Versi terjemahan dari 11-0987.

pdf
Page 1
Kejadian difteri telah menurun di Eropa sejak
kebangkitan pada 1990-an, tetapi sirkulasi berlanjut di
beberapa negara di Eropa Timur, dan kasus sporadis
telah dilaporkan di tempat lain. Pengamatan data dari
Difteri negara Jaringan Pengawasan dan Dunia
Organisasi Kesehatan Wilayah Eropa untuk 2000-2009 adalah
dianalisis. Latvia melaporkan kejadian tahunan tertinggi di
Eropa setiap tahun, tetapi Federasi Rusia dan Ukraina
menyumbang 83% dari semua kasus. Selama 10 tahun terakhir,
kejadian difteri telah menurun> 95% di seluruh
daerah. Meskipun sebagian besar kematian terjadi pada penyakit endemik
negara, tingkat fatalitas kasus yang tertinggi di negara-negara untuk
yang difteri tidak endemik, dimana pahaman dapat menyebabkan
keterlambatan dalam diagnosis dan pengobatan. Di Eropa Barat,
toxigenic Corynebacterium ulcerans telah semakin
diidentifikasi sebagai agen etiologi. Pengurangan difteri
kejadian selama 10 tahun terakhir adalah mendorong, namun
mempertahankan cakupan vaksinasi yang tinggi sangat penting untuk
mencegah adat C. infeksi ulcerans dan kebangkitan kembali
C. diphtheriae.
Saya
n 1994, keberhasilan berikut vaksinasi luas
program awal abad ini, difteri adalah
diusulkan sebagai calon eliminasi di Dunia
Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) Wilayah Eropa; tujuan
adalah untuk penghapusan difteri adat pada tahun 2000 (1).
Namun, pada 1990-an, ketika tujuan ini tampak dalam
penglihatan, beberapa faktor menyebabkan kebangkitan difteri untuk
proporsi epidemi di negara-negara yang baru merdeka
Uni Soviet. Ada sejumlah besar
kontraindikasi perlu untuk vaksinasi dalam bimbingan
untuk negara-negara pada waktu itu, yang menyebabkan penurunan
cakupan vaksinasi yang memadai pada anak-anak. Masalah ini
diperburuk oleh ketidakpercayaan di antara vaksinasi kesehatan
profesional dan penggunaan publik dan dengan dosis rendah
Vaksin formulasi untuk vaksinasi primer. Waning
kekebalan pada populasi orang dewasa, populasi skala besar
gerakan yang disebabkan oleh pecahnya Uni Soviet,
gangguan dalam pelayanan kesehatan, dan kurangnya pasokan yang memadai
vaksin dan antitoksin untuk pencegahan dan pengobatan di
negara yang paling terkena dampak disediakan kondisi di mana
difteri dapat menyebar (2,3). Pada puncak epidemi
pada tahun 1995, ada> 50.000 kasus yang dilaporkan di WHO
Wilayah Eropa (2). Strategi vaksinasi intensif
membawa penyakit di bawah kontrol di sebagian besar negara, tetapi
beberapa transmisi endemik masih terus berlanjut.

Difteri klinis disebabkan oleh toksin penghasil

corynebacteria.
Tiga
jenis
(Corynebacterium
diphtheriae, C. ulcerans, dan C. pseudotuberculosis)
berpotensi dapat menghasilkan toksin difteri C. diphtheriae.
adalah yang paling umum dari spesies yang berpotensi toxigenic dan
dikaitkan dengan difteri epidemi dan orang-keorang menyebar. Organisme ini memiliki 4 biovars (gravis, mitis,
intermedius, dan belfanti) C. ulcerans. secara historis
terkait dengan sapi atau produk susu mentah, dan, meskipun
jarang dilaporkan, insiden telah meningkat sedikit dalam
beberapa negara di Eropa Barat dan di Amerika Serikat
dalam beberapa tahun terakhir (4-6) C pseudotuberculosis jarang menginfeksi..
manusia dan biasanya terkait dengan hewan ternak (7).
Difteri di Postepidemic ini
Periode, Eropa, 2000-2009
Karen S. Wagner, Joanne M. Putih, Irina Lucenko, David Mercer, Natasha S.
Crowcroft, Shona Neal,
dan Androulla Efstratiou, atas nama Surveillance Network Difteri
1
Emerging Infectious Diseases www.cdc.gov / eid Vol. 18, No 2, Februari 2012
217
Afiliasi penulis: Badan Perlindungan Kesehatan, London, Inggris (KS
Wagner, JM Putih, NS Crowcroft, S. Neal, A. Efstratiou); Negara
Badan Infectology Pusat Latvia, Riga, Latvia (I. Lucenko); Dunia
Dinas Kesehatan Daerah Organisasi untuk Eropa, Copenhagen,
Denmark (D. Mercer), Kesehatan Masyarakat Ontario, Toronto, Ontario,
Kanada (NS Crowcroft), dan University of Toronto Dalla Lana
School of Public Health, Toronto (NS Crowcroft)
DOI: http://dx.doi.org/10.3201/eid1802.110987
1
Anggota tambahan dari Surveillance Network Difteri yang
Data kontribusi tercantum dalam Lampiran Teknis secara online 1 (wwwnc.
cdc.gov/EID/pdfs/11-0987-Techapp1.pdf).
Page 2
PENELITIAN
Saat ini, tidak ada bukti langsung telah ditemukan dari orang-keorang penyebaran C. ulcerans atau C. pseudotuberculosis.
Difteri pernapasan klasik ditandai dengan
pembentukan pseudomembran abu-abu putih di tenggorokan
yang tegas patuh (8). A, penampilan banteng-leher bengkak
disebabkan oleh peradangan dan edema jaringan lunak
kelenjar getah bening dikaitkan dengan penyakit parah
dan tingkat kematian yang lebih tinggi (8). Pada penyakit progresif, toksin
dapat mengikat reseptor jantung dan saraf dan menyebabkan sistemik
komplikasi. Penyakit pernapasan ringan dapat bermanifestasi sebagai
sakit tenggorokan, yang paling sering terlihat pada pasien yang sepenuhnya

