DINAS KESEHATAN
AKADEMI KEPERAWATAN
JL. BRIGJEN KATAMSO TELP (0334) 882262 LUMAJANG
: ..........................................................................................................
: ..........................................................................................................
: ..........................................................................................................
: ..........................................................................................................
: ..........................................................................................................
PENGKAJIAN
A. Data Biografi
1. Nama
2. Jenis kelamin
3. Golongan darah
4. Tempat & tanggal lahir
5. Pendidikan terakhir
6. Agama
7. Status perkawinan
8. Tinggi badan/berat badan
9. Penampilan
10. Alamat
11. Orang yang mudah dihubungi
12. Alamat & telepon
B. Riwayat Keluarga
Genogram :
Keterangan :
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
.............................................................................................
L/P
O / A / B / AB
.............................................................................................
SD / SLTP / SLTA / D I / D II / D III / D IV / S1 / S2 / S3
Islam/Protestan/Katolik/Hindu/Budha/Konghucu
Kawin / Belum / Janda / Duda
(Cerai : hidup / mati)
.......... cm .......... kg
....................................... Ciri-ciri tubuh : ...........................
.............................................................................................
.............................................................................................
.............................................................................................
C. Riwayat Pekerjaan
1. Pekerjaan saat ini
: ......................................................................................................
2. Alamat pekerjaan
: ...................................................... jarak dari rumah ............. km
3. Alat transportasi
: ......................................................................................................
4. Pekerjaan sebelumnya
: ...................................................... jarak dari rumah ............. km
5. Alat transportasi
: ......................................................................................................
6. Sumber-sumber pendapatan dan kecukupan terhadap kebutuhan : .........................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
D. Riwayat Lingkungan Hidup
a. Pemukiman
Luas bangunan = .
Bentuk
asrama
petak
Jenis bangunan
permanent
semi permanent
Atap rumah
genteng
seng
Dinding
tembok
gedhek
Lantai
semen
Ventilasi
Kebersihan
kurang
asbes
keramik
tanah
cahaya kurang
b. Sanitasi
Air bersih
PDAM
sumur
< 10 meter
ditanam
Binatang pengerat
dibakar
tikus
diambil petugas
kucing
c. Fasilitas
Peternakan
ada
tidak ada
Pekerangan
ada
tidak ada
Sarana OLRA
ada
tidak ada
Taman
ada
tidak ada
Ruang pertemuan
ada
tidak ada
Sarana hiburan
ada
tidak ada
Kondisi jalan
rata
tanjakan
tidak rata
E. Riwayat Rekreasi
1. Hobby/minat
: .............................................................................................
2. Keanggotaan dalam organisasi : .............................................................................................
3. Liburan/perjalanan
: .............................................................................................
F. Sistem Pendukung
1. Perawat/bidan/dokter/fisioterapi : .................................................. jaraknya .................. km
2. Rumah sakit
: .................................................. jaraknya .................. km
3. Klinik
: .................................................. jaraknya .................. km
4. Pelayanan kesehatan di rumah : ..........................................................................................
5. Makanan yang dihantarkan
: ..........................................................................................
6. Perawatan sehari-hari yang dilakukan keluarga : .....................................................................
G. Deskripsi Kekhususan
1. Kebiasaan ritual : .....................................................................................................................
2. Yang lainnya
: .....................................................................................................................
H. Status Kesehatan
1. Status kesehatan umum selama setahun yang lalu :
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
2. Status kesehatan umum selama 5 tahun yang lalu :
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
3. Keluhan utama :
a. Provokative/paliative : ......................................................................................................
......................................................................................................
......................................................................................................
b. Quality/quantity
: ......................................................................................................
......................................................................................................
......................................................................................................
c. Region
: ......................................................................................................
......................................................................................................
......................................................................................................
d. Severity Scale
: ......................................................................................................
......................................................................................................
......................................................................................................
e. Timing
: ................................................................................................
4. Pemahaman dan penatalaksanaan masalah kesehatan :
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
5. Obat-obatan
No.
Nama obat
Dosis
Ket
3. Cairan
frekwensi
tidak dihabiskan
lauk
alergi makanan
makanan pantangan
air putih
teh
kopi
susu
minuman keras
frekwensi
4. Eliminasi
BAK
nyeri
Hematuri
warna ikteric
BAB
konstipasi
6. Personal hygiene :
J. Tinjauan Sistem
Keadaan umum
Tingkat kesadaran
Skala Koma Glasgow
Tanda-tanda vital
1. Kepala
inkontinensia
oliguri
diare
insomnia
:
:
:
:
berdarah
kebiasan minum obat tidur
tidak pakai sabun
pakaiannya kotor/bau
...............................................................................................................
Compos mentis / Apatis / Somnolen / Suporus / Coma
Mata = .......... Verbal = .......... Psikomotor = .......... Total = ..........
