Anda di halaman 1dari 17

PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG

DINAS KESEHATAN

AKADEMI KEPERAWATAN
JL. BRIGJEN KATAMSO TELP (0334) 882262 LUMAJANG

FORMAT PENGKAJIAN LANSIA


KEPERAWATAN GERONTIK
NAMA MAHASISWA
NIM
TINGKAT / SEMESTER
TANGGAL PRAKTIK
TEMPAT PRAKTIK
I.

: ..........................................................................................................
: ..........................................................................................................
: ..........................................................................................................
: ..........................................................................................................
: ..........................................................................................................

PENGKAJIAN
A. Data Biografi
1. Nama
2. Jenis kelamin
3. Golongan darah
4. Tempat & tanggal lahir
5. Pendidikan terakhir
6. Agama
7. Status perkawinan
8. Tinggi badan/berat badan
9. Penampilan
10. Alamat
11. Orang yang mudah dihubungi
12. Alamat & telepon
B. Riwayat Keluarga
Genogram :

Keterangan :

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

.............................................................................................
L/P
O / A / B / AB
.............................................................................................
SD / SLTP / SLTA / D I / D II / D III / D IV / S1 / S2 / S3
Islam/Protestan/Katolik/Hindu/Budha/Konghucu
Kawin / Belum / Janda / Duda
(Cerai : hidup / mati)
.......... cm .......... kg
....................................... Ciri-ciri tubuh : ...........................
.............................................................................................
.............................................................................................
.............................................................................................

C. Riwayat Pekerjaan
1. Pekerjaan saat ini
: ......................................................................................................
2. Alamat pekerjaan
: ...................................................... jarak dari rumah ............. km
3. Alat transportasi
: ......................................................................................................
4. Pekerjaan sebelumnya
: ...................................................... jarak dari rumah ............. km
5. Alat transportasi
: ......................................................................................................
6. Sumber-sumber pendapatan dan kecukupan terhadap kebutuhan : .........................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
D. Riwayat Lingkungan Hidup
a. Pemukiman
Luas bangunan = .
Bentuk

asrama

petak

Jenis bangunan

permanent

semi permanent

Atap rumah

genteng

seng

Dinding

tembok

gedhek

Lantai

semen

Ventilasi

< 10 % luas lantai

Kebersihan

kurang

asbes

keramik

tanah
cahaya kurang

b. Sanitasi
Air bersih

PDAM

sumur

Jarak jamban dg sumur


Sampah

< 10 meter
ditanam

Binatang pengerat

dibakar
tikus

diambil petugas
kucing

c. Fasilitas
Peternakan

ada

tidak ada

Pekerangan

ada

tidak ada

Sarana OLRA

ada

tidak ada

Taman

ada

tidak ada

Ruang pertemuan

ada

tidak ada

Sarana hiburan

ada

tidak ada

Kondisi jalan

rata

tanjakan

tidak rata

E. Riwayat Rekreasi
1. Hobby/minat
: .............................................................................................
2. Keanggotaan dalam organisasi : .............................................................................................
3. Liburan/perjalanan
: .............................................................................................
F. Sistem Pendukung
1. Perawat/bidan/dokter/fisioterapi : .................................................. jaraknya .................. km
2. Rumah sakit
: .................................................. jaraknya .................. km
3. Klinik
: .................................................. jaraknya .................. km
4. Pelayanan kesehatan di rumah : ..........................................................................................
5. Makanan yang dihantarkan
: ..........................................................................................
6. Perawatan sehari-hari yang dilakukan keluarga : .....................................................................

G. Deskripsi Kekhususan
1. Kebiasaan ritual : .....................................................................................................................
2. Yang lainnya
: .....................................................................................................................
H. Status Kesehatan
1. Status kesehatan umum selama setahun yang lalu :
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
2. Status kesehatan umum selama 5 tahun yang lalu :
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
3. Keluhan utama :
a. Provokative/paliative : ......................................................................................................
......................................................................................................
......................................................................................................
b. Quality/quantity
: ......................................................................................................
......................................................................................................
......................................................................................................
c. Region
: ......................................................................................................
......................................................................................................
......................................................................................................
d. Severity Scale
: ......................................................................................................
......................................................................................................
......................................................................................................
e. Timing
: ................................................................................................
4. Pemahaman dan penatalaksanaan masalah kesehatan :
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
5. Obat-obatan
No.

