Anda di halaman 1dari 17

SIMBIKA ILMU KESEHATAN ANAK

IDENTITAS
Nama
: Alfredo Dimara
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat
: Jl.lanto dg pasewang
Tlp
: 085396708977
Dikirim
: IRD anak
Diagnosa
: Diare akut dehidrasi berat + nutritional
Marasmus + Community Acquired
Pneumonia
+
Anemia
Defisiensi besi
RIWAYAT PENYAKIT:
Umur
: 2 Tahun, 2 Bulan
Lahirtanggal : 31/07/2011
Bangsa/suku : Makassar
BB:2200 gr PBL: lupa
Cukup /Kurang Bulan: Cukup
Di rumahpenyakit
RB RS:diberikan
RumahSakit
Riwayat
oleh : Ibu Penderita
Ditolongoleh:Dokter
Lamanya Penyakit: 2 hari
Agama
: Islam
K.U : demam
A.T:
Keluhan utama berak encer, dialami sejak 2 hari sebelum masuk Rumah sakit frekuensi lebih
dari 10 kali/hari, tidak ada ampas dan darah, lendir ada. Anak malas minum. Demam ada
sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit, terus menerus, kejang tidak ada riwayat kejang ada
di RS Dadi. Frekuensi 2 kali sehari bersifat umum durasi 3-5 menit, setelah kejang anak
sadar. Batuk, lendir dan sesak ada sejak 1 hari sebelum masuk Rumah Sakit. Buang air kecil
kesan kurang. Ada luka dipunggung belakang diperhatikan sejak 3 minggu sebelum masuk
RS. Awalnya berupa daging berwarna kemerahan konsistensi kenyal. Riwayat pengobatan
luka dipuskesmas dan mendapatkan salep fuson
Riwayat alergi : (-)
Mengamatitangan:
Meraihbenda : 4 bulan
Tengkurapsendiri :
MAKANAN : belum
ASI: pernah, sampai umur .. tidak ekslusif
STATUS
BELUM
1
IMUNISASI
PERNAH
BCG

HEPATITIS B

POLIO

DPT

CAMPAK

HIB

IPD/Pneumokokus

Varicella

Satusuku kata:
Menunjuksatugambar :
Gigi pertama: belum

TIDAK TAHU

Typhoid
Lain-lain

PENYAKIT YANG PERNAH DI DERITA


Difteri (-)
Varicella (-)
Tetanus (-)Diare (-)
Pertussis (-)Kejang (-)
Demam Thypoid (-) Hepatitis (-)
T.B.C (-)Morbili (-)
Asma bronchiale (-)Malaria (-)
Ikterus neonatorum (-) Lain-lain (-)
Riwayat Pengobatan(termausk obat yang sedang dikonsumsi) :
Nama obat
Dosis
Waktu Penggunaan
KAEN 3B
Oksigen
Zinkio
Fuson
Anak (ke2dari 2anak ).Keguguran- kali
No. Sex
Tanggal lahir
1

11-03-2014
2

11-03-2014

Sehat/SakitApa
SEHAT
PENDERITA

AYAH
Nama
:Melkias
Umur
: 26 tahun
Pekerjaan : Mahasiswa
Pendidikan terakhir : SMA

IBU
: Marvin
: 26 tahun
: IRT
: SMA

KESEHATAN
Ayah
: Sehat
Ibu
: Sehat
Keluarga Lain :Sehat
MasukbagianAnak di sinike 1 kali
Tanggal 06/09/2014jam 00:00:12 WITA
Meninggal tanggal

jam

Karena

Pulang tanggal
Sembuh/tidak sembuh/permintaan/pindah ke
Dirawat selama
DIAGNOSIS
1.
2.
3.
4.

bulan

jam

hari
jam
NO. Code :

PEMERIKSAAN FISIS PERTAMA


Sex: perempuan
Tgl lahir: 11-03-2014
BB: 6 kg
PB: 62cm
Lingkar Lengan Atas : 9,5cm
Lingkar Kepala
: 43cm ( N : 46 50 )
Lingkar Dada
: 40,5cm
Lingkar Perut
: 37,5cm
BB/TB : ANTARA -1 SD sampai -2 SD (Gizi
Baik)
TB/U : ANTARA -2 SD dan -1 SD (Normal)
BB/U : ANTARA -2 SD sampai -1 SD
Status gizi : Gizi buruk
KU:Sakit berat / Gizi buruk / Sadar, GCS 15
(E4M6V5)
TD:90/60mmhg
N : 146x/mnt
P : 64x/mnt
S : 38,20C
Pucat : (-) Sianosis : (-) Tonus: normal
Ikterus : (-) Turgor :baikEdema: (-)
Kulit : scar BCG (-)
Kepala
:Mesosefal, Normosefal
Muka
: Simetriskiri=kanan
Rambut
: Hitam, lurus, sukardicabut
Ubun-ubun besar : Menutup (+)
Telinga
: Otorhea (-), perdarahantelinga (-)
Mata
: Cekung (-), Perdarahan
subkonjunctiva (-)
Hidung
: Rhinorea (-), Epistaksis (-)
Bibir
: Kering (-)
Lidah
: Kotor (-)

