Laktat kumulatif dan kematian dalam rumah sakit pada pasien

ICU
Abstrak
Latar belakang: Keadaan hiperlaktatemia berkaitan dengan prognosis yang buruk. Kami
membandingkan laktat dan variabel turunan laktat dalam memprediksi prognosis.
Metode: Studi observasi retrospektif. Dilakukan analisa terhadap rekam medik 2.251 pasien
ICU yang masuk antara 2001-2006. Dilakukan pencatatan terhadap karakteristik dasar saat
pasien masuk, semua pengukuran laktat dan kematian dalam rumah sakit. Dilakukan
penghitungan terhadap lamanya kadar laktat darah arteri melewati ambang batas 2,2mmol/L
(waktu integral laktat), kadar laktat puncak, dan waktu untuk normalisasi pertama. Pasien
yang bertahan hidup dibandingkan dengan pasien meninggal dan dilakukan analisis receiver
operating characteristic (ROC).
Hasil: Dilakukan analisa terhadap 20.755 data pengukuran laktat. Pada kelompok yang
meninggal dalam rumah sakit (n=405), waktu integral laktat (192 [0-1881] minmmol/L) dan
waktu untuk normalisasi pertama (44,0 [0-427] min), lebih tinggi dibandingkan dengan
kelompok yang beratahan hidup (n=1846; 0 [0-134] minmmol/L dan 0 [0-75] min, masingmasing dengan p<0,001). Normalisasi laktat < 6 jam setelah pasien masuk ke ICU
menunjukkan angka survival yang lebih baik debandingkan dengan normalisasi > 6 jam
(mortalitas 16,6% vs. 24,4%; p<0,001). Area di bawah kurva ROC menunjukkan bahwa
kadar laktat puncak merupakan faktor terkuat dalam memprediksi kematian dalam rumah
sakit, dimana hal ini tidak berbeda secara signifikan diantara semua variabel turunan laktat
(semua p>0,05). Area dibawah kurva ROC untuk kadar laktat saat pasien masuk dan waktu
integral laktat juga tidak berbeda secara signifikan (p>0,36).
Kesimpulan: Hiperlaktatemia berkaitan dengan kematian dalam rumah sakit pada populasi
ICU heterogen. Pada pasien kami, kadar laktat puncak dan waktu integral laktat yang jauh
diatas ambang batas sama-sama memberikan isyarat kemungkinan terjadinya kematian dalam
rumah sakit.
Latar belakang

dan konsumsi oksigen (VO2) lokal maupun

Hiperlaktatemia sering terjadi pada pasien

sistemik.

kritis

ditemukan pada peningkatan glikolisis

dan

mencerminkan

ketidak-

seimbangan antara suplai oksigen (DO2)

aerobik

Hiperlaktatemia
pada

keadaan

juga

dapat

hipermetabolik

akibat berbagai macam penyebab [1,2],

(ICU) yang heterogen dan dalam jumlah

pada pasien yang menjalani pengobatan

besar. Analisis subkelompok dilakukan

dengan katekolamin [3,4], konsekuensi

pada kategori dimana laktat dideskripsikan

dari alkalosis pada keadaan hiperventilasi

sebagai penyebab kematian (sepsis dan

[5], dan pada kegagalan hepar dalam

kegagalan sirkulasi)

klirens laktat pada keadaan sepsis atau

tambahan, kami mencari kemungkinan

keadaan aliran rendah [6]. Peningkatan

perbedaan antara pasien selamat dan

kadar laktat berkaitan dengan terjadinya

pasien meninggal dalam 24 jam setelah

disfungsi organ multiple (MODS) setelah

masuk [16].