Nama obat

Dosis

Ket

6. Status imunisasi (catat tanggal terbaru)


a. Tetanus, difteri :
................................................................................................
b. Influensa
:
.........................................................................................................
c. Pneumovaks
:
.........................................................................................................
d. Lain-lain
:
..................................................................................................
7. Alergi (catatan agen dan reaksi spesifik)
a. Obat-obatan
: .........................................................................................................
b. Makanan
: .........................................................................................................
c. Faktor lingkungan : .........................................................................................................
8. Penyakit yang diderita
( ) Hipertensi ( ) Rheumatoid ( ) Asthma ( ) Dimensia
Lain-lain : sebutkan ..................................................................................................................

I. Aktivitas Hidup Sehari-hari (ADL)


1. Indeks Katz
: A / B / C / D / E / F / G/ LAIN-LAIN
2. Nutrisi
:
nasi
jagung

3. Cairan

frekwensi

tidak dihabiskan

lauk

alergi makanan

makanan pantangan

air putih

teh

kopi

susu

minuman keras
frekwensi
4. Eliminasi

5. Istirahat & tidur

BAK

nyeri

Hematuri

warna ikteric

BAB

konstipasi

Tidur < 4 jam

6. Personal hygiene :

J. Tinjauan Sistem
Keadaan umum
Tingkat kesadaran
Skala Koma Glasgow
Tanda-tanda vital
1. Kepala

inkontinensia
oliguri
diare

insomnia

mandi < 2 kali

:
:
:
:

berdarah
kebiasan minum obat tidur
tidak pakai sabun

Keramas < 2 x /mgg

ganti baju > 2 hari sekali

tidak potong kuku

pakaiannya kotor/bau

...............................................................................................................
Compos mentis / Apatis / Somnolen / Suporus / Coma
Mata = .......... Verbal = .......... Psikomotor = .......... Total = ..........
Pulse = .......... Temp = .......... RR = .......... Tensi = .......... mmHg

kotor (rambut)

benjolan/ tumor

tdk simetris
2. Mata

anemis
Buta huruf

ikterus
katarak

3. Wajah

simetri

asimetris

unisokor
buta warna
tidak bisa melihat

4. Telinga

kotor

gangguan pendengaran

5. Hidung

polip

epistaksis

6. Mulut

gigi kotor
perdarahan gusi
lidah parese
sulit menelan

pengecap <<
karies
stomatitis
bibir pecah2
penurunan mengunyah
anoreksia

7. Leher

asimetris

struma

8. Dada

barrel
Batuk darah

pigeon

irregular
Nyeri

mur-mur
gallop
pembesaran
edema /asites
clubbing finger

9. Jantung

retensi

rinorea

funnel
sputum

bunyi nafas

10. Abdomen
11. Punggung

massa

ascites

peningkatan BU

distensi

mual/muntah

lordosis

scoliosis

nyeri abdomen
kifosis

nyeri

fraktur
12. Ektrimitas/sendi

fraktur

dislokasi

ROM terbatas

nyeri/linu-linu

kekuatan otot menurun

Menggenggam lemah

alat bantu jalan

Edema
13. Genetalia / anus

hemoroid

keputihan

Perdarahan

tumor

nyeri

14. Keseimbangan
Bangun dari kursi (kursi keras tanpa lengan kursi)
Satu kali gerakan
Mendorong tubuh keatas dg tangan / bergerak kebagian depan kursi dulu
15. Duduk ke kursi
Menjatuhkan

duduk tidak di tengah

16. Perintah Berdiri


Memegang obyek untuk dukungan
17. Gerakan menggapai sesuatu
Memegang obyek untuk dukungan
18. Membungkuk
Perlu usaha berlebihan
Memegang obyek untuk dapat tegap lagi
19. Gaya berjalan
Memegang obyek untuk dukungan

gemetar

Ragu-ragu
20. Integumen
Cianosis
Turgor jelek

jamur

gatal
decubitus

penyakit Kulit lain


allergi

K. Pengkajian Khusus (Masalah Kesehatan Kronis/ Status Kognitif / Afektif / Psikologis/


Sosial)
1. Masalah Kesehatan Kronis
....................................................................................................................................
2. Short Portable Mental Status Questionnaire (SPMSQ)
...................................................................................................................................................
3. Mini-Mental State Exam (MMSE)
...................................................................................................................................................
4. Inventaris Depresi Beck/ The Geriatric Depresion Scale
...................................................................................................................................................
5. APGAR keluarga
...................................................................................................................................................