atau sebagian divaksinasi. Di beberapa daerah tropis, kulit

gejala, ditandai dengan ulkus digulung-tepi, lebih
umum. Pasien mungkin memiliki keduanya kulit dan pernapasan
penyakit. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk menganalisis difteri
data untuk Eropa selama 2000-2009.
Metode
Data surveilans difteri berbasis kasus dari masing-masing
25 Difteri Surveillance Network (DIPNET) anggota
negara (Austria, Belgia, Bulgaria, Siprus, Republik
Ceko, Denmark, Estonia, Finlandia, Perancis, Jerman,
Yunani, Irlandia, Italia, Latvia, Lithuania, Belanda,
Norwegia, Polandia, Portugal, Rumania, Slovenia, Spanyol,
Swedia, Turki, dan Inggris) untuk 2000-2007
diserahkan secara retrospektif ke pusat koordinasi
di Inggris selama tahun 2008. Data untuk tahun 2008 dan
2009 telah diperoleh pada bulan Agustus 2009 dan September 2010
dari DIPNET database online, yang diluncurkan pada
September 2007.
Kami menganalisis kasus memenuhi definisi kasus DIPNET
(Isolasi strain toxigenic atau klinis yang kompatibel
kasus dengan link ke epidemiologi dikonfirmasi laboratorium
Kasus) (secara online Teknis Lampiran 2, wwwnc.cdc.gov /
EID/pdfs/11-0987-Techapp2.pdf). Selain itu, 48 kasus
tanpa konfirmasi laboratorium dan pseudomembran
(Difteri ringan / berat faringitis) dan 5 kasus dengan
manifestasi diketahui dimasukkan untuk Latvia karena
kasus ini telah dicatat dalam dataset nasional. Untuk
kebanyakan kasus, toksisitas dikonfirmasi dengan menggunakan Elek
Uji fenotipik (9). Namun, dalam beberapa kasus, toksisitas
dievaluasi hanya dengan deteksi gen toksin dengan PCR.
Kami berasumsi bahwa semua kasus dalam dataset ini adalah toxigenic
(Memproduksi racun) karena jumlah kasus tanpa Elek
konfirmasi kecil dan disebut kasus simptomatik.
Data yang dikumpulkan meliputi bidang tahun, organisme, biovar, dan
usia pasien, jenis kelamin, manifestasi klinis, status vaksinasi,
kontak hewan, kelompok risiko, dan hasil. Beban lebih lanjut
karakterisasi (ribotyping) yang tersedia untuk terbatas
jumlah isolat sebagai bagian dari studi skrining di 10
Negara DIPNET (10).
Kasus ditugaskan untuk 5 kelompok manifestasi klinis.
Kelompok-kelompok ini adalah difteri pernapasan klasik dengan
pseudomembran (bentuk paling serius dari penyakit);
difteri ringan / berat faringitis (gejala pernafasan
tanpa pseudomembran itu); kulit (toxigenic
organisme diisolasi dari lesi kulit), lainnya (misalnya, toxigenic
organisme diisolasi dari darah), dan tanpa gejala (operator
organisme toxigenic, biasanya kontak dikonfirmasi
Kasus-pasien).
Informasi tambahan mengenai negara-negara di
WHO Wilayah Eropa yang bukan anggota DIPNET

negara diberikan oleh Kantor Regional WHO untuk

Eropa. Dua puluh lima dari 53 negara anggota WHO
Wilayah Eropa adalah anggota DIPNET. Eropa WHO
Negara-negara kawasan (termasuk anggota DIPNET) melaporkan jumlah
kasus per tahun ke Kantor Regional WHO untuk Eropa
melalui WHO / Anak-anak PBB Joint Fund
Formulir Laporan, yang merupakan data survei tahunan global
Negara anggota WHO untuk penyakit dapat dicegah dengan vaksin dan
Program indikator imunisasi. Selain itu, 16 negara
pada tahun 2003 (Gambar 1) diminta untuk berpartisipasi dalam prospektif
surveilans bulanan dan memberikan informasi lebih rinci
(Misalnya, Biovar patogen, usia pasien, jenis kelamin, dan hasil;
dan operator antara kontak). Dua belas negara saat
memberikan laporan bulanan kepada Kantor Regional WHO untuk
Eropa melalui sistem ini. Satu-satunya sumber utama kasus
yang tidak berpartisipasi dalam sistem pelaporan bulanan (tapi
218
Emerging Infectious Diseases www.cdc.gov / eid Vol. 18, No 2, Februari 2012
Gambar 1. Difteri Surveillance Network (DIPNET) dan World
Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) negara-negara Kawasan Eropa. 1, Albania;
2, Andorra, 3, Armenia, 4, Austria, 5, Azerbaijan, 6, Belarus, 7,
Belgia, 8, Bosnia dan Herzegovina, 9, Bulgaria, 10, Kroasia, 11,
Siprus, 12, Republik Ceko, 13, Denmark, 14, Estonia, 15, Finlandia;
16, Prancis, 17, Georgia, 18, Jerman, 19, Yunani, 20, Hongaria, 21,
Islandia, 22, Irlandia, 23, Israel (negara-negara tetangga tidak ditampilkan);
24, Italia, 25; Kazakhstan, 26, Kyrgyzstan, 27, Latvia, 28, Lithuania;
29, Luksemburg, 30, Malta, 31, Monaco, 32, Montenegro, 33, yang
Belanda, 34, Norwegia, 35, Polandia, 36, Portugal, 37, Republik
Moldova; 38, Rumania, 39, Federasi Rusia, 40, San Marino;
41, Serbia, 42, Slovakia, 43, Slovenia, 44, Spanyol, 45, Swedia;
46, Swiss, 47, Tajikistan, 48, Bekas Republik Yugoslavia
Macedonia, 49, Turki, 50, Turkmenistan, 51, Ukraina, 52, Inggris
Raya (Britania Raya dan Irlandia Utara), 53, Uzbekistan.
Page 3
Difteri di Eropa, 2000-2009
apakah laporan tahunan) adalah Federasi Rusia. Tarif per
1 juta orang-tahun dihitung dengan menggunakan populasi
perkiraan yang berasal dari Divisi Populasi Ekonomi
dan Urusan Sosial Sekretariat PBB (11).
Analisis Statistik
Proporsi dibandingkan dengan menggunakan
2
atau Fisher exact
tes, sebagaimana layaknya, Stata statistik software versi 7.0
(StataCorp LP, College Station, TX, USA). Untuk penilaian
dari tren untuk variabel dalam kelompok memerintahkan (divaksinasi,
sebagian divaksinasi, tidak divaksinasi) dan tingkat keparahan penyakit
(Pernapasan klasik, difteri ringan / berat faringitis,
asimptomatik), uji Wilcoxon untuk tren di Stata (12)

