Anda di halaman 1dari 7

LAPORAN KASUS

ILMU KESEHATAN JIWA

Disusun oleh:
Ihda Kartika Syamsuddin, S.Ked
102011101003
Dokter Pembimbing:
dr. Justina Evy Tyaswati, Sp.KJ
dr. Alif Mardijana Sp.KJ
Disusun untuk melaksanakan tugas Kepaniteraan Klinik Madya
Lab/SMF Ilmu Kesehatan Jiwa FK UNEJ - RSD dr.Soebandi Jember

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS JEMBER
2014

STATUS PASIEN

I.

IDENTITAS PENDERITA
Nama

: Ny. TS

Umur

: 39 tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Alamat

: Lumajang

Agama

: Islam

Status

: Menikah

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

II. ANAMNESIS
KELUHAN UTAMA : Susah tidur karena ada kedutan di seluruh tubuh.
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :
Tanggal 5 November 2014 (Poli Psikiatri RSD dr. Soebandi)
Autoanamnesis
Pasien datang memeriksakan diri ke poli psikiatri seorang diri dengan
keluhan sulit tidur. Pasien mengaku susah tidur karena merasa ada kedutan yang
berjalan di seluruh tubuhnya. Keluhan sudah dirasakan sejak 15 bulan yang lalu.
Pasien mengaku bahwa sebelumnya, pasien memang memiliki kesulitan dalam
memulai tidur, tetapi masih bisa dibantu dengan obat tidur. Karena tidak mau
mengkonsumsi obat tidur terus menerus, pasien datang ke sebuah klinik
akupuntur dan mencoba terapi akupuntur untuk mengatasinya. Pasien becerita
bahwa saat itu pasien diakupuntur di daerah kepala dan leher bagian belakang
yang kemudian dialiri listrik. Malam harinya setelah akupuntur, pasien mulai
merasakan adanya kedutan yang berjalan di seluruh tubuh. Pasien percaya bahwa
kedutan yang muncul sebagai akibat dari arus listrik yang berlebihan saat terapi
akupuntur. Sejak saat itu selama 15 bulan pasien menjadi semakin sulit untuk
memulai tidur dan menjadi gelisah hampir setiap hari

Karena kedutan yang berjalan di seluruh tubuh dirasakan tidak segera


menghilang, maka pasien mulai memeriksakan diri ke dokter spesialis saraf.
Pasien mengaku bahwa sudah memeriksakan diri pada lebih dari 1 dokter dan
sudah pernah mengkonsumsi 16 macam obat tetapi kedutan tetap tidak hilang dan
dirasakan semakin parah. Pasien juga sudah melakukan pemeriksaan lab lengkap
dan bahkan pemeriksaan EEG yang semuanya menunjukkan hasil yang normal,
tetapi pasien tidak mau menerima penjelasan dokter-dokter sebelumnya bahwa
tidak ada masalah dalam tubuh pasien dan tidak ada kaitannya dengan terapi
akupuntur. Pasien tetap percaya bahwa kedutan dalam tubuhnya merupakan akibat
dari terapi akupuntur.
Kedutan di seluruh tubuh yang dirasakan semakin parah membuat pasien
semakin kesulitan untuk memulai tidur. Bahkan pasien juga bercerita bahwa
kadang-kadang di tengah-tengah tidur, pasien merasa seperti dilempar dan
menyebabkan dia terbangun serta sulit untuk kembali tidur. Dengan kualitas dan
kuantitas tidur yang sangat kurang, pasien mengaku menjadi lebih sensitif dan
mudah menangis. Produktivitas pasien sebagai ibu rumah tangga yang
mengerjakan perkerjaan rumah sehari-hari dan mengurus suami serta kedua
anaknya yang masih duduk di bangku SD dan SMA juga menurun karena merasa
lemas. Interaksi dengan anggota keluarga dan tetangga masih dalam batas yang
wajar. Nafsu makan dirasakan sangat berkurang. Pasien merasa prihatin dengan
kondisi tubuhnya yang bermasalah, pasien sangat ingin sembuh. Akhir-akhir ini
pasien menjadi semakin gelisah dan takut mengalami gangguan jiwa.
Tanggal 9 November 2014 (Home visite)
Autoanamnesis
Saat

pemeriksa

datang,

pasien

menyambut

dengan

sopan

dan

mempersilahkan duduk. Pasien terlihat rapih dan bersih serta tampak


bersemangat. Di ruang tamu pasien tampak anak laki-laki berusia sekitar 10 tahun
yang sedang menulis, pasien langsung menjelaskan bahwa dia baru saja hendak
membantu anak bungsunya mengerjakan PR. Saat ditanya kemana anggota