[10-13]. Sebagai

operasi, setelah terjadi trauma, dan syok

septik [7-10], dan hal ini menunjukkan

Metode

bahwa hiperlaktatemia berkaitan dengan

Setting

prognosis yang buruk [10-13]. Kadar

Penelitian

laktat diatas normal yang terjadi persisten

dilakukan di ICU rumah sakit pendidikan

berkaitan dengan tingkat mortalitas yang

yang merawat pasien heterogen, memiliki

lebih tinggi pada pasien dengan sepsis

10 ranjang, dan dengan format pelayanan

berat, syok septik [9-14], dan pada pasien

tertutup. Tidak terdapat perbedaan staf

yang sempat mengalami henti jantung

selama periode penelitian. Diambil rekam

[15].

medik dalam jangka waktu 5 tahun

Kami mengangkat hipotesis bahwa tingkat

(Januari 2001 Desember 2006) dari

keparahan hiperlaktatemia persisten yang

seluruh pasien ICU yang memiliki riwayat

ditunjukkan oleh

lamanya waktu yang

pengukuran laktat. Penelitian ini disetujui

dibutuhkan untuk mencapai kadar laktat

oleh komite etik lokal yang menekankan

diatas ambang normal 2,2 mmol/L pada

perlunya dilakukan informed consent.

darah

arteri

(waktu

integral

retrospektif

observasional

laktat)

merupakan indikator yang tepat dalam

Pengumpulan data

memprediksi prognosis. Kami akhirnya

Data harian selama pasien dirawat di ICU

melakukan investigasi secara retrospektif

dikumpulkan secara retrospektif dari data

untuk

monitoring

elektronik

variabel turunan laktat (kadar laktat saat

administrasi

rumah

pasien masuk, kadar laktat puncak, waktu

mengumpulkan

untuk normalisasi pertama, & waktu

diagnosis, acute physiology and chronic

integral laktat) dan kematian dalam rumah

health evaluation (APACHE II), kadar

sakit pada populasi intensive care unit

laktat, dan variabel yang relevan untuk

mengetahui

hubungan

antara

dan
sakit.

informasi

database
Kami

demografis,

perhitungan skor SOFA harian (Tabel 1).

Klasifikasi

diagnosis

penghitungan,

dengan

mengasumsikan

didasarkan pada

klasifikasi APACHE II [17]. Dilakukan

pencatatan terhadap lama perawatan di
ICU (LOSICU), lama perawatan di rumah
sakit (LOSHOSP), dan kemampuan pasien
bertahan hidup.
Kadar laktat dan variabel turunan
Kadar laktat diukur dari darah arteri
menggunakan

penganalisa

gas

darah

(Rapidlab 865, Siemens, Munich, Jerman;

batas atas normal 2.2 mmol/L). Waktu
untuk mencapai kadar laktat diatas ambang
batas normal 2,2 mmol/L (waktu intergal
laktat) dihitung selama pasien dirawat di
ICU dengan menggunakan software yang
dirancang penulis. Kami menggunakan

perubahan linear dari waktu antara dua

pengukuran. Gambar 1 menggambarkan
empat skenario yang mungkin digunakan
untuk menghitung waktu integral laktat.
Larutan

buffer

laktat

untuk

terapi

pengganti ginjal (RRT) dan infus epinefrin

kontinu tidak digunakan selama masa studi
mengikuti kebijakan umum di ICU.
Analisis statistik
Digunakan
Windows,

SPSS

(ver.

Chicago,

16.0.1
IL)

for
untuk

menganalisis data statistik, Prism (ver. 5.0

for windows, La Jolla, CA) sebagai
perangkat

lunak

tambahan

digunakan

untuk grafis, dan MedCalc (ver. 11.2 0,1,

Mariakerke, Belgia) untuk perbandingan

kurva ROC. Data disajikan sebagai nilai

rata-rata SD atau median [kisaran
interkuartil] seperti yang ditunjukkan oleh
penilaian distribusi normal (uji normalitas
omnibus D'Agostino-Pearson). Uji MannWhitney U digunakan untuk data yang
tidak

terdistribusi

secara

normal.

Perbedaan dari sumber rujukan atau

diagnosis masuk antara kelompok pasein
selamat dan pasien meninggal dan mereka
yang dengan dan tanpa hiperlaktatemia
dinilai dengan menggunakan uji Chisquare.

Kurva

receiver

operating

characteristic (ROC) digunakan untuk

penilaian

sensitifitas

dan

spesifisitas

variabel turunan laktat dalam memprediksi

kematian dalam rumah sakit. Area di
bawah

kurva

dibandingkan

ROC

dengan

(AUCROC)

metode

yang

dijelaskan oleh DeLong et al. [18].