digunakan. Tes ini memungkinkan analisis nonparametrik di

kelompok-kelompok ini.
Hasil
Secara keseluruhan, di wilayah Eropa Barat WHO, jumlah
kasus difteri telah secara substansial menurun sejak
epidemi di tahun 1990 (Gambar 2). Data klinis
kasus yang dikonfirmasi dan isolat toxigenic C. diphtheriae
dan C. ulcerans dilaporkan DIPNET selama 2000-2009 adalah
ditunjukkan pada Tabel 1 dan 2, masing-masing. Negara-negara anggota
yang tidak terdaftar melaporkan tidak ada isolat. Data dianalisis
terpisah untuk Latvia, di mana difteri adalah endemik.
Negara-Difteri Endemik di
WHO Wilayah Eropa
Selama 2000-2009, Latvia melaporkan tertinggi tahunan
tingkat kejadian difteri di Wilayah Eropa masing-masing
tahun dan tingkat kejadian 10 tahun sebesar 23,8 kasus / 1 juta
orang-tahun. Angka ini adalah 7 tinggi daripada di negara-negara
dengan tertinggi berikutnya 10 tahun kejadian: yaitu, Georgia (3,5),
Ukraine (3.3), dan Federasi Rusia (3,0). Namun,
selama ini, 4.304 (> 61%) dari 7032 kasus di
WHO Wilayah Eropa dilaporkan dari Rusia
Federasi, dan 2 negara, Federasi Rusia dan
Ukraina, menyumbang 83% dari semua kasus.
Selama 10 tahun terakhir, kejadian difteri menurun
oleh> 95% di seluruh wilayah (dari 1,82 / 1 juta penduduk
di tahun 2000 menjadi 0.07/million pada tahun 2009), termasuk di Latvia (dari
111.22/million di tahun 2000 menjadi 2.67/million pada tahun 2009). Pada tahun 2009,
Latvia adalah satu-satunya negara di kawasan yang memiliki belum
mencapai patokan penghapusan kejadian <1
kasus / juta penduduk (Gambar 2).
Kebanyakan kasus yang dilaporkan kepada WHO melalui bulanan
sistem surveilans berada di remaja dan orang dewasa. Namun,
kelompok risiko utama kematian telah bayi (terlalu
muda untuk vaksinasi primer lengkap) dan orang dewasa> 40
tahun (tidak divaksinasi atau dengan memudarnya imunitas).
Meskipun risiko tidak berbeda berdasarkan jenis kelamin dalam kasus pada anak-anak,
selama 2002-2009, 2 karena banyak kasus dilaporkan di
wanita> 20 tahun dibandingkan laki-laki (510 [64%] vs 292
[36%], masing-masing). Sebagian besar (75%) kasus-pasien melaporkan
di Wilayah Eropa setidaknya sebagian divaksinasi,
tetapi sebagian besar (74%) kasus-pasien dan (93%) bayi yang meninggal
yang tidak divaksinasi). C. diphtheriae biovar gravis adalah
regangan dominan (60% -80%). Isolat dari Latvia
(Tabel 1), 355 (99%) dari 358 dengan Biovar dikenal adalah
gravis dan 3 (1%) adalah mitis.
Manifestasi klinis dan status vaksinasi untuk
kasus dari Latvia (semua C. diphtheriae) dilaporkan DIPNET
ditunjukkan pada Tabel 3. Sebagian besar (340/341) kasus-pasien dengan
Gejala memiliki manifestasi pernapasan, dan 141 (41%)
dari 340 pernapasan kasus pasien difteri klasik

gejala. Vaksinasi menunjukkan perlindungan yang signifikan

Efek sehubungan dengan keparahan infeksi (p <0,001 dengan uji
untuk trend).
Untuk kasus simptomatik untuk 2002-2009 (tidak termasuk
wabah militer pada tahun 2000 dan kasus dari tahun 2001 yang
informasi terbatas yang tersedia) tertinggi secara keseluruhan
kejadian adalah pada anak 0-4 dan 5-15 tahun
dan orang dewasa 45-64 tahun; tingkat insiden yang lebih rendah
diamati pada kelompok usia lainnya (Gambar 3). Sebagian besar (123/196,
63%) kasus gejala selama tahun-tahun berada pada wanita
pasien.
Kedua faktor risiko yang paling umum (setelah militer
layanan) diidentifikasi di antara gejala-kasus pasien dalam
Latvia adalah pengangguran (60 kasus pasien). Informasi
tidak tersedia mengenai koneksi kasus-pasien untuk
negara-negara lain bekas Uni Soviet.
Negara-negara Non-Penyakit-Endemik (DIPNET)
Manifestasi klinis dan status imunisasi
kasus pasien dengan toxigenic C. diphtheriae dan C. ulcerans
Emerging Infectious Diseases www.cdc.gov / eid Vol. 18, No 2, Februari 2012
219
F igure 2. Kasus Difteri per 1 juta penduduk di Dunia
Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) Wilayah Eropa dan jumlah
negara dengan tingkat> 1 kasus / 1 juta penduduk, 2000-2009.
Page 4
PENELITIAN
isolat dan kasus epidemiologi terkait dilaporkan oleh
24 negara anggota DIPNET, termasuk Latvia, selama
2000-2009 ditunjukkan pada Tabel 4. Vaksinasi memiliki
efek perlindungan yang signifikan sehubungan dengan keparahan
infeksi (p = 0,001 dengan uji untuk trend).
C. diphtheriae Isolat
Isolat C. Diphtheriae sporadis dilaporkan
di 24 negara anggota DIPNET, termasuk Latvia.
Setiap tahun, 0-6 kasus simptomatik toxigenic C.
Infeksi diphtheriae dilaporkan oleh masing-masing negara (53
kasus selama 2000-2009). Untuk setiap kasus-pasien, 0-4
kontak asimtomatik dilaporkan (14 dalam 10 tahun
periode). Dari 60 isolat dengan Biovar direkam selama
2000-2009, total 32 yang gravis dan 28 yang mitis.
Tujuh belas kasus kulit, pernapasan 35 (24 klasik
pernafasan) kasus, dan 1 kasus dengan manifestasi lain
dilaporkan. Sebagian besar (15/17, 88%) kasus kulit yang
disebabkan oleh biovar mitis, dan sebagian besar (17/28, 61%) pernafasan
kasus dengan Biovar diketahui disebabkan oleh biovar gravis.
Enam belas dari 17 pasien dengan penyakit kulit telah baru-baru ini
kembali dari bepergian, memiliki kontak dengan wisatawan, atau yang
imigran baru dari daerah endemik penyakit, seperti
situasi bagi 12 dari 35 pasien dengan penyakit pernapasan.