Pulse = .......... Temp = .......... RR = .......... Tensi = .......... mmHg
kotor (rambut)
benjolan/ tumor
tdk simetris
2. Mata
anemis
Buta huruf
ikterus
katarak
3. Wajah
simetri
asimetris
unisokor
buta warna
tidak bisa melihat
4. Telinga
kotor
gangguan pendengaran
5. Hidung
polip
epistaksis
6. Mulut
gigi kotor
perdarahan gusi
lidah parese
sulit menelan
pengecap <<
karies
stomatitis
bibir pecah2
penurunan mengunyah
anoreksia
7. Leher
asimetris
struma
8. Dada
barrel
Batuk darah
pigeon
irregular
Nyeri
mur-mur
gallop
pembesaran
edema /asites
clubbing finger
9. Jantung
retensi
rinorea
funnel
sputum
bunyi nafas
10. Abdomen
11. Punggung
massa
ascites
peningkatan BU
distensi
mual/muntah
lordosis
scoliosis
nyeri abdomen
kifosis
nyeri
fraktur
12. Ektrimitas/sendi
fraktur
dislokasi
ROM terbatas
nyeri/linu-linu
Menggenggam lemah
Edema
13. Genetalia / anus
hemoroid
keputihan
Perdarahan
tumor
nyeri
14. Keseimbangan
Bangun dari kursi (kursi keras tanpa lengan kursi)
Satu kali gerakan
Mendorong tubuh keatas dg tangan / bergerak kebagian depan kursi dulu
15. Duduk ke kursi
Menjatuhkan
gemetar
Ragu-ragu
20. Integumen
Cianosis
Turgor jelek
jamur
gatal
decubitus
L. Data Penunjang
1. Laboratorium
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
2. Radiologi
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
3. ECG
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
4. USG
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
5. CT-Scan
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
................................, ...............2014
Mahasiswa AKPER
(.............................)
NIM.
ANALISA DATA
No.
II.
Data
(Sign / Symptom)
Interprestasi
(Etiologi)
Masalah
(Problem)
PRIORITAS MASALAH
1. ......................................................................................................................................................
2. ......................................................................................................................................................
3. ......................................................................................................................................................
4. ......................................................................................................................................................
5. ......................................................................................................................................................
6. ......................................................................................................................................................
7. ......................................................................................................................................................
Diagnosa Keperawatan
Tujuan
PROSES KEPERAWATAN
Intervensi
Rasional
No.
Waktu
Tgl/jam
Tindakan
Catatan Perkembangan
(SOAP)
TT
Skor
A.
3
2
1
0
B.
Uraian
Kesedihan
Saya sangat sedih / tidak bahagia dimana saya tak dapat menghadapinya.
Saya galau / sedih sepanjang waktu dan saya tidak dapat keluar darinya.
Saya merasa sedih atau galau.
Saya tidak merasa sedih.
Pesimisme
3
2
1
0
Saya merasa bahwa masa depan adalah sia-sia dan sesuatu tidak dapat membaik.
Saya merasa tidak mempunyai apa-apa untuk memandang kedepan.
Saya merasa berkecil hati mengenai masa depan.
Saya tidak begitu pesimis atau kecil hati tentang masa depan.
C.
Rasa Kegagalan
3
2
1
0
D.
Ketidak Puasan
3
2
1
0
E.
Rasa Bersalah
3
2
1
0
F.
3
2
1
0
G.
3
2
1
0
Saya akan membunuh diri saya sendiri jika saya mempunyai kesempatan
Saya mempunyai rencana pasti tentang tujuan bunuh diri.
Saya merasa lebih baik mati.
Saya tidak mempunyai pikiran-pikiran mengenai membahayakan diri sendiri.
H.
1
0
Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan tidak perduli pada mereka
semuanya.
Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan mempunyai sedikit perasaan
pada mereka.
Saya kurang berminat pada orang lain dari pada sebelumnya
Saya tidak kehilangan minat pada orang lain
I.
Keragu-raguan
3
2
1
0
J.
1
0
K.
Kesulitan Kerja
3
2
1
0
L.
Keletihan
3
2
1
0
3
2
M.
3
2
1
0
Anorekisa
Saya tidak lagi mempunyai nafsu makan sama sekali.
Napsu makan saya sangat memburuk sekarang.
Napsu makan saya tidak sebaik sebelumnya.
Napsu makan saya tidak buruk dari biasanya.
Analisa Hasil
0-4
5 -7
8 - 15
16 +
No
PERTANYAAN
JAWABAN
1 Apakah pada dasarnya anda puas dengan kehidupan anda ?
TIDAK
2 Apakah anda sudah meninggalkan banyak aktivitas dan hal-hal yang
YA
menarik minat anda ?
3 Apakah anda merasa bahwa hidup anda hampa ?
YA
4 Apakah anda sering merasa bosan ?
YA
5 Apakah anda biasanya bersemangat/gembira?
TIDAK
6 Apakah anda takut sesuatu yang buruk akan terjadi pada anda ?
YA
7 Apakah anda merasa bahagia untuk sebagian hidup anda?
TIDAK
8 Apakah anda merasa jenuh /tidak berdaya?
YA
9 Apakah anda lebih suka tinggal dirumah , daripada pergi keluar dan
YA
melakukan sesuatu yang baru ?