RINGKASAN RIWAYAT PENYAKIT


Keluhan utama berak encer, dialami sejak 2
hari sebelum masuk Rumah sakit frekuensi
lebih
dari 10 kali/hari, tidak ada ampas dan darah,
lendir ada. Anak malas minum. Demam ada
sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit, terus
menerus, kejang tidak ada riwayat kejang ada
di RS Dadi. Frekuensi 2 kali sehari bersifat
umum durasi 3-5 menit, setelah kejang anak
sadar. Batuk, lendir dan sesak ada sejak 1 hari
sebelum masuk Rumah Sakit. Buang air kecil
kesan kurang. Ada luka dipunggung belakang
diperhatikan sejak 3 minggu sebelum masuk
RS. Awalnya berupa daging berwarna
kemerahan konsistensi kenyal. Riwayat
pengobatan luka dipuskesmas dan
mendapatkan salep fuson
Laboratorium :
Hb : 8,6 gr/dl
RBC : 4,2 x 106/mm3
WBC : 18.700/mm3
PLT : 120.000/mm3
OT/PT : 242/173
Ur/Cr : 82/0,60
PEMERIKSAAN FISIK
KU: Sakit berat / Gizi buruk / Sadar, GCS 15
(E4M6V5)
TD:90/60mmhg
N : 146x/mnt
P : 64x/mnt
S : 38,20C
Paru :
BP : Vesikuler

Sel. Mulut
Gigi

: Perdarahan gusi(-) Stomatitis (-)


: 212 212
212 212

Caries : (-)
Tenggorok: Hiperemis (-)
Tonsil : T T,Hiperemis (-)
Leher
: Kaku kuduk (-)
Thoraks
Bentuk : Simetris kiri = kanan
Payudara: Tidak ada kelainan
Jantung
PP : Ictus cordis tidak tampak
PR : Thrill (-)
PK :
Batas kiri
: Linea midclavicularis kiri
Batas kanan :Linea parasternalis kanan
Batas atas :ICS III kiri
PD : BJ I/II murni reguler, Bising (-)
Paru
PP: Simetris kanan = kiri
PR: Sela iga kanan = kiri
PK: Sonor kanan = kiri
Batas paru hepar: ICS VI Kanan
Batas paru belakang kanan: V TH X
Batas paru belakang kiri : V TH XI
PD: BP : Vesikuler
BT : Ronkhi -/Wheezing -/Abdomen
PP : Datar,ikut gerak napas
PD : Peristaltik (+) kesan normal
PR :
Lien : Tidakteraba
Hati :tidak Teraba
Massa : Tumor (-)
PK : Timpani (+)
Kelenjar2 Limfa : Tidakadapembesaran
Alat kelamin
:Tidakadakelainan
Status pubertas : A1G1 P1

BT : Ronkhi -/Wheezing -/Jantung : BJ I/II murni, regular, Bising (-)


Skor Dehidrasi
KU:2 Mlt: 2
Mt: 2
N:2
Total 14
LABORATORIUM

T:2
P:3

DIAGNOSA KERJA
1. Diare akut Dehidrasi berat
2. Nutritional marasmus
3. Community Acquired Pneumonia
4. Anemia defisiensi besi dd/ Anemia
penyakit kronis
5. Ulkus region subscapularis dextra
6. Peningkatan enzim transaminase

Anggota gerak : Tidakadakelainan


Col. Vertebralis : Gibbus (-), Scoliosis (-)
RefleksFisiologis
KPR +/+ BPR +/+kesan normal
APR +/+ TPR +/+
Reflex Patologik : babinsky (-)

Tgl/
jam

Profes
i

HASIL PEMERIKSAAN, ANALISA DAN


TINDAK LANJUT
CATATAN PERKEMBANGAN
S (Subjective) O (Objective)
A (Assesment) P (Planning)