L. Data Penunjang
1. Laboratorium
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
2. Radiologi
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
3. ECG
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
4. USG
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
5. CT-Scan
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
................................, ...............2014
Mahasiswa AKPER

(.............................)
NIM.

ANALISA DATA
No.

II.

Data
(Sign / Symptom)

Interprestasi
(Etiologi)

Masalah
(Problem)

PRIORITAS MASALAH
1. ......................................................................................................................................................
2. ......................................................................................................................................................
3. ......................................................................................................................................................
4. ......................................................................................................................................................
5. ......................................................................................................................................................
6. ......................................................................................................................................................
7. ......................................................................................................................................................

Diagnosa Keperawatan

Tujuan

PROSES KEPERAWATAN
Intervensi

Rasional

No.

Waktu
Tgl/jam

Tindakan

CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN


Waktu
TT
Tgl/jam

Catatan Perkembangan
(SOAP)

TT

INVENTARIS DEPRESI BECK


Untuk Mengetahui tingkat Depresi Lansia Dari Beck & Deck (1972)
Nama klien
Jenis kelamin
Agama
Tahun pendidikan
Alamat

: ................................................................................ Tanggal : ................................


: L / P Umur : ..... tahun TB / BB : ..... cm / ..... kg
: .................... Suku : .................... Gol. Darah : ....................
: .......... SD .......... SLTP .......... SLTA .......... PT
: .................................................................................................................................

Skor
A.
3
2
1
0
B.

Uraian
Kesedihan
Saya sangat sedih / tidak bahagia dimana saya tak dapat menghadapinya.
Saya galau / sedih sepanjang waktu dan saya tidak dapat keluar darinya.
Saya merasa sedih atau galau.
Saya tidak merasa sedih.
Pesimisme

3
2
1
0

Saya merasa bahwa masa depan adalah sia-sia dan sesuatu tidak dapat membaik.
Saya merasa tidak mempunyai apa-apa untuk memandang kedepan.
Saya merasa berkecil hati mengenai masa depan.
Saya tidak begitu pesimis atau kecil hati tentang masa depan.

C.

Rasa Kegagalan

3
2
1
0

Saya merasa benar-benar gagal sebagai orang tua (suami/istri).


Bila melihat kehidupan kebelakang, semua yang dapat saya lihat hanya kegagalan.
Saya merasa telah gagal melebihi orang pada umumnya.
Saya tidak merasa gagal.

D.

Ketidak Puasan

3
2
1
0

Saya tidak puas dengan segalanya


Saya tidak lagi mendapatkan kepuasan dari apapun.
Saya tidak menyukai cara yang saya gunakan.
Saya tidak merasa tidak puas

E.

Rasa Bersalah

3
2
1
0

Saya merasa seolah-olah sangat buruk atau tak berharga.


Saya merasa sangat bersalah.
Saya merasa buruk/tak berharga sebagai bagian dari waktu yang baik
Saya tidak merasa kecewa dengan diri sendiri

F.

Tidak Menyukai Diri Sendiri

3
2
1
0

Saya benci diri saya sendiri


Saya muak dengan diri saya sendiri
Saya tidak suka dengan diri saya sendiri
Saya tidak merasa kecewa dengan diri sendiri

G.

Membahayakan Diri sendiri

3
2
1
0

Saya akan membunuh diri saya sendiri jika saya mempunyai kesempatan
Saya mempunyai rencana pasti tentang tujuan bunuh diri.
Saya merasa lebih baik mati.
Saya tidak mempunyai pikiran-pikiran mengenai membahayakan diri sendiri.

H.