Satu kasus-pasien dengan endokarditis bakteri telah menghubungi

dengan seorang kerabat yang baru saja bepergian ke Pakistan. Untuk
kasus pasien dengan gejala infeksi C. diphtheriae,
distribusi jenis kelamin bahkan. Tingkat insiden yang lebih tinggi adalah
diamati pada pasien laki-laki 0-4 tahun (Gambar 3), tetapi
Temuan ini dipengaruhi oleh 6 kasus yang dilaporkan di Turki
selama 2001-2003.
C. ulcerans Isolat
Sebanyak 4-8 isolasi dari toxigenic C. Ulcerans yang
dilaporkan oleh negara-negara anggota DIPNET setiap tahun (53 [50
] gejala selama 2000-2009). Dari kasus ini, 51%
dilaporkan oleh Inggris, 19% oleh Jerman,
dan 17% oleh Perancis. Dari kasus-kasus gejala yang
seks / usia kelompok pasien diketahui, 38 (78%) dari 49 orang
pada pasien wanita dan 29 (59%) dari 49 orang pada pasien> 45
tahun. Tingkat kejadian lebih tinggi pada pasien wanita
dibandingkan dibandingkan pasien laki-laki (0.014 / 1 juta orang-tahun vs
220
Emerging Infectious Diseases www.cdc.gov / eid Vol. 18, No 2, Februari 2012
Tabel 1. Cornyebacterium toxigenic isolat diphtheriae dan kasus epidemiologi terkait dan
kematian yang dilaporkan oleh anggota DIPNET
negara, Eropa, 2000-2009 *
Ciri
Pasien
deskripsi
Toxigenic isolat No atau kasus klinis dengan link epidemiologi (no. kematian)
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
Negara
Estonia
Gejala
2
2
0
0
0
0
0
0
0
0
Asimtomatik

1
7
0
0
0
0
0
0
0
0
Total
3
9
0
0
0
0
0
0
0
0
Finlandia
Total
0
2 (1)
0
0
0
0
0
0
0
0
Perancis
Total
0
0
1
0
1
0
1
1 (1)
1
0
Jerman
Total
1
2
4

0
0
1
0
0
0
2
Latvia
Gejala
145
0
45
26
20
20
32
18
29
6
Asimtomatik
61
24
15
22
2
2
11
5
12
3
Tidak diketahui
119
91
0
0
0
0
0
0
0
0
Total
325 (9) 115 (5) 60 (3)
48 (2)
22 (1)
22 (2)
43 (6)
23 (1)
41 (2)
9 (1)

Lithuania
Gejala
2
0
4
0
0
0
0
0
2
0
Asimtomatik
0
0
1
0
0
0
0
0
2
0
Total
2
0
5 (1)
0
0
0
0
0
4 (1)
0
Norwegia
Gejala
0
0
0
0
0
0
0
0
3
0
Asimtomatik
0
0
0

0
0
0
0
0
1
0
Total
0
0
0
0
0
0
0
0
4
0
Swedia
Total
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
Turki
Gejala
1
3
1
0
0
0
0
0
0
0
Asimtomatik
2
0
0
0
0
0
0

0
0
0
Tidak diketahui
1
4
1
1
0
0
0
0
0
0
Total
4 (1)
7 (3)
2 (1)
1
0
0
0
0
0
0
Inggris Raya
Total
1
0
6
3
0
0
1
0
2 (1)
2
Jumlah diketahui gejala
pasien
NA
152
9
61
29
21
21
34
19
37
11

Total (semua negara)

NA
336 (10) 135 (9) 78 (5)
52 (2)
23 (1)
23 (2)
45 (6)
24 (2)
52 (4)
14 (1)
Jumlah diketahui gejala
pasien, termasuk Latvia
NA
7
9
16
3
1
1
2
1
8
5
Jumlah, termasuk Latvia
NA
11 (1)
20 (4)
18 (2)
4
1
1
2
1 (1)
11 (2)
5
* DIPNET, Difteri Surveillance Network, NA, tidak berlaku. Sebanyak 89 kasus klinis
didiagnosis tanpa konfirmasi mikrobiologi (76 di
Latvia, 11 di Turki, dan 2 di Lithuania).
Kalau saja total ditampilkan untuk sebuah negara, semua pasien yang bergejala.
Halaman 5
Difteri di Eropa, 2000-2009
0.004 / 1 juta orang-tahun). Sebelas kasus kulit, 38
pernapasan (14 pernapasan klasik) kasus, dan 1 kasus dengan
manifestasi lain yang dilaporkan. Sembilan puluh empat persen
kasus-pasien yang informasi yang tersedia memiliki
kontak dengan hewan domestik. Faktor risiko tradisional seperti
sebagai konsumsi produk susu mentah yang tidak dilaporkan,
dan tidak ada pasien memiliki riwayat perjalanan. Salah satu
2 kasus pasien yang terinfeksi C. Ulcerans yang meninggal dalam

Inggris memiliki ketegangan identik C. ulcerans untuk

yang diisolasi dari anjing dengan mana pasien telah
kontak (14). Temuan yang sama diamati di Perancis
untuk kasus nontoksikogenik dilaporkan pada tahun 2003 (5,15). Pada tahun 2007,
strain identik diisolasi dari pasien yang terinfeksi
C. Ulcerans dan babi di Jerman (16).
C. pseudotuberculosis Isolat
Empat kasus pasien dengan difteri disebabkan oleh toxigenic
. C pseudotuberculosis dilaporkan: 1 di Perancis pada tahun 2005
dan 1 di tahun 2008, 1 di Jerman pada tahun 2004, dan 1 di Amerika
Raya tahun 2008. Tiga dari pasien memiliki kulit
manifestasi (1 telah divaksinasi, 2 memiliki diketahui
status vaksinasi) dan 1 (sebagian divaksinasi) memiliki bakteri
endokarditis. Untuk pengetahuan kita, tidak ada yang terinfeksi tersebut
pasien meninggal. Kontak Hewan (dengan anak sapi) tercatat untuk
hanya 1 pasien (1 tidak memiliki riwayat kontak hewan dan 2 memiliki
sejarah diketahui kontak hewan).
Kematian Akibat Difteri
Selama 2000-2009, total 32 kematian yang disebabkan oleh
difteri dilaporkan di Latvia, dan 13 kematian (10
disebabkan oleh C. diphtheriae dan 3 disebabkan oleh C. ulcerans)
(Tabel 1, 2) dilaporkan oleh sisanya 24 DIPNET
negara. Secara keseluruhan, pasien dengan penyakit pernapasan dan
pseudomembran memiliki signifikan lebih tinggi fatalitas kasus
rate (CFR) dibandingkan pasien dengan penyakit pernapasan tanpa
sebuah pseudomembran (14,6% vs 1,3%, p <0,001). Untuk kasuspasien di Latvia, CFR adalah 5% untuk pasien dengan
gejala pernafasan (termasuk manifestasi klasik) dan
12% untuk pasien dengan gejala pernapasan klasik. Dari 18
Kasus-pasien di Latvia yang meninggal, 14 adalah> 40 tahun
dan 4 adalah <7 tahun; semuanya tidak divaksinasi.
Sembilan dari 13 pasien yang meninggal karena difteri di DIPNET
negara termasuk Latvia memiliki difteri pernapasan klasik
gejala, dan 2 memiliki faringitis berat (2 telah diketahui
manifestasi). Semua 3 kematian yang disebabkan oleh C. Ulcerans (2 di
Inggris dan 1 di Jerman) berada pada lansia
(> 75 tahun) pasien (tidak divaksinasi atau vaksinasi
status tidak diketahui). Dua dari pasien yang terinfeksi C.
Emerging Infectious Diseases www.cdc.gov / eid Vol. 18, No 2, Februari 2012
221
Tabel 2. Isolat ulcerans Corynebacterium toxigenic dan kematian pasien dilaporkan oleh
negara-negara anggota DIPNET, Eropa, 2000 2009 *
Ciri
Pasien
deskripsi
No toxigenic isolat (no. kematian)
2000
2001
2002