7/9/201
4
08.00

PPDS
Anak
Respi

Instruksi

Subjektif
Demam dan kejang tidak
ada
Batuk dan lender ada,
sesak atau muntah tidak
ada
Buang air besar : belum 6
hari
Buang air kecil : lancar
warna kuning
Objektif
Keadaan umum : lemah
Tekanan darah : 90/60 mmHg
Nadi
: 110 kali/menit
Pernapasan
: 36 kali/menit
Suhu
: 36,5 0C
Skala nyeri FLACE : 0
SpO2
: 96%
Pernapasan cuping hidung tidak
ada
Retraksi ada, suprasternal, iga
gambang ada
Paru : bunyi pernapasan
bronchovesikuler
Bunyi tambahan ronchi ada
dikedua lapangan paru,
wheezing tidak ada

Jantung : Bunyi jantung I


dan II murni reguler,
bising tidak ada
Abdomen : peristaltik ada,
kesan meningkat
Hepar dan lien tidak teraba
Lingkar perut 30 cm
Ekstremitas : wasting ada
Assesment
Community Acquired
Pneumonia
Nutritional marasmus
Microcephal
Planning
Atasi sesak

Oksigen nasal kanul 1


liter/menit, stop intake

Stempel, nama
dan tanda tangan
Petuga
s

Verifikas
i DPJP

Atasi Community
Acquired Pneumonia

oral
-Ampicilin 100
mg/KgBB/hari
= 150 mg/12
jam/intravena
-Gentamicin 5
mg/KgBB/hari
= 8 mg/12 jam/intravena
Nebulisasi Nacl 0,9%
5cc/8 jam/lanjut suction
IVFD KAEN 2B 12
tetes/menit

Hidrasi Cairan
Kerjasama divisi nutrisi
dan penyakit metabolic
Atasi nutritional marasmus
Zink 20mg/24 jam/oral
Atasi Diare akut

Tgl/
jam

Profes
i

HASIL PEMERIKSAAN, ANALISA DAN


TINDAK LANJUT
CATATAN PERKEMBANGAN
S (Subjective) O (Objective)
A (Assesment) P (Planning)

8/9/201
4
08.00

PPDS
Anak
Respi

Subjektif
Demam dan kejang tidak
ada
Batuk dan lender ada,
sesak atau muntah tidak
ada
Buang air besar : belum 6
hari
Buang air kecil : lancar
warna kuning
Objektif
Keadaan umum : lemah
Tekanan darah : 90/60 mmHg
Nadi
: 128 kali/menit
Pernapasan
: 52 kali/menit
Suhu
: 37,2
: 128 kali/menit
Pernapasan
: 52 kali/menit
Suhu
: 37,2 0C
Skala nyeri FLACE : 1
SpO2
: 99%
Pernapasan cuping hidung tidak
ada
Retraksi ada, suprasternal, iga
gambang ada
Paru : bunyi pernapasan
bronchovesikuler
Bunyi tambahan ronchi ada
dikedua lapangan paru,
wheezing tidak ada

Jantung : Bunyi jantung I


dan II murni reguler,
bising tidak ada
Abdomen : peristaltik ada,
kesan meningkat
Hepar dan lien tidak teraba
Lingkar perut 30 cm
Ekstremitas : wasting ada
Laboratorium (7/9/2014)
Natrium : 135 mmol/L
Kalium : 5,5 mmol/L
Chlorida : 99 mmol/L

Instruksi

Stempel, nama
dan tanda tangan
Petuga
s

Verifikas
i DPJP

Tgl/
jam

Profes
i

HASIL PEMERIKSAAN, ANALISA DAN


TINDAK LANJUT
CATATAN PERKEMBANGAN
S (Subjective) O (Objective)
A (Assesment) P (Planning)

8/9/201
4
08.00

PPDS
Anak
Respi

Instruksi

Assesment
Community Acquired
Pneumonia
Nutritional marasmus
Microcephal
Planning
Atasi Community
Acquired Pneumonia

Hidrasi Cairan

Atasi abdominal distended

Oksigen nasal kanul 1


liter/menit, stop intake
oral
-Cefotaxime 100
mg/KgBB/hari
= 150 mg/12
jam/intravena
-Gentamicin 5
mg/KgBB/hari
= 8 mg/12 jam/intravena
Nebulisasi Nacl 0,9%
5cc/8 jam/lanjut suction
IVFD KAEN 2B 8
tetes/menit
Parasetamol10
mg/KgBB/hari
= 30 mg/8 jam/intravena
(bila suhu >38,50C