Signifikansi statistik diasumsikan sebagai
p <0,05.

Median kadar laktat saat masuk adalah 1,7

[1,1-2,8] mmol/L; minimum 0,6 mmol/L
dan maksimum 27,0 mmol/L. Median
kadar laktat puncak adalah 2,1 [1,5-3,3]
mmol/L, dan median waktu integral laktat

Hasil
Selama

0.0 [0,0-244] minmmol/L. Baseline dan

periode

tahun,

dilakukan

identifikai terhadap rekam medik 2.251

pasien (usia 66 [12-98] tahun; 39%
perempuan. Dari semua pasien, setidaknya
satu sampel laktat diambil dan oleh karena
itu tidak ada pasien yang dieksklusi.
Sebanyak

20.755

pengukuran

laktat

dianalisis. Median sampel laktat per hari

per pasien adalah 2,0 [1,0-5,0] sampel.

karakteristik klinis dari semua pasien

dirangkum pada tabel 1.
Kematian di rumah sakit pada populasi
adalah 18% dan lebih tinggi pada pasien
dengan hiperlaktatemia selama dirawat di
ICU dibandingkan dengan mereka yang
tidak mengalami hiperlaktatemia (26,4%
vs 10,8%; p <0,001). Kelangsungan hidup

secara signifikan lebih tinggi pada pasien

0,711]) lebih besar dari AUCROC untuk

dengan normalisasi laktat dalam waktu 6

laktat pada saat masuk (0,666 [95% CI

jam setelah masuk ICU (n = 1.856)

0,646-0,686]; p = 0,01), waktu integral

dibandingkan

dengan

laktat(0,676 [95% CI 0,657-0,696 ]; p

normalisasi laktat > 6 jam setelah masuk

<0,01), dan waktu untuk normalisasi

ICU (n = 395; mortalitas 16,6% vs 24,4%;

pertama (0,552 [95% CI 0,531-0,573]; p

p <0,001).

<0,001). Kurva ROC untuk semua variabel

Untuk pasien yang meninggal di rumah

secara

sakit (n = 405), kadar laktat saat masuk

referensi (semua p <0,01).

(2,6 [1,5-5,0] mmol/L), kadar laktat

Tabel 2 merangkum hasil baik dari total

puncak (3,2 [1,9-5,8] mmol/L), waktu

populasi dan subkelompok. Tak satu pun

untuk normalisasi pertama (44,0 [0-427]

dari AUCROC ini berbeda secara signifikan

min), dan waktu integral laktat (192 [0-

dari garis referensi (semua p> 0,05). Tidak

1,881] minmmol/L), lebih tinggi dari pada

ada satupun AUCROC untuk waktu integral

mereka yang selamat (n = 1.846; kadar

laktat, dari subkelompok (sepsis, n = 307;

laktat saat masuk (1,6 [1,1-2,5] mmol/L),

gagal jantung, n = 213; Tabel 3), lebih

kadar

[1,4-3,0]

besar dari AUCROC untuk kadar laktat

normalisasi

puncak. Pada semua subkelompok, laktat

pertama (0,0 [0-75] min) dan waktu

saat masuk, kadar laktat puncak dan waktu

integral laktat 0 [0-134] minmmol/L;

integral laktat berbeda antara pasien

semua p <0,001; Gambar 2). Subanalisis

selamat dan pasien meninggal (semua p

untuk 24 jam pertama menunjukkan hasil

<0,001). Analisis untuk 24 jam pertama

yang sama; semua p <0,001.

setelah masuk menunjukkan hasil yang

dengan

laktat

mmol/L),

puncak

waktu

pasien

(2,0

untuk

signifikan

berbeda

dari

garis

sama; di kedua subkelompok, semua p

Gambar 3 menunjukkan perbedaan antara

<0,01.