Menarik Diri dari Sosial

1
0

Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan tidak perduli pada mereka
semuanya.
Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan mempunyai sedikit perasaan
pada mereka.
Saya kurang berminat pada orang lain dari pada sebelumnya
Saya tidak kehilangan minat pada orang lain

I.

Keragu-raguan

3
2
1
0

Saya tidak dapat membuat keputusan sama sekali


Saya mempunyai banyak kesulitan dalam membuat keputusan
Saya berusaha mengambil keputusan
Saya membuat keputusan yan gbaik.

J.

Perubahan Gambaran Diri

1
0

Saya merasa bahwa saya jelek atau tampak menjijikkan.


Saya merasa bahwa ada perubahan-perubahan yang permanen dalam penampilan saya dan
ini membuat saya tampak tua atau tak menarik
Saya khawatir bahwa saya tampak tua atau tak menarik
Saya tidak merasa bahwa saya tampak lebih buruk dari pada sebelumnya.

K.

Kesulitan Kerja

3
2
1
0

Saya tidak melakukan pekerjaan sama sekali.


Saya telah mendorong diri saya sendiri dengan keras untuk melakukan sesuatu.
Saya memerlukan upaya tambahan untuk mulai melakukan sesuatu.
Saya dapat bekerja kira-kira sebaik sebelumnya.

L.

Keletihan

3
2
1
0

Saya sangat lelah untuk melakukan sesuatu.


Saya merasa lelah untuk melakukan sesuatu.
Saya merasa lelah dari yang biasanya.
Saya tidak merasa lebih lelah dari biasanya

3
2

M.
3
2
1
0

Anorekisa
Saya tidak lagi mempunyai nafsu makan sama sekali.
Napsu makan saya sangat memburuk sekarang.
Napsu makan saya tidak sebaik sebelumnya.
Napsu makan saya tidak buruk dari biasanya.
Analisa Hasil

0-4
5 -7
8 - 15
16 +

Depresi tidak ada atau minimal.


Depresi ringan.
Depresi sedang.
Depresi berat.
Dari Beck AT, Beck RW : screening depressed patients in family practice (1972)

THE GERIATRIC DEPRESION SCALE (Yesavage & Brink)

No
PERTANYAAN
JAWABAN
1 Apakah pada dasarnya anda puas dengan kehidupan anda ?
TIDAK
2 Apakah anda sudah meninggalkan banyak aktivitas dan hal-hal yang
YA
menarik minat anda ?
3 Apakah anda merasa bahwa hidup anda hampa ?
YA
4 Apakah anda sering merasa bosan ?
YA
5 Apakah anda biasanya bersemangat/gembira?
TIDAK
6 Apakah anda takut sesuatu yang buruk akan terjadi pada anda ?
YA
7 Apakah anda merasa bahagia untuk sebagian hidup anda?
TIDAK
8 Apakah anda merasa jenuh /tidak berdaya?
YA
9 Apakah anda lebih suka tinggal dirumah , daripada pergi keluar dan
YA
melakukan sesuatu yang baru ?
10 Apakah anda merasa bahwa anda lebih banyak mengalami masalah
YA
dengan ingatan anda daripada yang lainnya ?
11 Apakah anda pikir bahwa hidup anda sekarang ini sangat
TIDAK
menyenangkan?
12 Apakah anda merasa tidak berguna/tidak berharga saat ini ?
YA
13 Apakah anda merasa penuh semangat saat ini ?
TIDAK
14 Apakah anda merasa bahwa keadaan anda sudah tidak ada harapan?
YA
15 Apakah anda pikir bahwa orang lain lebih baik keadaannya dari pada
YA
anda ?
Keterangan : Nilai 1 poin untuk setiap respon yang cocok dengan jawaban ya dan tidak
setelah pertanyaan.
Analisa Hasil:
NILAI 5-9 menunjukkan KEMUNGKINAN DEPRESI
NILAI 10 atau lebih menunjukkan DEPRESI

MASALAH KESEHATAN KRONIS


Nama klien
: ................................................................................ Tanggal : ................................
Jenis kelamin
: L / P Umur : ..... tahun TB / BB : ..... cm / ..... kg
Agama
: .................... Suku : .................... Gol. Darah : ....................
Tahun pendidikan : .......... SD .......... SLTP .......... SLTA .......... PT
Alamat:
.................................................................................................................................

