ILUSTRASI KASUS

Seorang pasien laki-laki berumur 54 tahun

masuk bangsal Neurologi Perjan RS. Dr.
M. Djamil Padang tanggal 25 Juni 2013
dengan:

Keluhan Utama
Sakit kepala sebelah kiri

Riwayat Penyakit Sekarang

Sakit kepala sebelah kiri sejak 1 bulan yang lalu,
sakit kepala dirasakan terus menerus, berdenyut
di kepala bagian sebelah kiri, tidak menjalar.
Setiap serangan lamanya lebih kurang 4 jam,
seringkali timbul di siang hari, bertambah dengan
aktivitas dan berkurang dengan istirahat.
Sakit kepala terjadi dan bertambah berat jika
pasien terlalu lelah, kurang tidur, terlambat
makan. Kadang disertai mual bila sedang nyeri
kepala.

Riwayat Penyakit Sekarang

Demam tidak ada, batuk tidak ada.

Muntah tidak ada, kejang tidak ada
Nyeri atau terasa berat pada wajah tidak ada
Riwayat trauma pada kepala tidak ada
Bercak hitam pada penglihatan sebelum sakit
kepala tidak ada
Mencium bau-bauan sebelum sakit kepala
tidak ada

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien tidak ada riwayat hipertensi, DM,
penyakit jantung dan stroke sebelumnya.

Riwayat Penyakit Keluarga

tidak ada anggota keluarga yang sakit seperti ini
trdak ada anggota keluarga yang menderita
penyakit hipertensi, DM, penyakit jantung dan
stroke.
Riwayat Kebiasaan, Sosial dan Ekonomi
pasien seorang guru, aktivitas cukup, riwayat
merokok tidak ada.

Pemeriksaaan Fisik
Keadaan umum
Kesadaran
Tekanan darah
Frekuensi nadi
Frekuensi nafas
Suhu
Gizi

: Sedang
: CMC
: 120/80 mmHg
: 70x/menit
: 20x / menit
: 36,60 C
: Baik

Pemeriksaan Fisik
Kepala
Mata

: tidak ditemukan kelainan

: konjungtiva tidak anemis, sklera tidak
ikterik, Pupil isokor, diameter 3 mm
Telinga : tidak ada kelainan
Hidung : tidak ada kelainan
Mulut : tidak ada kelainan
Leher : Kelenjar getah bening tidak
membesar

Pemeriksaan Fisik
Torak
Paru

Inspeksi

Palpasi

Perkusi

Auskultasi
Jantung

Inspeksi

Palpasi

Perkusi
Auskultasi

: simetris
: sukar dinilai
: sonor
: vesikuler, ronchi (-), wheezing (-)
: Iktus tidak terlihat
: Iktus cordis teraba 1 jari medial LMCS
RIC V
: Batas jantung dalam batas normal
: Irama teratur, bising tidak ada

Pemeriksaan Fisik
Abdomen
:
Inspeksi : tidak membesar
Palpasi
: hepar dan lien tidak teraba.
Perkusi : timpani
Auskultasi : BU (+) N
Corpus vertebralis : tidak ada kelainan
Genitalia
: tidak diperiksa

Status Neurologikus
GCS 15 (E4M6V5)
Tanda rangsangan selaput otak :
kaku kuduk : (-)
kernig
laseque
: (-)
brudzunski I
brudinski II : (-)
Tanda peningkatan TIK
muntah proyektil : (-)
sakit kepala progresif
: (-)

: (-)
: (-)

Status Neurologikus
Saraf - saraf otak
Nervi Kranialis
NI
:Penciuman baik
N II
:tajam penglihatan N/N, lapangan penglihatan N/N

melihat warna +/+

N III, IV, VI
:pupil isokor, diameter 3 mm, reflek cahaya +/+,

gerakan mata ke lateral +/+

NV
:motorik dan sensorik baik
N VII
:raut muka simetris, plika nasolabialis simetris,

menutup mata +/+ , menggerakkan dahi +/+,

mencibir (+), bersiul (+)

N VIII
:tidak ada kelainan
N IX
:Reflek muntah (+)
NX
:bias menelan, artikulasi jelas
N XI
:menolehkan kepala (+), mengangkat bahu (+)
N XII
:lidah tak ada deviasi

Motorik
:
Ekstremitas superior
Pergerakan
Kekuatan
Tonus
Trofi

Dekstra
aktif
5/5/5
eutonus
eutrofi

Sinistra
aktif
5/5/5
eutonus
eutrofi

Ekstremitas inferior
Pergerakan
Kekuatan
Tonus
Trofi

Dekstra
aktif
5/5/5
eutonus
eutrofi

Sinistra
aktif
5/5/5
eutonus
eutrofi

Sensorik
: Sensibilitas halus dan kasar baik
Fungsi otonom; BAB dan BAK terkontrol, sekresi keringat (+)
Reflek fisiologis
Biseps
:
Triseps
:
APR
:
KPR
:
Reflek patologis
Babinski
: -/Chaddock
: -/Oppenheim : -/Gordon
: -/Schaffer
: -/Hoffman Trommer
Fungsi luhur
: baik

++/++
++/++
++/++
++/++

: -/-

Diagnosis, Anjuran Pemeriksaan

Diagnosa Klinik : Migrain Tanpa Aura
Diagnosa Topik : Diagnosa Etiologi : Idiopatik
Diagnosa Sekunder : Pemeriksaan anjuran :Darah Rutin

Penatalaksanaan
1. Preventif
hindari kelelahan, stress dan berpanaspanasan, istirahat cukup
2. Kuratif
asam mefenamat 3x500 mg (k/p)
diazepam 1x2 mg tab (malam)
Prognosis
Quo ad vitam
: bonam
Quo ad functionam : bonam
Quo ad sanam
: bonam

DISKUSI
Seorang laki-laki berusia 54 tahun datang berobat ke
poli bagian Neurologi RSUP. DR. M. Djamil Padang tanggal
25 Juni 2013 dengan diagnosa migrain tanpa aura.
Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesa dan
pemeriksaaan fisik yang sesuai dengan kriteria diagnosis
American Haeadache Societ.
Pada pasien ini didapatkan gejala berupa sakit
kepala sebelah kiri sejak 1 bulan yang lalu, sakit kepala
dirasakan terus menerus, berdenyut di kepala bagian
sebelah kiri, tidak menjalar. Setiap serangan lamanya lebih
kurang 4 jam, seringkali timbul di siang hari, bertambah
dengan aktivitas dan berkurang dengan istirahat. Sakit
kepala terjadi dan bertambah berat bila pasien terlalu
lelah, kurang tidur dan terlambat makan. Kadanmg disertai
mual bila sedang nyeri kepala

Diskusi
Riwayat trauma pada kepala tidak ada. Bercak hitam
pada penglihatan sebelum sakit kepala tidak ada.
Mencium bau-bauan sebelum sakit kepala tidak ada.
Dari gejala yang didapatkan telah sesuai dengan
kriteria diagnosis American Haeadeche Society untuk
Migran tanpa Aura
Pengobatan pada migrain berfokus pada bidang :
penghindaran pemicu, pengendalian gejada dan obat
farmakologi profilaksis. Pada pasien itu dilakukan
manajemen terapi secara preventif berupa
menghindarin kelelahan, stress, berpanas-panasan,
istirahat yang cukup dan secara kuratif dengan
pemberian analgetik dan Diazepam 2x2 mg.