kadar laktat saat masuk dan variabel

turunan

laktat

dalam

memprediksi

Diskusi

kematian dalam rumah sakit. AUCROC

Dalam

penelitian

ini,

index

laktat

untuk laktat saat masuk dan waktu integral

"dinamis", waktu integral laktat, tidak

laktat menunjukkan perbedaan yang tidak

lebih baik daripada variabel laktat "statis",

signifikan (0.666 [95% confidence interval

laktat saat masuk dan kadar laktat puncak

(CI) 0.646-0.686] vs. 0.676 [95% CI

dalam darah arteri. Data 24 jam pertama

0.657-0.696]; p = 0.36). AUCROC untuk

setelah masuk ICU juga menunjukkan

kadar laktat puncak (0,692 [95% CI 0,672-

hasil yang sama: variabel-variabel turunan

laktat lebih tinggi secara signifikan pada

Kesimpulannya, hasil yang didapatkan kali

pasien meninggal dibandingkan pasien

ini juga menunjukkan pentingnya klirens

yang bertahan hidup.

laktat

Klirens laktat yang tinggi dalam 6 jam

peneliti lain. Namun perlu digaris bawahi

pertama

berhubungan

pula pentingnya mengetahui kadar laktat

dengan penurunan mortalitas 60 hari;

selama perwatan di ICU. Dengan kata lain,

pasien yang bertahan hidup dibandingkan

waktu

dengan pasien meninggal memiliki klirens

mungkin tidak menjadi faktor kunci. Hal

laktat 38% vs 12% [14]. Baru-baru ini,

ini penting secara klinis: kita perlu

dalam sebuah studi acak, klirens laktat

melakukan penilaian kadar laktat berulang

digunakan

kali untuk memandu upaya resusitasi.

telah

terbukti

sebagai

alternatif

untuk

sebagaimana

untuk

ditunjukkan

normalisasi

oleh

pertama,

resusitasi dipandu ScvO2 (target> 70%)

Nilai ambang laktat 4 mmol/L telah lama

pasien dengan syok septik [19]. Dalam

digunakan

penelitian ini, kami tidak mengevaluasi

resusitasi

klirens laktat seperti yang dijelaskan pada

langsung menunjukkan bahwa rentang 2-4

pasien sepsis oleh Nguyen et al. [14],

mmol/L termasuk dalam kriteria kadar

sebagai rasio kadar laktat. Sebaliknya,

laktat

kami mengevaluasi kombinasi variabel

peningkatan risiko kematian juga mulai

turunan laktat sebagai pengganti untuk

ditunjukkan

klirens laktat tersebut. Namun, pada

peningkatan kadar laktat intermediate,

subkelompok pasien septik, baik waktu

bahkan sebelum pasien masuk ke unit

integral

untuk

gawat darurat (ED) [22-24]. Sebagai

normalisasi pertama tidak lebih baik

tambahan, dua uji retrospektif lain yang

daripada kadar laktat puncak. Lactime,

bertujuan mengetahui hubungan antara

yang

kadar laktat, variabel turunan laktat dan

laktat

atau

dideskripsikan

waktu

sebagai

lamanya

untuk

memulai

[20,21], yang

intermediate.
pada

secara tidak

Kenyataannya,
pasien

prognosis

satu indikator terbaik dalam mengeksklusi

menyimpulkan

pasien yang meninggal dalam 24 jam

mortalitas

pertama [10]. Namun demikian, kami

peningkatan kadar laktat diatas ambang

memilih untuk tidak mengeksklusi pasien

batas normal [16,25]. Hasil yang kami

yang

onset

dapat sesuai dengan hasil ini dan kami

penyakit untuk menggambarkan pengaruh

percaya kadar laktat normal merupakan

laktat dan variabel turunan laktat dalam

petunjuk bahwa oksigenasi jaringan masih

sebagaimana

adekuat

awal

setelah

realitas

klinik.

pasien
bahwa

berkaitan

dan

utamanya

kritis

dengan

kondisi hiperlaktatemia, merupakan salah

meninggal

dari

protokol

juga

peningkatan
dengan

setiap

menggunakan

metabolisme aerobik. Sebagai catatan,

prognosis.

ambang kadar laktat yang lebih tinggi

diketahui

menunjukkan hasil yang berbeda: ambang

menyebabkan hiperlaktatemia memainkan

yang lebih tinggi tidak menunjukkan

peran

prediksi

prognosis, dibandingkan dengan keadaan

prognosis

Memang,

tidak

yang
setiap

lebih

baik.

keadaan

Namun
bahwa

penting

hiperlaktatemia

demikian

perlu

mekanisme

yang

dalam
itu

memprediksi

sendiri.

