Anda di halaman 1dari 8

LAPORAN KASUS

Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala Leher
Rumah Sakit Mardi Rahayu Kudus

A. IDENTITAS PASIEN

Nama

: Nn. A

Umur

: 17 Tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Pekerjaan

: Pelajar

Alamat

: kulon

Status Perkawinan

: Belum menikah

Agama

: Islam

No RM

: 058175

Tanggal Pemeriksaan

: 11 agustus 2014

B. PEMERIKSAAN SUBYEKTIF

Autoanamnesis pada hari Senin tanggal 11 agustus 2014 jam 15.00 WIB di ruang
poliklinik THT

Keluhan Utama : Hidung pilek


Riwayat Penyakit Sekarang :
Os dating dengan keluhan pilek 1 minggu ini. Pada hidung keluar ingus banyak terutama
pada pagi hari. Ingus yang keluar encer, berwarna kuning, dan tidak berbau. Keluhan
pilek diawali dengan idung gatal, bersin bersin, kemudian setelah pilek, hidung
tersumbat secara bergantian, terutama pada pagi hari sampai menjelang siang hari
keluhan membaik. Os juga mengeluh hal yang sama pada saat membersihkan rumah.
Keluhan gatal dan bersin pada hidung, pilek, dan hidung tersumbat ssudah dirasakan Os
sejak SD dan kambuh kambuhan. Os mengaku dulunya sudah berobat, kemudian
sembuh tetapi setelah obat habis, kembali kambuh kambuhan lagi. Penggunaan obat
1

tetes hidung dan riwayat kemasukan benda asing disangkal oleh Os. Tidak ada keluhan
pada telinga seperti gangguan pendengaran, rasa penuh ditelinga, sakit pada telinga,
maupun keluar cairan dari telinga. Tidak ada nyeri menelan, sesak napas, batuk, maupun
stress emosional.

Riwayat Penyakit Dahulu :


Riwayat alergi diakui
Riwayat ISPA disangkal
Riwayat asma disangkal
Riwayat hipertensi disangkal
Riwayat penyakit yang sama diakui
Riwayat Penyakit Keluarga :
Riwayat alergi diakui
Riwayat ISPA disangkal
Riwayat asma disangkal
Riwayat hipertensi disangkal
Riwayat penyakit yang sama pada keluarga disangkal
Riwayat Sosial Ekonomi :
Os adalah pelajar, biaya pengobatan ditanggung orang tua.
Kesan ekonomi : cukup.
C

PEMERIKSAAN OBYEKTIF
Status Present
Keadaan umum

: Baik

Kesadaran

: Compos Mentis

Status gizi

: Cukup ( BB : 50kg)

Tekanan darah

: 120/80 mmHg

Nadi

: 80 x/menit

Napas

: 20 x/menit

Suhu

: 36,3 0C

Kepala dan Leher


Kepala

: Normocephal

Wajah

: Simetris

Leher anterior

: Tidak teraba adanya pembesaran Kelenjar Getah Bening (KGB)

Leher posterior

: Tidak teraba adanya pembesaran Kelenjar Getah Bening (KGB)

Status lokalis
1. Telinga

Pemeriksaan rutin umum telinga


Dekstra

Sinistra

Bentuk (N), benjolan (-),

Bentuk (N), benjolan (-), nerri

nerri tekan (-)

tekan (-)

Tragus pain (-), fistula (-),

Tragus pain (-), fistula (-), abses

abses (-)

(-)

Nyeri tekan (-), edema (-),

Nyeri tekan (-), edema (-),

hiperemis(-)

hiperemis(-)

Nyeri tekan (-), edema (-),

Nyeri tekan (-), edema (-),

hiperemis(-)

hiperemis(-)

Lapang, tenang,, discharge (-

Lapang, tenang,, discharge (-

),serumen (-),hiperemis (-),

),serumen (-),hiperemis (-),

edema (-) corpus allienum (-)

edema (-) corpus allienum (-)

(-), MT intak

(-), MT intak

-Cone of Light

(+) ke arah jam 5

(+) ke arah jam 7

-Warna

Putih keabu-abuan

Putih keabu-abuan

-Bentuk

Cekung

Cekung

Aurikula

Preaurikula

Retroaurikula

Mastoid

CAE

Memran Tympani
- Perforasi

Pemeriksaan rutin khusus telinga :


Tidak dilakukan pemeriksaan.

2. Hidung
Pemeriksaan rutin umum hidung
Hidung

Dekstra

Sinistra

Bentuk

Normal

Normal

Sekret

Seromukous (+)

Seromukous (+)

mukosa

Livid

Livid

Konka Media

Livid, oedem (-)

Livid, oedem (-)

Konka Inferior

Livid, oedem (+)

Livid, oedem (+)

Meatus Media

Livid

Livid

Meatus Inferior

Livid

Livid
(-)

Septum Deviasi
(-)

Massa

(-)

Pemeriksaan rutin khusus hidung


1. Pengembunan
Dextra

Sinistra

5/6

5/6

Kesan : terdapat obstruksi cavum nasi parsial simetris dextra et sinistra

2. Tes aplikasi efedrin 1%


Hasil : (+) konka inferior dextra sinistra mengecil
Kesan : konka inferior dextra sinistra oedem.