No. Keluhan kesehatan/ gejala yang di rasakan Selalu


klien dalam waktu 3 bulan terakhir (3)
berkaitan dengan fungsi-fungsi
A. Fungsi Penglihatan
1. Penglihatan kabur
2. Mata berair
B. Fungsi Pendengaran
3. Pendengaran berkurang
4. Telinga berdenging
C. Fungsi Paru-paru
5. Batuk lama disertai keringat malam
6. Sesak nafas
7. Berdahak/sputum
D. Fungsi Jantung
8. Jantung berdebar-debar
9. Cepat lelah
10. Nyeri dada
E. Fungsi Pencernaan
11. Mual/ muntah
12. Nyeri ulu hati
13. Makan & minum banyak (berlebihan)
14. Perubahan
kebiasaan
BAK
(mencret/sembelit)
F.
Fungsi Pergerakan
15. Nyeri kaki saat jalan
16. Nyeri pinggang dan tulang belakang
17. Nyeri persendian dan bengkak
G. Fungsi Persyarafan
18. Lumpuh/kelemahan pada kaki atau
tangan
19. Kehilangan rasa
20. Gemetar/tremor
21. Nyeri pegal pada daerah tengkuk
H. Fungsi Saluran Perkemihan
22. BAK banyak
23. Sering BAK pada malam hari
24. Tidak mampu mengontrol pengeluaran
air kemih (ngompol)
Jumlah

Sering Jarang
(2)
(1)

Tidak
pernah
(0)

V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
14

19

Analisa hasil :
Skor 25

: tidak ada masalah kesehatan kronis s.d masalah kesehatan kronis ringan

Skor 26 50 : masalah kesehatan kronis sedang


Skor 51

: masalah kesehatan kronis berat

MMSE (MINI MENTAL STATE EXAMINATION)


No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11

TES
ORIENTASI
Sebutkan Tgl, hari, bulan , musim , tahun
Kita berada dimana ? desa, kecamatan ,kabupaten ,
nama kamar/wisma , nama panti
REGISTRASI
Sebutkan 3 buah nama benda dan disuruh mengulangi
nama benda yang telah disebutkan
ATENSI DAN KALKULASI
Kurangi 100 dengan 7 secara menurun, nilai 1 tiap
jawaban dan hentikan setelah 5 jawaban
RECALL
Pasien disuruh menyebutkan kembali, benda yang
ditunjukkan (3 benda di atas)
BAHASA
Mengulangi kata-kata namun , tanpa , bila
Pasien disuruh menyebutkan nama benda yang
ditunjukkan petugas (pensil, buku)
Pasien disuruh mengambil kertas dan melipat menjadi
2
Pasien disuruh pejamkan mata anda
Pasien disuruh menulis namanya di kertas
Pasien disuruh menggambar

Total
Analisa hasil :
NILAI 24-30 NORMAL,
NILAI 17-23 GANGGUAN KOGNITIF RINGAN,
NILAI 0-16 GANGGUAN KOGNITIF BERAT.

Nilai Max
5
5
3
5
3
3
2
1
1
1
1
30

Nilai

APGAR KELUARGA DENGAN LANSIA


Suatu Alat Skrining Singkat Yang Dapat Digunakan Untuk Mengkaji Fungsi Sosial Lansia
Nama klien
Jenis kelamin
Agama
Tahun pendidikan
Alamat

: ................................................................................ Tanggal : ................................


: L / P Umur : ..... tahun TB / BB : ..... cm / ..... kg
: .................... Suku : .................... Gol. Darah : ....................
: .......... SD .......... SLTP .......... SLTA .......... PT
: .................................................................................................................................

No
.

Uraian

Saya puas bahwa saya dapat kembali pada keluarga (teman-teman)


saya untuk membantu pada waktu sesuatu menyusahkan saya.

Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya membicarakan


sesuatu dengan saya dan mengungkapkan masalah dengan saya.

Saya puas bahwa keluarga (teman-teman) saya menerima dan


mendukung keinginan saya untuk melakukan aktivitas atau arah baru.

Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya mengekspresikan


afek dan berespons terhadap emosi-emosi saya, seperti marah, sedih
atau mencintai.

