh darah, sedangkan secara akut emboli memberikan gejala klinis 5 P
yaitu :
a. Pain (nyeri).
b. Paleness (kepucatan).
c. Paresthesia (kesemutan).
d. Pulselessness (denyut nadi hilang)
e. Paralysis (lumpuh).
Bila terjadi sumbatan kronik, akan timbul gambaran klinis menurut pola dari
fontaine:
a. Stadium I : asimptomatis atau gejala tidak khas (kesemutan).
b. Stadium II : terjadi klaudikasio intermiten
c Stadium III : timbul nyeri saat istitrahat.
d. Stadium IV : terjadinya kerusakan jaringan karena anoksia (ulkus).
Klasifikasi Wagner (1983), membagi ulkus kaki diabetik menjadi enam
tingkatan, yaitu:
Derajat 0 : Tidak ada lesi terbuka, kulit masih utuh dengan kemungkinan
disertai kelainan bentuk kaki seperti claw,callus .
Derajat I : Ulkus superfisial terbatas pada kulit.
Derajat II : Ulkus dalam menembus tendon dan tulang.
Derajat III : Abses dalam, dengan atau tanpa osteomielitis.
Derajat IV : Gangren jari kaki atau bagian distal kaki dengan atau tanpa
selulitis.
Derajat V : Gangren seluruh kaki atau sebagian tungkai.

4.5

Diagnosis
Diagnosis ulkus diabetikum dapat dilakukan dengan cara pemeriksaan sebagai
berikut:
1.

Pemeriksaan fisik: inspeksi kaki untuk mengamati luka/ulkus pada kulit

atau jaringan tubuh pada kaki, pemeriksaan sensasi vibrasi/rasa berkurang


atau hilang, palpasi denyut nadi arteri dorsalis pedis menurun atau hilang.
2.

Pemeriksaan penunjang: pemeriksaan laboratorium untuk mengetahui

apakah ulkus diabetik menjadi infeksi dan menentukan kuman penyebabnya.

4.6

Manajemen Ulkus Diabetikum


Penyakit DM melibatkan sistem multi organ yang akan mempengaruhi
penyembuhan luka sehingga membutuhkan manajemen secara komprehensif
melalui upaya mengatasi penyakit komorbid, menghilangkan/mengurangi
tekanan beban (offloading), menjaga luka agar selalu lembab (moist),
penanganan infeksi, debridemen, revaskularisasi dan tindakan bedah elektif,
profilaktik, kuratif atau emergensi.
Debridemen
Tindakan debridemen merupakan salah satu terapi penting pada kasus ulkus
diabetikum. Debridemen dapat didefinisikan sebagai upaya pembersihkan
benda asing dan jaringan nekrotik pada luka. Luka tidak akan sembuh apabila
masih didapatkan jaringan nekrotik, debris, calus, fistula/rongga yang
memungkinkan kuman berkembang. Setelah dilakukan debridemen luka harus
diirigasi dengan larutan garam fisiologis atau pembersih lain dan dilakukan
dressing (kompres).
Debridemen bedah merupakan jenis debridemen yang paling cepat dan
efisien. Tujuan debridemen bedah adalah untuk mengevakuasi bakteri
kontaminasi, mengangkat jaringan nekrotik sehingga dapat mempercepat
penyembuhan, menghilangkan jaringan kalus, mengurangi risiko infeksi lokal.

Mengurangi beban tekanan (off loading)


Pada saat seseorang berjalan maka kaki mendapatkan beban yang besar. Pada
penderita DM yang mengalami neuropati permukaan plantar kaki mudah
mengalami luka atau luka menjadi sulit sembuh akibat tekanan beban tubuh
maupun iritasi kronis sepatu yang digunakan. Salah satu hal yang sangat
penting namun sampai kini tidak mendapatkan perhatian dalam perawatan
kaki diabetik adalah mengurangi atau menghilangkan beban pada kaki (off
loading).

Upaya

off

loading

berdasarkan

penelitian

terbukti

dapat

mempercepat kesembuhan ulkus. Metode off loading yang sering digunakan


adalah mengurangi kecepatan saat berjalan kaki, istirahat (bed rest), kursi
roda, alas kaki, removable cast walker, total contact cast, walker, sepatu boot
ambulatory.
Perawatan luka
Perawatan luka modern menekankan metode moist wound healing atau
menjaga agar luka dalam keadaan lembab. Luka akan menjadi cepat sembuh
apabila eksudat dapat dikontrol, menjaga agar luka dalam keadaan lembab,
luka tidak lengket dengan bahan kompres, dan terhindar dari infeksi. Tindakan
dressing merupakan salah satu komponen penting dalam mempercepat
penyembuhan lesi. Prinsip dressing adalah bagaimana menciptakan suasana
dalam keadaan lembab sehingga dapat meminimalisasi trauma dan risiko
operasi. Ada beberapa faktor yang harus dipertimbangkan dalam memilih
dressing yang akan digunakan, yaitu tipe ulkus, ada atau tidaknya eksudat, ada
tidaknya infeksi, kondisi kulit sekitar dan biaya. Ada beberapa jenis dressing
yang sering dipakai dalam perawatan luka, seperti: hydrocolloid, hydrogel,
calcium alginate, foam, dan kompres anti mikroba. Adapun tata cara
pemilihan dressing yang tepat dalam menjaga keseimbangan luka adalah
sebagai berikut :
- Kompres harus mampu memberikan lingkungan luka yang lembab.