3. Tes proyeksi sinus paranasal


Proyeksi nyeri SPN

Dextra

Sinistra
Nyeri tekan

Pipi / carina

Nyeri ketuk
Nyeri tekan

Glabela

Nyeri ketuk Nyeri tekan

Supraorbisa

Nyeri ketuk Kesan : tidak ada nyeri tekan dan nyeri ketuk pada proyeksi nyeri sinus paranasal

3. Tenggorok
Mukosa buccal

: warna merah muda

Ginggiva

: warna merah muda

Gigi geligi

: dalam batas normal, caries(-), gangren (-)

Palatum durum dan mole : warna merah muda


Lidah 2/3 anterior

: merah muda

Tonsil

Tonsil

Dekstra

Sinistra

Ukuran

T1

T1

Kripte

tidak melebar

Tidak melebar

Rata

Rata

Warna

Merah muda

Merah muda

Detritus

(-)

(-)

Abses (-)

Abses (-)

Merah muda

Merah muda

(+)

(+)

Permukaan

Peritonsil
Pilar anterior
Fixative
Orofaring
Arkus faring

: simetris kanan dan kiri, hiperemis (-)

Palatum mole

: warna merah muda

Mukosa

: hiperemis (-)

Dinding posterior orofaring : granulasi (-), hiperemis (-),


5

Pemeriksaan rutin khusus tenggorok : tidak dilakukan pemeriksaan


D. CATATAN LAIN
Tidak ada kelainan lain
E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan swab mukosa nasal untuk menacari eusinofil lokal
2. Pemeriksaan lab darah untuk mencari eusinofil sistemik
3. Tes alergi (prick test atau scratch test)
4. Pemeriksaan lab IgE spesifik

F. RESUME
Pemeriksaan subyektif
1. Keluhan utama

: Rhinorrea

2. Riwayat penyakit sekarang :


-

Episode akut sejak 1 minggu:


Rhinorre, itching nasi, sneezing, obstruksi nasi bergantian intermiten terutama pagi
hari.

Residivitas :
Itching nasi, sneezing, rhinorrea, obstruksi nasi intermiten 5 tahun.

Eliminasi diagnosis :
Stress emosional (-), drug abuse (-), febris (-), cough (-), odinofagie (-), corpus
alienum (-), sinus paranasal pain (-), hearing loss (-), otore (-), tinnitus (-).

3. RPD :
Riwayat alergi diakui
Riwayat ISPA disangkal
Riwayat asma disangkal
Riwayat hipertensi disangkal
Riwayat penyakit yang sama diakui

4. RPK :
Riwayat alergi diakui
Riwayat ISPA disangkal
Riwayat asma disangkal
Riwayat hipertensi disangkal
Riwayat penyakit yang sama pada keluarga disangkal

5. Riwayat sosial ekonomi :


Kesan ekonomi : cukup

Pemeriksaan obyektif
a. Status presens

: Dalam batas normal

b. Pemeriksaan rutin umum kepala dan leher

: Dalam batas normal

c. Pemeriksaan rutin umum telinga

: Dalam batas normal

d. Pemeriksaan rutin umum hidung dextra et sinistra:


Bentuk hidung normal, ditemukan sekret seromukous, mukosa livid, konka inferior
oedem.
Pemeriksaan rutin khusus :
-

Aplikasi efedrin 1% : konka inferior dextra et sinistra mengecil.


Kesan : konka inferior dextra et sinistra oedem.

Tes pengembunan : 5/6 5/6


Kesan : terdapat obstruksi parsial ringan simetris dextra et sinistra.

Tes proyeksi sinus paranasal : (-)


Kesan : tidak ada komplikasi sinus paranasal.

e. Pemeriksaan rutin umum tenggorok : Dalam batas normal

G. DIAGNOSIS BANDING
1. Rhinitis alergika
2. Rhinitis vasomotor
3. Rhinitis medikamentosa

H. DIAGNOSIS SEMENTARA
Rhinitis alergika
I.

DIAGNOSIS PASTI
Belum dapat ditentukan

J.

PROGNOSIS
Dubia ad bonam

K. PENATALAKSANAAN
1. Avoidance (menghindari kontak dengan alergen)
2. Medikamentosa :

- antihistamin
- dekongestan
- antiinflamasi

3. Imunoterapi : deesensitisasi allergen


4. Operatif : bila terjadi kerusakan yang irreversible)
5.
M. KOMPLIKASI
1. Polip : - nasi
- sinus paranasal
2. Sinusitis
-

Maxilaris

Ethmoidalis

Frontalis

Pansinusitis

3. Oklusi tuba kronik : Otitis media dengan efusi