Anda di halaman 1dari 12

PENDAHULUAN

Jurnal yang berjudul Nethertons syndrome and lepromatous leprosy:


a mere coincidence? merupakan jurnal penelitian tentang case report yang
ditulis oleh Felipe Ladeira de oliveira, MD, et.,al. Jurnal tersebut dimuat di Rio de
Janeiro, Brazil. Latar belakang dibuatnya penelitian ini adalah ditemukannya
sebuah kasus pasien dengan lepra yang juga menderita sindrom netherton secara
bersamaan. Kasus ini merupakan kasus pertama yang dilaporkan. Sindrom
netherton merupakan suatu kondisi kelainan autosomal resesif yang pertama kali
ditemukan pada tahun 1958, yang melibatkan gangguan pada kompleks imun,
dermatitis ichtiosiform, dan eritroderma, karakteristik sindrom ini adalah terdapat
kelainan pada batang rambut dan kelainan atopik. Infeksi bakteri berulang pada
kulit sering terjadi pada pasien dengan sindrom netherton. Pasien dalam jurnal ini
merupakan pasien dengan riwayat mengkosumsi kortiksteroid dalam jangka
waktu lama karena kelainan kulit yang dialaminya sejak bayi berupa kemerahan,
deskuamasi dan gatal. Kortikosteroid dikonsumsi sejak usia 15 tahun untuk
mengatasi eritroderma.
Penelitian dalam jurnal ini menggunakan peran dokter di daerah endemik
dan non-endemik lepra untuk mengevaluasi hubungan penggunaan kortikosteroid
sistemik dalam jangka waktu lama terhadap faktor risiko menderita lepra. Pasien
merupakan pasien yang berasal dari daerah endemik lepra dan telah menggunkan
kortikosteroid sistemik. Terapi kortikosteroid ini, bersamaan dengan keadaan
immunodeficiency yang berhubungan dengan sindrom netherton dan mutasi
genetik dalam SPINK5, dapat menjadi faktor penyebab yang memfasilitasi
terjadinya mekanisme infeksi pada kasus ini.

TINJAUAN KEPUSTAKAAN

1.

Nethertons Sindrom
Nethertons Sindrom adalah penyakit yang langka dan kompleks, yang

sering menyebabkan komplikasi serius selama periode neonatal, karena


hypernatremic, dehidrasi, hipotermia, penurunan berat badan, infeksi pernafasan
dan sepsis. Pada bayi bisa mengalami eritroderma pada 1-6 minggu setelah
kelahiran. Sindrom ini ditandai dengan ichthyosiform eritroderma bawaan,
ichtyiosis linearis circumflexa (ILC), 'rambut bambu' (trichorrexis invaginata
(TI)), dan diatesis atopik dengan peningkatan imunoglobulin E (IgE).1,2
Karakteristik lain ditemukan hypotrichosis pada masa kecil, yang juga
dapat hadir dalam penyakit kulit lainnya. Rambut pendek karena perubahan
pillous merupakan tanda pada tahun-tahun pertama kehidupan seorang pasien
dengan NS. Namun, rambut bisa memanjang secara progresif sepanjang tahun.2
Rambut bambu, atau trichorrexis invaginata (TI) ditandai dengan adanya
bintil di sepanjang folikel batang rambut dalam pola bola dan rongga disebabkan
oleh invaginasi dari batang rambut distal dalam cup dibentuk oleh batang rambut
proksimal. invaginasi ini terjadi di lokasi rusak di dalam keratinisasi berselang
pada rambut korteks disebabkan oleh tidak lengkap komunikasi senyawa
sulfhidril di jembatan disulfida pada serat kortikal protein. Kerusakan ini
menyebabkan pelunakan kortikal, bengkak, dan deformitas yang secara visual
terlihat seperti bambu.1
Ichthyosis linear circumflexa ditandai oleh lesi bermigrasi dengan
perbatasan ganda disebabkan oleh masuknya sel inflamasi dermal yang ditangkap
dan dicerna oleh keratinosit, sehingga mengakibatkan gangguan keratinisasi. Bayi
dengan NS biasanya lahir dengan eritroderma umum, skala tembus, yang dapat
sulit untuk membedakan dari jenis lain infantil erytroderma, khususnya
ichthyosiform eritroderma lain.1
Diagnosis Nethertons Syndrome (NS) merupakan salah satu yang sulit
untuk ditegakkan, karena beberapa alasan: riwayat penyakit keluarga mungkin
tidak dijumpai, tidak ada lesi yang khas, hypotrichosis dan stigma atopik
ditemukan di banyak eritroderma pada anak baru lahir dengan penyakit lain, dan