2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
Negara
Perancis
Total
0
1
0
1
3
0
2
1
0
1
Jerman
Total
1
1 (1)
0
0
1
2
1
2
0
2
Italia
Total
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
Belanda
Total
0
1
0
0

0
0
0
1
0
0
Rumania
Asimtomatik
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
Total
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
Swedia
Gejala
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
Tidak diketahui
0
0
0
0
1
0
1
0

0
0
Total
0
0
0
0
1
0
1
0
1
0
Inggris Raya
Total
7 (1)
3
2
2
1
2
2 (1)
3
3
2
Nomor pasien bergejala
NA
8
6
3
3
5
4
5
7
4
5
No isolat
NA
8 (1)
6 (1)
4
3
6
4
6 (1)
7
4
5
* DIPNET, Difteri Surveillance Network, NA, tidak berlaku

 Kalau saja total ditunjukkan untuk negara, semua pasien yang bergejala.
Tabel 3. Status vaksinasi kasus-pasien dan manifestasi klinis dari infeksi toxigenic
diphtheriae Corynebacterium dan
kasus meluas terhubung tanpa konfirmasi laboratorium, Latvia, Eropa, 2000-2009 *
Status Vaksinasi
Difteri Klasik
(Dengan membran)
Mild difteri /
faringitis parah
Yg berhubung dgn kulit
Asimtomatik Tidak diketahui
Total
Penuh
64
118
0
71
0
253
Sebagian
1
3
0
5
0
9
Tidak divaksinasi
74
70
1
18
0
163
Tidak diketahui
2
8
0
63
210
283
Total
141
199
1
157
210
708
* P <0,001 dengan uji untuk trend (status vaksinasi dan tingkat keparahan penyakit).
Termasuk 52 divaksin secara penuh kasus pasien dengan difteri pernapasan klasik (dengan
membran) dari wabah di militer pada tahun 2000. Wabah The

terdiri 145 kasus gejala-pasien dan 25 kontak tanpa gejala. Sebanyak 96% dari kasus-pasien
dan kontak adalah 18-23 tahun pada
saat diagnosis. Penyebaran penyakit dijiplak untuk penggunaan minum secangkir komunal
(13).
Page 6
PENELITIAN
diphtheriae yang meninggal adalah bayi divaksinasi (1 dari
Mayotte dan 1 dari Finlandia). Bayi di Finlandia meninggal di
3 bulan usia pada tahun 2001 setelah kontak terakhir dengan pengunjung
dari Rusia (17). Enam anak lainnya meninggal: sebuah divaksinasi
anak usia sekolah di Inggris (18) dan 5 anak
<7 tahun di Turki (vaksinasi status tidak diketahui).
Dua orang dewasa di Lithuania (usia 45-64 tahun; vaksinasi
status tidak diketahui) juga meninggal. CFR untuk pasien dengan
gejala pernafasan dilaporkan untuk pasien yang terinfeksi
toxigenic C atau C diphtheriae. ulcerans di daerah. mana
difteri tidak endemik adalah 15%, CFR adalah 24%
antara pasien dengan difteri pernapasan klasik.
Perbedaan antara CFR untuk difteri pernapasan
kasus di Latvia dan negara-negara anggota termasuk Latvia (5%
dan 15%, masing-masing) adalah signifikan (p = 0,002). Itu
perbedaan antara CFR untuk difteri pernapasan klasik
di Latvia dan negara-negara anggota termasuk Latvia (12%
dan 24%, masing-masing) menunjukkan batas signifikansi (p
= 0,06).
Setiap kasus-pasien tanpa gejala tercatat yang
meninggal kemungkinan memiliki difteri pernapasan. Namun, karena
Gejala yang juga tidak tersedia untuk beberapa bertahan hidup
Kasus-pasien untuk siapa manifestasi klinis kurang
, semua kasus-pasien untuk siapa manifestasi klinis tertentu
yang tersedia dikeluarkan dari analisis.
Diskusi
Kemajuan substansial telah dibuat dalam mengendalikan
difteri di seluruh Eropa sejak epidemi pada 1990-an,
tapi difteri belum menghilang sebagai masyarakat yang serius
ancaman kesehatan. Setelah gangguan besar untuk vaksinasi massal
time program, pemulihan panjang, dan kantong-kantong
orang yang tidak divaksinasi dapat tetap karena pemulihan tidak
tentu homogen.
Efek perlindungan dari vaksinasi dalam mencegah
perkembangan penyakit parah jelas. Namun, 64 pasien
di Latvia tercatat sebagai sepenuhnya divaksinasi memiliki pernapasan klasik
gejala difteri. Sebagian besar pasien tersebut terinfeksi
selama wabah militer pada tahun 2000 dan akan menjadi
dijadwalkan untuk vaksinasi primer selama tahun 1980, ketika
perubahan dalam vaksin, kebijakan vaksinasi, praktek medis,
dan penerimaan publik menyebabkan vaksinasi kurang intensif
anak-anak di bekas Uni Soviet. Dimulai pada tahun 1980,
Rekomendasi vaksinasi Soviet memungkinkan penggunaan