Pelacakan

Kerjasama divisi
gastroenterohepatologi
Pasang NGT Dekompresi
Atasi nutritional marasmus Bilas lambung I
Kerjasama divisi nutrisi
dan penyakit metabolik

Stempel, nama
dan tanda tangan
Petuga
s

Verifikas
i DPJP

Tgl/
jam

Profes
i

HASIL PEMERIKSAAN, ANALISA DAN


TINDAK LANJUT
CATATAN PERKEMBANGAN
S (Subjective) O (Objective)
A (Assesment) P (Planning)

9/9/201
4
08.00

PPDS
Anak
Respi

Subjektif
Demam dan kejang tidak
ada
Batuk dan lender ada,
sesak atau muntah tidak
ada
Buang air besar : belum 6
hari
Buang air kecil : lancar
warna kuning
Objektif
Keadaan umum : lemah
Tekanan darah : 90/60 mmHg
Nadi
: 120 kali/menit
Pernapasan
: 50 kali/menit
Suhu
: 37,2
: 128 kali/menit
Pernapasan
: 52 kali/menit
Suhu
: 36,8 0C
Skala nyeri FLACE : 0
Skor jatuh
: 10
SpO2
: 99%
Pernapasan cuping hidung tidak
ada
Retraksi ada, suprasternal, iga
gambang ada
Paru : bunyi pernapasan
bronchovesikuler
Bunyi tambahan ronchi ada
dikedua lapangan paru,
wheezing tidak ada
Nasogastric tube : cairan warna
jernih +/- 100

Jantung : Bunyi jantung I


dan II murni reguler,
bising tidak ada
Abdomen : peristaltik ada,
kesan meningkat
Hepar dan lien tidak teraba
Lingkar perut 30 cm
Ekstremitas : wasting ada

Instruksi

Stempel, nama
dan tanda tangan
Petuga
s

Verifikas
i DPJP

9/9/201
4
08.00

PPDS
Anak
Respi

Assesment
Community Acquired
Pneumonia
Nutritional marasmus
Microcephal
Planning
Atasi Community
Acquired Pneumonia

Hidrasi Cairan

Oksigen nasal kanul 1


liter/menit
-Cefotaxime 100
mg/KgBB/hari
= 150 mg/12
jam/intravena
-Gentamicin 5
mg/KgBB/hari
= 8 mg/12 jam/intravena
Nebulisasi Nacl 0,9%
5cc/8 jam/lanjut suction
IVFD KAEN 2B 8
tetes/menit
Parasetamol10
mg/KgBB/hari
= 30 mg/8 jam/intravena
(bila suhu >38,50C

Atasi abdominal distended


Kerjasama divisi
gastroenterohepatologi
Pelacakan
Bilas lambung II
Atasi nutritional marasmus Kerjasama divisi nutrisi
dan penyakit metabolik

Tgl/
jam

Profes
i

HASIL PEMERIKSAAN, ANALISA DAN


TINDAK LANJUT
CATATAN PERKEMBANGAN

Stempel, nama
dan tanda tangan

S (Subjective) O (Objective)
A (Assesment) P (Planning)

10/9/
2014
08.00

PPDS
Anak
Respi

Subjektif
Demam dan kejang tidak
ada
Batuk dan lender ada,
sesak atau muntah tidak
ada
Buang air besar : belum 6
hari
Buang air kecil : lancar
warna kuning
Objektif
Keadaan umum : lemah
Tekanan darah : 90/60 mmHg
Nadi
: 120 kali/menit
Pernapasan
: 50 kali/menit
Suhu
: 37,2
: 128 kali/menit
Pernapasan
: 52 kali/menit
Suhu
: 36,8 0C
Skala nyeri FLACE : 0
Skor jatuh
: 10
SpO2
: 99%
Pernapasan cuping hidung tidak
ada
Retraksi ada, suprasternal, iga
gambang ada
Paru : bunyi pernapasan
bronchovesikuler
Bunyi tambahan ronchi ada
dikedua lapangan paru,
wheezing tidak ada
Nasogastric tube : cairan warna
jernih +/- 100

Jantung : Bunyi jantung I


dan II murni reguler,
bising tidak ada
Abdomen : peristaltik ada,
kesan meningkat
Hepar dan lien tidak teraba
Lingkar perut 30 cm
Ekstremitas : wasting ada

Instruksi

Petuga
s

Verifikas
i DPJP

10/9/
2014
08.00

PPDS
Anak
Respi

Assesment
Community Acquired
Pneumonia
Nutritional marasmus
Microcephal
Planning
Atasi Community
Acquired Pneumonia