tidak semua rambut terdapat trichorrexis invaginata, karena TI phatognonomic


atau ILC sering tidak menjadi jelas sampai setelah tahun pertama kehidupan.2
2.

Lepromatous Leprosy
Kusta merupakan penyakit yang disebabkan oleh Mycobacterium leprae,

yang masih menjadi masalah kesehatan yang signifikan di banyak negara


berkembang di dunia. Penyakit ini memiliki spektrummanifestasi yang luas
berdasarkan bentuk klinis dan patologiknya. Lesi terutama melibatkan kulit dan
saraf tepi dan jaringan tubuh lainnya, yang secara umum dapat dibagi menjadi
Paubasiler (PB) dan Multibasiler (MB).3
Micobacterium

Leprae

bersifat

patogen

intraseluler

dan

dapat

mempengaruhi makrofag dan sistem saraf tepi. Limfosit Th CD-4 dan Th 1


keduanya dapat memproduksi sitokin yang mengaktifkan makrofag dan efektif
sebagai respon imun seluler. Micobacterium Leprae merupakan parasit obligat
intraseluler yang terutama terdapat pada sel makrofag disekitar pembuluh darah
superfisial pada dermis atau sel Schwann di jaringan saraf. Bila kuman M. leprae
masuk ke dalam tubuh, maka tubuh akan mengeluarkan makrofag yang berasal
dari sel monosit, sel mononuklear dan histiosit untuk memfagositosisnya.
Kemampuan untuk memfagositosis tergantung pada sistem imunitas tubuh. Sel
Schwann merupakan sel target pertumbuhan M. leprae. Bila terjadi gangguan
imunitas tubuh di dalam sel Schwann, kuman dapat bermigrasi dan beraktivasi.
Akibatnya aktivitas regenerasi saraf berkurang, terjadi kerusakan saraf yang
progresif. Penyakit kusta (hansen) adalah penyakit tropis yang mempengaruhi
kulit dan saraf yang mengarah ke kecacatan.4,6
Kusta merupakan penyakit sistemik granolumatus kronik dan menular dan
penyakit ini ditransmisikan dari satu orang ke orang lainnya dan memiliki masa
inkubasi yang lama (2-6 tahun). Menurut Ridley Jopling tahun 1966, berdasarkan
immunologinya kusta diklasifikasikan menjadi TT (Tuberculoid Leprosy), BT
(Borderline

Tuberculoid),

BB

Borderline

Leprosy),

BL

(Borderline

Lepromatous Leprosy), LL (Lepromatous Leprosy).5,7


Gejala dan penyakit tergantung pada multiplikasi dan diseminata kuman
M. Leprae, respon imun penderita terhadap M. Leprae, dan komplikasi yang
diakibatkan oleh kerusakan saraf perifer. Terdapat 3 (tiga) tanda cardinal yang

dapat menetapkan diagnosis penyakit kusta yaitu lesi yang anestesi, penebalan
saraf perifer dan ditemukannya M. Leprae. dimana apabila ditemukan salah satu
dari tanda tersebut telah dapat menegakkan diagnosa kusta pada pasien. Penyakit
kusta pada awalnya diawali dari munculnya kelainan pada kulit, kemudian diikuti
oleh kerusakan pada saraf tepi, kerusakan biasanya terjadi pada wajah, tangan,
dan kaki. Namun apabila kusta diterapi secara cepat dan tepat, maka kerusakan
permanen dapat dicegah dan dihindari.6,7

Table 1. Clinical and immunological differences between the different clinical


forms of leprosy.(Sumber : Eduardo Chimenos, et.,al. Lepromatous Leprosy: a review
and case report. Med oral pat oral Cir Bucal:II:E475. 2006).