alternatif jadwal vaksinasi primer terhadap difteri

yang dianjurkan 3 dosis vaksin-potensi yang lebih rendah (19).
Klasifikasi sepenuhnya / sebagian divaksinasi bergantung pada
interpretasi tertentu dari sebuah negara. Sejak tahun 2000 wabah,
perhatian yang lebih besar telah diberikan kepada memeriksa vaksinasi
catatan baru direkrut ke dalam militer Latvia, dan
penguat vaksinasi diberikan bila perlu.
CFR rendah untuk difteri pernafasan pada penyakitdaerah endemik dibandingkan dengan mereka di daerah nonendemic
menyoroti bagaimana kurangnya keakraban dengan penyakit langka
dapat mempengaruhi diagnosis dan pengobatan. Seperti kejadian
difteri telah menurun, sehingga memiliki praktek
skrining laboratorium rutin (20). Tidak ada anggota DIPNET
negara secara rutin menyaring semua spesimen usap tenggorokan untuk
corynebacteria, meskipun skrining sentinel semua tenggorokan
spesimen usap dilakukan di Denmark, Irlandia, dan
Inggris. Semua negara DIPNET lain (dan
luar daerah skrining sentinel) melakukan skrining
hanya atas permintaan dokter atau jika laboratorium
mengidentifikasi kriteria tertentu untuk penyaringan dari informasi
menyertai spesimen swab (DIPNET,. Data unpub).
Praktek ini telah mengakibatkan hilangnya keahlian laboratorium
dan kesempatan untuk infeksi untuk diketahui karena
hanya klinis menunjukkan spesimen usap diuji, dengan demikian,
kasus-kasus ringan atau mereka dengan manifestasi yang tidak biasa mungkin
terjawab.
Sebuah jaminan mutu eksternal DIPNET terbaru
evaluasi 6 spesimen tenggorokan simulasi menemukan bahwa hanya
6 dari 34 pusat internasional hasil yang diterima
untuk semua 6 spesimen, banyak pusat tidak bisa mengisolasi
organisme sasaran (21). Di beberapa negara miskin, skrining
dapat dibatasi oleh biaya reagen laboratorium, dan masalah
222
Emerging Infectious Diseases www.cdc.gov / eid Vol. 18, No 2, Februari 2012
Gambar 3. Kejadian Difteri per 1 juta orang-tahun untuk Latvia
(Corynebacterium diphtheriae, 2002-2009) dan sisanya
24 Difteri Surveillance Network (DIPNET) negara (C.
diphtheriae dan C ulceran s., 2000-2009). Error bar mengindikasikan 95%
CI. Periode 2002-2009 termasuk wabah militer pada tahun 2000
dan kasus dari tahun 2001 yang informasi terbatas yang tersedia.
Page 7
Difteri di Eropa, 2000-2009
juga terjadi dalam memperoleh Elek reagen dan media
(21). Selama studi skrining baru-baru ini di 10 negara
di Eropa, organisme racun yang diisolasi di Latvia
dan Lithuania (10). Setidaknya satu dari kasus-kasus ini di Lithuania
tidak akan pernah benar didiagnosis dalam ketiadaan
dari studi skrining. Selain potensi
terjawab atau terlambat diagnosis, di daerah di mana difteri

tidak endemik, pengobatan antitoksin difteri tidak selalu

tersedia, yang dapat memiliki konsekuensi serius. Baru-baru ini
survei internasional menyoroti kekurangan global
antitoksin difteri (22). Informasi tentang administrasi
dan waktu pengobatan antitoksin tidak dikumpulkan untuk ini
analisis, tetapi mempelajari waktu tersebut dalam kaitannya dengan berbeda
CFR akan berguna.
Tingkat insiden yang lebih tinggi dari C. diphtheriae kalangan perempuan
di negara-negara endemik penyakit dapat disebabkan oleh beberapa
faktor. Wanita lebih sering bekerja sebagai pengasuh di
pengaturan perawatan domestik dan kesehatan, tingkat konsultasi yang
biasanya lebih tinggi di kalangan perempuan, dan laki-laki lebih mungkin untuk
telah menerima vaksin difteri selama dinas militer.
Meskipun Inggris, Perancis, dan Jerman
secara teratur melaporkan isolasi dari toxigenic C. ulcerans, itu
tidak mungkin bahwa organisme ini hadir hanya dalam
negara. Kemampuan untuk mendeteksi C. ulcerans bisa menunjukkan
kemampuan suatu negara untuk mendeteksi berpotensi toxigenic
organisme dan memberikan indikator pengawasan yang baik.
Deteksi kasus difteri ringan (organisme toxigenic)
adalah indikator lain potensi surveilans yang baik. C.
ulcerans tampaknya memiliki kisaran inang yang luas dan telah
terisolasi dari banyak hewan domestik dan liar, termasuk
paus pembunuh dan singa (strain nontoksikogenik) (23). Selama
2002 dan 2003, toxigenic C ulcerans strain terisolasi dari.
kucing domestik di Inggris ditemukan memiliki
para ribotypes dominan diamati antara klinis manusia
isolat, yang menunjukkan bahwa kucing bisa menjadi potensi
reservoir infeksi pada manusia (24). Identik C ulcerans.
strain telah diisolasi dari pasien difteri dan
anjing di Perancis dan Inggris (14,15). Itu
Kehadiran organisme ini memperkuat kebutuhan untuk mempertahankan
tingkat vaksinasi yang tinggi di semua negara. Insiden yang lebih tinggi
infeksi di kalangan wanita lansia dapat dikaitkan dengan
kebiasaan kepemilikan hewan peliharaan, dalam kombinasi dengan rendah atau memudarnya
imunitas.
Cakupan vaksinasi untuk difteri dinilai
setiap tahun di banyak negara di Eropa dengan menggunakan
berbagai metode, termasuk vaksinasi komputerisasi
register, metode survei, metode administrasi, atau
kombinasi (25). Metode ini akan memberikan berbagai
tingkat akurasi dalam perkiraan cakupan, yang membuat
negara sulit untuk membandingkan. Cakupan untuk vaksinasi
difteri tetanus-pertussis 3 vaksin (dosis ketiga
difteri, tetanus, pertusis vaksin) pada anak usia dini di
2009 adalah> 90% untuk sebagian besar (85%) negara-negara di Eropa
Wilayah, dan 66% dari negara-negara (termasuk Latvia, Lithuania,
Turkmenistan, dan Federasi Rusia) melaporkan
cakupan> 95% (26). Cakupan di Ukraina menurun dari
98% pada tahun 2006 dan 2007 sampai 90% pada tahun 2008 dan 2009. Austria,