- Gunakan penilaian klinis dalam memilih kompres untuk luka luka tertentu
yang akan diobati.
- Kompres yang digunakan mampu untuk menjaga tepi luka tetap kering,
sambil tetap mempertahankan luka bersifat lembab.
- Kompres yang dipilih dapat mengendalikan eksudat dan tidak menyebabkan
maserasi pada luka.
- Kompres yang dipilih bersifat mudah digunakan dan yang bersifat tidak
sering diganti.
- Dalam menggunakan dressing, kompres dapat menjangkau rongga luka
sehingga dapat meminimalisasi invasi bakteri.
- Semua kompres yang digunakan harus dipantau secara tepat.
Pengendalian Infeksi
Pemberian antibitoka didasarkan pada hasil kultur bakteri yang dilakukan.
Namun sebelum hasil kultur dan sensitifitas bakteri tersedia, antibiotika harus
segera diberikan secara empiris pada kaki diabetik yang terinfeksi. Pada ulkus
diabetikum ringan/sedang antibiotika yang diberikan difokuskan pada patogen
gram positif. Pada ulkus terinfeksi yang berat (limb or life threatening
infection) kuman lebih bersifat polimikrobial (mencakup bakteri gram positif
berbentuk coccus, gram negatif berbentuk batang, dan bakteri anaerob)
antibiotika harus bersifat broadspectrum, diberikan secara injeksi. Pada infeksi
berat yang bersifat limb threatening infection dapat diberikan beberapa
alternatif antibiotika seperti: ampicillin/sulbactam, ticarcillin/clavulanate,
piperacillin/tazobactam,

cefotaxime

atau

ceftazidime

clindamycin,

fluoroquinolone + clindamycin. Sementara pada infeksi berat yang bersifat life


threatening infection dapat diberikan beberapa alternatif antibiotika seperti
berikut:

ampicillin/sulbactam

aztreonam,

piperacillin/tazobactam

vancomycin, vancomycin + metronbidazole+ceftazidime, imipenem/cilastatin


atau fluoroquinolone + vancomycin + metronidazole. Pada infeksi berat
pemberian antibitoika diberikan selama 2 minggu atau lebih.

Revaskularisasi
Ulkus atau gangren kaki tidak akan sembuh atau bahkan kemudian hari akan
menyerang tempat lain apabila penyempitan pembuluh darah kaki tidak
dilakukan

revaskularisasi.

Tindakan

debridemen,

mengurangi

beban,

perawatan luka, tidak akan memberikan hasil optimal apabila sumbatan di


pembuluh darah tidak dihilangkan. Tindakan endovaskular (angioplasti
transluminal perkutaneus (ATP) dan atherectomy) atau tindakan bedah
vaskular dipilih berdasarkan jumlah dan panjang arteri femoralis yang
tersumbat. Berdasarkan penelitian revaskularisasi agresif pada tungkai yang
mengalami iskemia dapat menghindakan amputasi dalam periode 3 tahun
sebesar 98%.
Tindakan bedah
Jenis tindakan bedah pada kaki diabetika tergantung dari berat ringannya
ulkus DM. Tindakan bedah dapat berupa insisi dan drainage, debridemen,
amputasi, bedah revaskularisasi, bedah plastik atau bedah profilaktik.
Intervensi bedah pada kaki diabetika dapat digolongkan menjadi empat kelas I
(elektif), kelas II (profilaktif), kelas III (kuratif) dan kelas IV (emergensi).
Tindakan elektif ditujukan untuk menghilangkan nyeri akibat deformitas,
seperti pada kelainan spur tulang, hammertoes atau bunions. Tindakan bedah
profilaktif diindikasikan untuk mencegah terjadinya ulkus atau ulkus berulang
pada pasien yang mengalami neuropati. Prosedur rekonsktuksi yang dilakukan
adalah melakukan koreksi deformitas sendi, tulang atau tendon. Tindakan
bedah kuratif diindikasikan bila ulkus tidak sembuh dengan perawatan
konservatif. Contoh tindakan bedah kuratif adalah bila tindakan endovaskular
(angioplasti dengan menggunakan balon atau atherektomi) tidak berhasil
maka perlu dilakukan bedah vaskular.
Tindakan bedah emergensi paling sering dilakukan, yang diindikasikan untuk
menghambat atau menghentikan proses infeksi. Tindakan bedah emergensi
dapat berupa amputasi atau debridemen jaringan nekrotik. Pada ulkus

terinfeksi superfisial tindakan debridemen dilakukan dengan tujuan untuk :


drainage pus, mengangkat jaringan nekrotik, membersihkan jaringan yang
menghambat pertumbuhan jaringan, menilai luasnya lesi dan untuk
mengambil sampel kultur kuman. Tindakan amputasi dilakukan bila dijumpai
adanya gas gangren, jaringan terinfeksi, untuk menghentikan perluasan
infeksi, mengangkat bagian kaki yang mengalami ulkus berulang. Komplikasi
berat dari infeksi kaki pada pasien DM adalah fascitis nekrotika dan gas
gangren. Pada keadaan demikian diperlukan tindakan bedah emergensi berupa
amputasi. Indikasi amputasi pada kaki diabetika yaitu : gangren terjadi akibat
iskemia atau nekrosis yang meluas, infeksi yang tidak bisa dikendalikan, ulkus
resisten, osteomielitis, amputasi jari kaki yang tidak berhasil, bedah
revaskularisasi yang tidak berhasil, trauma pada kaki, luka terbuka yang
terinfeksi pada ulkus diabetika akibat neuropati.