Sedangkan menurut WHO, berdasarkan pemakaian obat kombinasi (MDT)


kusta dikelompokkan menjadi Paubasiler (PB) dan Multibasiler (MB). Lesi pada
tipe Pausibasiler berupa makula dengan jumlah 1-5 kuman

kecil dan besar,

distribusi unilateral atau bilateral, asimetris, permukaan kering dan kasar, anestesi
jelas, tidak ditemukan nodulus. Penebalan saraf tepi terjadi lebih dini dan

asimetris. Pada sediaan hapus biasanya didapatkan hasil yang negatif. Sedangkan
lesi pada tipe Multibasiler berupa makula dengan jumlah banyak biasanya lebih
dari 5 (lima), berukuran kecil dengan distibusi bilateral, tidak tegas dengan
permukaan yang halus dan mengkilat, anestesi tidak jelas dan didapatkan aana
nodulus dan penebalan saraf tepi terjadi pada tahap lanjut dan cenderung simetris.
Pada sediaan hapus ditemukan hasil yang positif.
Manifestasi oral biasanya muncul dalam lepromatous penyakit kusta dan
terjadi di 20-60 % kasus. Dapat berupa beberapa nodul ( lepromas ) yang berlanjut
menjadi nekrosis dan ulserasi.5

3.

Kortikosteroid
Pemakaian kortikosteroid pada penyakit-penyakit inflamasi dan autoimun

meningkat setelah ditemukannya efek anti inflamasi pada akhir tahun 1950-an.
Namun bersamaan dengan peningkatan penggunaan kortikosteroid ditemukan
pula efek samping yang membahayakan pasien. Pada tahun 1950-an muncul
pandangan baru yaitu pemberian steroid dengan dosis tinggi sesingkat mungkin
kemudian dilakukan tappering of sampai tercapai dosis pemeliharaan terkecil
yang masih berefek. Pada proses inflamasi, sel mast, eosinofil, basofil, bahkan
sel-sel struktural (epitel, endotel, fibroblas, miosit) dan terutama sel mononuklir,
makrofag dan monosit mampu mengaktivasi dan memproduksi sitokin-sitokin pro
inflamasi seperti TNF-, IL- 1 , IL-6. Sitokin-sitokin ini merupakan sitokin awal
yang mampu mengaktivasi kaskade respon inflamasi lokal maupun sistemik.8
Kortikosteroid merupakan anti-inflamasi yang identik dengan kortisol,
hormon steroid alami pada manusia yang disintesis dan disekresi oleh korteks
adrenal. Efek

anti inflamasi

kortikosteroid mempengaruhi berbagai sel

imunokompeten seperti sel T, makrofag, sel dendritik, eosinofil, neutrofil, dan sel
mast, yaitu dengan menghambat respons inflamasi dan menyebabkan apoptosis
berbagai sel tersebut.8
Kortikosteroid memiliki efek spesifik dan nonspesifik yang berhubungan
dengan mekanisme aksi yang berbeda, termasuk anti-inflamasi, imunosupresi,
antiproliferasi dan efek vasokonstriksi. Banyak dari aksi kortikosteroid ini
diperantarai oleh reseptor intraseluler yang disebut reseptor glukokortikoid.9