Saya puas dengan cara teman-teman saya dan saya menyediakan


waktu bersama-sama.
Penilaian :
Pertanyaan-pertanyaan yang dijawab;
1. Selalu : skor 2
2. Kadang-kadang : skor 1
3. Hampir tidak pernah : skor 0
Analisa hasil :
Skor 8-10 ; fungsi sosial normal
Skor 5-7; fungsi sosial cukup
Skor 0-4 ; fungsi sosial kurang/ suka menyendiri

Fungsi
Adaption
(Adaptasi)
Partnership
(Hubungan)
Growth
(Pertumbuhan)
Affection
(Afeksi)
Resolve
(Pemecahan)

Skor

INDEKS KATZ
Indeks Kemandirian Pada Aktivitas Kehidupan Sehari-hari
Nama klien
Jenis kelamin
Agama
Tahun pendidikan
Alamat
Skor
A
B
C
D
E
F
G
Lain-lain

: ................................................................................ Tanggal : ................................


: L / P Umur : ..... tahun TB / BB : ..... cm / ..... kg
: .................... Suku : .................... Gol. Darah : ....................
: .......... SD .......... SLTP .......... SLTA .......... PT
: .................................................................................................................................

Kriteria
Kemandirian dalam hal makan, kontinen, berpindah, ke kamar kecil, berpakaian dan
mandi.
Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali satu dari fungsi tersebut.
Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi dan satu fungsi
tambahan.
Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi, berpakaian dan satu
fungsi tambahan.
Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi, berpakaian, ke
kamar kecil dan satu fungsi tambahan.
Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi, berpakaian, ke
kamar kecil, berpindah dan satu fungsi tambahan.
Ketergantungan pada keenam fungsi tersebut.
Tergantung pada sedikitnya dua fungsi, tetapi tidak dapat diklasifikasikan sebagai, C, D, E
atau F.
INDEKS BARTHEL

No

Aktifitas

Score
Dependence

1
2
3
4
5
6
7
8
9

Pemeliharaan kesehatan diri (cuci muka,


menyisir rambut, gosok gigi)
Mandi
Makan
Toilet (aktifitas BAB & BAK)
Naik/turun tangga
Berpakaian
Kontrol BAB
Kontrol BAK
Ambulasi
Kursi roda

Independence
5

0
10
10
10
10
5
5
15
(bila px ambulasi dengan
kursi roda)

10 Transfer kursi/bed (pindah dari kursi roda


ke bed dan sebaliknya, termasuk duduk
di bed)

15
Total: 85

Analisa hasil:
0-20 = ketergantungan penuh
21-61 = ketergantungan berat (sangat tergantung)
62-90 = ketergantungan moderat/ sedang
91-99 = ketergantungan ringan
100 = mandiri

SHORT PORTABLE MENTAL STATUS QUESTIONNAIRE (SPMSQ)


Nama klien
Jenis kelamin
Agama
Tahun pendidikan
Alamat
Pewawancara

: ................................................................................ Tanggal : ................................


: L / P Umur : ..... tahun TB / BB : ..... cm / ..... kg
: .................... Suku : .................... Gol. Darah : ....................
: .......... SD .......... SLTP .......... SLTA .......... PT
: .................................................................................................................................
: .................................................................................................................................

Skor
No.
Pertanyaan
+ 1 Tanggal berapa hari ini?
2 Hari apa sekarang ini?
3 Apa nama tempat ini?
Berapa nomor telepon anda?
4 Dimana alamat anda?
(Tanyakan bila tidak memiliki telepon)
5 Berapa umur anda?
6 Kapan anda lahir?
7 Siapa presiden Indonesia sekarang?
8 Siapa presiden sebelumnya?
9 Siapa nama kecil Ibu anda?
Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3
10 dari setiap angka baru, semua secara
menurun?
Jumlah kesalahan total
Analisa Hasil:
1. Kesalahan 0 2

Fungsi intelektual utuh

2. Kesalahan 3 4

Kerusakan intelektual ringan

3. Kesalahan 5 7

Kerusakan intelektual sedang

4. Kesalahan 8 10

Kerusakan intelektual berat

Jawaban
Hari

Tanggal

Tahun

Anda mungkin juga menyukai