STATUS PENDERITA

SMF ILMU PENYAKIT DALAM

RUMAH SAKIT A /FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS WIJAYA KUSUMA SURABAYA
NAMA
UMUR
ALAMAT
PEKERJAAN
PENDIDIKAN

:
:
:
:
:

JENIS KELAMIN
STATUS MARITAL
SUKU/BANGSA
AGAMA
NO REGISTER

CO ASS

DR. JAGA/PEMBIMBING :

ANAMNESA KHUSUS
KELUHAN UTAMA

HETERO
:

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :

RIWAYAT PENYAKIT DULU :

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA :

RIWAYAT PENGOBATAN :

ANAMNESA SOSIAL :

ANAMNESA STATUS GIZI :

: LAKI-LAKI
:
:
:
:

AUTO

PEREMPUAN

ANAMNESA UMUM (REVIEW OF SYSTEM)

KULIT/ADNEXA
Perubahan warna
Gatal-gatal

Rash

Perubahan kuku

Rambut rontok

MATA
Penglihatan kabur

Merah

TELINGA DAN HIDUNG

Tuli
Tinitus
MULUT DAN TENGGOROKAN
Perdarahan gusi
Odinofagia

Nyeri
Discharge

Stomatitis
Bicara pelo

Fotofobia

Keluar air mata

Epistaksis

Obstruksi

Disfagia

Gigi lubang

Alergi

Suara serak

LEHER
Nyeri/kaku leher

Benjolan

Struma

MAMAE
Nyeri

Discharge

Benjolan

PERNAPASAN
Batuk

Dahak

Hemoptoe

Pembesaran kelenjar
Perdarahan

Retraksi

Sesak napas

Napas berbunyi

JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH

Palpitasi
Nyeri dada
Sianosis
Edema

Ortopnea
Varises

Nocturnal Paroxismal Dypnea

SALURAN PENCERNAAN
Penurunan napsu makan
Mual
Nyeri ulu hati
Mulas
Diare
Konstipasi

Muntah
Muntah darah
Hemoroid

Kembung
Melena

SALURAN KENCING
Disuria
Polakisuria
Poliuria
Kencing keruh
Kencing seperti teh
Inkontinensia
Discharge
Penyakit kelamin
SISTEM SARAF
Nyeri kepala
Gangguan gerak

Pusing

Pening
Gangguan rasa

OTOT TULANG DAN SENDI

Nyeri otot
Nyeri sendi
Sendi bengkak
Kaku sendi
ENDOKRIN
Polidipsi

Poliuria

Anuria
Kencing batu

Nokturia
Hematuri
Nyeri pinggang

Kejang

Kejang
Kontraktur

Polifagia

Sendawa
Perubahan BAB

Kesemutan

Kelemahan ekstremitas

Paralisis

Atrofi

Intoleransi panas/dingin

DARAH
Pucat
Hematome

Epistaxis
Perdarahan gusi
Pembesaran kelenjar

Ptekiae

OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

Menarche usia
Perdarahan per vaginal

Climacterium usia
Vaginal discharge

RIWAYAT PENYAKIT
Dypteri
Hepatitis

Typus
Jantung

MAKANAN
Nasi
KEBIASAAN
Merokok

TBC
Astma

Jagung
Jamu

Kentang
Alkohol

Purpura

Amenorhoe
Kontraseps

Radang paru
Rhematik

Mie

Telur
Kopi

Alergi

Susu

Ikan

Olahraga

Echimoses

Dismenorhoe
Abortus

Malaria

Sayur

Buah

PEMERIKSAAN FISIK :
KEADAAN UMUM :
Kesadaran
Tampak sakit
Turgor
Status Gizi
Tensi
Nadi
Suhu
Pernapasan

:
:
:
:
:
:
:
:

KEPALA:
Bentuk
Rambut
Nyeri

:
:
:

Kompos mentis
Apatis
Somnolen
Ringan
Sedang
Berat
TB :
cm
BB :
kg
Lengan kanan :
Lengan kiri :
x/mnt
Reguler
Irreguler
0
C
Axilar
x/menit
bau :

Stupor

BMI:

kg/m2

Pulsus deficit
Rectal

MATA
Enoftalmus
Eksoftalmus
Edema palpebra
Strabismus
Nistagmus

Pupil
Reflek cahaya
Reflek konvergensi
Visus

Conjungtiva
Kornea
Sklera
Iris

TELINGA
Pendengaran

Radang

Sekret

HIDUNG
Tersumbat

Radang

Sekret

Bibir
Lidah
Gusi

Mukosa pipi
Gigi
Uvula

Pharynx
Tonsil

Pulssi
Trill
Distensi vena

Trachea
Struma
Tumor

Kelenjar
Kaku kuduk
CVP

Pernapasan
Mamae

Kolateral
Tumor

MULUT

LEHER

THORAK
Bentuk dada
Otot pernapasan
PARU
INSPEKSI

DEPAN
Kanan

Bentuk
Gerak napas
Penonjolan
Retraksi
Penyempitan ICS
PALPASI
Gerak napas
ICS
Stem fremitus
PERKUSI
Suara perkusi
Batas paru-hati
Ekskursi
AUSKULTASI
Suara napas
Suara tambahan
Rhales
Wheezing

BELAKANG
Kiri

Kanan

Koma

Kiri

Delirium

Stridor
Bronchofoni
JANTUNG
INSPEKSI
Voussore cardiacque
Pulpasi precordial /epigastrium
Ictus
PALPASI
Ictus
Fremissement
PERKUSI
Batas kiri
Batas kanan
Pinggang jantung
AUSKULTASI
Irama jantung
Suara jantung M1
Murmur
Friction rub

M2

PEMBULUH DARAH
A. Temporalis
A. Radialis
A. Tibialis Posterior
ABDOMEN
INSPEKSI
Bentuk
Umbilikus

T1

T2

A1

A. Carotis
A. Femoralis
A. Dorsalis Pedis

Colateral
Hernia

PALPASI
Dinding perut
Hepar teraba
Lien
Vesika Fellea/Murphy sign
Ren

Undulasi
Konsistensi

Bruit

COLUMNA VERTEBRALIS
Skoliosis

Nyeri tekan

Kifosis

EKTREMITAS
Atas
Kanan

Bawah
Kiri

Kanan

Kiri

Tremor
Edema
Varises
Sendi
Otot
Tulang
Reflek fisiologis
Reflek Patologis
Jari tabuh
Kuku
GENITALIA
Rambut
Lain-lain

Sekret

P2

Caput medusa

Puddle sign

AUSKULTASI
Peristaltik

P1

A. Brachialis
A Poplitea

Penonjolan

Nyeri tekan
Nyeri tekan

PERKUSI
Meteorismus
Shifting dullness

A2

Hydrocele

Tepi

Tumor
Permukaan

RESUME (Temuan positif yang didapat dari Anamnesa, Pemeriksaan fisik dan Laboratorium)
KELUHAN UTAMA :
ANAMNESA :

PEMERIKSAAN FISIK

PEMERIKSAAN LABORATORIUM/PENUNJANG :

DIAGNOSA KERJA
DIAGNOSA BANDING

RENCANA DIAGNOSIS

RENCANA TERAPI

RENCANAMONITORING

RENCANA EDUKASI