Efektifitas dari kortikosteroid sebagian juga berkenaan dengan kandungan


imunosupresifnya. Kortikosteroid menekan produksi dan efek faktor humoral
yaitu respon inflamasi yang mencakup; mencegah migrasi leukosit pada pusat
inflamasi dan mempengaruhi fungsi sel endotelial, granulosit, sel mast dan
fibroblas. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa kortikosteroid dapat
menyebabkan deplesi sel mast di kulit.9

a. Penggunaan kortikosteroid lokal


Penggunaan kortikosteroid lokal ditujukan untuk menghilangkan inflamasi
dan rasa nyeri dengan atau tanpa sedikit efek samping sistemiknya. Pemberian
dapat diberikan secara topikal oles, intraartikular, maupun kedalam jaringan lunak
(intralesi) tergantung indikasi dan jenis penyakitnya. Pada berbagai penelitian
yang

dilakukan

mendukung

bahwa

pemberian

kortikosteroid

intraartikular/intralesi memberikan angka kesembuhan yang cukup tinggi dengan


efek samping minimal dibandingkan dengan kortkosteroid sistemik. Meskipun
demikian pemberian kortikosteroid lokal tidak dianjurkan sebagai satu-satunya
pengobatan.8,9

b. Penggunaan kortikosteroid sistemik


Pada kasus-kasus yang melibatkan sistem imun dalam meknisme
inflamasinya (penyakit inflamasi kronik, penyakit autoimun) maka diperlukan
dipikirkan penggunaan kortikosteroid sistemik jangka waktu yang panjang yang
aman dan nyaman pada pasien. Penggunaan kortikosteroid sistemik lebih sering
menimbulkan komplikasi, apalagi bila diberikan dalam dosis yang besar dalam
jangka waktu yang lama. Komplikasi yang sering dijumpai adalah cushing
syndroe,

edema,

hirsutisme,

osteoporosis,

gangguan

pertumbuhan

dan

perkembangan, psikosis, supresi AHP, dan gangguan keseimbangan elektrolit.8

TELAAH KRITIS CASE REPORT


A. Judul Artikel:
1) Tidak terlalu panjang
atau pendek
2) Menggambarkan isi
utama jurnal

YA

TIDAK

1). (h: 186) Judul tersebut


cukup

jelas,

singkat

tidak

terlalu

maupun

terlalu

panjang.

3) Cukup menarik

2). (h: 186) judul Jurnal ini

4) Tanpa singkatan,

mempresentasikan

selain kata baku

kasus

pasien dengan lepra yang juga


menderita sindrom netherton
secara bersamaan.
3).

(h: 186) Judul yang

ditampilkan
cukup

pada

menarik

jurnal
dengan

redaksi berupa pertanyaan.


4). (h: 1013) Pada judul tidak
menggunakan singkatan.
B. Pengarang oleh Institusi:
1) Nama-nama

YA
1). (h:186) Nama penulis

dituliskan sesuai

pertama,

aturan jurnal

kedua.

2) Disebutkan penerbit
jurnal
3) Disebutkan tahun

TIDAK

2).

(h:186)

Nama penulis

International

journal of dermatology)
3).

(h:186) 2013

terbitan jurnal

C. Abstrak:
1) Abstrak satu paragraf

YA

TIDAK

1) (h: 186) Satu paragraf,

dan terstruktur

memuat objective, metode

2) Mencakup kompenen

dan diskusi

IMRAD

2). Tidak ada

(Introduction,

3).

Methods, Result and

penyajian singkat tentang isi

Discusion)

tulisan, yang menghubungkan

3) Secara keseluruhan
informatif
4) Tanpa singkatan,
selain yang baku
5) Kurang dari 250 kata

(h:

186)

merupakan

antara kasus yang ditemukan


dengan penyebab dan faktor
resiko timbulnya penyakit.
Namun
menjelaskan

penulis

tidak

metode

yang

digunakan dalam penelitian


secara khusus. Penulis hanya
menginformasikan

bahwa

kasus ini merupakan kasus


pertama yang ditemukan.
4).

(h:

186)

Terdapat

singkatan yang baku.


5). (h: 186) 129 kata
D. Referensi/ Daftar Pustaka:

YA

TIDAK

(h: 190) Nama belakang


penulis, nama depan penulis
(disingkat). (Tahun
penerbitan). Judul artikel
Nomor volume, (nomor
penerbitan jika ada), nomor
halaman.