Denmark, Georgia, Moldova dan mencatat difteritetanus-pertusis 3 cakupan vaksin <90%. Azerbaijan dan
Malta memiliki cakupan terendah (73% bagi kedua negara) di
Wilayah Eropa pada tahun 2009.
Berikut profil tinggi cerita vaksin-ketakutan di
beberapa negara di Eropa Timur, seperti Rusia
, Kelompok anti-vaksinasi Federasi dan Ukraina memiliki
mendapatkan kekuatan dengan menggunakan televisi, internet, dan lainnya
media publikasi (27), kegiatan ini bisa serius
mempengaruhi cakupan vaksinasi. Kekebalan difteri dewasa
dapat ditingkatkan melalui dijadwalkan vaksinasi penguat
setiap 10 tahun (misalnya, seperti di Austria, Belgia, Bulgaria,
Siprus, Estonia, Finlandia, Perancis, Jerman, Yunani,
Latvia, Norwegia, Portugal, dan Rumania) atau sebagai bagian dari
tetanus gabungan dan vaksin difteri dosis rendah
diberikan untuk cedera tetanus rawan. Di Latvia, dewasa tahunan
Survei cakupan vaksinasi yang dilakukan, tetapi dalam banyak
cakupan dewasa negara jarang dinilai. Prevalensi
penelitian telah menunjukkan bahwa banyak orang dewasa di beberapa negara
memiliki tingkat kekebalan di bawah ambang batas pelindung (28).
Kesenjangan dalam kekebalan pada populasi orang dewasa berkontribusi
kebangkitan difteri di Eropa Timur selama
1990.
Emerging Infectious Diseases www.cdc.gov / eid Vol. 18, No 2, Februari 2012
223
Tabel 4. Status vaksinasi kasus-pasien dan manifestasi klinis toxigenic Corynebacterium
diphtheriae dan C. ulcerans
infeksi dan kasus meluas terhubung tanpa konfirmasi laboratorium, kasus DIPNET termasuk
Latvia, Eropa, 2000-2009 *
Status Vaksinasi
Klasik pernapasan
difteri (dengan
membran)
Pernapasan ringan
difteri / parah
sakit tekak
Yg berhubung dgn kulit
Lain
Asimtomatik Tidak diketahui
Total
Penuh
4
17
2
1
2
0
26
Sebagian
5

3
7
0
0
0
15
Tidak divaksinasi
14
3
4
0
1
0
22
Tidak diketahui
15
10
15
1
12
11
64
Total
38
33
28
2
15
11
127
* DIPNET, Difteri Surveillance Network. p = 0,001 dengan uji untuk trend (status vaksinasi
dan tingkat keparahan penyakit).
bakteri endokarditis (C. diphtheriae, sepenuhnya divaksinasi)
Satu kulit kasus-pasien juga memiliki sakit tenggorokan.
Isolasi dari darah (C. ulcerans, status vaksinasi tidak diketahui).
Termasuk 2 kasus pasien yang terinfeksi dengan C. diphtheriae yang meninggal dan
diasumsikan memiliki gejala pernafasan tanpa rincian spesifik yang tersedia.
Page 8
PENELITIAN
Tren kasus difteri di Eropa mendorong,
tapi terus berjuang untuk meningkatkan cakupan vaksinasi
sangat penting. Difteri memiliki komponen sosial ekonomi;
wabah ini biasanya terlihat pada kelompok yang terpinggirkan. Dalam
iklim ekonomi saat ini, kelompok kehilangan lebih sosial
yang rentan terhadap infeksi akan muncul. Ekonomi
Krisis juga dapat mengancam pasokan vaksin dan antitoksin dan
pelaksanaan program imunisasi. Karena pengurangan
keuangan dapat membatasi kapasitas untuk surveilans, menurun
dalam pelaporan kasus perlu ditafsirkan dengan hati-hati. Setiap

upaya harus dilakukan untuk mempertahankan vaksinasi difteri tinggi

cakupan.
Ucapan Terima Kasih
Kami berterima kasih kepada semua anggota DIPNET untuk mengirimkan data untuk
analisis dan untuk membantu komentar tentang draft naskah dan
Nick Andrews untuk bantuan dengan analisis statistik.
DIPNET didukung oleh Komisi Eropa (DG
SANCO perjanjian no. 2.005.210).
Ms Wagner adalah seorang ilmuwan di epidemiologi di Kesehatan
Badan perlindungan di London, Inggris. Minat penelitiannya adalah
difteri epidemiologi dan imunisasi dan kesehatan migran.
Referensi
1. Begg N. Difteri: panduan untuk manajemen dan kontrol
difteri di kawasan Eropa. Copenhagen: Expanded
Program Imunisasi di Wilayah Eropa WHO;
1994.
2. Vitek CR, Wharton M. Difteri di bekas Uni Soviet:
kemunculan kembali penyakit pandemi. Pgl Menginfeksi Dis. 1998; 4:539 50. http://dx.doi.org/10.3201/eid0404.980404
3. Galazka A. Perubahan epidemiologi difteri di
era vaksin. J Infect Dis. 2000; 181 (Suppl 1): S2-9. http://dx.doi.
org/10.1086/315533
4. Wagner KS, Putih JM, Crowcroft NS, De Martin S, G Mann,
Efstratiou A. Difteri di Inggris, 1986-2008: the
meningkatkan peran Corynebacterium ulcerans. Epidemiol Menginfeksi.
2010; 138:1519-30. http://dx.doi.org/10.1017/S0950268810001895
5. Bonmarin I, Guiso N, Le Fleche-Mateos A, Patey O, Grimont PAD,
Levy-Bruhl D. Difteri: penyakit zoonosis di Prancis? Vaksin.
2009; 27:4196-200. http://dx.doi.org/10.1016/j.vaccine.2009.04.048
6. Tiwari TS, Golaz A, Yu DT, Ehresmann KR, Jones TF, Bukit HE, et al.
Investigasi dari 2 kasus difteri-seperti penyakit akibat toxigenic
Corynebacterium ulcerans. Clin Menginfeksi Dis. 2008; 46:395-401.
http://dx.doi.org/10.1086/525262
7. Dorella FA, Pacheco LG, Oliveira SC, Miyoshi A, Azevedo V.
Corynebacterium pseudotuberculosis: mikrobiologi, biokimia
properti, patogenesis dan studi molekul virulensi. Vet Res.
2006; 37:201-18. http://dx.doi.org/10.1051/vetres:2005056
8. Vitek CR, Wharton M. Difteri toksoid. Dalam: Plotkin S, Orenstein
W, Offic P, editor. Vaksin. Amsterdam: Elsevier Inc; 2008. p.
139-56.
9. Efstratiou A, Maple PA. Manual untuk diagnosis laboratorium
difteri. Copenhagen: Program Perluasan pada Imunisasi
Wilayah Eropa WHO; 1994.
10. Wagner KS, Putih JM, Neal S, Crowcroft NS, Kupreviiene N,
Paberza R, et al. Skrining untuk Corynebacterium diphtheriae dan
Ulcerans Corynebacterium pada pasien dengan pernapasan atas
Infeksi saluran 2007-2008: studi multi-pusat Eropa. Clin
Microbiol Menginfeksi. 2011; 17:519-25. http://dx.doi.org/10.1111/j.14690691.2010.03269.x
11. Divisi Populasi Urusan Ekonomi dan Sosial Perserikatan