10 Apakah anda merasa bahwa anda lebih banyak mengalami masalah
YA
dengan ingatan anda daripada yang lainnya ?
11 Apakah anda pikir bahwa hidup anda sekarang ini sangat
TIDAK
menyenangkan?
12 Apakah anda merasa tidak berguna/tidak berharga saat ini ?
YA
13 Apakah anda merasa penuh semangat saat ini ?
TIDAK
14 Apakah anda merasa bahwa keadaan anda sudah tidak ada harapan?
YA
15 Apakah anda pikir bahwa orang lain lebih baik keadaannya dari pada
YA
anda ?
Keterangan : Nilai 1 poin untuk setiap respon yang cocok dengan jawaban ya dan tidak
setelah pertanyaan.
Analisa Hasil:
NILAI 5-9 menunjukkan KEMUNGKINAN DEPRESI
NILAI 10 atau lebih menunjukkan DEPRESI
Sering Jarang
(2)
(1)
Tidak
pernah
(0)
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
14
19
Analisa hasil :
Skor 25
: tidak ada masalah kesehatan kronis s.d masalah kesehatan kronis ringan
TES
ORIENTASI
Sebutkan Tgl, hari, bulan , musim , tahun
Kita berada dimana ? desa, kecamatan ,kabupaten ,
nama kamar/wisma , nama panti
REGISTRASI
Sebutkan 3 buah nama benda dan disuruh mengulangi
nama benda yang telah disebutkan
ATENSI DAN KALKULASI
Kurangi 100 dengan 7 secara menurun, nilai 1 tiap
jawaban dan hentikan setelah 5 jawaban
RECALL
Pasien disuruh menyebutkan kembali, benda yang
ditunjukkan (3 benda di atas)
BAHASA
Mengulangi kata-kata namun , tanpa , bila
Pasien disuruh menyebutkan nama benda yang
ditunjukkan petugas (pensil, buku)
Pasien disuruh mengambil kertas dan melipat menjadi
2
Pasien disuruh pejamkan mata anda
Pasien disuruh menulis namanya di kertas
Pasien disuruh menggambar
Total
Analisa hasil :
NILAI 24-30 NORMAL,
NILAI 17-23 GANGGUAN KOGNITIF RINGAN,
NILAI 0-16 GANGGUAN KOGNITIF BERAT.
Nilai Max
5
5
3
5
3
3
2
1
1
1
1
30
Nilai
No
.
Uraian
Fungsi
Adaption
(Adaptasi)
Partnership
(Hubungan)
Growth
(Pertumbuhan)
Affection
(Afeksi)
Resolve
(Pemecahan)
Skor
INDEKS KATZ
Indeks Kemandirian Pada Aktivitas Kehidupan Sehari-hari
Nama klien
Jenis kelamin
Agama
Tahun pendidikan
Alamat
Skor
A
B
C
D
E
F
G
Lain-lain
Kriteria
Kemandirian dalam hal makan, kontinen, berpindah, ke kamar kecil, berpakaian dan
mandi.
Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali satu dari fungsi tersebut.
Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi dan satu fungsi
tambahan.
Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi, berpakaian dan satu
fungsi tambahan.
Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi, berpakaian, ke
kamar kecil dan satu fungsi tambahan.
Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi, berpakaian, ke
kamar kecil, berpindah dan satu fungsi tambahan.
Ketergantungan pada keenam fungsi tersebut.
Tergantung pada sedikitnya dua fungsi, tetapi tidak dapat diklasifikasikan sebagai, C, D, E
atau F.
INDEKS BARTHEL
No
Aktifitas
Score
Dependence
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Independence
5
0
10
10
10
10
5
5
15
(bila px ambulasi dengan
kursi roda)
15
Total: 85
Analisa hasil:
0-20 = ketergantungan penuh
21-61 = ketergantungan berat (sangat tergantung)
62-90 = ketergantungan moderat/ sedang
91-99 = ketergantungan ringan
100 = mandiri
Skor
No.
Pertanyaan
+ 1 Tanggal berapa hari ini?
2 Hari apa sekarang ini?
3 Apa nama tempat ini?
Berapa nomor telepon anda?
4 Dimana alamat anda?
(Tanyakan bila tidak memiliki telepon)
5 Berapa umur anda?
6 Kapan anda lahir?
7 Siapa presiden Indonesia sekarang?
8 Siapa presiden sebelumnya?
9 Siapa nama kecil Ibu anda?
Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3
10 dari setiap angka baru, semua secara
menurun?
Jumlah kesalahan total
Analisa Hasil:
1. Kesalahan 0 2
2. Kesalahan 3 4
3. Kesalahan 5 7
4. Kesalahan 8 10
Jawaban
Hari
Tanggal
Tahun