keluarga yang lain, pasien mengatakan bahwa suaminya sedang mengantarkan


anak sulungnya les berenang.
Saat ditanya mengenai kondisi pasien sekarang, pasien mengatakan bahwa
keadaannya sama saja seperti sebelum-sebelumnya meskipun pasien sudah
meminum obatnya dengan teratur. Pasien masih sulit memulai tidur, pasien hanya
tidur 2-3 jam sehari. Pasien bercerita bahwa kedutan berjalan di tubuhnya yang
menyebabkan dia tidak bisa tidur menjadi lebih kuat dan mengganggu. Tetapi
pasien mengatakan bahwa aktivitas pasien sebagai ibu rumah tangga sudah
membaik dan lebih produktif jika dibandingkan sebelumnya.
Kemudian pemeriksa mencoba bertanya tentang penyebab pasien sulit tidur
sebelum dia datang ke klinik akupuntur. Pasien bercerita bahwa sejak 10 tahun
yang lalu dia merasa hubungannya dengan tetangga baik, hanya saja tidak terlalu
dekat dan pasien merasa seperti dikucilkan. Pasien mengaku bahwa dirinya adalah
orang yang mudah cemas dan pemikir, sehingga pasien terus menerus memikirkan
tentang masalahnya dan dengan adanya kejadian tersebut pasien menjadi sulit
memulai tidur.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Pasien tidak pernah menderita penyakit dengan gejala seperti ini sebelumnya,
tetapi pasien memiliki masalah sulit memulai tidur sebelum keluhan ini muncul.
RIWAYAT PENGOBATAN
Pasien sudah pernah mengkonsumsi 16 macam obat dan obat terakhir yang
dikonsumsi adalah kutoin.
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Tidak ada anggota keluarga yang dengan penyakit serupa.
RIWAYAT SOSIAL
Faktor Pendidikan

: SMA

Faktor Premorbid

: Pasien merupakan orang

yang pemikir dan

mudah cemas
3

Faktor Pencetus

: Masalah dengan tetangga

Faktor Organik

: Tidak ditemukan

Faktor Keturunan

: Tidak ada

Faktor Psikososial

:Hubungan

pasien

dengan

orang-orang

di

lingkungan sekitarnya kurang baik


III. PEMERIKSAAN FISIK
1. Status interna
Keadaan Umum
Kesadaran
: Compos mentis
Tensi
: 130/80 mmHg
Nadi
: 100 x/menit
Pernapasan : 20 x/ menit
Suhu
: 36,7c
Pemeriksaan Fisik
Kepala-Leher : a/i/c/d = -/-/-/Thorax

: Cor : S1 tunggal S2 tunggal


Pulmo: Vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-

Abdomen

: Datar, Bising Usus Normal, Timpani, Soepel

Ekstremitas

: Akral hangat pada keempat ekstremitas


Tidak ada oedema pada keempat ekstremitas

2. Status Psikiatri
Kesan umum

: Pasien berpakaian rapi, berdandan


sewajarnya dan tampak sesuai usia

Kontak

: mata (+), verbal (+), relevan, lancar

Kesadaran

: kualitatif : berubah,
kuantitatif: GCS 4-5-6

Afek Emosi

: anxietas

Proses Berpikir

: Bentuk

: non realistik

Arus

: perseverasi

Isi

: preokupasi
4

Persepsi

: dispersepsi taktil

Kemauan

: menurun

Intelegensi

: normal

Psikomotor

: stereotipik

Tilikan

: 3 (menyadari keadaan sakitnya tetapi

menyalahkan orang lain atau faktor luar lainnya atau faktor organik
sebagai penyebabnya)

IV. DIAGNOSIS MULTIAXIAL


Axis I

: F 45.8 Gangguan Somatoform Lainnya

Axis II

: Z 03.2 Tidak ada diagnosis aksis II

Axis III

: Tidak ada

Axis IV

: Tidak ada

Axis V

: Global Assessment of Functioning (GAF) scale 70-61 (beberapa

gejala ringan & menetap, disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih
baik)
V. DIAGNOSIS BANDING
Anxietas menyeluruh
VI. TERAPI
a. Psikoterapi suportif:
Ventilasi: membiarkan pasien mengeluarkan isi hati sesukanya.
Persuasi: penerangan yang masuk akal tentang timbulnya gejala-gejala yang
dikeluhkan pasien.
Sugesti: secara halus dan tidak langsung menanamkan pikiran pada pasien
atau membangkitkan kepercayaan pada pasien bahwa gejala-gejala
akan hilang.

b. Farmakoterapi
Sandepril 50 mg 2ddI
Olandoz 10 mg 0-0-1
c. Edukasi
Menjelaskan kepada pasien tentang penyakit pasien dalam

bidang psikiatri termasuk penyebabnya.


Meminta kepada pasien untuk tidak stres dan terlalu banyak

pikiran tentang penyakitnya.


Menjelaskan kepada pasien tentang obat yang diberikan

mengenai aturan minumnya dan untuk meminum obat secara teratur.


Meminta pasien untuk kontrol apabila obat sudah habis atau

keluhan tidak berkurang .


VII. PROGNOSIS
Dubia ad Bonam, karena :
Umur permulaan sakit: Usia dewasa ( Baik)
Onset : Jelas ( Baik)
Premorbid: Kepribadian pemikir ( Buruk )
Faktor keturunan: Tidak ada ( Baik)
Faktor pencetus : Jelas ( Baik )
Pengobatan: Sudah memperoleh pengobatan ( Baik )
Ekonomi : Cukup (Baik)
Perhatian keluarga : Ada (Baik)