Misalnya,

hiperlaktatemia dikaitkan dengan asidosis,

seperti yang dijelaskan dalam dua laporan

yang merupakan kontributor penting yang

baru-baru ini [26,27], tingkat keparahan

mengarahkan pada prognosis yang lebih

hiperlaktatemia yang hanya diakibatkan

buruk. Hal ini menjelaskan mengapa

akumulasi

waktu integral laktat tidak lebih baik dari

memprediksi prognosis kecuali penyebab

kadar laktat puncak dalam memprediksi

utamanya tidak diketahui pada kasus-kasus

prognosis pada studi kali ini. Walaupun

tersebut.

perbedaan yang ditunjukkan sangat tipis

insufisiensi ginjal akibat kegagalan fungsi

antara AUCROC kadar laktat puncak dan

hepar,

AUCROC waktu integral laktat (0,692 vs

tambahan [26,27].

0,676; p <0,01). Kesimpulan yang pasti

Akhirnya, pasien yang meninggal segera

mungkin tidak diambil dari perbedaan

setelah onset penyakit, misalnya dalam 24

yang kecil tersebut. Di sisi lain, hasil kami

jam

tidak mengkonfirmasi kelebihan variabel

waktu integral laktat yang meningkat,

laktat dinamis dibandingkan variabel laktat

tanpa

statis

penyakitnya sendiri, sehingga penetapan

seperti

yang

disimpulkan

metformin

Juga,

komorbiditas,

mungkin

pertama,

tidak

memainkan

mungkin

dapat

seperti
peran

menunjukkan

memperhatikan

keparahan

sebelumnya dalam penelitian lain [16].

hubungan antara waktu integral laktat dan

Selain itu, dua faktor lain mungkin dapat

kemampuan

menjelaskan temuan kali ini. Pertama,

terganggu. Namun demikian, jika lamanya

desain retrospektif dari penelitian kami

perawatan ICU diperhitungkan, AUCROC

dan kurangnya protokol intervensi khusus

yang didapatkan tidak lebih besar dan

yang membatasi generalisasi hasil kami.

waktu integral laktat per hari tidak akan

Kedua, konsentrasi laktat arteri tidak

menunjukkan makna yang lebih baik

hanya bergantung pada produksi laktat

dibandingkan kadar puncak laktat.

tetapi juga pada klirens laktat itu sendiri.

Pasien meninggal menunjukkan LOSICU

Tidak

satu

dan LOSHOSP yang lebih pendek, dimana

mekanisme tersebut lebih penting dari

waktu integral laktat secara signifikan

yang lain sehubungan dengan prediksi

lebih

diketahui

apakah

salah

tinggi

bertahan

pada

hidup

pasien

dapat

meninggal

dibandingkan

dengan

pasien

selamat.

perubahan

linear

waktu

antara

dua

Durasi dan besaran peningkatan kadar

pengukuran laktat sebagai penyederhanaan

laktat, direpresentasikan oleh area dibawah

proses biologis dalam keadaan nyata.

kurva laktat, berkaitan dengan prognosis.

Namun,

Namun demikian, dalam penelitian ini,

pendekatan dengan presisi dan dapat

spesifisitas dan sensitifitas, dijelaskan oleh

diterima untuk tujuan penelitian ini.

pendekatan

kami

merupakan

AUCROC, laktat saat masuk dan waktu

integral laktat sama dalam memprediksi

Kesimpulan

mortalitas di rumah sakit. Namun, hasil

Kami

pada populasi yang heterogen kali ini

hiperlaktatemia

menggaris bawahi pentingnya pemantauan

kematian di rumah sakit pada populasi

kadar laktat selama perawatan di ICU.