PEMBAHASAN JURNAL
Judul artikel Nethertons syndrome and lepromatous leprosy: a mere
coincidence? merupakan artikel yang tidak terlalu panjang, judul yang
ditampilkan penulis tidak terlalu singkat dengan redaksi berupa pertanyaan yang
menarik, latar belakang dibuatnya penelitian ini adalah ditemukannya sebuah
kasus pasien dengan lepra yang juga menderita sindrom netherton secara
bersamaan, namun pada artikel ini penulis tidak mencantumkan tahun penelitian.
Dengan melihat departemen tempat penulis berasal, menurut penelaah, penulis
mempunyai kualifikasi yang cukup dibidang yang teliti. Penerbit juga disebutkan
dalam jurnal oleh International Journal of Dermatology disertai tahun terbit jurnal
2013. Penulisan abstrak ditulis terstruktur mencakup objektif, metodologi, serta
diskusi. Abstrak mampu menggambarkan secara jelas mengenai masalah
penelitian dan tujuan penelitian.
Kasus yang diteliti pada artikel ini merupakan kasus pertama yang
ditemukan di brazil, dimana seorang laki-laki berusia 26 tahun diketahui
menderita lepra dan sindrom netherthon secara bersamaan. Pasien tersebut
merupakan pasien yang berobat ke Hospital Santa Casa da Misericordia, Rio de
Janeiro, Brazil. Pasien datang dengan keluhan kulit kemerahan, berskuama dan
terasa gatal hampir diseluruh tubuhnya. Pasien juga mengalami gangguan
pertumbuhan sejak umur 4 tahun berupa berat badan yang terus menurun.
Keluhan tersebut terus berlanjut hingga remaja. Pasien memiliki riwayat
mengkonsumsi kortikosteroid sejak usia 15 tahun karena eritroderma yang
dideritanya.
Dari hasil pemeriksan fisik, artikel ini menyebutkan bahwa pasien
memiliki postur yang tidak sesuai dengan usianya, dengan berat badan rendah dan
berpostur pendekyang disertai deformitas tipe genu-valgum. Dari hasil
pemeriksaan dermatologis didapatkan beberapa temuan diantaranya eritroderma
dengan area lichenifikasi, plak polisiklik dan eritema hampir di sebagian besar
tubuh. Ditemukan pula lesi papulotuberous berwarna kecoklatan dan multipel
papulonodular eritematus terutama di siku, lutut, pubis, dan telinga.

Dalam artikel ini juga dicantumkan hasil histopatologis yang diambil pada
lesi papulonodular di wajah dan didapatkan globi yang merupakan karakteristik
dari LL. Diagnosis ini juga didukung dengan hasil pemeriksaan Basil Index (BI)
3,83 dan ditemukannya globi pada pemeriksaan kelenjar getah bening. Dari hasil
pemeriksaan mikologi dan kultur dari kuku dan skuama pada punggung tangan
didapatkan hifa positif yang mengarah ke Trichophyton Rubrum. Kadar IgE serum
pasien meningkat (395,2 U/ml). Dari urinalisa ditemukan proteinuria. Pasien telah
mendapatkan terapi MDT sesuai dengan standar WHO tipe LL. Pasien juga
mendapat terapi dosis rendah acitrecin 10 mg/dosis untuk sindrom netherton yang
dideritanya.
Peneliti dalam artikel ini juga membahas tentang riwayat konsumsi
kortikosteroid