Bangsa Sekretariat. Dunia populasi prospek: revisi 2010

[Dikutip 30 September 2011]. http://www.un.org/esa/population/
12. Cuzick J. Tes Wilcoxon-tipe untuk tren. Stat Med. 1985; 4:87-90.
http://dx.doi.org/10.1002/sim.4780040112
13. Ohuabunwo C, Perevoscikovs J, Griskevica A, Gargiullo P, Brilla
A, Viksna L, et al. Difteri pernafasan antara sangat divaksinasi
trainee militer di Latvia: meningkatkan perlindungan dari DT dibandingkan
Td dengan penguat vaksinasi. Scand J Infect Dis. 2005; 37:813-20.
http://dx.doi.org/10.1080/00365540500262658
14. Hogg RA, Wessels J, J Hart, Efstratiou A, De Zoysa A, G Mann,
et al. Kemungkinan penularan zoonosis dari Corynebacterium toxigenic
ulcerans dari hewan pendamping dalam kasus manusia fatal
difteri. Vet Rec. 2009; 165:691-2.
15. Lartigue MF, Monnet X, Le Fleche A, Grimont PA, Benet JJ, Durrbach
A, et al ulcerans Corynebacterium. Dalam immunocompromised
pasien dengan difteri dan anjingnya. J Clin Microbiol. 2005; 43:999 1001. http://dx.doi.org/10.1128/JCM.43.2.999-1001.2005
16. Schuhegger R, Schoerner C, Dlugaiczyk J, Lichtenfeld I,
Trouillier A, Zeller-Peronnet V, et al. Babi sebagai sumber untuk toxigenic
Corynebacterium ulcerans. Pgl Menginfeksi Dis. 2009; 15:1314-5.
http://dx.doi.org/10.3201/eid1508.081568
17. Lumio J, Suomalainen P, Olander RM, Saxen H, Salo E. Fatal
kasus difteri pada bayi divaksinasi di Finlandia. Pediatr
Menginfeksi Dis J. 2003; 22:844-6. http://dx.doi.org/10.1097/01.
inf.0000083906.24285.23
18. Health Protection Agency. Kematian pada anak terinfeksi toxigenic
Corynebacterium diphtheriae di London. Laporan Perlindungan Kesehatan
2008; 2 (19) [dikutip 2011 November 14]. http://www.hpa.org.uk/hpr/
archives/2008/hpr1908.pdf
19. Dittmann S, M Wharton, Vitek C, Ciotti M, Galazka A, S Guichard,
et al. Kontrol sukses difteri epidemi di negara bagian
Bekas Uni Republik Soviet Sosialis: pelajaran. J Menginfeksi
Dis. 2000; 181 (Suppl 1): S10-22. http://dx.doi.org/10.1086/315534
20. Crowcroft NS, Putih JM, Efstratiou A, George R. Penyaringan dan
toxigenic menyebar corynebacteria. Pgl Menginfeksi Dis. 2006; 12:520-1.
21. Neal SE, Efstratiou A. jaminan mutu eksternal Internasional untuk
diagnosis laboratorium difteri. J Clin Microbiol. 2009; 47:4037 42. http://dx.doi.org/10.1128/JCM.00473-09
22. Wagner KS, Stickings P, Putih JM, Neal S, Crowcroft NS, Sesardic D,
et al. Areview dari isu-isu internasional seputar ketersediaan
dan permintaan untuk antitoksin difteri untuk digunakan terapi. Vaksin.
2009; 28:14-20. http://dx.doi.org/10.1016/j.vaccine.2009.09.094
23. Seto Y, Komiya T, Iwaki M, Kohda T, Mukamoto M, Takahashi
M, et al. Sifat situs lampiran corynephage dan molekuler
epidemiologi Corynebacterium ulcerans terisolasi dari manusia
dan hewan di Jepang. JPN J Infect Dis. 2008; 61:116-22.
24. De Zoysa A, Hawkey PM, Engler K, George R, G Mann, Reilly W, et
al. Karakterisasi toxigenic Corynebacterium ulcerans strain
terisolasi dari manusia dan kucing domestik di Inggris.
J Clin Microbiol. 2005; 43:4377-81. http://dx.doi.org/10.1128/

JCM.43.9.4377-4381,2005
25. Vaksin European New Terpadu Kolaborasi Usaha (VENICE).
Laporan penilaian cakupan vaksinasi di Eropa. 2007
[Dikutip 14 November 2011]. http://venice.cineca.org/Final_Report_I_WP3.
pdf
26. Organisasi Kesehatan Dunia. WHO / UNICEF memperkirakan cakupan untuk
1980-2009, hingga bulan Juli 2010 [dikutip 21 September 2010]. http://www.who.
int / immunization_monitoring / rutin / immunization_coverage / en /
index4.html
224
Emerging Infectious Diseases www.cdc.gov / eid Vol. 18, No 2, Februari 2012
Page 9
Difteri di Eropa, 2000-2009
27. Larson HJ, Cooper LZ, Eskola J, Katz SL, Ratzan S. Mengatasi
kepercayaan kesenjangan vaksin. Lancet. 2011; 378:526-35. http://dx.doi.
org/10.1016/S0140-6736 (11) 60678-8
28. Edmunds WJ, laporan: RG, Aggerback H, Baron S, Berber G,
Conyn-van Spaendonck MA, et al. The sero-epidemiologi
difteri di Eropa Barat. ESEN Proyek. Eropa SeroEpidemiologi Jaringan. Epidemiol Menginfeksi. 2000; 125:113-25. http://
dx.doi.org/10.1017/S0950268899004161
Alamat untuk korespondensi: Karen S. Wagner, Perjalanan dan Kesehatan Migran
Pasalnya, pernapasan Departemen, Badan Perlindungan Kesehatan Pusat
Infeksi, London NW9 5EQ, Inggris, email: karen.wagner @ hpa.org.uk
Emerging Infectious Diseases www.cdc.gov / eid Vol. 18, No 2, Februari 2012
225
Penggunaan nama dagang adalah untuk identifikasi saja dan tidak
menyiratkan pengesahan oleh Dinas Kesehatan atau oleh AS
Departemen Kesehatan dan Layanan Kemanusiaan.