Hidrasi Cairan

Oksigen nasal kanul 1


liter/menit
-Cefotaxime 100
mg/KgBB/hari
= 150 mg/12
jam/intravena
-Gentamicin 5
mg/KgBB/hari
= 8 mg/12 jam/intravena
Nebulisasi Nacl 0,9%
5cc/8 jam/lanjut suction
IVFD KAEN 2B 8
tetes/menit
Parasetamol10
mg/KgBB/hari
= 30 mg/8 jam/intravena
(bila suhu >38,50C

Atasi abdominal distended


Kerjasama divisi
gastroenterohepatologi
Pelacakan
Bilas lambung II
Atasi nutritional marasmus Kerjasama divisi nutrisi
dan penyakit metabolic
Atasi anemia

Kerjasama divisi
hematologi

FOLLOW UP
Hasil Lab

Tanggal

06/09/2014

URINE

FEACES

Konsistensi
Ingus
Darah
Amoeba
Leukosit
Eritrosit
Cacing
Telurcacin
g
Parasit
Jumlah 24
jam
Bobot jenis
pH
Warna
Protein
Albumin
Reduksi
Urobilinog
en
Bilirubin
Urobilin
Blood
Sedimen:
Leukosit
Eritrosit
Toraj

07/09/2014

Harga
Normal

08/09/2014

Lunak
Positif
Negative
Tidak ditemukan
3-5
Negative
Tidak ditemukan
Tidak ditemukan

800 ml-300
1003-1030
pH 4,8-7,8
1:40 pos

5/PLB
2/PLB

Lain-lain
Epitelsel
RSWS
L.E.D
H.B.
Lekosit
Eritrosit

8,6
18.700

9,68.10^6

26,4

28,1

Defferensiasi
Lain-lain

DARAH RUTIN

129.000

Cosinofil
Basofil
Melamiclos
it
Batang
Segmen
Limfosit
Monosit
MCV
MCH
MCHC

8660

4,22.10^6

Hematokrit
PLT

9,1

63
20,3
32,4

Lk 0-10 mm/1jm
Pr 0-14 mm/1jm
Lk 13-16g%
Pr 12-14 gr%
5000-10.000/mm3
Lk 4,5-5,5juta/mm3
Pr 4,0-4,0/
Lk 40-48 %
Pr 37-43%

94.000

0.7
1.5

1,0
0,6

75.9

61,5

11,1
10,8

15,7
21,2
60
19,4
32,4

1-3 %
0-1 %
2-6 %
50-70 %
20-40 %
2-80 %

Lain-lain

MCV
MCH
MCHC
IgM
Salmonella
Antibodi
malaria
ANC
ALC
Natrium
Kalium
Klorida
Retikulosit
Ferritin
LDH
Kreatinin
Ureum
Prot-Total
Alb.
Glob
T.T.T
Kun.Kel
Ind.Ikt
Bil.Total
Bil.Direk
Bil.Ind
Fos.Alk
Chloset
Total

80-97 fl
26,5-33,5 pg
31,5-35 g/dl

156 - 145 mmol/L


3.5 - 5.1 mmol/L
0.7 - 111 mmol/L
144
4.2
117

0,60
82
43
3,4

Ester
GU.Drh
W.P

242
173

KIMIA DARAH

P.P
S.G.O.T
S.G.P.T
L.D.H
Widal
Feritin
ERF

Waktu
bekuan
Waktu
pendarahan
PT
- PT
- INR
APTT
GDS
HbsAg

4-10 menit
1-7 menit

10-14 detik
22.0-30.0 detik
140 mg/dL
-

(ICT)

Na
K
Cl

PEMERIKSAAN KHUSUS

Analisiscairanotak

Jumlahselle
kosit
BJ
PH
Glukosa
Warna

4-5 sel
<1,018
Transudat>1,018
Eksudat
45-80
Putihjernih

Test Nonne
Test Pandi
HitungJeni
sSel
Total
protein
LDH
Leukosit
Volume
Bekuan

Analisa gas darah


PH : 7,460
PCO2 : 26,8
SO2 : 97,8
PO2 : 97,7
HCO3 : 19,4
CTO2 : 13,6
CTCO2 : 20,3
BE : -4,5
Kesan : Alkalosis respiratorik terkompensasi sebagian

Negatif
Negatif
6070%mononuklear
6,8-8,7
100-190
<1000
1-10
Negatif