ICU heterogen. Pada pasien kami, kadar

Terdapat beberapa keterbatasan dalam

laktat puncak dapat memprediksi angka

penelitian

ini

kematian di rumah sakit sebagaimana

yang

waktu integral laktat dari darah arteri

menghalangi penarikan kesimpulan secara

diatas nilai ambang. Dalam populasi ICU

pasti. Namun demikian, kami memastikan

heterogen, normalisasi laktat dalam waktu

hasil yang diperoleh cukup kuat untuk

6 jam berkaitkan dengan angka kematian

menjamin penelitian lebih lanjut dalam

yang lebih rendah.

merupakan

menganalisis
dijelaskan,

ini.

Pertama,

studi

studi

retrospektif,

fenomena
terutama

yang

telah

karena

data

dikumpulkan selama periode 5 tahun dan

menyimpulkan

bahwa

berkaitkan

dengan

Referensi
1. Gutierrez G, Wulf ME: Lactic acidosis in sepsis: a
commentary. Intensive Care Med 1996, 22:6.16.

berasal dari pasien dalam jumlah besar.

2. Mizock BA: Redox repairs, tissue hypoxia, organ

Kedua, studi dilakukan pada satu ICU di

dysfunction, and mortality. Crit Care Med 2000,

Belanda sehingga hasil yang diperoleh

hanya merefleksikan populasi dan strategi
manajemen

ICU

regional.

Namun

demikian, kami percaya bahwa bias seleksi

28:270.272.
3. Day NPJ, Phu NH, Bethell DP, Mai NTH, Chau TTH,
White NJ: The effects of dopamine and adrenaline
infusions

on

acid.base

balance

and

systemic

haemodynamics in severe infection. Lancet 1996,

348:219.223.

dapat ditekan seminimal mungkin, karena

4. Levy B, Bollaert PE, Charpentier C, Nace L, Audibert

semua data pasien dimasukkan dalam

G, Bauer P, Nabet P, Larcan A: Comparison of

analisis yang sama, tidak ada perubahan

norepinephrine and dobutamine to epinephrine for

staf medis, dan kriteria penerimaan dan

hemodynamics, lactate metabolism, and gastric

tonometric variables in septic shock: a prospective,

pemulangan pasien stabil selama periode

randomized study. Intensive Care Med 1997,

penelitian. Ketiga, kami mengasumsikan

23:282.287.

5. Druml W, Grimm G, Laggner AN, Lenz K,

Effective lactate clearance is associated with

Schneewei B: Lactic acid kinetics in respiratory

improved outcome in post-cardiac arrest patients.

alkalosis. Crit Care Med 1991, 19:1120.1124.

Resuscitation 2007, 75:229.234.

6. Levraut J, Ciebiera J-P, Chave S, Rabary O, Jambou P,

16. Nichol A, Baily M, Egi M, Pettila V, French C, Hart

Carles M, Grimaud D: Mild hyperlactatemia in stable

GK, Stachowski E, Reade MC, Cooper DJ, Bellomo

septic patients is due to impaired lactate clearance

R: Dynamic lactate indices as predictors of outcome

rather than overproduction. Am J Respir Crit Care

in critically ill patients. Crit Care 2011, 15:R242.

Med 1998, 157:1021.1028.

17. Knaus WA, Draper EA, Wagner DP, Zimmermann

7. Abramson D, Scalea TM, Hitchcock R, Trooskin SZ,

Henry S, Greenspan J: Lactate clearance and survival
following injury. J Trauma 1993, 35:584.589.

JE: APACHE II A severity of disease classification

system. Crit Care Med 1985, 13:818829.
18. DeLong ER, DeLong DM, Clarke-Pearse DL:

8. Donati A, Cornacchini O, Loggi S, Caporelli S, Conti

Comparing the areas under two or more correlated

G, Falcetta S, Alo F, Pagliariccio G, Bruni E, Presier

receiver

JC, Pelaia P: A comparison among portal lactate,

nonparametric approach. Biometric 1988, 44:837

intramucosal sigmoid Ph, and deltaCO2 (PaCO2 .