jangka

panjang

terhadap

gangguan

pertumbuhan

dan

perkembangan pasien, dimana kortikosteroid jangka panjang baik topikal maupun


sistemik diikuti dengan penekanan kortisol basal menyebabkan depresi sistem
imun dimana terjadi inhibisi fungsi makrofag, deviasi respon Th2 yang
menginduksi produksi interleukin 12 dari makrofag dan monosit, sehingga
mengganggu keseimbangan Th1/Th2. Depresi sistem imun ini pada akhirnya akan
menyebabkan kerentanan terhadap penyakit lepra. Selain itu, menurut penulis
akibat adanya predisposisi infeksi bakteri (dalam hal ini lepra) memiliki hubungan
yang erat dengan patogenesis sindrom netherton. Dimana terjadi mutasi SPINK5
sehingga menyebabkan aktivitas yang prematur dari stratum korneum yang
dibuktikan dengan meningkatnya kadar aktivitas elektrolit stratum korneum pada
pasien sindrom netherton.
Artikel ini merupakan laporan kasus yang memaparkan kasus pasien lepra
dan sindrom netherton yang diderita pasien secara bersamaan. Laporan kasus
pasien dan riwayat penyakit yang dideritanya dikumpulkan secara sistematis pada
halaman 187-188, yang mencakup hasil pemeriksaan fisik, laboratorium,
histoatologi

dan

pemeriksaan

dermatologis,

kemudian

penulis

tampak

menganalisa setiap temuan klinis yang didapat dari hasil pemeriksaan untuk
digunakan sebagai dasar menegakkan diagnosa lepra dan sindrom netherton.,
tidak dicantumkan uji hipotesis namun penulis menyebutkan dasar penegakkan
diagnosa penyakit yang diteliti pada halaman 188 paragraf 1 dan 2. Semua hasil

10

ditulis pada naskah dan dijabarkan dengan baik. Penulis menyertakan teori pada
setiap hasil temuan klinis pada penelitian yang dilakukan, sebelumnya serta
mencantumkan saran dan rekomendasi kepada instansi terkait yang berhubungan
dengan penelitian. Literatur yang digunakan sekitar 50% menggunakan literature
terbaru dari jurnal-jurnal yang telah dipublikasikan sebelumnya namun penulis
tidak mencantumkan ucapan terima kasih yang ditujukan kepada institusi atau
orang-orang yang berperan dalam penelitian tersebut.

11

DAFTAR PUSTAKA

1.

Olivera FL. Vasconcellos BO. Morais TS. Nascimento MB. Teles R. Nery
JAC. Miranda MJS. Abulafia LA. Nethertons syndrom and lepromatous
leprosy: a mere coincidence?. International journal of dermatology.
2013:52:186-190

2.

Dequia RP. Almeida HL. Souza PRM. Vettorato G. Nethertons Syndrome

with a 20-year follow-up Sndrome de Netherton com 20 anos de


acompanhamento. An Bras Dermatol. 2006;81(6):559-62.
3.

Han XY. Seo YH. Sizer KC. Schoberle T. May GS. Spencer JS. Li W.
Nair RG. 2008. A New Mycobacterium Species Causing Diffuse
Lepromatous Leprosy. Am J Clin Pathol. 2008;130:856-864

4.

Ditjen PPM & PL DEPKES RI. Buku Pedoman Nasional Pemberantasan


Penyakit Kusta. Cetakan XVIII. Jakarta. 2006: 4-138

5.

Eduardo Chimenos, et.,al. Lepromatous Leprosy:a review and case report.


Med oral pat oral Cir Bucal. 2006: 474-9.

6.

Amiruddin D. Faridha MS. Safruddin IA. Dianawaty A. Buku Ajar


Penyakit Kulit di Daerah Tropis. Universitas Hasanuddin.

7.

Fajardo TT. Villahermosa L. Pardillo FEF. Abalos RM. Burgos J. Cruz


ED. Gelber RH. A Comparative Clinical Trial in Multibacillary Leprosy
with Long-Term Relaps Rates of Four Different Multidrug Regimens. Am.
J. Trop. Med. 2009: 330334

8.

Kaparang. Karema AMC, Wibowo W. Peran Kortikosteroid di Bidang


Rheumatologi. Dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi 2. Hal 13331334.

9.

Isabel V., Kerdel FA. (Kortikosteroid Topikal) Dalam Fitzpatricks


Dermatology in General Medicines. Seventh edition. Volume 1&2. United
States of America. 2008. Bab 216. Hal 2659-2660.

12