845.

regional PCO2) as indices of complications in

operating

characteristic

curves:

19. Jones AE, Shapiro NI, Trzeciak S, Arnold RC,

patients undergoing abdominal aortic aneurysm

Claremont

HA,

Kline

JA,

(EMShockNet)

surgery. Anesth Analg 2004, 99:1024.1031.

Investigators: Lactate clearance vs central venous

9. Callaway DW, Shapiro NI, Donnino MW, Baker C,

oxygen saturation as goals of early sepsis therapy: a

Rosen CL: Serum lactate and base deficit as

randomized clinical trial. JAMA 2010, 303:739746.

predictors of mortality in normotensive elderly blunt

20. Rivers E, Nguyen B, Havstad S, Ressler J, Muzzin A,

trauma patients. J Trauma 2009, 66:1040.1044.

Knoblich B, Peterson E, Tomlanovich M, for the

10. Bakker J, Gris P, Coffernils M, Kahn RJ, Vincent JL:

Serial

blood

lactate

levels

can

predict

Early Goal-Directed Therapy Collaborative Group:

the

Early Goal-Directed Therapy in the treatment of

development of multiple organ failure following

severe sepsis and septic shock. N Engl J Med 2001,

septic shock. Am J Surg 1996, 171:221.226.

345:13681377.

11. Tuchschmidt J, Fried J, Swinney R, Sharma OMP:

21. Dellinger RP, Carlet JM, Masur H, Gerlach H,

Early hemodynamic correlates with survival in

Calandra T, Cohen J, Gea-Banacloche J, Keh D,

patients with septic shock. Crit Care Med 1989,

Marshall J, Parker MM, Ramsay G, Zimmerman JL,

17:719.723.

Vincent JL, Levy MM, for Surviving Sepsis

12. Weil MH, Afifi AA: Experimental and clinical studies

Campaign: Surviving Sepsis Campaign guidelines

on lactate and pyruvate as indicators of the severity

for management of severe sepsis and septic shock.

of acute circulatory failure (shock). Circulation 1970,

Crit Care Med 2004, 32:858873.

41:989.1001.

22. Howell MD, Donnino M, Clardy P, Talmor D,

13. Bakker J, Coffernils M, Leon M, Gris P, Vincent JL:

Shapiro NI: Occult hypoperfusion and mortality in

Blood lactate levels are superior to oxygen-derived

patients with suspected infection. Intensive Care Med

variables in predicting outcome in human septic

2007, 33:18921899.

shock. Chest 1991, 99:956.962.

23. Mikkelsen ME, Miltiades AN, Gaieski DF, Goyal M,

14. Nguyen HB, Rivers EP, Knoblich BP, Jacobsen G,

Fuchs BD, Shah CV, Bellamy SL, Christle JD:

Muzzin A, Ressler JA, Tomlanovich MC: Early

Serum lactate is associated with mortality in severe

lactate clearance is associated with improved

sepsis independent of organ failure and shock. Crit

outcome in severe sepsis and septic shock. Crit Care

Med 2004, 32:1637.1642.
15. Donnino MW, Miller J, Goyal N, Loomba M, Sankey
SS, Dolcourt B, Sherwin R, Otero R, Wira C:

Care Med 2009, 37:16701677.

24. van Beest PA, Mulder PJ, Bambang Oetomo S, Van
den Broek B, Kuiper MA, Spronk PE: Measurement

of lactate in a prehospital setting is related to

outcome. Eur J Emerg Med 2009, 16:318322.
25. Nichol AD, Egi M, Pettila V, Bellomo R, French C,
Hart G, Davies A, Stachowski E, Reade MC, Bailey
M, Cooper DJ: Relative hyperlactatemia and hospital
mortality in critically ill patients: a retrospective
multicentre study. Crit Care 2010, 14:R25.
26. Friesecke S, Abel P, Roser M, Felix SB, Runge S:
Outcome of severe lactic acidosis associated with
metformin accumulation. Crit Care 2010, 14:R226.
27. Protti A, Russo R, Tagliabue P, Vecchio S, Singer M,
Rudiger A, Foti G, Rossi A, Mistraletti G, Gattinoni
L: Oxygen consumption is depressed in patients with
lactic acidosis due to biguanide intoxication. Crit
Care 2010, 14:R22.